Glomerulopatias: Conceitos e Síndrome Nefrítica

Prévia do material em texto

Glomerulopatias 1
Glomerulopatias
Tags
Conceitos Gerais
As células mesangiais em azul servem para dar sustentação ao glomérulo. 
O endotélio (em vermelho) circunda o lúmen do capilar, esse endotélio é 
fenestrado, facilitando a passagem de substâncias que são absorvidas. 
Em verde vê- se a membrana basal glomerular, essa membrana tem função 
quanto de arquitetura, como tbm de barreira
Glomerulopatias 2
De laranja, vê-se os podócitos que tbm atua como barreira, geralmente, a forma 
de de barreira dele é iônica.
Entre o podócito e a cápsula de Bowman, tem-se o espaço de Bowman que é 
diretamente ligado nos túbulos renais. 
Quando se fala de glomerulopatia de deve-se ter em mente quantos 
glomérulos foram acometidos e quantidade de segmento do glomérulo que foi 
acometido.
Deve-se ter em mente a o acometimento histológico e a localização desse 
acometimento.
Glomerulopatias 3
Síndrome Nefrítica ou Glomerulonefrite 
Difusa Aguda (GNDA)
Definição
A síndrome nefrítica pode ser entendida como sendo o conjunto de sinais e 
sintomas que surgem quando um indivíduo tem os seus glomérulos renais 
envolvidos por um processo inflamatório agudo, sendo obrigatória a ocorrência 
de hematúria glomerular.
As outras manifestações são a proteinúria subnefrótica 3,5 g/dia), edema leve e 
hipertensão arterial. 
Síndrome nefrítica:
Hematúria dismórfica (glomerular) - critério obrigatório
Proteinúria subnefrótica
Hipertensão arterial
Edema leve
Oligúria → A redução do débito urinário provoca retenção volêmica, 
justificando o edema generalizado e a hipertensão arterial.
Graus variados de injúria renal aguda TFG normal ou reduzida)
HEMATÚRIA
A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos, sendo o sinal mais 
característico e mais comum da síndrome nefrítica, devendo ser esperada na 
imensa maioria das vezes, na forma macro ou microscópica.
A hematúria é detectada pelo exame do sedimento urinário EAS.
As hematúrias de origem glomerular possuem características microscópicas 
especiais, que as diferenciam das hematúrias que se originam em outros locais 
que não os glomérulos, como as que resultam de lesões nos túbulos, pelve renal, 
ureteres, bexiga, próstata e uretra... Quando as hemácias encontradas no 
sedimento urinário são de origem glomerular, elas estão quase sempre 
Glomerulopatias 4
deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, num fenômeno conhecido como 
dismorfismo eritrocitário.
Mas por que a hematúria da Glomerulonefrite Aguda acaba sendo composta por 
hemácias dismórficas?
A hematúria de origem glomerular resulta da migração de hemácias através de 
“rupturas” ou “fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos 
“inflamados”. As hemácias vão do interior dos glomérulos para o sistema 
tubular, e se deformam ao passarem por estes poros estreitos
Além do dismorfismo eritrocitário e da presença de cilindros hemáticos, o 
sedimento urinário da síndrome nefrítica comumente revela piúria (leucocitúria) 
e cilindros leucocitários, deixando evidente a natureza inflamatória do 
processo.. A eliminação destes cilindros celulares na urina é um indício 
importante de que a lesão renal se localiza no parênquima renal (glomérulos ou 
túbulos).
No caso dos cilindros hemáticos, a localização da injúria, até se prove o 
contrário, é glomerular.
PROTEINÚRIA
A proteinúria é outro achado comum da GNDA, aparecendo em função de alguns 
fenômenos, como alterações da permeabilidade e rupturas mecânicas na 
parede dos glomérulos comprometidos. Diz-se que há proteinúria quando os 
níveis de proteína na urina ultrapassam 150 mg/ dia. Na síndrome nefrítica pura, 
esta proteinúria não costuma atingir níveis acima de 3,5 g/dia (considerados 
“nefróticos”), e, tipicamente, é do tipo não seletiva.
OLIGÚRIA
Glomerulopatias 5
A oligúria deve ser entendida como resultante do prejuízo da superfície de 
filtração dos glomérulos, devido, principalmente, à invasão pelas células 
inflamatórias e à contração do espaço mesangial. Como os glomérulos filtram 
menos, sobrevêm retenção hidrossalina e, nos casos mais graves, azotemia.
A retenção volêmica provoca hipertensão arterial e edema generalizado 
(anasarca). Uma prova de que o edema da síndrome nefrítica é decorrente da 
retenção renal primária é a presença de níveis plasmáticos de renina 
consistentemente baixos. Por ser nefrogênico, o edema também acomete a 
região periorbitária.
Patogênese resumida
Na síndrome nefrítica, anticorpos se ligam a antígenos localizados no glomérulo 
ou imunocomplexos (anticorpos já ligados ao antígeno) se depositam diretamente 
no glomérulo, iniciando um processo inflamatório, com recrutamento de 
leucócitos, liberação de citocinas e/ou ativação da cascata de complemento. 
O dano à barreira de filtração glomerular abre soluções de continuidade, 
permitindo a passagem de células (hemácias e leucócitos) e proteínas. Daí o 
surgimento de hematúria glomerular e proteinúria. Como a hemácia tem a 
capacidade de se deformar para poder passar por capilares com diâmetro muito 
reduzido, ela atravessa as fendas na barreira de filtração glomerular se 
deformando. Por isso a hematúria é dismórfica, ou seja, tem hemácias com 
formatos aberrantes. Eventualmente, o aglomerado de hemácias que passa 
através do túbulo pode se agregar devido à presença de uma proteína adesiva ( 
proteína de Tamm-Hosrfall), formando um cilindro hemático. A presença desse 
cilindro é patognomônico de uma glomerulonefrite.
O processo inflamatório obstrui o endotélio fenestrado, reduzindo a capacidade 
filtração glomerular e de excreção de sódio. Como a ingesta de sódio do 
indivíduo continua igual, passa a existir um balanço positivo de sódio ( sódio da 
dieta > excreção renal de sódio), o que leva a um aumento da pressão hidrostática 
na circulação sanguínea. A consequência é a formação de edema e o surgimento 
de HAS. 
Se a queda da filtração glomerular for muito significativa, ocorrerá azotemia e 
retenção de escórias nitrogenadas (azotemia). 
Glomerulopatias 6
CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA
Em termos de patogenia, podemos afirmar que mais de 70% dos casos de GNDA 
são decorrentes da deposição glomerular de Imunocomplexos, contendo 
imunoglobulinas IgG, IgM ou IgA e fatores do complemento C3. Tais 
imunocomplexos aparecem na biópsia renal, quando se faz a 
imunofluorescência indireta. Possuem o aspecto granular . Menos de 30% dos 
casos de síndrome nefrítica aguda cursam sem imunocomplexos na biópsia, 
sendo, portanto, casos de glomerulonefrite pauci-imune, geralmente relacionados 
à positividade do autoanticorpo ANCA.
Glomerulopatias 7
 GLOMERULONEFRITE AGUDA PÓS ESTREPTOCÓCICA GNPE
''A GNPE é o protótipo das Glomerulonefrites Difusas Agudas GNDA''
Sabemos que, em crianças, a GNPE é a causa mais frequente de GNDA! 
Atualmente, a maioria dos casos (cerca de 97% acontece em países pobres.
Definição
A GNPE deve ser encarada como uma sequela renal tardia de uma infecção por 
cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ou 
Streptococcus pyogenes).
Glomerulopatias 8
As chamadas cepas “nefritogênicas” podem estar presentes numa piodermite 
estreptocócica, como impetigo crostoso ou erisipela ou numa 
faringoamigdalite.
O período de incubação (infecção-nefrite), quando a via é a orofaringe, costuma 
ficar entre 721 dias (média: 10 dias), enquanto para a via cutânea fica entre 15
28 dias (média: 21 dias).
Epidemiologia
Embora possa acometer indivíduos de qualquer idade, a GNPE é tipicamente uma 
doença de crianças e adolescentes, ocorrendo mais frequentemente entre 2 e 
15 anos, acompanhando a epidemiologia da estreptococcia: faixa pré-escolar 2
6 anos) para a piodermite e faixa escolar e adolescência 615 anos) para a 
infecção orofaríngea. A incidência é maior em meninos do que meninas 21.
Glomerulopatias 9
Glomerulopatias 10
Patogênese
Ocorre deposição de imunocomplexos nos glomérulos, o que ativa a cascata 
do complemento resultando em inflamação local. 
Existem 4 modos pelos quaisos glomérulos podem ser ''atacados'' por 
imunocomplexos:
 Deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por 
anticorpos do paciente + antígenos estreptocócico. 
 Formação de imunocomplexos in situ, isto é, antígenos estreptocócico 
circulantes são ''aprisionados'' pela membrana basal glomerular, com posterior 
ligação de anticorpos do paciente. Principal mecanismo na maioria dos 
casos de GNPE.
 Reação cruzada de anticorpos anti-estreptococo produzidos pelo paciente 
com constituintes normais do glomérulo (mimetismo molecular).
 Alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os 
imunogênicos.
Manifestações Clínicas
Maioria dos pacientes são assintomáticos. 
Os pacientes sintomáticos em geral apresentam os sinais e sintomas clássicos 
de uma síndrome nefrítica: início abrupto de hematúria macroscópica, 
oligúria, edema Inicialmente é periorbitário e matutino, mas pode se tornar 
grave e evoluir para anasarca.) e hipertensão arterial, acompanhada de mal-
estar e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), e 
dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal. O paciente refere 
urina ''presa'' e ''escura''. Há tbm diminuição da função renal. 
OBS A hematúria macroscópica de origem glomerular possui tonalidade 
acastanhada, que pode ser confundida com colúria, além de não apresentar 
coágulos.
Na análise de urina serão encontrados hematúria e, eventualmente cilindros 
hemáticos. O padrão de proteinúria é na faixa subnefrótica ( 3,5 g/dia ou 
50mg/kg/dia). A ureia e a creatinina frequentemente apresentam alguma 
elevação decorrente da queda da TFG. 
Glomerulopatias 11
Uma característica laboratorial marcante, presente em cerca de 90% dos casos é 
a queda do complemento sérico, mais especificamente o C3 e o CH50. 
