Avaliação por imagem do Abdome Agudo parte 1 e 2 (completo)

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HELOÁ SANTOS – MED99 
RADIOLOGIA – P2. 
Avaliação por imagem do Abdome Agudo 
→ Dor abdominal aguda que requer um tratamento clínico ou cirúrgico de emergência; 
→ Um dos principais sintomas nos serviços de emergência; 
→ Dados clínicos, todos são importantes, e antecedentes cirúrgicos são fundamentais: comorbidades, 
medicações, dor aguda ou não, se já fez alguma cirurgia, etc. 
→ Principais causas: 
1. Apendicite aguda – 30%; 
2. Colecistite aguda – 10%; 
3. Obstrução intestinal – 5-10%. 
→ A Radiologia é fundamental no diagnóstico e triagem rápida entre os casos cirúrgicos e não cirúrgicos. 
QUAL O MÉTODO MAIS INDICADO? 
Hipótese diagnóstica – avaliar: 
 História clínica; 
 Exame físico. 
Fatores radiológicos: 
 Disponibilidade desse método, geralmente, o RX é o único método disponível; 
 Custo x resolutividade; 
 Rapidez. 
ABDOME AGUDO – CLASSIFICAÇÃO: 
• Perfurativo; 
• Obstrutivo; 
• Inflamatório; 
• Vascular. 
Abdome agudo perfurativo 
• Dor abdominal súbita e intensa, geralmente, aguda; 
• Descompressão abdominal brusca dolorosa. 
• Causas: 
1. Úlcera gástrica ou duodenal – principal causa; 
2. Câncer gastrointestinal – causa fragilidade no tubo gastrointestinal; 
3. Processos inflamatórios intestinais (doença de Crohn, etc.); 
4. Perfuração de divertículo de cólon; 
5. Perfuração de apendicite – não é tão comum. 
→ 1ᵒ exame – rotina de abdome agudo a fim de confirmar perfuração (pneumoperitônio); 
→ TC é superior ao RX convencional, mais sensível ao pneumoperitônio. Porém, nem sempre está disponível. 
→ É indicativo de cirurgia!! 
ROTINA DE ABDOME AGUDO: 
• Abdome em decúbito dorsal; 
• Abdome em ortostase; 
Radiografia sempre? 
A rotina de abdome agudo é importante, principalmente, no abdome agudo perfurativo 
(perfuração de alça intestinal, pneumoperitônio) e obstrutivo (distensão de alça intestinal). 
Quando há abdome agudo inflamatório, nem sempre será possível visualizar alguma coisa. 
Exemplo: colecistite e apendicite. Em uma isquemia mesenquimal, abdome agudo vascular, 
não dá para ser identificado por RX. 
 
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• Tórax – para visualizar pneumoperitônio, além de que, algumas doenças pulmonares podem cursar com dor 
abdominal. 
 
Imagens abaixo são de Pneumoperitônio 
 
 
 Do lado esquerdo, há uma interposição 
de gás muito grande, representando 
uma alça intestinal. 
 
Bolha gástrica. 
 
 
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Imagem 1: presença de pneumoperitônio, líquido e extravasamento de contraste, indicando uma 
perfuração. 
Imagem 2: pneumoperitônio. 
 
Incidência: decúbito lateral. 
 
Decúbito dorsal com raios horizontais. 
 
Extravasamento de contraste 
Estômago com contraste 
Fígado 
Todos os pretinhos colados 
na parede são focos de 
pneumoperitônio. 
 
Fígado 
Estômago com contraste 
Rim E. 
Rim D. 
Rim E. 
Rim D. 
 
