Anestesiologia

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Anestesiologia
Anatomia bucal aplicada em anestesiologia
· Variações anatômicas diferenças morfológicas que não interferem na sua função. 
· Crânio Estojo ósseo que abriga nosso sistema nervoso central. Contém 22 ossos, sem contar com os auditivos. Comporta nosso sistema visual, olfatório, parte do respiratório e parte do digestório
· O crânio contém 22 ossos, não contando os ossículos do ouvido e o osso Ióde. Divisão do crânio Neurocrânio (8 ossos) e viscerocrânio (14 ossos). 
· Neurocrânio (aloja o SNC) frontal, occipital, 2 parietais, 2 temporais, etmoide e esfenoide. 
· Viscerocrânio (ossos da face) mandíbula, 2 maxilas, 2 nasais, 2 lacrimais, 2 zigomáticos, 2 conchas inferiores, 2 palatinos e 1 vômer
Estrutura macroscópica
As densidades dos ossos são diferentes de acordo com a posição das lâminas ósseas. Sendo que, os ossos corticais são mais densos e menos esponjosos e os ossos medulares são menos densos e mais esponjosos. Dessa forma, são classificados pelos tipos:
I. Osso cortical denso com pouco trabeculado
II. Osso cortical denso associado com o osso trabeculado grosso
III. Osso cortical fina e trabeculado grosso
IV. Osso trabecular fino
Locais que são mais encontrados na face (de interesse odontológica), tipos:
I. Sínfise da mandíbula (menores chances de fraturas)
II. Região anterior de maxila e posterior de mandíbula. 
III. Região anterior de maxila e posterior de mandíbula. 
IV. Região de tuber da maxila
Para implantes é melhor realizar no osso tipo I, apesar de ser ruim para anestesiar, ele é mais compactado. O tipo II e III é melhor para se anestesiar pois contém sua parte medular menos compactada. O tipo IV é ótimo para anestesiar, porém não consegue realizar implantes.
NEUROLOGIA
Nervos cranianos
I. Olfatório São originados na região olfatória de cada fossa nasal, atravessam o osso etmoide e terminam no bulbo olfatório. Possuem função exclusivamente sensitiva, sendo responsáveis pela condução dos impulsos olfatórios.
II. Óptico São compostos por um grosso feixe de fibras nervosas originadas na região da retina que penetram no crânio através do canal óptico. Possuem função estritamente sensitiva.
III. Oculomotor Nervo motor, responsável pela movimentação dos olhos.
IV. Troclear É um nervo com parte sensitiva e motora, também relacionado com a movimentação dos olhos e a visão.
V. Trigêmeo Apresenta uma porção motora e outra sensitiva. A porção motora atua nos músculos relacionados com a mastigação. A porção sensitiva apresenta três ramos: o oftálmico, maxilar e mandibular. É responsável pela inervação da face, parte do couro cabeludo e de regiões mais internas do crânio.
VI. Abducente Responsável pela inervação do músculo reto lateral do olho.
VII. Facial É um nervo misto, apresentando uma porção motora e outra sensorial. A porção motora é representada pelo nervo facial propriamente dito, relacionada com as expressões faciais, secreção de saliva e produção de lágrimas. O nervo facial proporciona a inervação motora para todos os músculos cutâneos da cabeça e pescoço. A porção sensorial recebe o nome de nervo intermédio e atua na sensibilidade muscular e gustatória.
VIII. Vestíbulococlear É um nervo exclusivamente sensitivo. Em referência ao seu nome, possui a parte vestibular e coclear. A parte vestibular é relacionada com o equilíbrio. A parte coclear relaciona-se com a audição.
IX. Glossofaríngeo É um nervo com função sensitiva e motora. É responsável pela sensibilidade de parte da língua, da faringe e tuba auditiva. A parte motora é relacionada com os músculos da faringe.
X. Vago É um nervo com função motora e sensitiva. Inerva quase todos os órgãos abaixo do pescoço, com inervação parassimpática. É responsável pela manutenção de funções vitais como regulação da frequência cardíaca.
XI. Acessório É um nervo essencialmente motor, atuando em funções relacionada à deglutição e movimentos da cabeça e pescoço.
XII. Hipoglosso É um nervo exclusivamente motor. Emerge do crânio pelo canal do hipoglosso e dirige-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Relacionando-se com a movimentação da língua.
Nervo trigêmeo (nervo misto) raiz motora e raiz sensitiva
· Ramo oftálmico
· Ramo maxilar 
· Ramo mandibular
Maxila
1. Nervo alveolar superior anterior
Bloqueio do nervo infra-orbitário
Áreas anestesiadas:
· Polpas dos ICS até o canino
· Polpas dos PMS
· Raiz mesio-vestibulas do 1ºMS
· Periodonto vestibular
· Osso sobrejacente desses dentes 
· Pálpebra inferior, lateral do nariz e lábio superior. 