Com o tto de suporte, o indivíduo começa a apresentar melhora do quadro clínico 
em 1 semana, com aumento do volume urinário. A função renal pode demorar 
até 4 semanas para se recuperar completamente. As anormalidades urinárias 
demoram um tempo maior para desaparecer, a hematúria usualmente resolve-se 
em 6 meses, porém pode durar até 2 anos, enquanto a proteinúria costuma 
desaparecer antes da hematúria em até 3 meses, porém em alguns casos pode 
durar até 5 anos. O complemento C3 e CH50 permanece baixo por 4 a 8 
semanas. 
Complicações:
Encefalopatia hipertensiva - em pacientes com hipertensão grave.
Edema agudo de pulmão - devido à congestão volêmica sintomática.
Hipercalemia - pelo hipoaldosteronismo hiporreninêmico. 
OBS A queda na TFG resulta em hipervolemia HAS, edema), o que tende a 
reduzir a secreção de renina, causando um estado de hipoaldosteronismo (e 
consequentemente uma diminuição da capacidade de excretar potássio). 
Diagnóstico
É quase sempre clínico-laboratorial, sendo rara a necessidade de biópsia, pois a 
GNPE costuma ser autolimitada.
É necessário questionar sempre sobre infecções orofaríngeas e cutâneas recentes 
e fazer as contas para avaliar se são compatíveis com o período latente, pois 
outras glomerulonefrites podem ser desencadeadas por infecções virais ou 
bacterianas, como a nefropatia por IgA e as glomerulonefrites relacionadas a 
infecção. 
Uma vez diante do quadro de síndrome nefrítica com queda do complemento, é 
necessário documentar que houve uma infecção estreptocócica. Uma 
possibilidade é a identificação da própria bactéria através de cultura da orofaringe 
ou secreção das lesões cutâneas. Contudo, a cultura é positiva em apenas 25% 
dos casos devido ao período latente prolongado até o desenvolvimento da GNPE, 
ou seja raramente a infecção está ativa. É nesse momento que entra em cena um 
exame extremamente importante para o diagnóstico da doença, que é a dosagem 
Glomerulopatias 12
de anticorpos contra os antígenos do estreptococo. O mais conhecido na prática 
clínica é o anticorpo antiestreptolisina O ASLO - tb chamado de ASO, que 
comumente está elevado na infecção faríngea, porém é negativo em mais da 
metade dos indivíduos com impetigo. O ideal é dosar todos os tipos de 
anticorpos contra antígenos estreptocócicos através de um exame chamado teste 
da estreptozima. Ele testa 5 tipo de anticorpos e tem uma sensibilidade de 95% 
quando a infecção prévia é uma faringite e 80% quando é impetigo. 
Teste da estreptozima:
ALSO
Anti-hialuronidase
Antiestreptoquinase
Anti-DNase B
Antinicotinamida-adenina dinucleotidase
Diagnóstico de GNPE quadro clínico compatível + período latente compatível + 
documentação de infecção estreptocócica prévia (antígeno estreptocócico ou 
cultura positiva).
A biópsia só está indicada quando o quadro clínico fugir do habitual. As 
indicações são:
Anúria > 72hrs
Oligúria por mais de uma semana
C3 reduzido por mais de 8 semanas
Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas.
Proteinúria não nefrótica por mais de 6 meses.
Hematúria macroscópica recorrente ou HAS > 6 semanas
Hematúria microscópica por mais de 2 anos.
Sinais clínicos de doença sistêmica
Piora progressiva da função renal.
Uma vez realizada a biópsia, o achado compatível com GNPE é: 
Glomerulopatias 13
Microscopia óptica: Infiltrado exsudativo endocapilar, sendo muitas vezes 
difuso. Por conta desse achado, a GNPE é muitas vezes chamada de 
glomerulonefrite difusa aguda GNDA. Padrão de glomerulonefrite 
proliferativa-difusa, isto é, a maioria dos glomérulos (> 50% apresenta 
infiltrado inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o 
mesângio e as alças capilares (proliferação endocapilar). Em 5% dos casos 
observa-se a formação de crescentes no espaço de Bowman (ver adiante, em 
“glomerulonefrite rapidamente progressiva”), o que indica pior prognóstico. Este 
último padrão é mais comum em adultos.
Imunofluorescência indireta: existem depósitos de C3 e IgG nos capilares e, no 
mesângio com padrão granular.
Microscopia eletrônica: presença de depósitos subepiteliais formados por 
depósitos de imunocomplexos que levam o nome de corcovas ou humps 
(achado patognomônico de GNPE.
TRATAMENTO
Repouso durante a fase inflamatória
 Edema, congestão e HAS
A chave para o controle da congestão volêmica é a restrição de água e 
sódio. 
Os diuréticos de alça (furosemida, ácido etacrínico) são as drogas de 
escolha para o tratamento do edema, da congestão volêmica e da 
hipertensão.
Se a pressão arterial não for controlada com essas medidas, 
acrescentam-se outros anti-hipertensivos como bloqueadores dos canais 
de cálcio (ex.: nifedipina), vasodilatadores (ex.: hidralazina) ou inibidores da 
enzima conversora de angiotensina (ex.: captopril).
O nitroprussiato de sódio é indicado nos casos de encefalopatia 
hipertensiva.
 A hemodiálise (com ultrafiltração) será indicada na vigência de síndrome 
urêmica, bem como para tratar a congestão volêmica grave refratária à 
terapia medicamentosa.
Glomerulopatias 14
Antibioticoterapia: não trata e nem previne a GNPE, porém elimina a cepa 
nefritogênica, impedindo o contágio de outras pessoas e tbm para evitar uma 
possível recidiva futura.
Antibiótico de escolha: Penicilinas.
OBS Se não tratada de forma correta, ou seja, com suporte (repouso e restrição 
hidrossalina, diuréticos de alça, diálise – em vigência de síndrome urêmica) e 
antibióticos (para eliminação de cepas resistentes), a proteinúria pode progredir, 
o volume urinário pode não retornar ao normal (esperado: em até 7 dias), 
culminando em processo de insuficiência renal aguda, apesar de não ser muito 
frequente. Também há possibilidade de evolução com lesões glomerulares mais 
agressivas, resultando em glomeruloesclerose global irreversível.
2. GLOMERULONEFRITE AGUDA INFECCIOSA, NÃO PÓSESTREPTOCÓCICA
Muitas doenças infecciosas, além da causada pelo estreptococo beta-hemolítico 
do grupo A, podem estar associadas à GNDA. Elas incluem os estados 
bacterêmicos, especialmente os prolongados, e várias patologias virais e 
parasitárias. Tais condições costumam ser facilmente diagnosticadas pela 
presença de manifestações extrarrenaistípicas, ou mesmo por achados 
microbiológicos e sorológicos.
Causas
Endocardite bacteriana subaguda
Infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, 
osteomielite)
Shunt VP Ventriculoperitoneal) infectado P
Hepatite viral 
Mononucleose infecciosa
Pneumonia por micoplasma 
As evidências indicam que os imunocomplexos circulantes têm um papel 
importante na patogenia da GNDA dessas condições, que costumam estar 
associadas a: 1 depressão persistente dos componentes do complemento 
Glomerulopatias 15
(como C3 e C4, e 2 níveis elevados de fator reumatoide e crioglobulinas 
circulantes.
Em alguns estudos, a nefrite relacionada às infecções supurativas crônicas não 
cursa com queda do complemento sérico. O controle adequado da infecção 
costuma resultar em melhora dos sinais de inflamação glomerular, embora 
eventualmente ocorra glomerulonefrite crônica ou mesmo rapidamente 
progressiva.
3. GLOMERULONEFRITE AGUDA NÃO INFECCIOSA
Existem várias doenças multissistêmicas, e até mesmo doenças primárias dos 
rins, que podem determinar um quadro de glomerulonefrite aguda, sem nenhuma 
participação (direta ou indireta) de agentes infecciosos.
Causas 
PÚRPURA DE HENOCH - SCHONLEIN
A púrpura de Henoch-Schönlein PHS é a vasculite mais comum da infância, 
cursando com contagem de plaquetas normal, sendo que em curto prazo, as 
principais complicações da PHS são decorrentes do acometimento por vasculite 
Glomerulopatias 16
intestinal e em longo prazo as principais complicações decorrem de eventual 
acometimento renal. Idade de início inferior a 20 anos e dor abdominal, nesta 
vasculite, o comprometimento dos rins (nefrite) ocorre em 10 a 50% dos 
pacientes, geralmente nos primeiros três meses da doença sendo uma das 
principais complicações
A púrpura de Henoch-Schönlein (anafilactoide) é uma vasculite associada a 
imunocomplexos que pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em 
crianças. 
Cerca de 2/3 dos pacientes apresentam história de IVAS prévia, e em geral o 
quadro clínico envolve febre aguda, púrpura palpável em MMII e nádegas, dor 
abdominal, atrite de grandes articulações e hematúria. Púrpura palpável 
associada a dor abdominal em crianças sugere fortemente o diagnóstico. O 
envolvimento escrotal em meninos pode ocorrer em até 40% dos casos, e pode 
incluir sintomas como dor, sensibilidade e edema escrotal, podendo inclusive 
mimetizar um quadro de torção testicular. Os achados laboratoriais são 
inespecíficos, mas a presença de trombocitopenia ou coagulopatia exclui o 
diagnóstico. O diagnóstico é clínico, baseado nos sintomas apresentados e a 
conduta inicial inclui observação clínica, AINEs em caso de artralgias e corticoides 
especialmente para sintomas gastrintestinais, caso necessário.
Vasculite LEUCOCITOCLÁSTICA na INFÂNCIA, associada à deposição de IgA, que 
pode causar manifestações articulares, gastrointestinais e RENAIS, associada a 
IVAS... é claro que estamos falando da Púrpura de Henoch-Schonlein, que 
quando cursa com acometimento renal, se assemelha à doença de Berger, com 
depósitos de IgA, e o acometimento renal na PHS está associado a pior 
prognóstico, com desenvolvimento de DRC, enquanto na doença de Berger, uma 
minoria dos pacientes evolui com DRC. 
PTI
criança de 4 anos com quadro de IVAS precedendo plaquetopenia associada a 
petéquias e epistaxe, sem outras alterações clínicas ou de exames. Questão 
clássica, que deve sempre suscitar a hipótese diagnóstica de PTI, que na infância 
costuma ter apresentação aguda, auto-limitada e suceder infecções.
CRIOGLOBULINEMIA MISTA
Glomerulopatias 17
Na crioglobulinemia mista temos como quadro sugestivo o surgimento de uma 
púpura palpável com neuropatia periferica assoicada a glomerulonefrite 
membranoproliferativa e consumo de complemento, em especial,complemento 
C4 e estando geralmente assoicada a infecção por virus C, assim, dos exames 
apresentandos a realização de PCR para virus C seria o mais interessante no 
momento para diagnostico etiologico.
