Pneumonia Adquirida na Comunidade

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PNEUMONIA
EPIDEMIOLOGIA:
· A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), ainda é a principal causa de morte no mundo, sendo a terceira causa de mortalidade no Brasil. 
· Tem que saber fazer o diagnóstico e tratamento para conseguir diminuir o número de mortes no Brasil. 
DEFINIÇÃO:
· Pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial. 
· PAC: Adquirir fora do hospital ou se o paciente estiver apenas por 48 horas no hospital ela ainda é considerada PAC, pois não deu tempo dele adquirir essa pneumonia dentro do hospital. 
FISIOPATOLOGIA:
· Processo inflamatório e infeccioso (bactérias aeróbias ou anaeróbias) do parênquima pulmonar, que acomete as vias aéreas terminais: bronquíolos, alvéolos e interstício. 
· Existem também as pneumonias virais, porém a mais frequente e incidente é a pneumonia bacteriana. 
· As bactérias penetram nos pulmões por aspiração de secreções orofaríngeas contaminadas, ou pela inalação de bactérias presentes no ar.
· Aspiração de secreção contaminada → Por exemplo, paciente chegou no PS inconsciente com escala de Glasgow 8 ou menos, a primeira conduta será proteção de vias aéreas (intubação), pois devido ser um paciente desorientado e inconsciente ele pode fazer uma aspiração de secreção e acaba causando uma pneumonia. Às vezes, o paciente está saturando bem e sem taquipneia, porém está inconsciente, consequentemente, tem que entubar pois ele pode fazer uma broncoaspiração e desenvolver uma pneumonia aspirativa. 
· A aspiração de secreções orofaríngeas contaminadas ocorre normalmente durante o sono, ou nos distúrbios de consciência (+ frequente). 
· Mecanismos de defesa do trato respiratório:
· Sistema mucociliar → Todo epitélio respiratório tem os cílios que fazem a proteção, impedindo a entrada do microrganismo. 
· Reflexo de tosse → Quando engasga devido uma aspiração o reflexo será a tosse. 
· Células fagocíticas (macrófagos) alveolares → Faz fagocitose dos microorganismos. 
· Imunoglobulinas secretadas (impede a infecção pulmonar) → Proteção, vai impedir a infecção pulmonar devido a produção de anticorpos.
· Mecanismos de defesa do trato respiratório podem estar prejudicados:
· Tabagismo e poluição (fogão à lenha)
· Obstrução crônica das vias aéreas (DPOC e asma - os dois são processos obstrutivos crônicos)
· Edema pulmonar → Paciente que já tem uma ICC, têm mais probabilidade de desenvolver um edema pulmonar e este desencadear uma pneumonia. 
· Perda da consciência → aspiração de secreção contaminada (sempre proteger as vias aéreas - intubação)
· Deficiência de imunoglobulinas → não produz anticorpos que têm função de proteção mediante aos microrganismos. 
· Neutropenia → Pacientes que realizaram quimioterapia e resultou em um neutropenia, consequentemente não vai ter os neutrófilos que são células fagociticas, logo não fará a limpeza dos microrganismos. 
· Infecções virais → ex: COVID, pode resultar em uma pneumonia secundária.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Infecção respiratória superior (dor de garganta, raspando) seguida de febre. 
· Dor torácica ventilatório dependente → Puxa o ar e sente dor. 
· Tosse produtiva com escarro purulento → Pode iniciar com uma tosse seca e evoluir para uma tosse purulenta. 
· Dispnéia 
· Confusão mental, cefaléia, mialgia, calafrios, sudorese → sinais e sintomas gerais de infecção. 
*Paciente chegou ao PS com queixa de dificuldade de respirar, febre e tosse produtiva. A partir dessas manifestações clínicas podemos suspeitar de uma pneumonia. 
DIAGNÓSTICO: 
· Exame físico:
· Tiragem intercostal - inspeção do tórax 
· Taquipneia (aumento de FR)
· Percussão: Macicez ou submacicez → pulmão está consolidado (formado pelo processo inflamatório e infeccioso do brônquio, alvéolo ou interstício) 
· Estertores (crepitações grossas) e Roncos (obstrução) 
· Batimento de asa nasal - inspeção 
· Diminuição do murmúrio vesicular (MV) e frêmito aumentado (sólido). 
· Radiografia do Tórax (PA + P) → Se estiver em um lugar que tem disponibilidade de Raio-X, tem que solicitar. 
· Consolidação (área branca)
· Broncograma aéreo → raminho preto (brônquio)
· Contagem de leucócitos → Toda infecção pode aumentar o número de leucócitos - leucocitose. 
· Pró-calcitonina/ PCR → Provas inflamatórias. 
· Procalcitonina → Ajuda no prognóstico e seguimento da doença, pois conforme vai tratando o valor da procalcitonina e caindo indicando que o tratamento está sendo eficaz. 