2. Nervo alveolar superior médio - Presente em 28% dos pacientes
Áreas anestesiadas:
· Polpas do 1º e 2º PMS
· Raiz mesiovestibular do 1ºMS
· Mucosa periodontal e osso sobrejacente
Área de introdução: Altura da prega muco vestibular acima do 2º PMS
3. Nervo alveolar superior posterior
Bloqueio da tuberosidade, bloqueio zigomático. 
Áreas anestesiadas: 
· Polpas do 1º, 2º e 3º MS (exceção da raiz mesiovestibular do 1º molar)
· Tecido periodontal e mucosa vestibular
· Osso subjacente dos dentes
4. Nasopalatino
Bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino
Áreas anestesiadas: Porção anterior do palato duro (de canino a canino, tecido mole e duro)
Área alvo: Forame incisivo sob a papila incisiva
Área de introdução: mucosa palatina imediatamente lateral a papila incisiva (localizada na linha media atrás dos incisivos centrais)
5. Nervo palatino maior
Áreas anestesiadas: palato duro e tecidos moles sobrejacentes porteriormente até o 1ºPM e medialmente até a linha média
Área de introdução: tecidos moles levemente anteriores ao forame palatino maior (aproximadamente na distal do 2ºMS)
Mandíbula
6. Nervo alveolar inferior: bloqueio alveolar inferior
7. Nervo mentoniano: bloqueio mentual. 
Punção: forame mentual na face externa da mandíbula, entre os ápices das raízes dos pré-molares inferiores. 
A agulha avança até atingir a altura do forame, evitando-se contato com a mandíbula, profundidade de 5 a 6mm
PRINCÍPIOS DA ANESTESIOLOGIA
O termo anestesia é de origem grega.
An significa privação e aisthesis significa sensação.
História
· O primeiro anestésico local descoberto foi a cocaína, sintetizada a partir das folhas de arbustos da Erytroxycolon coca.
· A partir dessas folhas, Albert Niemann obteve, em 1860, cristais puros com sabor amargo, aos quais deu o nome de cocaína.
· Sigmund Freud e Karl Koller, dois jovens médicos da época, fizeram testes com esta nova substancia, que dominou o cenário da anestesia regional por quase 50 anos.
· Em 1905 Ein Horn sintetiza a procaína, derivado sintético da cocaína
· Começa a surgir anestésicos do tipo éster
· Em 1943, Lofgren sintetiza a lidocaína, dando inicio a era dos anestésicos locais do tipo amida
Anestesia local ou geral?
Anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações, em nível local, sem alteração da consciência. Apenas uma parte do corpo é privada da sensação.
Anestesia geral: perda completa da consciência e total relaxamento muscular. São aplicadas pelos anestesistas em hospitais. 
Se o paciente já tiver recebido uma anestesia geral, pode ser necessário no procedimento aplicar uma anestesia local para diminuir o sangramento do tecido (isquemia). O anestésico ideal deve ser reversível, retirar a sensibilidade, pouco alergênico, potência anestésica e conter a mínima toxicidade.
Atualmente os cirurgiões dentistas utilizam anestesias locais no ambiente clínico. Geralmente, as anestesias gerais são utilizadas pelo bucomaxilofacial, em ambiente hospitalar. 
FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
A anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência
Farmacologia é a ciência que estuda a origem, as ações e as propriedades das substâncias químicas sobre organismos vivos.
“SEM SOMBRA DE DÚVIDAS, O GRUPO DE MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS PELOS CIRURGIÕES DENTISTAS É O GRUPO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS (AL)”.
A busca por substâncias que pudessem amenizar a sensaçãode dor é bastante antiga: 
· Ópio (papoula)
· Álcool (ingestão)
· Gelo (isquemia da região)
· Asfixia (isquemia cerebral)
· Trauma (pancada)
Histórico
· Horace Wells (1845) Óxido nitroso (inalação)
· William Thomas Green Morton (1846) Éter (inalação)
· Albert Niemann (1860) Cocaína
Todos os anestésicos locais, à exceção da cocaína são sintéticos. Tipos de anestésicos existentes: Procaína, Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Bupivacaína e Articaína – atravessa a barreira óssea
Classificação
· Quanto a estrutura química: 
a) Amida: lidocaína, mepivacaina, bupivacaina, prilocaína e articaina
b) Ester: benzocaína, tetracaína, procaína, cloroprocaína
· Quanto a duração de ação
a) As drogas de curta duração são aquelas geralmente sem vasoconstritor (lidocaína e mepivacaína 3%) e geralmente as do grupo éster.
b) As de média duração são principalmente lidocaína, mepivacaína, prilocaína e articaína (todos com vasoconstritor)
c) As drogas de longa duração são bupivacaina e ropivacaína (pouco usada no Brasil
Molécula de um anestésico local
As moléculas de anestésicos éster e amida são iguais, mudando apenas a cadeia intermediária. A molécula contém a parte lipofílica, a cadeia intermediária (éster ou amida) e a parte hidrofílica
Farmacocinética
Vias de administração
· Tópica
· Injetável
· EMLA lidocaína e prilocaína
Absorção: Após a administração dos anestésicos locais, uma fração é absorvida pelo sangue. A absorção sistêmica desses fármacos é modificada por alguns fatores como dose, local da injeção e a presença de vasoconstritor
Metabolismo
· Substância ativa substância inativa. 