NEFROPATIA POR IGA ou DOENÇA DE BERGER
Fisiopatologia
Os portadores de nefropatia por IgA NIgA, tb chamado de doença de Berger, 
possuem um defeito na glicosilação da imunoglobulina A. A IgA tem uma 
molécula a menos de galactose na região de dobradiça, ficando menos 
galactosilada e com isso passa a ser reconhecida como uma molécula estranha 
por nosso organismo, que então cria anticorpos contra essa IgA aberrante, 
sendo Taís anticorpos principalmente IgG e IgA normal. Ao se ligarem, formam 
um imunocomplexo circulante que se deposita no glomérulo, mais 
Glomerulopatias 18
especificamente no mesângio, que vai ativar o sistema complemento, iniciando 
a reação inflamatória. 
A alteração da IgA por si só não é capaz de causar a nefropatia. A doença é 
multifatorial e desta forma pode estar associada também a uma produção maior 
de IgA e diminuição da sua depuração, o que ocorre em algumas doenças, tais 
como cirrose, doença celíaca. 
Aspectos gerais
A NIgA é a principal causa de glomerulonefrite no mundo. Como muitos casos 
são assintomáticos, acredita-se que seja subdiagnosticada. A manifestação 
clínica mais comum é a hematúria macroscópica recorrente, comumente 
precedida por um quadro infeccioso ou concomitante a ele. A segunda 
manifestação mais prevalente é a hematúria microscópica persistente, sendo 
incomum a ocorrência de síndrome nefrótica ou glomeruolonefrite rapidamente 
progressiva. 
Observe que existe alguma semelhança com a GNPE, pois pode causar síndrome 
nefrítica e ter como gatilho uma infecção. Segue duas dicas importantes para 
fazer a distinção de GNPE e NIgA 
GNPE consome complemento e NIgA, não.
Ambas podem ser precedidas por um quadro infeccioso, porém, na NIgA não 
há período latente, sendo a ocorrência da glomerulonefrite imediatamente após 
ou até mesmo concomitante à infecção. Por conta dessa associação, NIgA por 
vezes é chamada de glomerulonefrite sinfaringítica.
OBS Questão batida em prova. Homem jovem com hematúria glomerular 
assintomática após prática de exercício físicos, só pode se tratar de Doença de 
Berger, uma glomerulopatia nefrítica por depósitos de IgA mesangial. Tem 
evolução variável, desde remissão espontânea à evolução para insuficiência renal
Associação com outras doenças 
Glomerulopatias 19
Grande maioria das NIgA é primária, porém, uma situação bem interessante é 
a púrpura de Henoch-Schonlein, uma vasculite por IgA com um quadro renal 
indistinguível da NIgA, porém com manifestações extrarrenais, 
principalmente na pele, onde surgem púrpuras palpáveis em nádegas e 
membros inferiores.
Algumas outras doenças apresentam uma maior quantidade de 
imunoglobulina A circulante e, talvez por isso, apresentam uma maior 
prevalência de NIgA. As doenças associadas são:
Cirrose
Doença celíaca
Dermatite herpetiforme 
HIV
Diagnóstico
A NIgA só pode ser confirmada por meio da biópsia renal, porém, mesmo 
com a suspeita dessa doença, não realiza-se biópsia renal em todos os casos. 
Quando está presente apenas o quadro de hematúria macroscópica 
recorrente ou microscópica persistente, ou seja, sem HAS, azotemia ou 
Glomerulopatias 20
proteinúria, o prognóstico é excelente, bastando manter acompanhamento 
clínico regular. 
A dosagem do nível sérico de IgA não tem valor clínico, pois é pouco sensível 
(elevada em 50% dos casos) e pouco específica. Outro exame sem valor 
clínico pelo mesmo motivo é o achado de depósitos de IgA em capilares da 
derme. Portanto nenhum desses exames deve ser solicitados.
Biópsia
Estará indicada quando o indivíduo apresentar marcadores de pior 
prognóstico, como elevação da creatinina, proteinúria 1g/dia ou HAS. 
Nessas condições clínicas, a progressão para DRC estágio terminal costuma 
ocorrer lentamente em 15 a 25% dos casos.
O achado patognomônico na biópsia renal é visto na imunofluorescência 
indireta, a qual demonstra os depósitos mesangiais de IgA, que podem estar 
sozinhos ou com IgG e IgM.
Glomerulopatias 21
TratamentoO tto da NIga depende da presença dos marcadores clínicos de pior 
prognóstico (proteinúria > 1g/dia, elevação da creatinina ou HAS e dos 
achados histológicos. Quando a NIgA apresentar maior gravidade, esstará 
indicado o uso de corticoide (prednisona 1mg/kg/dia). 
Hematúria isolada - acompanhamento a cada 6 meses ou anual sem 
nenhum tto.
Proteinúria > 1g/dia + creatinina normal - indicado antiproteinúricos IECA 
ou BRA II e não usar corticoide. 
Elevação da creatinina, síndrome nefrótica ou achados histológicos de 
gravidade - indicando o uso de corticoide associado a antiproteinúricos.
HEMATÚRIA ISOLADA
A hematúria pode ser visível a olho nu, sendo denominada macroscópica, ou 
vista apenas através da análise do sedimento urinário, sendo chamada 
microscópica. Em indivíduos normais, é possível aparecerem hemácias na 
urina, por isso, hematúria é definida como mais que 3 hemácias/campo do 
Glomerulopatias 22
pequeno aumento do microscópico. A origem glomerular é confirmada se as 
hemácias tiverem aspectos dismórficos ou se o paciente apresentar cilindro 
hemático ou uma proteinúria > 500mg/dia.
A hematúria de origem glomerular, quando transitória, pode ser induzida por 
exercício físico vigoroso ou por alguma glomerulonefrite pós-infecciosa 
assintomática (detectada por acaso ou em estudos epidemiológicos). Por isso, 
não havendo outras alterações urinárias, a análise do sedimento deve ser 
repetida após algumas semanas para afastar causas transitórias.
Quando a hematúria glomerular é persistente, então estamos diante de 
praticamente 3 patologias renais:
→ Nefropatia por IgA
→ Doença da membrana basal fina
→ Síndrome de Alport
DOENÇA DA MEMBRANA BASAL FINA
A doença da membrana basal fina é uma patologia genética na qual ocorre 
uma produção defeituosa do colágeno tipo IV da MBG. 
A manifestação clínica é uma hematúria microscópica persistente, podendo 
s tornar transitoriamente macroscópica quando ocorre alguma infecção. 
Classicamente tem um curso benigno. O achado na biópsia renal é um 
espessamento difuso da membrana basal glomerular, visto apenas através 
da microscopia eletrônica. Não há tto específico para a doença e os familiares 
devem ser acompanhados, pois é uma patologia genética. Alguns casos 
incomuns que desenvolvem proteinúrias leves devem ser tratados com IECA 
ou BRA.
SÍNDROME DE ALPORT
A síndrome de Alport é uma doença hereditária cujo defeito genético envolve 
uma produção defeituosa de colágeno tipo IV, presente na membrana basal 
dos rins, cóclea e olhos. Apesar de se tratar da mesma estrutura da doença 
da membrana basal fina, aqui o dano a essa estrutura é mais grave. 
A transmissão genética pode ser ligada ao cromossomo X, autossômica 
dominante ou autossômica recessiva, dependendo do gene envolvido. Os 
indivíduos desenvolvem uma doença glomerular que tem hematúria 
Glomerulopatias 23
microscópica como manifestação inicial, evoluindo para proteinúria, HAS e 
perda progressiva da função renal, até o desenvolvimento de doença renal 
em estágio terminal com necessidade de diálise ou transplante renal entre a 
1ª e a 3ª décadas de vida. As manifestações extrarrenais incluem redução 
progressiva da acuidade auditiva (surdez neurossensorial) e visual. 
O diagnóstico pode ser feito através do teste genético na presença de um 
quadro clínico típico (independente da HF ou de uma HF de hematúria 
persistente ou doença renal terminal de etiologia não conhecida. Contudo, o 
teste genético é pouco disponível na prática clínica e tem custo elevado. 
Dessa forma, em alguns indivíduos o diagnóstico pode ser feito através da 
biópsia renal, sendo visualizadas na microscopia eletrônica alterações da 
lâmina densa da MBG.
Não existe tto específico. Quando surgir proteinúria, está indicado o uso de 
IECA ou BRA, devido ao seu efeito antiproteinúrico, além de controlar 
fatores de risco convencionais para DRC. O indivíduo deverá fazer 
acompanhamento regular com otorrino e oftalmo. Quando evoluir para a 
DRC está indicado transplante renal ou diálise. 
Quadro de perda auditiva bilateral para altas frequências, o que traz uma 
grande suspeita diagnóstica, a Síndrome de Alport. Essa doença tem causa 
genética de herança ligada ao X, e apresenta mutação dos genes que 
codificam o colágeno tipo IV, levando a alterações estruturais na membrana 
basal glomerular (afilamento da membrana). É uma hematúria de origem 
glomerular representada por hematúria dismórfica com cilindros hemáticos e 
início na infância. Está associada com surdez neurosensorial, anormalidades 
oftalmológicas e perda de função renal progressiva, tendo indicação de 
biópsia. O diagnóstico é realizado por meio da microscopia eletrônica e o 
tratamento é inespecífico, com mau prognóstico.
Glomerulopatias 24
Glomerulonefrite rapidamente 
progressiva (GNRP)
Glomerulopatias 25
Diz-se que há Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva GNRP quando um 
paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui 
para falência renal de curso acelerado e fulminante, (com necessidade de 
diálise), de forma que, sem tratamento precoce, acaba caminhando 
inexoravelmente para o estado de “rim terminal” em semanas ou meses.
Ou seja, a GNRP não tratada evolui em muito pouco tempo para esclerose de 
quase todos os glomérulos, além de fibrose tubulointersticial generalizada, 
um estado de plena falência irreversível dos rins, tornando necessária a 
diálise ou o transplante renal para que o paciente sobreviva.
Manifestações clínicas
Pode ser de início abrupto
Glomerulopatias 26
Mias comumente é de início subagudo, tomando em seguida um curso 
acelerado.
Oligúria pode evoluir para anúria
Muitos pacientes cursam com síndrome urêmica (encefalopatia, 
perdicardite, e o sangramento urêmico)
HAS, edema progressivo, hematúria e disfunção renal num curto período 
de tempo.