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Abdome agudo obstrutivo 
• Distensão abdominal, dor em cólica, parada da eliminação de gases e fezes. 
• Causas: 
1. Aderências – deve saber se o paciente teve cirurgias prévias e DIP; 
2. Hérnias – hérnia estrangula, encarcerada, causando obstrução intestinal; 
3. Tumores – crescimento; 
4. Doença inflamatória intestinal – áreas de estenoses; 
5. Volvo, Intussuscepção intestinal, Fecaloma (comum). 
Fígado 
Extravasamento de 
contraste 
Estômago com contraste oral 
Baço 
Presença de pneumoperitônio e 
extravasamento de contraste 
 
 
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→ Estenose: alguma doença inflamatória intestinal. A luz diminui e prejudica a passagem de fezes, podendo 
causar distensão dos segmentos acima dessa área estenosada. 
→ Hérnia: quando tem um orifício natural ou feito artificialmente depois de uma cirurgia, por exemplo. Tem 
uma insunuação de alça intestinal partindo desse orifício, podendo, em algum momento, dificuldade de 
passagem do conteúdo fecal. 
→ Aderências: pode ocorrer logo após procedimento cirúrgico e causar obstrução intestinal. 
→ Intuscepção intestinal: quando um segmento de alça entra dentro do segmento intestinal adjacente. 
→ Volvo: intestino rodando sobre ele mesmo, causando uma dilatação do intestino para cima, não havendo 
a passagem de fezes normalmente. 
Algoritmo diagnóstico da obstrução: 
 
Radiografia (rotina de abdome agudo): 
→ Confirmação da obstrução; 
→ Local da obstrução; 
→ Grau da obstrução. 
 
→ RX de abdome de um paciente mais idoso. 
→ Distensão de alças intestinais; 
→ Sinal de empilhamento em moedas – distensão 
de alças delgadas, o jejuno tem essas válvulas 
redondinhas e quando ele distende, ele faz esse 
sinal de empilhamento. 
 
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→ A presença dessas válvulas coniventes presentes no jejuno é que determinam esse empilhamento de 
moeda e, como o intestino grosso não apresenta essas válvulas, não haverá esse sinal. 
→ O intestino grosso dilatado faz haustrações, a linha não vai de uma parede a outra da alça e, no intestino 
delgado, há uma linha completa entre a alça intestinal. 
 
Imagem 1: presença de válvulas coniventes e há o sinal de empilhamento de moedas, por isso, é intestino 
delgado. 
Imagem 2: haustrações do intestino grosso. A linha não vai até o outro lado da alça; observa-se a dilatação do 
intestino grosso. Um detalhe é que esse paciente parece estar com todo segmento intestinal dilatado, tanto 
grosso quanto delgado. 
 
Tomografia: 
→ Confirmação do diagnóstico; 
→ Ponto exato da obstrução; 
→ Determinar a causa o Avaliação de complicações como isquemia intestinal, pois, às vezes, o intestino pode 
distender tanto que prejudica o suporte sanguíneo dessa alça, podendo isquemiar como consequência da 
obstrução. 
 
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Imagem 1: corte axial. 
Imagem 2: corte coronal. 
→ O que chama atenção é que essas alças estão distendidas, maiores que o tamanho normal. Algumas tem 
gás, há presença de contraste oral, algumas tem líquido. 
→ Tem-se um tumor de ceco, então tudo acima (intestino delgado) está distendido, pois o tumor está 
prejudicando a passagem do conteúdo. Já o cólon, estava vazio. 
 
Imagem 2: observa-se uma grande obstrução intestinal, o intestino está muito distendido. Porém, não é de 
todas as alças, observe a demarcação verde. 
 
Válvula íleocecal 
Alça com contraste oral Alça com gás Alça com líquido 
A
lça d
isten
d
id
a p
o
r líq
u
id
o
 
Alça com resíduo fecal e gás. 
Sigmoide está fino, mas acima 
dele está distendido. Há algo 
obstruindo-o. 
 
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AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES: 
• Pneumoperitônio por conta da obstrução, indicando perfuração – distende tanto que perfura o intestino; 
• Isquemia intestinal – prejuízo ao suprimento vascular dessa alça; 
• Estrangulamento – quando o intestino está dentro de um saco herniário e o conteúdo que está ali dentro 
não consegue seguir o fluxo. 
PNEUMOPERITÔNIO INDICANDO PERFURAÇÃO 
 
→ TGI alto – estômago muito distendido por líquido; 
→ Vários sinais de pneumoperitônio em consequência de uma obstrução intestinal; 
→ Entre o fígado e a parede é líquido que extravasou. 
 