· Existe dois grupos de AL: os ésteres e as amidas
Tipo éster: são hidrolisados no plasma. PABA (ácido para-aminobenzóico) é um metabólico desses anestésicos locais ésteres e pode estar associado a reações alérgicas
Tipo amida: o principal local de biotransformação das drogas tipo amida é o fígado
Excreção
· Rins principais órgão excretores dos anestésicos locais e seus metabólitos
· Parte da dose do anestésico local excreta-se inalterada na urina
· Os ésteres aparecem na urina mais na forma inativa do que as amidas
Características ideais de um anestésico local:
· Ter efeito reversível
· Toxicidade sistêmica mínima
· Boa potência anestésica
· Baixo poder alergênico
· Curta meia vida no plasma
Vantagens de um anestésico local em relação à anestesia geral:
· Paciente fica alerto durante procedimento
· Baixa probabilidade de efeitos adversos
· Paciente recebe alta logo após o procedimento
· Fácil execução
· Baixa taxa de insucesso
· Não é necessário jejum
· Baixo custo
· Não há necessidade de internação hospitalar
Critérios para seleção dos anestésicos locais:
· O tempo de ação deve ser maior que a duração do procedimento
· Aceitação pelo paciente do desconforto pós anestesia
· Possibilidade de automutilação
· Em gestantes evitar prilocaína e articaína 
· Em gestantes evitar anestésicos que contenham felipressina.
Principais Anestésicos Locais de Uso Odontológico
Os anestésicos mais utilizados na Odontologia são a lidocaína, a prilocaína a mepivacaína e a bupivacaína. Também podem ser usados articaína e ropivacaína.
Lidocaína É o anestésico local mais comumente aplicado em Odontologia, tem sua ação iniciada entre 2 e 3 minutos e sua adequada eficácia em concentração de 2%. Dose máxima é de 7,0 mg/Kg em adultos, não ultrapassando 500 mg ou 13 tubetes anestésicos. Pode ser encontrada nas concentrações de 1% e 2%, com ou sem vasoconstrictor, e na concentração de 5% na forma tópica.
Prilocaína Considerada duas vezes mais tóxica e tem sua ação mais tardia em 2 a 4 minutos quando comparada à lidocaína. A dose máxima recomendada é de 6,0 mg/Kg, não ultrapassando 400mg ou 7 tubetes anestésicos. Pode ser encontrada na concentração de 3% e tem como vasoconstrictor a felipressina. Não é encontrada na forma tópica. 
Mepivacaína Anestésico bastante usado na Odontologia tem potencial de toxicidade duas vezes maior que a lidocaína, tem sua ação entre 1,5 a 2 minutos. A dose máxima é 6,6 mg/Kg, não excedendo 400 mg ou 11 tubetes anestésicos. Na Odontologia, sua adequada eficácia se dá na concentração de 2% com vasoconstritor e de 3% sem vasoconstritor. Apresenta como principal vantagem sua maior duração anestésica em relação aos demais anestésicos locais.
Bupivacaina Este anestésico tem potencial anestésico quatro vezes maior do que a lidocaína. A dose máxima é de 1,3 mg/Kg, não excedendo 90 mg ou 10 tubetes. É classificada como anestésico local de longa duração. A Bupivacaína tem duas indicações básicas para sua utilização em odontologia:
a) Procedimentos dentários prolongados, nos quais é necessário anestesia pulpar por mais de 90 minutos;
b) Controle da dor pós-operatória.
É raramente indicada a crianças, pois os procedimentos odontopediátricos geralmente são de curta duração. Como tem longa duração está contraindicada para uso em pacientes jovens, ou naqueles em que há aumento do risco de lesão pós-operatória dos tecidos moles, produzida por automutilação, como pessoas com deficiência física e mental, resumindo a Bupivacaína, classificada como amida possui uma ação vasodilatadora maior em relação à lidocaína, mepivacaína e Prilocaína.
Articaína É um anestésico local, híbrido (éster-amida). Metabolizada no plasma e fígado. Apresenta em sua constituição um anel tiofeno, que aumenta a solubilidade, melhorando assim sua penetração.
Apresenta-se menos tóxica quando associada à lidocaína, tem também baixa toxicidade quando administrada em via endovenosa, dose máxima é de 6,6 mg/Kg não excedendo 500 mg ou 6 tubetes. A articaína é um dos anestésicos que mais apresentam casos de parestesias mandibulares, sendo comercializada na concentração de 4% (estudos recentes que relatam tal propriedade).