Causas
A GNRP pode surgir em consequência a uma série de doenças sistêmicas, 
ou então aparecer como complicação ou evolução natural de uma 
glomerulopatia primária.
Glomerulopatias 27
Biópsia
É o exame padrão-ouro para diagnóstico e classificação da GNRP, em especial 
o padrão de imunofluorescência indireta IFI
Se um paciente com GNRP for submetido à biópsia renal na fase precoce, 
provavelmente se encontrará a formação dos chamados Crescentes em mais 
de 50% dos seus glomérulos renais. 
Mas o que são os Crescentes? Os crescentes são formações expansivas 
que se estabelecem no interior da cápsula de Bowman e rapidamente 
Glomerulopatias 28
invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando toda a 
arquitetura do corpúsculo de Malpighi. Sabe-se hoje que eles são formados 
pela migração de monócitos (macrófagos) através de alças capilares 
intensamente lesadas para o interior da cápsula de Bowman – podemos 
considerar a lesão capilar glomerular o evento inicial deflagrador dos 
crescentes. A passagem concomitante de fibrinogênio para a cápsula de 
Bowman e sua conversão em fibrina propicia a sustentação e o crescimento 
de toda a estrutura. Posteriormente, ocorre a migração de fibroblastos do 
interstício periglomerular para o espaço capsular. No final, o crescente 
inflamatório ou celular se converte num crescente fibroso, com perda 
glomerular irreversível.
Glomerulopatias 29
Classificação
Padrão Linear: é mostrado pela IFI, quando há Glomerulonefrite 
Antimembrana Basal Glomerular.
Padrão Granular: é mostrado pela IFI, quando há Glomerulonefrites por 
Imunocomplexos.
POUCO ou NENHUM depósito imune: é mostrado pela IFI, quando há 
Glomerulonefrites Pauci-imunes. 
OBS Apenas a fibrina depositada nos crescentes é visualizada no exame. 
Três exames sorológicos também auxiliam na classificação da GNRP 
1 Anticorpo anti-MBG elevado: Tipo I GN anti-MBG, síndrome de 
Goodpasture). 
Glomerulopatias 30
2 C3, CH50 (complemento sérico) reduzido: Tipo II GN por 
imunocomplexos). 
3 ANCA positivo: Tipo III GN pauci-imune ou relacionada a vasculites 
sistêmicas). ANCA é o anticorpo anticitoplasmade neutrófilo.
Glomerulopatias 31
Glomerulopatias 32
1 Deposição de Anticorpo Anti-membrana basal glomerular, ou Anti-MBG 
Sindrome de Goodpasture) ; 
2 Deposição de imunocomplexos LES, GN pós estreptocócica, Nefropatia 
por IgA.
3 Pauci-imune (vasculites ANCA-relacionadas, como Granulomatose de 
Wegener, Poliarterite Nodosa Clássica ou Microscópica, Doença de Churg-
Strauss) ; 
Glomerulonefrite Anti-MBG e a Síndrome de Goodpasture
Glomerulopatias 33
Tipo mais raro de GNRP 
É associado aos anticorpos antimembrana basal glomerular. 
Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia alfa-3 do colágeno 
tipo IV, encontrada apenas na membrana basal dos glomérulos e dos 
alvéolos pulmonares.
O ataque desses anticorpos à membrana basal desencadeia um processo 
inflamatório grave que pode se manifestar como uma GNRP com ou sem um 
quadro de pneumonite hemorrágica.
De todos os pacientes com a doença do anticorpo anti-MBG, cerca de 50
70% (mais da metade) apresenta, além da síndrome glomerular, uma 
síndrome hemorrágica pulmonar. Estes pacientes, por definição, possuem a 
Síndrome de Goodpasture. Os 3050% restantes apresentam apenas a 
síndrome glomerular – dizemos que eles têm uma glomerulonefrite anti-MBG 
primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo I idiopática.
A Síndrome de Goodpasture acomete basicamente homens jovens 
(especialmente entre 2030 anos), com uma relação masculino/feminino de 61. 
Está associada ao marcador genético HLADR2 e há nítida relação com história 
de tabagismo, infecção respiratória recente ou exposição a hidrocarbonetos 
voláteis (solventes). A hemorragia pulmonar geralmente precede a glomerulite 
por semanas a meses. A hemoptise é o sintoma predominante. A radiografia de 
tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia 
alveolar generalizada.
O teste de difusão do CO (monóxido de carbono) pode distinguir a hemorragia 
pulmonar de outras causas de infiltrado alveolar (pneumonia, edema). Na 
hemorragia, há um AUMENTO da difusão deste gás, ao contrário das outras 
causas de ocupação alveolar; a explicação é a presença de hemácias no interior 
dos alvéolos – a hemoglobina destas células capta avidamente o CO.
Uma anemia microcítica hipocrômica pode se associar à síndrome, devido à perda 
de ferro para os alvéolos. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as outras causas da chamada 
Síndrome Pulmão-Rim (hemoptise + glomerulite), como a leptospirose, algumas 
vasculites sistêmicas, Goodpasture, Wegener, Poliarterite Microscópica e LES.
Glomerulopatias 34
Diagnóstico: O componente renal da síndrome se manifesta como uma GNRP 
clássica, na verdade, a de evolução mais fulminante e de pior prognóstico! A 
pesquisa do anti-MBG no soro é positiva em > 90% dos casos, sendo um 
importante método diagnóstico. Agora cuidado: cerca de 40% dos 
pacientes também apresentam o ANCA positivo, o que pode indicar a 
coexistência de uma vasculite sistêmica. O padrão-ouro para o diagnóstico 
é a biópsia renal, na qual observaremos o padrão linear na IFI e mais de 50% 
dos glomérulos apresentando crescentes.
A Glomerulonefrite Anti-MBG primária apresenta-se numa faixa etária mais 
tardia 5070 anos) e, ao contrário da síndrome de Goodpasture, predomina no 
sexo feminino. O quadro renal é idêntico ao da síndrome de Goodpasture.
Tratamento:
O tratamento específico deve ser iniciado precocemente, caso contrário, 80% dos 
pacientes evolui com rins em estágio terminal dentro de um ano, necessitando de 
diálise ou transplante renal. A terapia deve ser feita com Plasmaférese (troca de 
plasma) diária ou em dias alternados, até a negativação do anti-MBG no soro. 
Este é o pilar do tratamento da síndrome de Goodpasture. Juntamente com a 
plasmaférese, devemos acrescentar Prednisona 1 mg/kg/dia) e um 
imunossupressor, que pode ser a Ciclofosfamida 2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina 
12 mg/kg/dia), sendo esta última usada principalmente após a remissão, na 
terapia de manutenção. Os títulos seriados dos anticorpos anti-MBG são 
monitorados para avaliar a resposta à terapia. Se o tratamento for iniciado antes 
da creatinina plasmática ultrapassar o valor de 5 mg/dl, o prognóstico passa a ser 
bom, com uma sobrevida renal de aproximadamente 90%. Porém, é inferior a 10% 
para os pacientes que necessitaram de diálise antes de iniciada a terapia. O 
transplante renal é viável, mas, devido à possibilidade de recorrência da doença 
no enxerto, recomenda-se realizá-lo somente após a negativação do anti-MBG 
por pelo menos 23 meses.
Glomerulopatias 35
GNRP POR IMUNOCOMPLEXOS
Quase a metade dos casos de GNRP tem como causa uma glomerulite por 
imunocomplexos, que pode ser idiopática (rara), infecciosa/pós-infecciosa 
(ex.: GNPE ou relacionada a doenças sistêmicas, como o Lúpus Eritematoso 
Sistêmico (nefrite lúpica proliferativa difusa ou Classe IV, além de causas 
mais raras.
O quadro clínico é o de uma GNRP clássica, porém há caracteristicamente 
uma queda do complemento sérico C3 e CH50, com anti-MBG e ANCA 
negativos.
A biópsia mostra um padrão granular na IFI, contendo depósitos de IgG e C3, 
principalmente.
O tratamento deve ser feito (pelo menos no caso da nefrite lúpica) com 
corticoide em pulsoterapia e imunossupressores.
GNRP PAUCIIMUNE ANCA POSITIVO
Corresponde a quase metade dos casos de GNRP, competindo em frequência 
com a GNRP por imunocomplexos.
Nos adultos velhos, é a forma mais comum de GNRP! Pode ser primária 
(idiopática), quando limitada ao rim, ou fazer parte de uma vasculite sistêmica 
Glomerulopatias 36
do tipo poliarterite microscópica ou granulomatose de Wegener.
Clinicamente, não há diferença em relação às outras causas de GNRP, a não 
ser a presença eventual dos comemorativos de uma vasculite sistêmica. O 
dado mais importante do diagnóstico é a pesquisa do ANCA – Anticorpo 
Anticitoplasma de Neutrófilo, que está presente na maioria dos pacientes, 
geralmente em altos títulos.
O ANCA na verdade não é um único anticorpo, mas representa qualquer 
anticorpo que se ligue ao citoplasma de neutrófilos humanos. No caso da GN 
pauci-imune idiopática, o antígeno principal é a mieloperoxidase, que se 
concentra na região perinuclear do neutrófilo – neste caso, o padrão do exame 
é o p-ANCA (p = perinuclear). No caso da Granulomatose de Wegener, o 
antígeno-alvo é a proteinase 3, que se distribui de forma homogênea pelo 
citoplasma do leucócito – neste caso, o padrão é o c-ANCA (c = 
citoplasmático). No caso da Poliangeíte microscópica, geralmente temos o 
padrão p-ANCA, mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns 
casos.
Glomerulopatias 37
A biópsia renal mostra uma glomerulonefrite proliferativa geralmente focal e 
segmentar, apresentando áreas de necrose fibrinoide (glomerulite necrosante) 
e crescentes em mais de 50% dos glomérulos. A IFI Imunofluorescência 
Indireta) NÃO revela imunodepósitos! O tratamento deve ser feito com 
corticoide e imunossupressores, semelhante à GN por imunocomplexos.
Glomerulopatias 38
Síndrome Nefrótica
É o conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem 
quando, por alguma razão, ocorre aumento patologicamente exagerado da 
permeabilidade dos glomérulos às proteínas, levando à proteinúria maciça. 
Define-se a proteinúria na “faixa nefrótica” como aquela superior a 3,5 g/1,73 
m2/24h, o que equivale a > 33,5 g/24h no adulto e > 4050 mg/kg/24h na 
criança.
