Epidemiologia das Doenças Periodontais

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Epidemiologia das Doenças Periodontais
Métodos de avaliação e prevalência das doenças periodontais
A epidemiologia é uma ciência indutiva que estuda a prevalência e distribuição de uma doença ou condição fisiológica na população e os fatores que influenciam essa distribuição (Lilienfeld, 1978). O estudo da distribuição da doença periodontal e seus fatores de risco na população oferecem uma chance única para conhecer muitas de suas características. Dessa forma, é possível confirmar a relação entre possíveis fatores de risco e a doença periodontal, descobrir novos fatores de risco, identificar diferenças de aparecimento e progressão da doença em diferentes populações e fornecer informações para implementação de estratégias de prevenção e tratamento da doença periodontal (Albandar & Rams, 2002). 
Existem quatro tipos de medidas aplicadas na avaliação epidemiológica da doença periodontal (Lindhe et al., 2009; Newman et al., 2011):
1. Prevalência – proporção de pessoas em uma população que tem a doença em um dado momento ou período de tempo;
2. Incidência – risco, porcentagem de pessoas não afetadas que poderão desenvolver a doença durante um determinado período de tempo (ocorrência de casos novos);
3. Extensão – porcentagem ou número de dentes afetados pela doença;
4. Severidade – profundidade das bolsas periodontais, quantidade de perda de adesão dos tecidos ou perda de tecido ósseo alveolar. 
Assim, a pesquisa epidemiológica em Periodontia precisa atender à incumbência de fornecer dados sobre a prevalência das doenças periodontias (frequência com que ocorrem) em diferentes populações, bem como a gravidade de tais condições, ou seja, a magnitude das alterações histopatológicas; esclarecer aspectos relativos à etiologia e aos fatores determinantes dessas doenças (fatores de risco e causais); e proporcionar a documentação referente à efetividade das medidas preventivas terapêuticas em nível populacional. 
Sistemas de Índices
O exame da condição periodontal de um dado indivíduo inclui a avaliação clínica da inflamação na gengiva, registros das profundidades de sondagem e dos níveis de inserção clínicos, bem como a avaliação radiográfica da perda do osso alveolar de suporte. Vários sistemas de índices para a quantificação desses parâmetros já foram elaborados, alguns dos quais foram concebidos exclusivamente para o exame de pacientes em esquema ambulatorial, enquanto outros o foram para pesquisa epidemiológica. 
Avaliação da inflamação dos tecidos periodontais
A gengivite e a periodontite são as duas maiores formas de doenças inflamatórias que afetam o periodonto. O fator etiológico principal dessas doenças é o acúmulo de biofilme bacteriano, que pode iniciar o processo de destruição do tecido gengival e do peridonto de inserção (osso, ligamento e cemento). O que difere ambas as doenças é que a gengivite é caracterizada pela inflamação do tecido gengival que não resulta em perda de inserção clínica, enquanto que a periodontite é caracterizada pela inflamação do tecido gengival e do aparato de inserção adjacente, resultando na perda de inserção de tecido conjuntivo e de osso alveolar. Nem toda gengivite irá progredir para uma periodontite, porém a periodontite causada pelo acúmulo de biofilme bacteriano inicia-se de uma gengivite. Portanto, o controle do biofilme bacteriano é essencial na prevenção e no tratamento da grande maioria das doenças periodontais, reforçando o poder do diagnóstico precoce. 
O biofilme foi comprovado cientificamente como agente etiológico da doença periodontal com o clássico experimento “Gengivite experimental em humanos” de Loe et al. (1965), no qual voluntários suspenderam a higiene oral por 21 dias e ao final do experimento observou-se um rápido aumento na quantidade de biofilme acumulada na superfície dentária, como também um rápido desenvolvimento da gengivite. Após o retorno diário de higienização, os sinais clínicos da inflamação gengival desapareceram. Esse estudo provou que a gengivite se desenvolve em todos os indivíduos, sem exceções, com o abandono dos hábitos de higiene oral diários (Loe et al., 1965). E em 1975, Lindhe et al. (1975) mostrou por meio de um estudo em animais que nem toda gengivite evolui para periodontite. 
A inflamação na gengiva é em geral registrada por uma sonda, com frequência seguindo os princípios do Sistema de Índice Gengival, descrito por Loe (1967).
· Índice Gengival (Loe, 1967)
Avalia a presença de inflamação na gengiva marginal e é registrado através da sondagem periodontal de acordo com os seguintes princípios:
A – Ausência total de sinais visuais de inflamação na unidade gengival recebem marcação 0;
B – Alteração discreta da cor e da textura recebem marcação 1;
C – Inflamação visível e tendência ao sangramento da margem gengival à sondagem recebem marcação 2;
D – Inflamação com tendência ao sangramento espontâneo recebem marcação 3.