ISQUEMIA INTESTINAL 
 
→ Imagem 2: vários focos pretos ao redor das alças – isquemia intestinal; 
→ Obstrução intestinal causando uma isquemia – Pneumatose intestinal (gás na parede da alça 
intestinal); 
→ Há também presença de pneumoperitônio. 
→ Imagem 1: observa-se gás dentro do sistema portal – sinal de isquemia intestinal. 
→ Resumindo: 2 sinais de isquemia intestinal – gás no sistema portal + pneumatose intestinal. 
 
 
 
Estômago distendido 
 
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ESTRANGULAMENTO 
 
→ Imagem1: espessamento da parede do intestino, que está localizado dentro da hérnia; 
→ Imagem 2: densificação da gordura ao redor da hérnia; 
→ Esses são os 2 sinais de estrangulamento.CASOS ESPECIAIS 
 
 
Imagem 1: volvo. 
Imagem 2: intuscepção. 
→ Intuscepção intestinal: quando um segmento de alça entra dentro do segmento intestinal adjacente. 
→ Volvo: intestino rodando sobre ele mesmo, causando uma dilatação do intestino para cima, não havendo 
a passagem de fezes normalmente. 
 
 
 
 
 
 
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VOLVO 
 
→ Sinal do grão de café – compatível com volvo; 
→ Intestino distendido. 
 
INTUSSUSCEPÇÃO OU INTUSCEPÇÃO 
 
→ Imagem 1: RX; 
→ Imagem 2: Ultrassonografia. 
→ Quando faço uma imagem em corte axial, eu vejo uma imagem em alvo. É um segmento de intestino 
dentro do outro. 
Abdome agudo inflamatório 
 Dor abdominal insidiosa, com piora e localização com o tempo. 
 Presença de sinais sistêmicos; 
 Causas mais comuns: 
1. Apendicite aguda (+ comum) 
2. Colecistite aguda 
 
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3. Diverticulite aguda 
4. Pancreatite 
5. Doença inflamatória pélvica (DIP). 
MÉTODOS DE IMAGEM: 
• Tomografia computadorizada: Tem papel central (principal) na avaliação do 
abdome agudo inflamatório em adultos. 
• Exceções – análise inicial por USG: 
1- Colecistite aguda – inflamação da vesícula biliar; 
OBS: vias biliares são melhores avaliadas pro USG. 
2- Alterações ginecológicas de órgãos como útero e ovários; 
3- Apendicite em crianças pequenas, paciente muito magro e gestante. 
OBS: em crianças e gestantes evita-se fazer TC por conta da radiação. Já em 
paciente magro, há dificuldade de visualização por TC e por ser muito magro, a 
proximidade do apêndice com o aparelho de USG é maior, dando melhor 
visualização. 
 Principal achado na TC: Densificação ou borramento. 
 Achados secundários: 
 Espessamento parietal; 
 Liquido livre adjacente ao órgão afetado. 
 