A proteinúria maciça é o estigma da síndrome, e resulta nos demais achados 
clinicolaboratoriais que a definem: (a) hipoalbuminemia; (b) edema; (c) 
hiperlipidemia; e (d) lipidúria.
Glomerulopatias 39
 PROTEINÚRIA
É a anormalidade básica da síndrome nefrótica. considera-se como “faixa 
nefrótica” a taxa de excreção renal de proteínas superior a 3,5 g/1,73 m2/dia 
em adultos e 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças.
OBS É importante frisar que uma proteinúria superior a 2 g/dia fortalece o 
diagnóstico de glomerulopatia, já que nas doenças tubulointersticiais a proteinúrianão costuma ultrapassar esta cifra.
A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser do tipo seletiva ou não seletiva, 
na dependência da doença de base.
Relembrando do mecanismo de permeabilidade glomerular: A parede dos 
glomérulos apresenta dois mecanismos básicos que determinam a 
seletividade: 1 as fendas de filtração e 2 a carga negativa da membrana 
basal. As fendas de filtração são responsáveis pela “barreira de tamanho”, 
que impede a filtração das macromoléculas, enquanto a carga negativa da 
membrana basal é responsável pela assim denominada “barreira de carga”, 
que dificulta a filtração de qualquer partícula com carga negativa, 
independente do tamanho. A “barreira de tamanho” permite a livre passagem 
de proteínas de pequeno peso molecular, inferior a 20.000 dáltons. Essas 
proteínas, como a beta2-microglobulina, são reabsorvidas no túbulo 
proximal... A albumina (principal proteína plasmática) tem peso molecular em 
torno de 65.000 dáltons, transpondo a “barreira de tamanho” com alguma 
dificuldade. Entretanto, o maior obstáculo à passagem da albumina é a 
“barreira de carga”, já que esta molécula se revela um poliânion (carga 
negativa). Por outro lado, o que impede a passagem das globulinas é 
exclusivamente a “barreira de tamanho”.
Glomerulopatias 40
Quando o processo lesivo renal acarreta perda predominante da “barreira de 
carga” (como no caso da nefropatia por lesão mínima), ocorre o que se 
entende por proteinúria seletiva, ou seja, uma proteinúria basicamente à 
custa de albumina; quando a lesão glomerular determina perda da “barreira 
de tamanho” ocorre proteinúria não seletiva (como na GEFS, ver adiante), 
com perda proporcional de todas as macromoléculas do plasma (albumina, 
globulinas etc.). Um exame chamado eletroforese de proteínas urinárias é 
capaz de identificar os tipos de proteína que constituem a proteinúria do 
paciente, classificando-a em seletiva ou não seletiva.
2. HIPOPROTEINEMIA
Hipoalbuminemia 2,5g/dL
A perda de proteínas em grande quantidade na urina geralmente provoca 
a queda de seus níveis plasmáticos.
A albumina é a principal proteína do plasma, sendo a grande responsável 
pela pressão oncótica (ou coloidosmótica), que ajuda a manter o líquido no 
compartimento intravascular.
O aumento da ingesta de proteínas está associado a uma elevação dos 
níveis de proteinúria, com pouco ou nenhum reflexo nos níveis de albumina 
sérica, enquanto a redução da ingesta proteica está associada a uma 
redução dos níveis de proteinúria, sem interferir com os níveis de albumina 
sérica.
Antitrombina III
Antitrombina III – a perda deste cofator da heparina resulta em um estado 
de hipercoagulabilidade, que origina uma complicação importante da 
síndrome nefrótica: o evento tromboembólico.
Globulina de ligação de tiroxina TBG – sua redução sérica pode 
determinar anormalidades nos exames da tireoide, falsamente sugerindo 
hipofunção tireoidiana (pelo T4 total baixo), mas com níveis de hormônio 
livre e TSH normais.
Globulina de ligação de tiroxina TBG – sua redução sérica pode 
determinar anormalidades nos exames da tireoide, falsamente sugerindo 
Glomerulopatias 41
hipofunção tireoidiana (pelo T4 total baixo), mas com níveis de hormônio 
livre e TSH normais.
Transferrina – a carência desta proteína transportadora de ferro pode 
provocar, em alguns casos, uma anemia hipocrômica e microcítica, 
resistente à reposição de sulfato ferroso.
Imunoglobulinas e fatores do complemento – na síndrome nefrótica a 
perda urinária de IgG provoca hipogamaglobulinemia, que, aliada à perda 
de dois fatores da via alternativa do complemento (fator B e properdina), 
predispõe à infecção por bactérias encapsuladas, especialmente o 
Streptococcus pneumoniae. Apesar de uma queda expressiva da IgG, 
outras imunoglobulinas IgM, IgA podem estar até elevadas na síndrome 
nefrótica.
OBS há aumento da fração alfa-2-globulina na eletroforese de proteínas.
3. EDEMA
As trocas de líquido entre os capilares e o interstício funcionam de acordo 
com o equilíbrio de duas forças opostas: 1 a pressão hidrostática e 2 a 
pressão oncótica (coloidosmótica) – esta última determinada pela 
concentração de macromoléculas (proteínas) na luz do vaso.
O edema se formará sempre que houver um aumento importante da 
pressão hidrostática (que “empurra” o líquido para fora do capilar) em 
relação à pressão oncótica (que “puxa” o líquido para dentro do capilar).
Teoria do Underfilling
Pela teoria clássica, na síndrome nefrótica, o edema generalizado (anasarca) é 
dependente da queda da pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia. 
Pela teoria do Underfilling, a queda da pressão oncótica faz o líquido sair do 
intravascular para o interstício, determinando uma “tendência à 
hipovolemia” e, consequentemente, ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona. O resultado final é uma retenção hidrossalina 
secundária, na tentativa de compensar a hipovolemia. O líquido retido acaba 
servindo para manter e agravar o edema. Por esta teoria, o edema da 
síndrome nefrótica seria “osmótico”, e não “pressórico” como o da síndrome 
nefrítica.
Glomerulopatias 42
OBS Para que o fenômeno do Underfilling ocorra é necessário que haja uma 
redução aguda ou acentuada da albuminemia (níveis inferiores a 2g/dl), 
quando então o gradiente oncótico realmente cai, permitindo a formação de 
edema.
Teoria de Overfilling (retenção hidrossalina primária)
Em alguns casos o edema parece ser formado por este mecanismo, no qual a 
tendência é para a hipervolemia e aumento da pressão hidrostática capilar.
Pode haver tbm em certas formas de síndrome nefrótica a reabsorção exagerada 
de sódio no túbulo coletor.
Assim, acredita-se que o mecanismo do edema nefrótico varie de acordo com a 
patologia glomerular de base e possa variar de paciente para paciente com a 
mesma glomerulopatia. Em crianças com nefropatia por lesão mínima e 
hipoalbuminemia grave, por exemplo, predomina o fenômeno do Underfilling, 
enquanto em adultos com outras glomerulopatias, como a Glomerulosclerose 
Focal e Segmentar GEFS, costuma sobressair a retenção hidrossalina 
primária. Os níveis plasmáticos de renina tendem a estar suprimidos ou normais 
nos pacientes com Overfilling, e aumentados nos pacientes com Underfilling.
4. HIPERLIPIDEMIA
Glomerulopatias 43
Na maioria das vezes, o paciente com síndrome nefrótica desenvolve 
hipercolesterolemia, com aumento da lipoproteína LDL, a mais aterogênica de 
todas.
A hipertrigliceridemia é encontrada em menor escala, predominando nos 
pacientes com falência renal crônica.
O mecanismo da hipercolesterolemia é o aumento da síntese hepática de 
lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela 
hipoalbuminemia. Ou seja, o mesmo estímulo que faz o fígado produzir mais 
albumina também o leva a sintetizar mais lipoproteína, especialmente a LDL. 
A hipertrigliceridemia é causada muito mais pela redução do catabolismo 
do VLDL (perda urinária da enzima lipoproteína-lipase, que degrada o VLDL.
É fácil perceber que a hiperlipidemia nefrótica resulta no aumento da filtração 
glomerular de lipídios, provocando lipidúria. O sedimento urinário passa a 
conter corpos graxos ovalados (células epiteliais com gotículas de gordura) e 
cilindros graxos (formados por tais células aderidas à proteína de Tamm-
Horsefall).
5. COMPLICAÇÕES DA SÍDROME NEFRÓTICA
Fenômenos Tromboembólicos Trombose de Veia Renal, TEP e Outros)
O estado de hipercoagulabilidade da síndrome nefrótica frequentemente 
resulta em Trombose Venosa Profunda TVP, especialmente das veias 
renais. As veias profundas dos membros inferiores e as veias pélvicas 
também são comumente afetadas. Em muitos casos, a trombose venosa 
profunda se complica com embolia pulmonar.
A perda de antitrombina III pela urina é o principal fator determinante da 
hipercoagulabilidade, mas existem outros: redução dos níveis e/ou 
atividade das proteínas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento 
da fibrinólise e ainda maioragregação plaquetária.
As veias renais são particularmente suscetíveis, sendo obrigatória a 
suspeita de Trombose de Veia Renal TVR em todo paciente com 
síndrome nefrótica que desenvolva subitamente as seguintes 
manifestações clínicas: (a) dor nos flancos ou na virilha; (b) varicocele do 
lado esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena 
Glomerulopatias 44
diretamente na veia renal; (c) hematúria macroscópica; (d) aumento 
significativo da proteinúria; (e) redução inexplicada do débito urinário; e 
(f) edema renal, com assimetria do tamanho e/ou função dos rins 
(urografia).
O diagnóstico de trombose de veia renal é realizado por meio da 
ultrassonografia com doppler, angiotomografia computadorizada ou 
angiorressonância de veias renais.
A anticoagulação plena está sempre indicada em pacientes nefróticos que 
tiveram alguma complicação tromboembólica documentada. Não há, até o 
momento, indicação de anticoagulação profilática.
O anticoagulante oral cumarínico (warfarim) tem eficácia superior a da 
heparina, já que esta última precisa da antitrombina III (cujos níveis 
encontram-se reduzidos na síndrome nefrótica) para exercer seu efeito. 
Contudo, na vigência trombose o warfarim não deve ser iniciado sem 
anticoagulação prévia com outro medicamento, pois nos primeiros dias de 
uso ele apresenta um efeito “pró-trombótico paradoxal”
Logo, a heparina deve preceder o warfarin nesses doentes, e sua dose 
deve ser maior do que a convencional, sendo ajustada de modo a manter 
o PTTa entre 2 e 2,5 (lembre-se: os níveis de antitrombina III, seu cofator, 
são patologicamente reduzidos na síndrome nefrótica). O cumarínico é 
iniciado somente quando a anticoagulação plena tiver sido atingida (“PTTa 
na faixa”), sendo mantido pelo tempo em que o paciente permanecer 
“nefrótico”.