· Exame microscópico de escarro
· Casos graves ou sem resposta clínica rápida aos antimicrobianos. 
· Não necessariamente precisa saber a etiologia da pneumonia, realiza um tratamento de forma empírica com as bactérias que mais causam as pneumonias. 
· Esse exame (agente etiológico específico - escarro ou hemocultura - fazer antibiograma) só é realizado em casos mais graves e que não respondem ao tratamento. 
TRATAMENTO:
Como todas as doenças até agora (Asma, DPOC) é preciso classificar e certificar se é uma pneumonia leve, moderada ou grave. No caso da pneumonia a classificação é realizada através do ESCORE CURB-65: 
Cada letra tem um significado, e cada uma que der positiva vai pontuar = 1 ponto (escala de 0-5)
· C: CONFUSÃO MENTAL 
· U: UREIA → > 50mg/dl (processos infecciosos podem prejudicar a função renal e aumenta a ureia e creatinina). 
· R: FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA → >/= 30 ciclos/min
· B: PRESSÃO ARTERIAL → Sistólica < 90 mmHg ou Diastólica </= 60 mmHg (chocado - PA baixa)
· 65: IDADE → Paciente > ou igual 65 anos. 
Pontuação: 
· 0 - 1 → MORTALIDADE BAIXA (1,5%) 
· Tratamento AMBULATORIAL 
· 2 → MORTALIDADE INTERMEDIÁRIA (9,2%) 
· Tratamento HOSPITALAR (se achar que tem condição de tratar em casa pode liberar) 
· 3 ou mais → MORTALIDADE ALTA (22%)
· Tratamento HOSPITALAR 
· 4-5 INTERNAÇÃO EM UTI (pois a chance de complicar é muito alta). 
CRB-65 SIMPLIFICADO: 
Quando no atendimento não tem disponibilidade de realizar dosagem de UREIA. 
· C: CONFUSÃO MENTAL 
· R: FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA → >/= 30 ciclos/min
· B: PRESSÃO ARTERIAL → Sistólica < 90 mmHg ou Diastólica </= 60 mmHg (chocado - PA baixa)
· 65: IDADE → Paciente > ou igual 65 anos. 
ANTIBIÓTICOS (ATB): 
1) Macrolídeos → AZITROMICINA ou CLARITROMICINA 
2) Beta-lactâmicos → PENICILINAS (AMOXICILINA + CLAVULANATO) ou CEFALOSPORINAS 
3) Quinolonas → LEVOFLOXACINO 
TRATAMENTO AMBULATORIAL (0 - 1): 
PREVIAMENTE HÍGIDO (sem comorbidades)
1) Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina). 
ou
2) Beta-lactâmico (Penicilinas - Amoxicilina ou/+ Clavulanato ou Cefalosporina - ceftriaxone).
· Mais usado no tratamento ambulatorial é o macrolídeo (azitromicina) ou beta-lactâmico (amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato). 
· A amoxicilina com clavulanato recebe o nome de CLAVULIN. 
· Tratar de 5 -7 dias. 
DOENÇAS ASSOCIADAS - (comorbidades ou ATB - 3 meses):
1) Macrolídeo + Beta-lactâmico → Nesse caso, paciente vai usar azitromicina + amoxicilina com clavulanato. 
· 1ª escolha 
2) Quinolona respiratória (Levofloxacino ou moxifloxacino) → Lembrar que o ciprofloxacino não é usado muito pra pulmão, pois não pega muito o microrganismo pulmonar, mais usado em infecções urinárias. 
INTERNADOS NÃO GRAVES (2): 
São pacientes que no momento não está grave (enfermaria), porém podem complicar. 
1) Macrolídeo (azitromicina) + Beta-lactâmico (ceftriaxone)
2) Quinolona respiratória (Levofloxacino ou moxifloxacino)
· Quando o paciente está internado a classe dos beta-lactâmicos mais utilizados será às CEFALOSPORINAS, e não mais as penicilinas como era no ambulatorial. Nesse caso, a cefalosporina mais usada é o ceftriaxone e vai usar junto com o macrolídeo que seria a azitromicina. 
ADMITIDOS EM UTI (4 - 5): 
SEM RISCO DE Pseudomonas sp 
1) Macrolídeo + Beta-lactâmico (ceftriaxone)
2) Beta-lactâmico (ceftriaxone) + Quinolona Respiratória (levofloxacino - 500 mg)
COM RISCO DE Pseudomonas sp 
1) Beta-lactâmico (ceftriaxone) + Quinolona (levofloxacina - aumenta a dosagem - 750mg)
OBS: Agente etiológico → Bactéria mais comumé a Estreptococos pneumoniae (típico - beta-lactâmico). Sempre associa o macrolídeo porque ele atua mais em bactérias atípicas.