 
APENDICITE 
• Inflamação aguda do apêndice cecal secundária à obstrução luminal e infecção superposta. 
→ Existem algumas teorias sobre a causa da apendicite, porém, a teoria mais aceita é sobre um fecalito 
(apendicolito) que obstrui ou, então, uma hipertrofia linfoide, que promove a obstrução da luz do 
apêndice, favorecendo uma infecção secundária dentro do apêndice. 
• Sinais e sintomas: 
 Dor abdominal generalizada >> começa na região epigástrica >> encaminha-se para a região umbilical 
>> com o passar do tempo, ela se localiza melhor na FID; 
 Náuseas e/ou vômitos e febre; 
Em cada órgão temos uma gordura que o envolve, sendo 
representado na imagem como o cinza mais escuro ao redor 
das alças. E quando há um processo inflamatório, essa 
gordura fica mais clara, um pouco mais borrada. 
Avaliem a área demarcada, é um caso de apendicite aguda. 
Tem-se uma estrutura tubular, que é o apêndice. Ele está 
aumentado, inflamado e, além disso, a gordurinha que está 
ao redor dele está um pouco borrada, mais clara comparada 
com a gordura que vemos em outras áreas. Ou seja, essa 
gordura está densificada sendo o PRINCIPAL achado do 
abdome agudo inflamatório. 
Observa-se um espessamento da parede do apêndice 
captando mais contraste. 
Gordura ao redor das alças e órgãos 
USG de abdome 
Essa estrutura anecogênica/anecóica é a vesícula biliar. 
Percebe-se que há um espessamento da parede dessa 
vesícula. 
 
 
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 Hemograma: Leucocitose. 
RADIOGRAFIA: 
→ Não é um exame de escolha. 
• Apendicolito em 10-30% dos casos – sendo muito útil para identificá-lo; 
• Nível hidroaéreo em alças da FDI (alça sentinela); 
• Apagamento da linha do músculo psoas direito – tem que avaliar bem essa linha. 
• Pneumoperitônio (incomum). 
→ Em casos de apendicite supurada, em que esse apêndice vai perfurar, conseguindo visualizar um 
pneumoperitônio na radiografia. 
 
Imagem 1: imagem calcificada mna topografia da FID, sendo um caso de apendicite aguda. 
Imagem 2: nível hidroaéreo na região de FID. A reação inflamatória do apêndice faz com que as alças ao redor 
se organizem para tentar bloquear o processo inflamatório, por isso, teremos esses níveis hidroaéreos se 
acumulando nessa região. 
Imagem 2: avaliar bem pois há uma linha do psoas do lado esquerdo, porém não consigo identificar essa linha 
de forma tão clara do lado direito. 
ULTRASSONOGRAFIA (não é um método de escolha): 
• Estrutura tubuliforme em fundo cego, não compressível; 
• Diâmetro > 7mm quando está inflamado; 
• Apendicolito (estrutura hiperecogênica) com sombra acústica posterior; 
• Gordura adjacente hiperecóica, mais inflamada; 
• Parede espessada (> 2mm) e com fluxo aumentado no Doppler; 
• Líquido livre ou coleção. 
 
 
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TOMOGRAFIA (método de scolha para diagnóstico): 
• Estrutura tubuliforme em fundo cego espessada > 7mm; 
• Densificação da gordura periapendicular; 
• Visualização do apendicolito (alguns casos); 
• Presença de líquido livre, coleção ou pneumoperitônio (casos mais complexos); 
• Espessamento e captação parietal de contraste. 
 
Estrutura tubuliforme, com parede espessada, além disso, consegue visualizar que há densificação da gordura 
ao redor do apêndice. Observa-se que foi realizado o contraste, pois a parede do apêndice está espessada e 
com captação pelo meio de contraste. 
 
Imagem 1: corte coronal. Estrutura tubular, em fundo cego e sendo possível visualizar 2 apendicolitos 
(estruturas mais densas, calcificadas no interior do apêndice). Esse apêndice com um calibre maior que 7mm, 
sugerindo estar aumentado de tamanho, além de visualizar a densificação da gordura ao redor deste. 
Imagem 2: corte coronal. TC com contraste observando uma estrutura tubuliforme em fundo cego, medindo 
mais de 7mm de calibre, presença da densificação da gordura adjacente ao apêndice e espessamento da 
parede com um pouco de realce pelo contraste, sendo compatível com apendicite aguda. 
 