Um índice paralelo registra os depósitos de placa:
· Índice de Placa Bacteriana (Silness & Loe, 1964)
Avalia a presença (deposição) de placa bacteriana supragengival visível examinando-se seis superfícies por dente (mésio-vestibular, disto-vestibular, vestibular, mésio-lingual, disto-lingual e lingual) e é registrado por meio dos seguintes princípios:
A – Ausência de depósitos de placas recebem marcação grau 0;
B – Placa visível após remoção com sonda periodontal, sendo deslizada pela margem gengival recebem marcação grau 1;
C – Placa clinicamente visível recebem marcação grau 2;
D – Placa abundante recebem marcação grau 3.
Algumas variantes simplificadas dos índices gengival e placa têm sido bastante utilizadas, com por exemplo a de Ainamo & Bay (1975), avaliando a existência ou não de inflamação ou placa em um padrão binomial. 
· Índice Gengival e de Placa Bacteriana (Ainamo & Bay, 1975)
É uma variante simplificada dos índices anteriores, na qual irá ser avaliado a presença ou ausência de inflamação ou placa, respectivamente, em um padrão binomial (contagem dicotômica) por meio dos seguintes princípios:
A – Ausência de sangramento e nenhuma placa visível recebem marcação 0;
B – Sangramento da margem gengival e placa visível recebem marcação 1.
Outro índice de padrão binomial também utilizado é o índice de sangramento sulcular gengival por Muhlemann & Son (1971), o qual estabelece a ocorrência de inflamação subgengival. 
· Índice de Sangramento Sulcular (Muhlemann & Son, 1971)
Avalia a presença de inflamação subgengival após a sondagem da bolsa periodontal por meio dos seguintes princípios:
A – Ausência de sangramento recebem marcação 0;
B – Presença de sangramento visível após 15 segundos da sondagem até o fundo da bolsa recebem marcação 1.
Avaliação da perda do tecido periodontal de sustentação
Um dos primeiros e mais amplamente índice empregado que fornecia informações indiretas sobre a perda do tecido periodontal de sustentação foi o índice periodontal de Russell (1956).
· Índice Periodontal (PI) (Russel, 1950)
Desenvolvido por Russel nos anos de 1950, este índice foi o mais utilizado em estudos epidemiológicos de doença periodontal até 1980 para avaliar a profundidade das bolsas periodontais (característica reversível). Os princípios deste índice são aplicados isoladamente para cada dente:
A – Dente com periodonto saudável recebe marcação 0;
B – Dente com gengivite somente em parte de sua circunferência recebe marcação 1;
C – Dente com gengivite em toda a circunferência do dente recebe marcação 2;
D – Dente com formação de bolsa periodontal recebe marcação 6;
E – Dente com perda da função em virtude de mobilidade excessiva recebe marcação 8.
Diferentemente do PI, o Índice de Doença Periodontal (PDI) desenvolvido por Ramfjord (1959), é um sistema planejado para avaliar a doença destrutiva, medindo a perda de inserção em vez da profundidade da bolsa (característica irreversível). Os escores variam de 0 a 6, indicando saúde periodontal ou gengivite (escores de 0 a 3) e variados níveis de inserção (escores de 4 a 6).
Atualmente, avalia-se a perda dos tecidos periodontais de suporte por meio da mensuraçãoda profundidade de bolsa à sondagem e do nível de inserção à sondagem.
Profundidade de bolsa: distância que vai da margem gengival até o ponto apical da extremidade de uma sonda periodontal inserida na bolsa periodontal com força moderada.
Nível de inserção clínica: distância que vai junção cemento-esmalte (JCE) até a ponta da sonda. 
As avaliações por meio da sondagem em geral são realizadas em diversos pontos ao longo da circunferência dos dentes (vestibular, lingual, mesial e distal). 
Avaliação radiográfica da perda do osso alveolar 
A avaliação radiográfica é comum como método de detecção de pacientes portadores de periodontite juvenil, assim como meio de monitoramento da progressão da doença periodontal em estudos longitudinais. A avaliação da perda óssea nas radiografias intraorais é realizada analisando-se as seguintes características qualitativas e quantitativas do osso interproximal:
A – Presença de lâmina dura intacta;
B – Extensão do espaço do ligamento periodontal;
C – Morfologia da crista óssea (plana ou angular);
D – Distância entre a JCE e o nível mais coronal no qual o espaço do ligamento periodontal exibe sua espessura normal. 
Esses dados radiográficos são geralmente apresentados como média dos escores de perda óssea por indivíduo e número ou percentual de superfícies dentárias por indivíduo que exibem perda óssea excedente a certos limiares. 
