Dermatoses Vésicobolhosas

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HELOÁ SANTOS – MED99 
DERMATOLOGIA – P2. 
Dermatoses Vésicobolhosas 
• Incluídos nas Doenças Imunobolhosas 
• Grande incômodo físico 
• Risco inerente de complicações 
• Elevado custo econômico 
A histologia da pele normal e as alterações nos pênfigos e penfigóides: 
 
 Os ceratinócitos são as células da pele, os quais apresentam desmossomas e hemidesmossomas que 
irão garantir a adesão entre eles; 
 As papilas dérmicas (derme invadindo epiderme) apresentam entre elas os cones interpapilares; 
 Entre a epiderme e a derme há a zona de membrana basal (junção dermoepidérmica), que tem como 
função sustentar a epiderme sobre a derme; 
 Principalmente nos pênfigos, via haver um ataque de autoanticorpos contra os acantos, que irão 
rompas as junções (acantólise) fazendo com que a pele fique aberta, sendo clinicamente expressa 
por vesículas e bolhas. 
 Junção dermoepidérmica – composta por: polo inferior da membrana das células basais e seus 
hemidesmossomas, lâmina lúcida, lâmina densa, sublâmina densa. 
 Desmossomo – composto por: membrana das células adjacentes, filamentos intermediários, placa 
de adesão intracelular, desmogleína e desmocolina (fazem as células se mover). 
 Hemidesmossomo – composto por: membrana da célula basal, filamentos intermediários, placa de 
adesão intracelular, integrinas, colágeno XVII, fibrilas de ancoragem, colágeno III, IV e VII, laminina 5. 
 
 
Clivagem é abertura. Ocorre as custas da acantólise; 
A clivagem vai levar à formação da vesico-bolha; 
Pênfigo foliáceo: nível de ataque é mais superficial; 
Pênfigo vulgar: nível de ataque mais profundo; 
Penfigoides são os mais profundos de todos – na junção 
dermoepidérmica. 
 
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Pênfigos 
• Grupo de doenças bolhosas autoimunes da pele e mucosas; 
• Característica comum: presença de bolhas intraepidérmicas; 
• Formação das bolhas: perda da coesão dos queratinócitos da 
camada de Malpighi - espinhosa (acantólise); 
• Mecanismo autoimune: presença de anticorpos IgG 
intercelulares. 
Pênfigo Vulgar 
• Doença autoimune, onde autoanticorpos IgG estão direcionados contra a caderina desmossômica 
chamada desmogleína 3 (dsg 3), podendo ocorrer na desmogleína 1 também; 
• Forma de pênfigo mais frequente; 
• Ocorre, em geral, em adultos (4ª e 6ª década); 
• Prevalência em ambos os sexos; 
• Prevalência de HLA-DR4 e DQw8 – susceptibilidade genética; 
• Mais comum em pessoas de origem mediterrânea; 
• Bolhas flácidas, frágeis e fugazes (lesão primária), ocorrendo em qualquer área do tegumento; 
• Lesão mais comum: placas erosadas e dolorosas com cicatrização lenta, levando a escamo-crostas e 
vegetações; 
• Compromete as mucosas, pois a desmogleína 3 é muito frequente em mucosas. Se a lesão é na pele, 
pode ocorrer também por comprometimento da desmogleína 1; 
• Em 50% dos casos, inicia-se com lesões exulceradas na mucosa oral, podendo ser confundidas com afta. 
Paciente queixa-se de surtos de afta. 
Sinal de Nikolsky 
• Deslizamento da pele aparentemente normal, ao redor da área 
comprometida, pela leve fricção com a ponta do dedo; 
• Indica existência de acantólise; 
• Recurso diagnóstico dos pênfigos, embora não patognomônico. 
 
 
 O rompimento dessas bolhas deixa uma área erosada/exulcerada, sangrante, dolorosa; 
 Essas lesões podem ter um odor característico: “cheiro de rato”. 
 
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Imagem 2: não confundir essas placas 
esbranquiçadas com candidíase. Esses 
esbranquiçado é o teto da bolha.
 