Alta Suscetibilidade a Infecções
Os pacientes com síndrome nefrótica estão mais sujeitos a infecções por 
germes encapsulados, principalmente pela deficiência de imunoglobulina do 
tipo IgG e componentes da via alternativa do complemento, perdidos pelos 
glomérulos. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a bactéria mais 
envolvida. Uma infecção bastante comum em pacientes nefróticos é a 
peritonite bacteriana espontânea, que acomete os pacientes com ascite. O 
pneumococo ESTREPTOCOCO é o agente mais comum, responsável por 
metade dos casos, seguido pela Escherichia coli.
Glomerulopatias 45
Desnutrição
A perda elevada de proteína por tempo suficiente pode levar à redução 
acentuada da massa muscular do indivíduo. Além disso, o edema no trato 
gastrointestinal, pode contribuir para a ocorrência de inapetência, vômitos e 
redução da absorção de nutrientes. Não é comum a ocorrência de perda de 
peso, pois a anasarca provoca grande aumento do peso corpóreo.
6. DIAGNÓSTICO
O melhor exame para avaliação da proteinúria é a própria proteinúria 24 
horas, na qual toda a urina é coletada e enviada ao laboratório. Contudo, em 
alguns pacientes não é possível realizar essa coleta, como crianças muito 
pequenas e indivíduos acamados e portadores de incontinência urinária. Não 
é recomendado colocar uma sonda vesical por 24 horas para realizar essa 
coleta devido aos riscos de infecção e trauma uretral, além do próprio 
desconforto em usar uma sonda.
Uma alternativa é coletar uma amostra isolada de urina, dosar a proteína e 
creatinina nessa mesma amostra e dividir uma pela outra → 
proteína/creatinina na amostra isolada de urina. O resultado dessa divisão 
costuma ser próximo à proteinúria 24 horas. 
O resultado de proteinúria > 3,5g/dia e uma hipoalbuminemia fecham o 
diagnóstico de síndrome nefrótica.
BIÓPSIA RENAL: 
Está indicada em quase todos os adultos com síndrome nefrótica, pois, na 
grande maioria os indivíduos, não é possível distinguir a etiologia com a 
história clínica, o exame físico e o exame laboratorial. São exceções:
Diabetes mellitus de longa data com aumento progressivo de proteinúria 
ao longo dos anos, principalmente se houver evidência de retinopatia ou 
neuropatia diabética, sem sinais de outras doenças sistêmicas.
Suspeita de amiloidose com possibilidade de diagnóstico através de 
exames menos invasivos, como estudos genéticos ou biópsia de tecido 
Glomerulopatias 46
menos invasivo (ex.: gordura abdominal).
Crianças com síndrome nefrótica entre 2 e 10 anos.
Etapas da biópsia renal:
Análise da amostra do tecido renal envolve 3 etapas:
 Microscopia óptica: o tecido renal é corado e analisado através de um 
microscópio comum.
 Imunofluorescência indireta: utilizado para identificar depósitos de 
imunocomplexos (imunoglobulinas ligadas a antígenos) nos rins.
 Microscopia eletrônica: identificar estruturas ultrapequenas que nãosão 
possíveis de visualizar na microscopia óptica.
Técnicas da biópsia renal
Biópsia renal percutânea: é o método preferido por ser menos invasivo. 
Com a ajuda da USG ou TC é colocada uma agulha através da pele em região 
lombar e são coletados fragmentos dos rins.
Biópsia renal cirúrgica: pode ser utilizada técnica aberta ou por 
videolaparoscopia. Geralmente, é reservada para situações de falha da 
técnica percutânea ou variações anatômicas nos rins. 
Contraindicações
Absoluta: 
Suspeita de doença renal crônica avançada com rins menores que 9cm e 
com aumento da ecogenicidade cortical. 
Distúrbio de coagulação
Hipertensão arterial não controlada
Hidronefrose
Infecção renal ou perirrenal
Infecção cutânea no sítio de punção
Múltiplos cistos renais bilaterais
Neoplasia renal
Glomerulopatias 47
Paciente não colaborativo
Relativas
Rim único
Anemia grave
Complicações: 
Sangramentos:
Hematúria macroscópica
Hematoma subcapsular
Sangramento retroperitoneal
Dor intensa:
Hematoma subcapsular
Obstrução ureteral por coágulos
Fístulas arteriovenosas
Nefrectomia
Morte
TRATAMENTO DE SUPORTE DA SÍNDROME NEFRÓTICA:
 → Proteinúria: 
A redução da pressão intraglomerular é capaz de reduzir a proteinúria e 
reduzir a velocidade de perda da função renal. Os medicamentos de escolha 
são IECA ou BRA. A redução da ingesta de proteínas não é recomendada 
devido ao risco de desnutrição.
→ Hipoalbuminemia: Albumina a 20% - 0,5 – 1 g /kg
A albumina é uma proteína responsável por 70% a 80% da pressão osmótica 
coloidal no plasma, sendo importante na regulação do volume do sangue 
Glomerulopatias 48
circulante. Em alguns casos específicos como no choque hemorrágico, 
queimaduras extensas, ressecções hepáticas extensas, é necessário realizar 
sua correção. Há algumas apresentações disponíveis: As soluções a 5% têm 
pressão coloidosmótica semelhante à do plasma; albumina a 20%; e solução a 
25%, que são hipertônicas e necessita de diluição, preferencialmente com 
solução salina a 0,9%. A apresentação a 20% pode ser aplicada por via 
intravenosa sem diluição ou pode ser diluída com solução fisiológica normal 
ou glicose 5% antes da administração. A posologia deve ser de 0,5 a 1g/kg e 
varia conforme o caso. Nos demais procedimentos, pode-se calcular 
utilizando a fórmula: Albumina desejada - Albumina do paciente X 0,04 X 
peso (kg) X 2. Não deve exceder 2g/kg de peso. Em grandes queimados, 
utiliza-se a fórmula: 0,2 ml X superfície corpórea de área queimada X kg 
peso. Na peritonite bacteriana espontânea, a dose é de 1,5g/kg de peso. O 
tempo de administração deve ser de no máximo 4 horas.
→ Edema:
O tratamento inicial é a restrição de sódio para um máximo de 2g/dia e uso 
de diurético de alça (furosemida). É comum um estado de resistência ao 
diurético de alça, principalmente naqueles indivíduos com hipoalbuminemia 
severa. A explicação é a necessidade do medicamento de se ligar à albumina 
na corrente sanguínea para poder ser excretada no lúmen tubular. Em seguida, 
é necessário estar livre no lúmen tubular para se conectar ao seu receptor na 
alça de Henle. O que acontece na síndrome nefrótica é a baixa ligação à 
albumina no sangue devido à hipoalbuminemia e a alta ligação à albumina na 
luz tubular e menos ainda para se conectarao receptor na alça de Henle. 
→ Dislipidemia:
A dislipidemia é reversível com uma resposta adequada ao tratamento da 
etiologia da síndrome nefrótica. Contudo, em alguns indivíduos é necessário o 
uso de estatinas, principalmente naqueles que não responderem ao tto 
imunossupressor.
→ Hipercoagulabilidade
Em indivíduos internados ou com algum fator de risco adicional, como 
imobilização ou gestação, é necessário o uso de heparina de baixo peso 
molecular ou heparina não fracionada para prevenção de tromboembolismo 
Glomerulopatias 49
venoso. Já naqueles não internados e sem um fator de risco adicional, a 
profilaxia com heparina geralmente não é recomendada.
ETIOLOGIA DA SÍNDROME NEFRÓTICA
A síndrome nefrótica pode ser simplesmente a expressão clínica de uma 
doença renal primária (idiopática) ou então ser secundária a fatores ou 
patologias extrarrenais, como infecções, medicamentos, neoplasias, doenças 
multissistêmicas e distúrbios hereditários.
Glomerulopatias 50
As duas principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças 
sistêmicas são o diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética) e a 
amiloidose (glomerulopatia amiloide)
 DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA DLM
A Doença por Lesão Mínima DLM é responsável por 85% de todos os casos 
de síndrome nefrótica em crianças 2 a 8 anos) e 1015% em adultos.
Patogenia e Histopatologia
A nefropatia por lesão mínima resulta, em última análise, da perda da carga 
negativa da barreira glomerular (perda da “barreira de carga”), originando 
um tipo seletivo de proteinúria. A reincidência da síndrome em transplantes 
Glomerulopatias 51
renais sugere a presença de um fator circulante que “neutraliza” a carga 
negativa glomerular.
Parece que a DLM é uma doença de linfócitos T (sensíveis a corticoide), os 
quais secretam uma citocina (ainda desconhecida) que age sobre os 
podócitos, inibindo a síntese dos poliânions (sulfato de heparan) 
responsáveis pela “barreira de carga”. A perda de interação entre o podócito 
e as proteínas da matriz extracelular provocaria a fusão podocitária.
Do ponto de vista histopatológico, o que caracteriza a DLM é a pobreza (e até 
a ausência) de achados à microscopia óptica. Entretanto, como mostra a 
FIGURA 10, na microscopia eletrônica é característico o achado de fusão 
dos processos podocitários.
Glomerulopatias 52
Manifestações clínicas e laboratoriais
A doença por lesão mínima pode ocorrer em qualquer idade, mas predomina 
em crianças entre um a oito anos.
Glomerulopatias 53
Os pacientes geralmente abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica, 
com todos os seus sinais e sintomas. Em muitos casos, a proteinúria intensa 
se inicia logo após fatores desencadeantes, como episódios virais ou 
reações a picadas de inseto. Existe claramente uma associação a fenômenos 
atópicos, como asma e eczema, não sendo incomum que estas manifestações 
alérgicas também acompanhem as recidivas do quadro.
A excreção urinária de proteínas pode chegar a 40 g/dia nos casos graves, e o 
nível sérico de albumina quase sempre está menor que 2 g/dl. Por motivos 
desconhecidos, existem períodos de remissão espontânea e recaídas. As 
recaídas são caracterizadas por proteinúria intensa.
Paciente cursa com edema bipalpebral, anasarca, ascite, edema de bolsa 
escrotal.
Hipertensão arterial não é um achado esperado na doença por lesão mínima e 
indica pior prognóstico.