COLECISTITE 
• Inflamação aguda da vesícula biliar devido a uma obstrução ao nível do infundíbulo da VB ou ducto cístico. 
A
p
en
d
ico
lito
 
 
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• Sinais e sintomas: 
 Dor no HD que pode irradiar para as costas; 
 Náuseas, vômitos, febre, colúria, acolia fecal, icterícia; 
 Laboratório: leucocitose, ↑ de amilase e lipase, ↑ TGO / TGP e bilirrubinas. 
ULTRASSONOGRAFIA (padrão de diagnóstico): 
• Cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico; 
→ Se observarmos que o paciente está com esse cálculo, podemos virar o paciente de lado, colocá-lo em 
pé e em todas as situações esse cálculo não vai se mover, permanecendo impactado. 
• Espessamento da parede (> 4 mm) – principal achado; 
• Aumento das dimensões vesiculares (medindo mais de 4 cm). Essa obstrução por cálculo pode fazer com 
que haja acúmulo de bile, distendendo-a; 
• Líquido livre perivesicular – condizente com processo inflamatório. 
• Sinal de Murphy ultrassonográfico – grande achado. É a realização do sinal de Murphy (descompressão 
súbita dolorosa na região da vesícula) com o transdutor do Ultrassom e o paciente sente dor. 
 
Observa-se um espessamento da parede e uma lâmina de líquido livre ao redor da vesícula demarcada com 
vermelho. 
 
TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA: 
• Hiperdistensão vesicular; 
• Espessamento e hiperrealce parietal; 
• Densificação dos planos adiposos; 
• Líquido livre perivesicular; 
• Eventualmente cálculo. 
Vários cálculos impactados na vesícula biliar – 
são imagens hiperecogênicas com sombra 
acústica posterior e, também é possível 
visualizar o espessamento da parede da 
vesícula, demonstrando um processo 
inflamatório. 
TC de abdome numa formatação coronal com contraste. 
Observa-se uma vesícula muito distendida, muito evidente 
o espessamento da parede e há presença de realce por 
contraste (mais branquinha). Há presença de densificação 
da gordura adjacente à vesícula. 
 
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PANCREATITE 
• Inflamação aguda do pâncreas, potencialmente fatal. 
• O diagnóstico feitopreenchendo dois dos três critérios: 
 Início agudo de dor epigástrica persistente e grave; 
 Elevação da lipase / amilase> 3 vezes o limite superior do normal; 
 Alterações de imagem característicos na TC, ressonância magnética ou ultrassonografia. 
RADIOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA: 
• Radiografia: pouca utilidade. Mais útil nas complicações tardias (derrame pleural e infiltrados pulmonares 
em consequência de um quadro de pancreatite). 
• Ultrassonografia: 
 Identificação de cálculos impactados nas vias; 
 Pode evidenciar alterações no parênquima pancreático, pode estar heterogêneo, havendo áreas de 
necrose; 
 Auxilia no diagnóstico diferencial. 
 
Imagem do pâncreas na USG. Seus limites não estão tão precisos. 
TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA: 
• Aumento focal ou difuso do pâncreas; 
• Realce heterogêneo após contraste (áreas hipocaptantes – necrose); 
• Densificação dos planos gordurosos peripancreáticos; 
• Liquido livre e/ou coleções; 
• Derrame pleural. 
*Estadiamento da gravidade – classificar a gravidade da pancreatite 
(Classificação de Balthazar). 
 
TC de abdome em corte axial e com contraste. 
Vesícula biliar distendida, espessamento e realce 
parietal, densificação da gordura ao redor e há 
presença de um cálculo. Para saber se ele está 
impactado no infundíbulo, há necessidade de uma 
USG. 
 