Cálculo da dose máxima de anestésicos locais
1. Calcular a quantidade de anestésico (em mg), presente em cada tubete
2. Calcular a dose máxima de anestésico (em mg) que o paciente pode receber de acordo com o seu peso 
3. Calcular a dose máxima de anestésico que o paciente pode receber em tubetes
	Anestésico local
	Dose máxima
	Tubetes (1,8ml) para adultos com 60kg
	Máximo absoluto independente do peso
	Lidocaína 2%
	4,4 mg
	7
	300 mg
	Mepivacaína 2%
	4,4 mg
	7
	300 mg
	Mepivacaína 3%
	4,4 mg
	4 ½
	300 mg
	Articaína 4%
	7 mg
	5 ½
	500 mg
	Prilocaína 3%
	6 mg
	6 ½
	400 mg
	Bupivacaína 0,5%
	1,3 mg
	8 ½
	90 mg
Exemplo
1º Passo: Quantos mg de anestésico local possui em cada tubete anestésico??
Sabendo-se que cada tubete anestésico tem 1,8ml. 
Exemplo: Mepivacaína à 3%
100ml--------3g
100ml--------3000mg
1ml ₌ 30mg 1,8ml ₌ ??
1 ml -------- 30mg
1,8ml -------- X
X ₌ 54mg
2º Passo: Qual a dose máxima por peso corpóreo
· Exemplo: Mepivacaína 3%
· Peso do paciente: 60kg
Mepivacaína 3% ------ 4,4mg/kg
1 kg ------- 4,4mg
60kg ------ X
X ₌ 264mg
3º Passo: Determinar a dose máxima em tubetes
1 tubete --------- 54mg
X ---------- 264mg
X ₌ 264mg /54mg
X ₌ 4,8tubetes
Exemplo: Paciente com 4 anos e 17kg. Foi administrado 5 tubetes de Mepivacaína à 3% para o bloqueio do nervo alveolar inferior. Qual a dose máxima em tubetes deste anestésico para um paciente de 17kg?
1 ml – 30mg
1,8 ml – X 
X= 54mg
4,4mg/peso corpóreo
4,4kg x 17 kg = 74,8mg
1 tubete – 54 mg
X – 74,8mg
X = 1,38 tubetes 1 tubete
Acidentes e complicações anestésicas
Emergência Tudo aquilo que implica em risco iminente à vida do paciente. Deve-se ter solução imediata.
Urgência Não apresenta um risco imediato de vida, porem deve ser resolvido a curto prazo
Acidentes e complicações anestésicas com origem nas substâncias utilizadas
1. Emprego de soluções contaminadas:
Os tubetes anestésicos devem ser de vidro (preferencialmente) e estar bem vedados. As soluções devem se apresentarem límpidas e transparentes. Observar o prazo de validade e não deixar os tubetes mergulhados em soluções antissépticas (pode contaminar o anestésico por absorção através da borracha).
Tubetes de cristal: 
· Permite melhor visualização do refluxo sanguíneo.
· Conforto para o paciente – êmbolo siliconizadominimiza a dor durante a injeção
· Paraben Free
· Maior tempo de prateleira
· Sem possibilidade de contaminação por polímeros
· Total eficácia do produto durante todo o tempo de validade – ausência de porosidade
· Alto índice de sucesso anestésico
2. Reações alérgicas ou hipersensibilidade:
· Rara e geralmente encontrada em 2% da população
· Sinas: urticária, prurido e febre
3. Intoxicação – Superdosagem
· Volume injetado
· Velocidade de absorção, transformação e eliminação
· Administração venosa
· Podem ser imediatas ou relativamente tardias 
3.1 Imediatas: Ocorre quando o paciente está recebendo a anestesia.
· Tratamento: Intubação traqueal, respiração artificial e massagem cardíaca 
3.2 Relativamente tardias: Aparece alguns minutos após a administração do anestésico. Podem atingir:
· SNC e causar: depressão generalizada; convulsões, lipotimia, nervosismo, ansiedade e náuseas
· Respiratório: estímulo e logo a após bocejo, dispneia e apneia.
· Circulatório: frequência cardíaca alterada 
Acidentes e complicações anestésicas associadas às técnicas
1. Dor: pode aparecer após a anestesia devido a vários fatores:
· Infecção
· Trauma (temperatura do anestésico, distensão brusca dos tecidos.)
· Injeção de soluções irritantes
Técnica de injeção atraumática
· Insira a agulha na mucosa, observando a linha do bizel. 
· Observe e converse com o paciente
· Goteje anestésico na mucosa (opcional)
· Lentamente, avance a agulha em direção ao alvo
· Libere várias gotas do anestésico antes de encontrar o periósteo 
· Aspire para verificar se existe refluxo sanguíneo
· Aplique lentamente a solução anestésica
· Remova lentamente a agulha
· Observe o paciente após a injeção.
2. Trismo: resultado da parada da função muscular.
· Ocorre quando a solução é injetada no masseter, pterigoideo medial ou lateral.
· Tratamento: Acalmar o paciente e dizer a ele que o músculo voltará ao normal após passar o efeito anestésico. 
3. Infecção 
· Inserção da agulha em locais inflamados 
· Instrumental não esterilizado
· Não desinfecção do tubete anestésico e realização de antissepsia 
· Tratamento: antibioticoterapia
4. Edema: Ocorre devido a injeção anestésica no interior dos tecidos (absorção lenta). Desaparece depois da absorção total do anestésico e nesse caso devemos fazer uma compressa quente, anti-inflamatórios...