Avaliação das necessidades de tratamento periodontal
Por iniciativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), Ainamo et al. (1982) desenvolveu um sistema para avaliação das necessidades de tratamento periodontal em grandes grupos populacionais. Os principais princípios das necessidades de tratamento periodontal são:
· A dentição é dividida em seis sextantes (uma região anterior e duas posteriores em cada arcada dentária). A necessidade de tratamento em um sextante é dada quando dois ou mais dentes (não indicados à extração) estão presentes. Se apenas um dente permanecer no sextante, ele será incluído no sextante vizinho;
· A sondagem é realizada ao redor de todos os dentes do sextante ou de certo dentes-índice selecionados (levantamento epidemiológicos). Apenas a medição mais grave do sextante é escolhida para representa-lo.
· As condições periodontais são registradas das seguintes formas:
Código 0: sextante sem bolsas, sem cálculos ou restaurações com sobrecontorno e sem sangramento à sondagem;
Código 1: sextante sem bolsas, cálculos ou restaurações com sobrecontorno, mas com sangramente à sondagem em uma ou várias unidades gengivais;
Código 2: sextante sem bolsas que excedam 3 mm, mas com cálculo dental e fatores de retenção de placa identificados nas regiões subgengivais;
Código 3: sextante no qual há dentes om bolsas de 4 a 5 mm de profundidade;
Código 4: sextante no qual há dentes com bolsas de 6 mm ou mais de profundidade. 
Baseados nos códigos e na condição periodontal mais grave da dentição completa, os seguintes escores de necessidade de tratamento foram propostos:
NC0: falta de necessidade de tratamento, em casos de gengiva sadia (Código 0);
NC1: necessidade de melhora na higiene oral (Código 1);
NC2: necessidade de raspagem, remoção dos excessos das restaurações e melhoria na higiene oral (Códigos 2 + 3)
NC3: tratamento mais avançado (Código 4). 
“Definição de Caso” de Periodontite nos Estudos Epidemiológicos 
Inconsistência nas definições de perda de tecido de suporte periodontal afetam os dados que descrevem a distribuição da doença (Papapanou, 1996; Kingman & Albandar, 2002; Demmer & Papapanou, 2010) e, consequentemente, a identificação dos fatores de risco (Borell & Papapanou, 2005). Sendo assim, uma “definição de caso” concisa é essencial para determinar a prevalência e a incidência da doença. A antiga classificação utilizada para as doenças periodontais foi introduzida pelo International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions de 1999, e engloba oito categorias principais:
1. Doenças gengivais
2. Periodontite crônica
3. Periodontite agressiva
4. Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas
5. Doenças periodontais necrosantes
6. Abscessos do periodonto
7. Periodontites associadas a lesões endodônticas
8. Deformidades e condições de desenvolvimento ou adquiridas
As principais formas de periodontite encontram-se nas categorias 1 e 2 (periodontite crônica e periodontite agressiva). 
A periodontite crônica é a forma mais comum e ocorre principalmente em adultos, evoluindo de modo relativamente lento e resultando em extensão e gravidade de perda tecidual periodontais proporcionais aos fatores etiológicos locais. A periodontite agressiva, por sua vez, é menos frequente e afeta principalmente, mas não exclusivamente, jovens consistentemente saudáveis, progredindo de maneira rápida e tendo como resultado perda substancial de tecido periodontal de sustentação, que pode ser desproporcional à ocorrência de etiologia local. Este tipo de periodontite mostra agregação familiar, ou seja, parece afetar pais e irmãos da mesma família, indicando que predisposição genética e exposição a um ambiente comum são fatores determinantes importantes. 
Estudos disponibilizaram dados sobre a prevalência da periodontite usando a definição de caso de periodontite introduzida por um grupo de pesquisados dos Centers for Disease Control and Prevention dos EUA e da American Academy of Periodontology (AAP). A definição é baseada na combinação de determinações da profundidade à sondagem e dos níveis clínicos de inserção (Page & Eke, 2007):
a) Periodontite grave: presença de dois ou mais locais interproximais com ≥ 6 mm de perda clínica de inserção, não no mesmo dente, e a presença de pelo menos um local interproximal com ≥ 5 mm de profundidade de sondagem.
b) Periodontite moderada: presença de dois ou mais locais interproximais com ≥ 4 mm de perda clínica de inserção com ocorrência em dois dentes ou mais diferentes ou dois ou mais locais interproximais com ≥ 5 mm de profundidade à sondagem, não no mesmo dente.
Demmer & Papapanou (2010) propuseram um método para diferenciar as formas crônica e agressiva de periodontite nos estudos epidemiológicos em jovens (≤ 35 anos) com base em uma combinação da idade e da extensão/gravidade da periodontite. 