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Imagem 1: caso de pancreatite aguda. Só por essa imagem não dá para saber o tamanho do pâncreas pois só vê uma parte 
dele. Porém, é possível ver o quanto essa gordura ao seu redor está densificada, provavelmente identifica um grande 
processo inflamatório. 
Imagem 2: observa-se a densificação da gordura e a setinha mostra uma linha que demonstra líquido livre, estando presente 
também ao redor do fígado. 
DIVERTICULITE 
• Inflamação aguda dos divertículos (mais comum nos cólons descendente e sigmóide). 
• Sinais e sintomas: 
 Dor abdominal, principalmente na FIE, porém depende de onde esse divertículo está inflamado; 
 Febre, náuseas, mudança do hábito intestinal, sangue nas fezes; 
 Hemograma: leucocitose. 
ULTRASSONOGRAFIA: 
• Identificação de divertículos; 
• Espessamento da parede colônica (>4mm); 
• Hiperecogenicidade da gordura pericólica; 
• Perda da compressibilidade do divertículo; 
• Abscesso pericólico – casos mais graves. 
 
 
 
TOMOGRAFIA: 
• Divertículos cólicos; 
• Espessamento da parede colônica ou do divertículo; 
• Densificação da gordura pericólica; 
• Líquido livre adjacente; 
• Gás extraluminal; 
• Abscesso pericólico – casos mais graves. 
 
 
Alça intestinal 
Formação sacular que corresponde a uma formação diverticular 
Formação sacular que corresponde a 
uma formação diverticular 
Gás extraluminal 
 
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RADIOLOGIA – P2. 
 
Imagem 1: cólon com uma formação diverticular, há presença de um realce parietal desse divertículo e 
densificação da gordura ao redor do divertículo. 
Imagem 2: as demarcações em vermelho são os divertículos. Presença de densificação da gordura ao redor 
dos divertículos. 
Abdome agudo vascular 
• Apresentações clínicas muito variadas, depende da sua causa; 
• Quadros clínicos geralmente graves e alta frequência de comorbidades; 
• Causas: 
 Circulação sistêmica (aorta) - Dissecção ou ruptura de aneurisma; 
 Circulação visceral (vasos mesentéricos) - Isquemia intestinal. 
MÉTODOS DE IMAGEM: 
• Tomografia computadorizada: Exame de escolha (mais efetivo); 
Para a avaliação de vasos o ideal é SEMPRE fazer com contraste, preferencialmente, uma 
angiotomografia, que é feita com volume de contraste adequado no tempo adequado. 
• Ultrassonografia: Consegue avaliar alguns vasos. Exemplo: aneurisma ou dissecção de aorta. 
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA 
 
Imagem 1: angioTC em um corte coronal. Apresenta uma ruptura de aneurisma. 
Imagem 2: angioTC em corte axial. Aneurisma está roto, podendo culminar com prejuízo do intestino, uma isquemia intestinal 
por conta desse aneurisma roto, além disso, há presença de trombo. 
São casos de aneurisma de aorta abdominal. O diâmetro da Ao. Abdominal está muito aumentado. 
 
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DISSECÇÃO DE AORTA 
 
Vemos como se fosse uma falha na parede da aorta com extravasamento de contraste para a luz que não é 
verdadeira. consegue definir a dissecção de aorta pela linha que forma no “meio” do vaso. Também pode 
determinar um prejuízo ao intestino, causando isquemia intestinal. 
 
ISQUEMIA INTESTINAL 
• Emergência vascular que tem urgência comparável ao infarto agudo do miocárdio; 
• Ocorre rápida redução no fluxo sanguíneo para o intestino; 
• A causa mais comum é trombo na artéria mesentérica superior; 
• Fatores de risco: 
 Idade maior que 70 anos; 
 ICC; 
 FA – fibrilação atrial; 
 HAS. 
 A TC é o melhor exame: fases pré-contraste, arterial e venoso – angioTC é ideal nesse caso. 
 Consegue avaliar: 
 Falhas de enchimento vascular (trombo/êmbolo); 
 Distensão de alças com espessamento parietal; 
 Pneumatose e aeroportia (isquemia transmural e maior gravidade). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PNEUMATOSE INTESTINAL 
 
Exemplos de pneumatose intestinal, ou seja, gás dentro da parede do intestino, já teve de fato isquemia da 
parede. É como se a parede do intestino tivesse sido contornada por caneta preta. 
AEROPORTIA 
 
Gás no sistema porta, traduzindo isquemia intestinal.