5. Hematoma: Acúmulo de sangue no interior dos tecidos. Ocorre por perfuração de vaso sanguíneo, devido à má angulagem da agulha no momento da anestesia. Tratamento: compressa quente no local e luz infravermelha
Equimose: define-se por lesões que são caracterizadas por infiltração hemorrágica nas malhas do tecido.
Hematoma: coleção de sangue no tecido, apresenta-se com elevação do tecido.
O hematoma ou equimose começa com uma cor avermelhada. Em torno de 2 dias, muda para uma cor preta-arroxeada. Em torno de 7 dias, muda para uma cor verde-amarelada até sumir completamente por volta de 20 dias.
6. Enfisema: É a penetração de ar no interior dos tecidos, causando um leve edema na região. Não há tratamento específico e dentro de alguns dias desaparecerá. Pode-se tentar a eliminação deste ar imediatamente após sua instalação se for feito um pressionamento na região afetada com relativa intensidade.
7. Paralisia: Ocorre quando há anestesia nas terminações nervosas motoras. Acabará após passar o efeito anestésico.
8. Parestesia: Persistência da ausência de sensibilidade devido a lesão de nervos sensitivos no ato da anestesia.
9. Isquemia da pele da face: Originará da penetração e transporte da solução anestésica com adrenalina na luz de uma veia.
10. Xerostomia: Na anestesia do nervo lingual, a corda do tímpano poderá ser insensibilizada, bloqueando os estímulos glandulares e havendo diminuição da salivação. Desaparece após algumas horas.
11. Transtornos oculares: Ocorre geralmente nas anestesias dos nervos alveolares sup., ant. e médio e quando a agulha for introduzida no canal infra orbitário, sendo um ou mais músculos do olho atingidos por anestésico. Ocorrerá diplopia (visão dupla), estrabismo convergente ou divergente. Desaparecerá após algumas horas
12. Fratura de agulha: maior frequência na anestesia pterigomandibular, devido as seguintes causas:
· Agulhas oxidadas
· Movimentos bruscos do paciente
· Agulhas torcidas
Prevenção nas fraturas de agulhas 
· Não forçar contra qualquer resistência (osso)
· Não tentar mudar a direção da agulha quando estiver no interior dos tecidos. Retira-la sempre e redirigi-la para a nova posição desejada
· Não inserir demais a agulha a ponto de a perder de vista no interior dos tecidos (1/3 da agulha sob a vista, possibilitando a remoção em caso de ruptura)
Técnicas anestésicas
Conceitos básicos
· Anamnese
· Posicionar o paciente
· Escolha da técnica
· Escolha do anestésico
· Montagem da seringa
· Antissepsia do paciente
· Anestesia tópica
· Executar a técnica anestésica
Serão usados: Anestésico tópico, seringa carpule, anestésico e agulha
Tipos de anestésicos superficiais / tópicos:
· Compressão 
· Refrigeração (gelo, éter sem derivados)
· Pulverização (lidocaína 10%)
· Fricção
Comprimento e calibre da agulha
Existem agulhas extra curta, curta e longa. O tamanho da agulha depende da técnica. As agulhas curtas são usadas na odontopediatria. 
Vantagens da seringa carpule com refluxo
· Evita o risco de injeção intravascular
· Evita a formação de hematomas
· Fácil manuseio
· Projetada para qualquer tubete, padronizado, de anestésico
· O refluxo ocorre, automaticamente, ao cessar a pressão. O disco de borracha volta à posição normal, reduzindo a pressão interna do tubete, produzindo o efeito de aspiração.
Montagem da seringa Carpule (em dois passos)
1) Para inserir o tubete de anestésico na Carpule, é necessário tracionar a haste-êmbolo da mesma, provocando, assim, uma desarticulação entre o corpo e a empunhadura da seringa. Com isso, exibe-se a loja receptáculo do tubete, que deve ser inserido com o anel metálico voltado para o local onde será atarraxada a agulha.
2) Para expor o terminal da agulha que será acoplado à Carpule e que violará o lacre do tubete anestésico, gire a tampa em sentido horário e anti-horário.
Em seguida, coloque a agulha na Carpule, rosqueando-a. Observar que a agulha deverá estar alinhada com o corpo da Carpule, mantendo-se o eixo de inserção. Depois, retire o invólucro protetor. Em seguida, pressione o êmbolo expulsando algumas gotas do anestésico. Após atingir ponto de anestesia, exerça uma leve pressão sobre o êmbolo, sem deslocá-lo. Cesse a pressão e observe se surge algum filete e sangue dentro do tubete. Caso contrário, injete normalmente o anestésico.
Após administrar a anestesia, puxe o êmbolo completamente para trás e retire, em seguida, o tubete. A pressão exercida no êmbolo da seringa força o disco de borracha do tubete contra o pino de pressão, aumentando sua pressão interna. O refluxo ocorre, automaticamente, ao cessar a pressão. O disco de borracha volta à posição normal, reduzindo a pressão interna do tubete, produzindo o efeito de aspiração. Não reencapar agulha com o dedo.