A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a complicação 
mais séria, em especial em crianças, ocorrendo geralmente na fase de 
formação do edema. Pode ser precipitada pelo surgimento de diarreia, 
sepse, ou mesmo de forma iatrogênica, pelo uso de diuréticos ou drenagem 
excessiva de líquido ascítico. O quadro pode se associar a dor abdominal, 
febre e vômitos, tornando fundamental a investigação de peritonite 
espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus 
pneumoniae.
Como toda síndrome nefrótica, a DLM está relacionada a manifestações 
tromboembólicas, mas a trombose de veia renal é rara (bem menos frequente 
que na GN membranosa, membranoproliferativa e amiloidose). Redução da 
volemia e hemoconcentração aumentam as chances de trombose venosa 
profunda, que pode evoluir com isquemia e até gangrena de membro 
inferior.
Apresentação secundária da DLM
Deve-se ter em mente que a DLM pode estar relacionada a uma série de 
doenças sistêmicas, numa forma “secundária” de apresentação – o linfoma de 
Hodgkin é a principal doença associada à DLM. “Há uma forte associação 
entre doença de Hodgkin e doença por lesão mínima, de forma que a 
Glomerulopatias 54
síndrome nefrótica pode ser o primeiro sinal de um linfoma oculto”. Os anti-
inflamatórios não esteroidais AINEs - principalmente os que têm 
terminação com eno - ibuprofeno, naproxeno etc) estão relacionados a uma 
síndrome que combina síndrome nefrótica por DLM e nefrite 
tubulointersticial aguda, manifestando-se com insuficiência renal aguda 
oligúrica e proteinúria nefrótica.
Exames Laboratoriais
Os exames complementares costumam revelar apenas as alterações 
pertinentes à própria síndrome nefrótica. O exame do sedimento urinário 
apresenta proteinúria, em torno de 3 a 4 na avaliação semiquantitativa. 
Pode até haver hematúria microscópica 20%, mas a forma macroscópica é 
rara. A bioquímica sérica pode revelar hipoalbuminemia, consequente às 
perdas urinárias, mas caracteristicamente os níveis de complemento estão 
normais. Existe quase sempre uma flagrante redução dos níveis de 
imunoglobulinas tipo IgG, embora as IgM possam estar até aumentadas.
Diagnóstico
É clínico, quando o paciente abre o quadro de síndrome nefrótica típica
Curso clínico
O curso da DLM é marcado essencialmente por duas características básicas: 
1 períodos de “remissão” e “atividade”, e 2 a resposta dramática à 
corticoterapia. A evolução natural da DLM geralmente é boa, sendo que < 5% 
dos pacientes evolui para “rins em estado terminal” quando acompanhados 
por até 25 anos. Em crianças pode haver remissão espontânea do quadro.
Na Síndrome Nefrótica por Lesões Mínimas ocorre proteinúria nefrótica, 
hipoalbuminemia e hiperlipidemia compensatória. A hipoalbuminemia gera 
uma menor ligação proteica com o cálcio, e assim, redução do valor do cálcio 
sérico total (hipocalcemia), apesar da manutenção dos níveis de cálcio 
ionizado. Por fim, na Doença por Lesões Mínimas a função renal costuma estar 
preservada.
Tratamento
→ Prednisona: 1mg/kg/dia (máximo 80 mg/dia) durante 8 a 16 semanas.
Glomerulopatias 55
Havendo resposta satisfatória (remissão da proteinúria), o corticoide deve ser 
gradualmente “desmamado” até completar seis meses de tratamento.
Remissão em 90% dos pacientes em até 4 meses.
Recidiva em 50% dos pacientes.
Na primeira recidiva está indicado reiniciar o tto com prednisona. Contudo, 
quando ocorrem recidivas frequentes ou resistência ao corticoide, os 
portadores de síndrome nefrótica deverão utilizar medicamentos 
imunossupressores, como inibidores da calcineurina (ciclosporina ou 
tacrolimus), ciclofosfamida ou rituximabe.
Biópsia
Como a doença por lesão mínima é responsável pela imensa maioria dos 
casos de síndrome nefrótica em crianças, não é necessário solicitar biópsia 
inicialmente.
Esta deve ser solicitada para pacientes corticodependentes, 
corticorresistentes com recidivas frequentes, função renal debilitada e/ou se 
idade 8 anos.
Existem outras indicações de biopsia além dos pacientes corticorresistentes : 
1 ano ou 10 anos, hematúria macro/microscopica persistente, hipertensão 
grave, disfunção renal, hipocomplementemia, sintomas extrarrenais , 
pleanejamento de de introdução de inibidores de calcineurin
Glomerulopatias 56
2. GLOMERULOESCLEROSE FOCAL SEGMENTAR GESF
Glomerulopatias 57
GESF é um termo que traduz apenas um padrão de lesão glomerular que se 
caracteriza pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 
50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em parte das alças de cada 
glomérulo acometido (lesãosegmentar).
A GESF primária, embora possa surgir em qualquer faixa etária (incluindo 
crianças) a maiora dos pacientes tem entre 2535 anos de idade. 
Hoje, no Brasil, ela representa a principal forma de síndrome nefrótica 
primária em adultos (independentemente da raça)!
Etiologia
Glomerulopatias 58
Glomerulopatias 59
A GESF é classificada em primária, secundária ou genética.
GESF primária: tem-se a evidência de um fator circulante que agride os 
podócitos, provocando a fusão dos processos podocitários, semelhante à 
DLM, porém de uma forma mais agressiva, afetando a arquitetura das 
fendas de filtração (barreira de tamanho), o que determinaria proteinúria 
não seletiva, ocorrendo esclerose de parte de ao menos 1 glomérulo 
identificado na biópsia renal. O fator circulante ainda ñ foi identificado, 
porém acredita-se que o receptor solúvel do plasminogênio ativador da 
uroquinase (suPAR pode ser um dos responsáveis. 
GESF secundária, a lesão é decorrente de um processo adaptativo anormal 
em que ocorre hiperfiltração após uma perda significativa de néfrons e/ou 
aumento da pressão intraglomerular. A GESF secundária a medicamentos e 
vírus é provocada por lesão direta ao podócito.
GESF genética é devida a produção de proteínas podocitárias defeituosas.
Glomerulopatias 60
Os glomérulos que não contêm as alterações da GEFS apresentam as da DLM 
(fusão podocitária) e as áreas escleróticas e mesangiais frequentemente 
evidenciam depósitos de IgM e C3.
Evolução da GESF primária
O termo esclerose, nas doenças glomerulares, se refere ao acúmulo de 
material homogêneo não fibrilar, levando ao colapso de capilares 
glomerulares. Na GEFSi, este material é hialino, derivado de proteínas 
plasmáticas que extravasam pelo epitélio visceral lesado (hialinose 
glomerular).
Quando o processo de esclerose glomerular que caracteriza a GEFSi começa 
a se desenvolver em um indivíduo, os primeiros glomérulos a serem 
acometidos são os mais próximos à região medular, chamados 
“justamedulares”. Ainda nesta fase inicial, a lesão costuma se estabelecer 
tipicamente nas “pontas” dos glomérulos, isto é, nas regiões adjacentes aos 
túbulos contorcidos proximais. Somente com a progressão da doença é que 
os glomérulos mais “corticais” vão sendo comprometidos, e que o processo de 
esclerose se estende para as alças capilares mais próximas ao hilo glomerular 
(onde estão as arteríolas aferente e eferente). Assim, o achado de GEFS, 
predominando na ponta de glomérulos justamedulares, pode ser sinal de que 
a doença primária ainda está em suas fases iniciais, anunciando uma 
expectativa de melhor resposta aos corticoides.
Um outro achado comum é a hipertrofia glomerular (aumento do volume 
glomerular, neste caso à custa de expansão do mesângio). A natureza focal 
do processo determina um conceito importante, que deve ser sempre 
lembrado: o material colhido por biópsia percutânea nem sempre flagra as 
alterações patológicas típicas!!! Como na forma idiopática da GEFS os 
glomérulos que não apresentam a esclerose segmentar apresentam as 
alterações da DLM, não é rara a confusão diagnóstica, especialmente se 
tiverem sido extraídos menos de oito glomérulos exclusivamente corticais. 
Amostras de biópsia renal consideradas “representativas” contêm por volta de 
1020 glomérulos, englobando glomérulos justamedulares.
Glomerulopatias 61
Formas Histopatológicas variantes da GESFi 
Existe uma variante da GEFS, a “forma colapsante”, ou “glomerulosclerose 
focal colapsante”, que se caracteriza pela esclerose segmentar seguida de 
colapso de todo o tufo glomerular. Esta forma tem um curso clínico marcado 
por uma rápida deterioração da função renal. A forma colapsante pode ser 
idiopática ou relacionada à infecção pelo HIV. O HIV pode causar uma lesão 
podocitária mais grave chamada GESF colapsante. Está associada ao HIV não 
Glomerulopatias 62
tratado; na biópsia é característico o colpaso de alguma alça capilar do 
glomérulo, e tem um prognóstico muito ruim.
Uma outra variante, chamada “forma celular”, definida pela presença de 
hipercelularidade endocapilar segmentar, associa-se a um grau maior de 
proteinúria
Manifestações clínicas e laboratoriais
A forma idiopática da GEFS GEFSi) tende a ter um início abrupto, e uma 
síndrome nefrótica clássica em geral está presente por ocasião do 
diagnóstico. 
A maior parte das formas secundárias, entretanto, tem início insidioso, muitas 
vezes com níveis subnefróticos de proteinúria.
Em ambas as formas de GEFS, a proteinúria é do tipo não seletiva, refletindo 
as áreas focais de esclerose com desestruturação da arquitetura das fendas 
de filtração (perda da barreira de tamanho). Um grupo de pacientes também 
revela, já no momento da apresentação, graus variáveis de insuficiência renal.
Com frequência são encontradas manifestações que não fazem parte de uma 
síndrome nefrótica clássica, como a hipertensão arterial (principalmente 
quando há comprometimento da taxa de filtração glomerular, mesmo que leve) 
Glomerulopatias 63
e a hematúria microscópica (principalmente quando há lesão mesangial 
associada). A GEFS é uma importante causa de hipertensão arterial 
secundária em adultos.
 Na GEFSi, os níveis de complemento sérico estão normais.