Lembrar que a Desmogleína 3 é ESPECÍFICA de mucosas. 
Imagem 2: é uma variante do pênfigo vulgar – pênfigo 
vegetante: forma vegetações. 
 Placas erosadas, sangrantes e dolorosas; 
 São bolhas fugazes que se rompem e 
formam essas placas erosadas; 
 Acometimento de mucosas; 
 
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Diagnóstico: 
Citologia pelo método de Tzanck 
 Só consegue diagnosticar que é pênfigo, mas não consegue especificar se é vulgar ou foliáceo. 
Biópsia Cutânea 
• Possibilita o exame histopatológico: confirmação diagnóstica; 
• Escolha da lesão adequada: bolhas recentes e área perilesional; 
• Técnica apropriada para a coleta do espécime – utiliza bisturi; 
• Solução adequada para conservação (formol - histologia; salina - imuno-histoquímica). 
Exame Histopatológico 
• Depende da coleta do espécime adequado; 
• Baseia-se no reconhecimento de padrões arquiteturais ou de 
microrganismos; 
• Pode fornecer um diagnóstico conclusivo; 
• Descarta hipóteses ou ainda acrescenta outras. 
Histopatologia do pênfigo vulgar: bolha intraepidérmica baixa com 
células acantolíticas, logo acima da camada basal (suprabasal), 
acomete um pouco da camada de Malpighi. 
 
Imunofluorescência direta e indireta 
• Imunofluorescência direta: depósitos de IgG em toda a epiderme; 
• Imunofluorescência indireta: depósitos de IgG - desmogleína 3 em todo o epitélio. 
Detalhe da base da bolha, com células da 
camada basal (fileira de lápides). 
Pênfigo vegetante – presença de vegetações e 
placas erosadas (vai estar em algum local). É uma 
variação do pênfigo vulgar. 
 
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Tratamento: 
• Paciente deve ser internado, pois ele vai fazer uso de corticoides em altas doses; 
• Antes do uso dos corticoides, o pênfigo vulgar era fatal; 
• A infecção é a principal causa de morte; 
• Tratamento: 
o Corticoides (prednisona) associado a imunossupressores (para minimizar os efeitos colaterais) a 
longo prazo e em altas doses (deve ser feito dose de manutenção); 
o Associações terapêuticas; 
o Plasmaférese. 
Pênfigo Foliáceo 
• Doença autoimune, em que autoanticorpos IgG estão direcionados contra a caderina Desmossômica 
chamada de desmogleína-1 (dsg-1); 
• São divididos em 2 subtipos: 
Pênfigo foliáceo de Cazenave: 
 Ocorre, em geral, em adultos (5ª a 6ª décadas); 
 Ambos os sexos, sem predomínio racial ou étnico; 
Fogo Selvagem (Pênfigo foliáceo endêmico/brasileiro): 
 Adultos jovens e crianças, com ocorrência familiar – geneticamente determinado; 
 Maior prevalência em áreas rurais do Brasil (SP, PR, MG); 
 Ao longo das margens de rios, devido a picadura constante do mosquito Simulium nigrimanum. Essa 
picadura constante deflagra a IgG em um paciente geneticamente predisposto (deflagrador da 
autoimunidade); 
 A incidência diminui com a urbanização; 
• Bolhas frágeis, pequenas e discretas (lesão primária); 
• Lesão mais comum: erosões, crostas e descamação sobre base eritematosa; 
• Inicia-se pelo couro cabeludo, rosto e tronco superior – acomete as áreas ditas como seborreicas; 
• Inicia-se com um quadro localizado >> generaliza ao longo dos anos, pois o indivíduo vai tendo surtos >> 
transforma-se em eritrodérmico (mais grave); 
• Sensação de ardência; 
• Piora com a exposição solar; 
• Não compromete mucosas. 
 
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Diagnóstico: 
• Histopatologia: bolha intraepidérmica alta com células acantolíticas, logo abaixo da camada córnea, no 
início da granulosa; 
• Imunofluorescência direta: depósitos de IgG em toda a epiderme; 
• Imunofluorescência indireta: depósitos de IgG - desmogleína 1 em todo o epitélio. 
 