Técnica básica de injeção
1) Usar uma agulha esterilizada e descartável
2) Verificar o fluxo da solução de anestésico local
3) Posicionar o paciente
4) Preparar os tecidos: 
a. Secar os tecidos
b. Aplicar antisséptico tópico (opcional)
c. Aplicar anestésico tópico
5) Estabelecer um apoio firme para as mãos
6) Tensionar o tecido
7) Introduzir a agulha na mucosa
8) Observar e comunicar-se com o paciente
9) Avançar lentamente a agulha em direção ao alvo
10) Aspirar
11) Infiltrar lentamente a solução de anestésico local
12) Retirar a seringa lentamente
Divisão da anestesia local
Classificação das técnicas anestésicas locais em odontologia
Intraoral: Utilizadas pelos cirurgiões dentistas para realização de procedimentos odontológicos.
Extraoral: Pouco utilizada pelo dentista, porque as técnicas intraorais bem aplicadas já são suficientes. São restritas a CTBMF
Avaliação pré-anestésica
· Antes de administrar um anestésico, seja local ou geral, oprofissional deve fazer uma avaliação pré-anestésica do paciente.
· É um procedimento valioso, onde se obtém muitas informações úteis. A avaliação não necessita consumir muito tempo, mas agir sem qualquer avaliação que seja é arriscado.
· O dentista ostenta a responsabilidade não só de tornar o tratamento eficiente e qualificado, como também de reconhecer a condição física do paciente.
Devemos avaliar as seguintes condições:
· Condição física e psicológica do paciente.
· Necessidade de consultar um médico.
· Experiências desagradáveis com anestesia.
· Sensibilidade a drogas específicas.
· Necessidade de pré-medicação ou sedação durante tratamento.
· Tempo destinado p/ intervenção.
· Técnicas ou métodos a serem empregados.
· Escolha da solução anestésica.
· Necessidade e quantidade de vasoconstritor.
A história médica e geral do paciente deve conter:
Estado cardiovascular do paciente (2 grupos):
· Doença cardíaca congênita – anomalia no desenvolvimento do coração. 
· Doença cardíaca adquirida – após 40 anos, classificada em:
· Doença cardíaca reumática
· Doença cardíaca aterosclerótica
· Hiper e hipotensão.
· Insuficiência cardíaca congestiva crônica
· Defeitos no sistema de condução (arritmias)
Quaisquer dificuldades respiratórias
· Enfisema – dilatação anormal dos alvéolos terminais e outras estruturas respiratórias. Pode variar de uma forma branda a um estado debilitante avançado.
· Asma – doença pulmonar obstrutiva provocada por uma contração espasmódica dos bronquíolos, interferindo na entrada e saída de ar dos pulmões. 
· Bronquite – inflamação dos brônquios. Teor de oxigênio reduzido. As vezes o médico indica ser necessário o uso de oxigênio;
Presença de distúrbios do sistema nervoso
· Conhecer se o paciente está sob cuidados médicos, fazendo uso de medicação e otimizar os atendimentos nos períodos em que a medicação está agindo. Selecionar drogas e métodos ideais p/ controle da dor.
· Convulsões
· Epilepsia
· Esquizofrenia
· Cefaleias
Deficiências metabólicas
· Diabetes melitos – Esses pacientes toleram bem pré-medicações, portanto os cuidados p/ prevenir ou eliminar infecções oportunistas é importante. O controle emocional do paciente também deve ser levado em consideração, com o uso de barbitúricos, sedativos. Atendê-los entre 9 e 12h da manhã em consequência da ingestão de alimentos e insulina e durante essas horas que eles estão mais aptos a tolerar situações estressantes. 
· Obesidade – complicações cardíacas e pulmonares acompanham a obesidade muito pronunciada. Pacientes obesos podem ser pré-medicados de modo a não deprimirem a ventilação pulmonar. Quaisquer anestésicos presentes em uso podem ser aplicados, contudo o vasoconstritor deve ser cuidadosamente escolhido após uma avaliação do estado cardiovascular do paciente. 
· Deficiência de colinesterase – quando a história sugere qualquer indício de uma deficiência de colinesterase os anestésicos do grupo éster não deve ser usados, pois sua hidrólise catabólica é feita pela colinesterase plasmática.
Presença de alergias
· É importante que os pacientes sejam interrogados a respeito de possíveis reações alérgicas passadas. Como as reações alérgicas aos agentes vasoconstritores são improváveis, a escolha do mesmo é menos importante. 
Estatura, peso e idade do paciente
· Faz parte do conhecimento do estado geral do nosso paciente, sendo ainda possível, diagnosticarmos subnutrição, obesidade, possíveis alterações hormonais etc. 
· Ainda com esses dados podemos calcular dosagens ideais de anestésicos e outras medicações necessárias nos casos de atendimento a crianças. 