· Jovens com ≤ 25 anos, a ocorrência de dois ou mais locais interproximais não adjacentes com ≥ 4 mm de perda de inserção em no mínimo dois dentes diferentes acompanhada de sangramento à sondagem representa periodontite agressiva;
· Indivíduos entre 26 e 35 anos o diagnóstico de periodontite agressiva se dá em um limiar de ≥ 6 mm de perda de inserção;
Prevalência das Doenças Periodontais
Periodontite em adultos
Até o final de 1970 acreditava-se que a doença periodontal parecia ser um problema mundial de saúde pública importante, que afeta a maior parte da população adulta após os 35 a 40 anos. A doença começa como uma gengivite na juventude, a qual, se não for tratada, evolui para uma periodontite destrutiva progressiva e mais de 90% da variação da gravidade da doença periodontal na população pode ser explicada por idade e higiene oral.
A partir de 1980, a prevalência passou a não ser mais abordada pela classificação de indivíduos em grupos de “afetados pela periodontite” e “livres da doença”, com base na presença ou ausência de perda de inserção clínica ou de osso alveolar. Foram incorporados aos estudos detalhes sobre a extensão da dentição afetada pela doença destrutiva (percentual de locais dentários envolvidos) e a gravidade dos defeitos periodontias (quantidade de perda de tecido de suporte em virtude da doença).
Loe et al (1986) publicaram um estudo longitudinal, mostrando padrões distintos para a progressão da periodontite não tratada. Plantadores de chá no Sri Lanka, população nunca exposta a nenhuma intervenção preventiva ou terapêutica relacionada a doenças orais, com idade entre 14 a 46 anos, tiveram sua condição periodontal examinada inicialmente e após passados 15 anos. A despeito do mau controle de placa e praticamente inflamação gengival total em toda a amostra, trêspadrões distintos de progressão de periodontite foram observados, baseados nas taxas longitudinais de perda de inserção interproximal e perda dentária: um grupo demonstrou rápida progressão da doença periodontal (8%), outro grupo não apresentou progressão da doença periodontal além de gengivite (11%) e o terceiro apresentou moderada progressão (81%). Assim, esse estudo demonstrou uma grande variabilidade na progressão da periodontite em uma população aparentemente homogênea, sugerindo que outras variáveis, além de idade, placa e estado inflamatório gengival, são importantes determinantes da deterioração periodontal ao longo do tempo. 
Doença periodontal em crianças e adolescentes 
Os relatos sobre a forma da doença periodontal que afeta a dentição decídua, a condição anteriormente chamada periodontite pré-puberal, indicam a sua ocorrência em uma forma tanto generalizada quanto localizada (Page et al., 1983). 
O fenótipo clínico da periodontite agressiva localizada em indivíduos jovens, ou seja, o comprometimento significativo e desproporcional dos incisivos e primeiros molares, facilitou a criação de métodos de detecção mais padronizados. Primeiro, radiografias interproximais são utilizadas para a triagem de lesões ósseas adjacentes aos molares e incisivos e, depois, é realizado um exame clínico para confirmar o diagnóstico. A periodontite agressiva localizada varia de acordo com as características geográficas e/ou raciais em diferentes populações. Em indivíduos brancos, a doença parece afetar as mulheres com maior frequência do que os homens, e a prevalência é baixa (0,1%). Em negros, a prevalência da doença é maior (superior a 1%) e a razão entre os sexos parece ser inversa (homens são mais frequentemente afetados que mulheres). 
A possibilidade de que a periodontite agressiva localizada e a periodontite pré-puberal sejam condições associadas, ou seja, de que a primeira seja uma evolução da última, tem atraído muita atenção. No estudo de Sjodin & Matsson (1993), os autores concluem que a periodontite agressiva pode ter seu início na dentição decídua. A fim de investigar a prevalência de perda óssea alveolar ao redor dos primeiros molares permanente e primeiros e segundos molares decíduos, Darby et al (2005) demonstraram que a superfície da dentição decídua mais frequentemente afetada por perda óssea é aquela mais próxima da localização mais frequente da periodontite agressiva em crianças mais velhas com dentição permanente, ou seja, superfície mesial do primeiro molar permanente. 
Periodontite e perda dentária
A perda dentária pode ser a consequência final da doença periodontal destrutiva. Resultados de estudos indicam que a razão principal para a maioria das extrações, em grupos com idades até 40 a 15 anos, é a cárie. Entretanto, em grupos de idades mais avançadas, a doença periodontal vem a ser igualmente responsável pelas perdas dentárias. Em termos globais, acredita-se que a periodontite seja responsável por 30 a 35% de todas as extrações dentárias. 
REFERÊNCIAS
PAPAPANOU, P. N.; LINDHE, J. Epidemiologia. In: LINDHE, J.; LANG, N. P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral: 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. p.111-141.