Tratamento
O uso da corticoterapia é o pilar incial do tratamento da GESF primária, 
sendo a droga de escolha prednisona 1mg/kg/dia. Já na GESF secundária ou 
genética não está indicado o uso de corticode e, sim o tratamento da doença 
de base. O prognóstico costuma ser pior do que na DLM, pois tem mais 
chance de desenvolver uma perda progressiva da função renal, principalmente 
naqueles com baixa resposta ao tto com corticoide.
→ Prednisona 1mg/kg/dia (máximo 80mg/dia) durante 8 a 16 semanas.
→ Desmame gradual de prednisona durante 6 a 9 meses.
→ Remissão completa em 20% dos pacientes.
→ Remissão parcia (queda em 50% da proteinúria para um valor < 3,5g/dia) 
ocorre em 40% dos pacientes.
→ Não é recomendado tratamento com corticoide em indivíduos com DRC 
avançada.
OBS Nos pacientes com resistência ou dependência da corticoterapia, está 
indicado o uso dos inibidores de calcineurina - ciclosporina ou tacrolimus.
Glomerulopatias 64
3. GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
O termo “Glomerulopatia Membranosa” ou simplesmente “Nefropatia 
Membranosa” é genérico (à semelhança do que acontece com a GEFS, 
traduzindo apenas um padrão de lesão glomerular. Assim, pode aparecer de 
forma isolada (primária ou idiopática), ou ser secundária a diversas condições 
sistêmicas específicas, como lúpus, hepatite viral e neoplasia, ou mesmo após 
o uso de determinados medicamentos, como captopril, sais de ouro e 
penicilamina.
Glomerulonefrite membranosa é mais comum entre 3050 anos.
Glomerulonefrite membranosa está associada a neoplasias sólidas.
Pode haver certo grau de hematúria glomerular em pacientes com 
glomerulonefrite membranosa.
A apresentação inicial costuma ser um quadro de síndrome nefrótica pura.
Causas associadas
Glomerulopatias 65
Glomerulopatias 66
No Brasil, a Glomerulopatia Membranosa idiopática (GMi) atualmente é a 
segunda forma mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos. 
A alteração histopatológica que caracteriza esta condição é o 
espessamento da Membrana Basal Glomerular MBG, na ausência de 
proliferação celular. Ao contrário da esclerose focal, a GM apresenta 
comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo). 
Pelos dados da imunofluorescência em conjunto com a microscopia eletrônica, 
existem imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3 que interagem com a 
matriz da MBG, espessando-a e criando prolongamentos que se pronunciam 
entre os depósitos.
Glomerulopatias 67
Patogênese
A patogênese da nefropatia membranosa é o depósito de imunocomplexos 
entre a superfície externa da membrana basal glomerular e o epitélio 
visceral, que são os prolongamentos dos podócitos (espaço subepitelial). 
Esses depósitos provocam uma injúria imunomediada na própria MBG e no 
podócito,resultando em proteinúria, na maioria das vezes maciça a ponto 
de causar síndrome nefrótica.
A explicação da proteinúria nefrótica não seletiva, típica da GM, foi elucidada 
recentemente... Tudo começa pela ativação local do sistema complemento, 
formando o complexo C59 (“complexo de ataque à membrana”). Este, por 
sua vez, estimula as células epiteliais e mesangiais a produzir proteases e 
oxidantes, responsáveis em última análise pela degradação da matriz da 
MBG, levando à perda da “barreira de tamanho”.
Manifestações clínicas e diagnóstico
Em 7080% dos casos, a apresentação clínica da GMi é a de uma síndrome 
nefrótica clássica, insidiosa, que ocorre na maioria das vezes numa faixa etária 
entre 3050 anos. Nos 2030% restantes, há proteinúria nefrótica sem 
sintomas (ausência de edema).
Glomerulopatias 68
Duas complicações são esperadas e podem dominar o quadro clínico: 1 
Complicações tromboembólicas, tal como a Trombose de Veia Renal 30% 
dos casos), a embolia pulmonar 20% dos casos) e a trombose venosa 
profunda 10% dos casos). 2 Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva 
GNRP, pela eventual superposição de nefrite por anti-MBG, com formação 
de crescentes. Esta última deve ser suspeitada no paciente estável que 
desenvolve rápida deterioração da função renal, com sedimento ''ativo'' 
sugerindo glomerulite.
O laboratório da GM costuma mostrar proteinúria maciça, que na maioria das 
vezes é do tipo não seletiva, hematúria microscópica 30% e complemento 
sérico normal. O achado de hipocomplementemia sugere GM secundária ao 
LES.
Glomerulopatias 69
Como regra geral, todo paciente que desenvolve síndrome nefrótica por 
nefropatia membranosa deve ser submetido aos exames de “triagem” 
expostos na Tabela 22. Se esta investigação se revelar negativa, o diagnóstico 
de GMi deve ser firmado e o tratamento prontamente iniciado.
Glomerulopatias 70
Tratamento
O manejo da NM secundária tem como principal pilar o tratamento da doença 
de base ou a suspensão do medicamento culpado. Já na NM primária, é 
necessário graduar o risco de perda crônica da função renal para decidir 
sobre a utilização do tratamento antiproteinúrico IECA ou BRA sem ou com 
imunossupressor. Nos indivíduos com creatinina 1,5mg/do, hipoalbuminemia 
severa 2,0, edema refratários ou complicações da síndrome nefrótica, como 
eventos trombóticos, está indicado o uso de imunossupressores. 
→ NM de baixo risco
IECA ou BRA durante 3 a 6 meses. 
→ NM de alto risco com função renal normal
Rituximabe
→ NM de alto risco com perda de função renal 
Corticoide em pulsoterapia com metilprenisolona 1g + ciclofosfamida. 
OBS Na ausência do Rituximabe, pode-se usar a combinação de pulsoterapia 
com metilprednisolona e ciclofosfamida ou inibidores da calcineurina 
(ciclosporina ou tacrolimus). 
Cerca de 40% dos portadores de NM apresentam remissão espontânea da 
síndrome nefrotica. Por isso é racional manter os indivíduos de baixo risco 
sem imunossupressão e monitorar sua função renal. 
4. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFEERATIVA
Glomerulopatias 71
A GNMP é mais frequentemente associada a causas secundárias, 
especialmente a infecção pelo vírus da hepatite C VHC e doenças 
autoimunes, tais como lúpus eritematoso sistêmico LES e artrite reumatoide
Glomerulopatias 72
Sinal do duplo contorno, pq vai haver imunocomplexos circundando tanto a 
parte subendotelial como subepitelial.
Classificação atual é baseada na imunofluorescência
Glomerulopatias 73
LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico LES e muito provavelmente uma nefrite lúpica 
devido presença de proteinúria importante e hematúria com cilindros 
hemáticos, o que nos faz pensar em acometimento glomerular, onde temos 
associado uma síndrome nefrótica por perda de proteína maior de 3,5g/dia e 
uma síndrome nefrítica pela presença de hematúria e cilindros hemáticos com 
hipertensão e perda de função renal que se for em curto período podemos 
chamar então de glomerulonefrite rapidamente progressiva. A nefrite lúpica é 
uma complicação frequente no LES, podendo chegar a se apresentar em mais 
de 70% dos pacientes em algum momento na evolução da doença. O espectro 
clínico da nefrite lúpica varia de discretas alterações na sedimentoscopia até 
síndrome nefrótica, glomerulonefrite rapidamente progressiva e rins terminais. 
Histologicamente ela é classificada de I a VI, e em cada classe espera-se 
alterações características.
A nefrite lúpica mesangial pode ser mínima Classe I, quando o paciente é 
assintomático do ponto de vista renal, ou pode ser proliferativa (classe II 
quando os achados clínicos são geralmente brandos e incluem proteinúria < 1 
g/24h e hematúria discreta com creatinina sérica e TFG normais. . A nefrite 
lúpica proliferativa focal ou classe III é caracterizada por alterações 
Glomerulopatias 74
proliferativas (hipercelularidade) focais (menos de 50% dos glomérulos). Os 
pacientes vão cursar com hipertensão, proteinúria > 1 g/24h e hematúria 
estão geralmente presentes. Cerca de 25% dos pacientes apresenta síndrome 
nefrótica e/ou elevação da creatinina sérica, em diversos graus de 
insuficiência renal. Tem gravidade intermediária entre as classes II e IV, e pode 
evoluir para classe IV a qualquer momento. Na nefropatia lúpica membranosa 
(classe IV, os pacientes costumam apresentar proteinúria nefrótica, porém, 
com discreta hematúria e insuficiência renal pouco expressiva e de evolução 
lenta. A nefrite lúpica proliferativa difusa ou classe IV, é a mais grave e 
também a mais comum dentre todas as lesões renais do LES, caracterizando-
se pela presença de alterações proliferativas globais em mais de 50% dos 
glomérulos. Há um grande número de depósitos subendoteliais (tipo 
predominante), subepiteliais e mesangiais. Áreas de necrose fibrinoide e 
formação de crescentes são comuns. São encontrados anticorpos anti-DNA 
em títulos elevados, com complemento sérico baixo. Clinicamente, quase 
todos os pacientes apresentam hipertensão arterial, proteinúria nefrótica, 
hematúria e insuficiência renal. Alguns pacientes evoluem com a síndrome de 
GN rapidamente progressiva. O tto da nefrite lúpica classe IV, o tratamento de 
escolha nesse caso é pulsoterapia com metilprednisolona 1g via endovenosa 
por três dias consecutivos, pulso mensal de ciclofosfamida por 3 a 6 meses, 
além de prednisona, via oral, 1 mg/kg/dia (máx 80 mg/dia) na fase de indução, 
que dura de 3 a 6 meses. Em seguida, inicia-se a fase de manutenção, com 
prednisona, reduzindo gradualmente a dose.
Amiloidose
O quadro conjunto de Síndrome Nefrótica + Macroglossia + Distrofia de Unhas 
+ Equimoses periorbitárias deve nos fazer pensar em AMILOIDOSE !!! A 
sindrome nefrótica está associada a doença glomerular por deposição de 
cadeias leves, bem como a macroglossia, além de unhas quebradiças e 
formação de equimoses por fragilidade capilar, associada também à 
deposição.
Glomerulopatias 75
Glomerulopatias 76
Glomerulopatias 77
Glomerulopatias 78
Glomerulopatias 79
Glomerulopatias 80
Glomerulopatias 81
Glomerulopatias 82
Glomerulopatias 83
Glomerulopatias 84
Glomerulopatias 85
Glomerulopatias 86
Glomerulopatias 87
Glomerulopatias 88
Glomerulopatias 89
Glomerulopatias 90
Glomerulopatias 91
Glomerulopatias 92
Glomerulopatias 93
Glomerulopatias 94