Presença de problemas emocionais ou psicológicos
· O paciente deve ser interrogado discretamente sobre qualquer experiência prévia desagradável com anestesia local. O paciente que está emocionalmente estável e pouco temeroso e apreensivo pode aceitar ou tolerar qualquer anestésico local, porém se há história passada de trauma experiências desagradáveis com anestesia local, é interessante avaliar a possibilidade de uso de pré-medicação calmante ou terapêutica sugestiva.
Medicações que o paciente está fazendo uso 
· Indagar se o paciente está em tratamento com outro profissional de saúde e se está fazendo uso de alguma medicação, pelas seguintes razões: 
· Evitar a prescrição de medicamentos que o paciente já faz uso.
· Evitar a prescrição de medicamentos que possam potencializar ou anular efeito de supostos medicamentos que o paciente já está usando.
Classificação ASA
	ASA I
	Paciente normal saudável
	ASA II
	Com doença sistêmica leve à moderada
	ASA III
	Doença sistêmica grave que limita atividade, mas não é incapacitante
	ASA IV
	Doença sistêmica grave que limita atividade e é uma ameaça constante a vida
	ASA V
	Moribundo que não se espera que sobreviva 24h com ou sem cirurgia
	ASA VI
	Morte cerebral declarada com órgãos sendo preparados para coleta
Introdução às técnicas anestésicas
As anestesias locais podem ser terminais ou por bloqueio:
As de bloqueio podem ser tronculares (nervo) ou regional (campo)
As terminais podem ser infiltrativas ou superficiais
Divisão da anestesia local
Conceitos
A) Anestesias terminais superficiais
Compressão anestesia passageira por compressão dos filetes nervosos
Refrigeração alta diminuição na temperatura que gera anestesia passageira
Pulverização sprays anestésicos
Fricção e contato pomadas anestésicas
Tópica 
· Objetivo: insensibilização das mucosas ou tecidos cutâneos, para evitar a sensação dolorosa na hora de penetração da agulha
· Pode ser por: refrigeração (gelo, cloreto de etila); pulverização (endoscopias, laringoscopias); fricção (friccionar com pomada a área com algodão)
B) Anestesias terminal infiltrativas e por bloqueios
Material carpule, agulha descartável e tubete anestésico.
Cuidados: 
· Sempre testar refluxo – aspiração positiva
· Injetar lentamente a solução, observando o paciente
· Bisel da agulha sempre voltado para o osso
· Não inserir a agulha até o fim 
Anestesia infiltrativa é quando a ação do agente anestésico dar-se-á pela infiltração nos tecidos através de injeções 
· Submucosa
· Quando a solução anestésica é depositada no tecido mole que cobre a zona a intervir, insensibilizando terminações nervosas livres
· Indicação intervenções em tecidos moles da cavidade bucal
· Puncionar a mucosa, atravessando a agulha até a submucosa próxima da área de intervenção. Injetando o anestésico na medida que for introduzindo a agulha
· Supra perióstea
· Indicação intervenções em dentes superiores. Pode aplicar pela vestibular e pela palatina
· Com o dedo indicador e polegar da mão esquerda distendemos o lábio do paciente para cima e para fora, com a finalidade de evidenciarmos o fundo do vestíbulo. Punciona a mucosa com o conjunto agulha e seringa fica paralela ao longo eixo do dente que irá sofre a intervenção. A agulha deve penetra até a altura do ápice dental
· Sub perióstea
· O anestésico é depositado sob o periósteo, junto ao tecido ósseo
· Indicação intervenções em dentes superiores. Pode aplicar pela vestibular e pela palatina
· Punciona a mucosa na altura. O conjunto agulha e seringa fica 45° ao longo eixo do dente que irá sofrer a intervenção. A agulha deve atravessar o periósteo
· Intra septal
· Anestesia alvéolos, membrana periodontal e câmara pulpar.
· Indicação em todas papilas interdentais na maxila e na mandíbula por vestibular e por palatina. Indicada para raspagem periodontal
· Penetrar a agulha através da papila gengival de modo que a agulha penetre no septo entre dois dentes contíguos.
· Intra óssea
· Penetra-se inicialmente ao tecido ósseo com uma broca. Introduz a agulha e deposita o agente anestésico no osso medular (esponjoso) entre as corticais ósseas
· Intra ligamentar
· É injetado pequenas quantidades de anestésico com baixa pressão no espaço do ligamento periodontal, entre o dente e o osso
· Intra pulpar
· Deposição da solução anestésica diretamente na câmara pulpar, com fortes dores para o paciente.
· Indicação endodontia (biopulpotomia e biopulpectomias)
· Introduza ponta da agulha dentro da polpa dentária exposta, se possível penetrar dentro do canal radicular
Técnicas anestésicas – MAXILA
Bloqueio regional o anestésico é depositado próximo a um tronco nervoso principal, usualmente distante do local de intervenção operatória
· Nervo alveolar superior anterior
· Nervo alveolar superior médio 20%
· Nervo alveolar superior posterior
· Nasopalatino
· Palatino maior
Indicações
· Intervenção cirúrgica quando deseja-se insensibilizar cerca de 3 ou mais dentes de uma mesma hemi-arcada ao invés de fazer 3 infiltrativas
· Quando está contra indicada a anestesia infiltrativa terminal presença de inflamação, infecção ou osso mais denso
NERVO MAXILAR Transita pela fossa pterigopalatina. Emerge na face pelo forame infraorbital.
RESUMO DA INERVAÇÃO MAXILAR
NERVO INFRAORBITAL/MAXILAR - Ramos
· Alveolar superior médio
· Alveolar superior anterior
· Terminais – labial sup. Nasal lateral e palpebral inferior
Alveolar superior médio
Procedimentos que envolvam dentes anteriores da maxila: incisivos central, lateral e canino. Presente em 28% dos pacientes. 
Nervos anestesiados: alveolar superior anterior e seus ramos. Áreas anestesiadas:
· Polpas do 1º e 2º PMS
· Raiz mesiovestibular do 1ºMS
· Mucosa periodontal e osso sobrejacente
Área de introdução: Altura da prega muco vestibular acima do 2º PMS. Retrair a bochecha do paciente com o seu dedo para tencionar os tecidos no local da injeção
Nervo alveolar superior anterior
Bloqueio do nervo infra-orbitário. Introdução: forame infraorbital, acesso acima da raiz do canino superior. Áreas anestesiadas:
· Polpas dos ICS até o canino
· Polpas dos PMS
· Raiz mesio-vestibulas do 1ºMS
· Periodonto vestibular
· Osso sobrejacente desses dentes 
· Pálpebra inferior, lateral do nariz e lábio superior. 
Nervo alveolar superior posterior
Bloqueio da tuberosidade, bloqueio zigomático. 
Áreas anestesiadas: 
· Polpas do 1º, 2º e 3º MS (exceção da raiz mesiovestibular do 1º molar)
· Tecido periodontal e mucosa vestibular
· Osso subjacente dos dentes
Introdução: altura da prega mucovestibular acima do 2º molar superior. Bisel voltado para o osso.
Pontos de referência: tuberosidade e processo zigomático da maxila
Avançar a agulha lentamente para dentro, atrás e para cima em um só movimento em um ângulo de 45° com o plano oclusal
Nasopalatino
Bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino
Áreas anestesiadas: Porção anterior do palato duro (de canino a canino, tecido mole e duro)
Área alvo: Forame incisivo sob a papila incisiva
Técnica – injeção única no palato
Área de introdução: mucosa palatina imediatamente lateral a papila incisiva (localizada na linha média atrás dos incisivos centrais)
Técnica – múltiplas perfurações
Área de introdução
1) Freio labial médio entre os incisivos central
2) Papila interdentária entre incisivos centrais superiores
3) Se necessário, tecidos moles palatinos laterais à papila incisiva.
Nervo palatino maior
Áreas anestesiadas: palato duro e tecidos moles sobrejacentes posteriormente até o 1ºPM e medialmente até a linha média
Área de introdução: tecidos moles levemente anteriores ao forame palatino maior (aproximadamente na distal do 2ºMS)
Técnica pterigomandibular – MANDIBULA
A taxa de sucesso é de 80% devido ao tipo de densidade óssea (tipo I), ao acesso limitado e a maior quantidade de variações anatômicas.
O nervo trigêmeo tem três ramos: Maxilar, Oftálmico e Mandibular, sendo esse último dividido em: Alveolar inferior, lingual e bucal
Técnica
· Agulha longa
· Face interna do ramo mandibular
· Penetrar agulha 1 cm acima do plano oclusal
· Penetrar 2/3 da agulha
· Se tocar no osso antes de 2/3 (ERRADO)
A) Indireta Anestesia os 3 nervos em 3 punções
Ponto de punção: depressão entre a linha oblíqua externa e ligamento pterigomandibular 1 cm acima do plano oclusal
Nervos anestesiados: Alveolar inferior, bucal e lingual
A agulha penetra inicialmente 5 mm atingindo o nervo bucal onde depositamos anestésico. Depois introduzimos mais 5mm e injetamos mais anestésico, bloqueando o nervo lingual. Retiramos a agulha de modo a deixar apenas a ponta no interior dos tecidos. Giramos o conjunto área de pré-molares e reintroduzimos até tocas o osso e recuamos 1mm e depositamos o anestésico
B) Direta Anestesia os 3 nervos em uma única punção
Anestésicos
Gerais
Inalatórios
Endovenosos
Locais
Anestesia
Anestesia intra-oral
Anestesias terminais
Anestesias por bloqueio
Anestesia extra-oral
Regional (campo)
Troncular
Superficiais ou tópicas
Profundas (infiltrativas)
Anestesia
Anestesia intra-oral
Anestesias terminais
Anestesias por bloqueio
Anestesia extra-oral
Regional (campo)
Troncular
Superficiais ou tópicas
Profundas (infiltrativas)
Anestesias por bloqueio
Regional (campo)
Troncular