Tratamento: 
• Antes do uso dos corticoides o pênfigo foliáceo era fatal em 60% dos casos; 
• A infecção é a principal causa de morte; 
• Tratamento: 
o Corticoides (prednisona) associado a imunossupressores (para minimizar os efeitos colaterais) a 
longo prazo e em altas doses (deve ser feito dose de manutenção); 
o Associações terapêuticas; 
 
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o Plasmaférese. 
Tratamento dos Pênfigos em geral 
 O que mais podemos ver é um médico não conseguindo tratar o pênfigo, pois inicia-se uma dose BAIXA 
de corticoide e vai alterando essa dose. Isso não é o certo. Deve começar com doses ALTAS e ir 
diminuindo. 
 É agressivo. Não raro, inicialmenteé necessário internação. Nas fases graves da doença, iniciamos com 
Prednisona (1- 2mg/kg/dia, sobretudo para Penfigo vulgar), por no mínimo 6 semanas – dose de ataque. 
A dose deve ser aumentada em 40-60mg se não houver resposta clínica após 14 dias. Depois de 6 
semanas as doses devem baixar gradualmente (exemplo:10mg) a cada (7-21 dias) até uma dose de 
manutenção – vida toda. 
 Geralmente o paciente acaba suspendendo o uso crônico da Prednisona, sendo muito prejudicial no 
curso da doença do pênfigo foliáceo, pois ele pode evoluir para a fase eritrodérmica, sendo muito mais 
difícil o tratamento. 
Penfigoides 
• Penfigóide Bolhoso; 
• Penfigóide Cicatricial; 
• Dermatite Herpetiforme – não tem nada a ver com herpes. Apresenta apenas um arranjo parecido; 
• Penfigóide Gestacional. 
Penfigóide Bolhoso 
• Doença autoimune, em que os autoanticorpos IgG estão direcionados contra componentes 
hemidesmossômicos dos queratinócitos basais – BP 230 (BP Ag 1) e BP 180 (BP Ag 2); 
• Afeta quase sempre idosos (+ de 60 anos); 
• Não há predileção sexual, racial ou étnica; 
• Lesão mais comum: bolha grande e tensa na pele normal ou sobre base eritematosa – NÃO TEM SINAL 
DE NIKOLSKY; 
• Bolhas com conteúdo claro ou hemorrágico; 
• Mais comuns: abdome inferior, coxas e antebraços. Ocorre muito nas pregas – entre as pernas, axila;z 
• Erosões tem tendência a reepitelização; 
• Placas eritematosas e urticariformes; 
• Lesões mucosas (oral) são raras. 
 
 
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Diagnóstico: 
• Histopatologia: bolha subepidérmica com infiltrado eosinofílico na derme; 
• Imunofluorescência direta: marcação linear da zona da membrana basal com IgG e C3; 
• Imunofluorescência indireta: depósito linear de C3 ao longo da zona de membrana basal em 100% dos 
casos e IgG em 90% dos casos; 
 
• Doença autolimitada, com evolução habitual de meses a anos; 
• Potencialmente fatal em idosos debilitados; 
Tratamento: 
• Corticoides sistêmicos (Prednisona 40-80mg/dia, com retirada mais rápida que nos Pênfigos); 
• Imunossupressores; 
• Quadros localizados: corticoides locais (tópico); 
• Resposta eventual: dapsona, tetraciclina e niacinamida, etc. 
Penfigóide Cicatricial 
• Doença autoimune, em que autoanticorpos IgG estão direcionados contra um componente 
hemidesmossômico dos queratinócitos basais – BP 180 (BP Ag 2); 
• Doença bolhosa rara e crônica; 
• Afeta quase sempre idosos (+ de 60 anos); 
• Mulheres são mais afetadas (2:1); 
• Não há predileção racial ou étnica; 
 
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• Lesões orais: prevalência de HLA-DR4 e DQw7; 
• Forma ocular e oral: HLA-DQB1; 
• Lesões erosivas das mucosas e pele que resultam em cicatrizes, predominando na mucosa oral e 
conjuntiva; 
• A pele é afetada em 1/3 dos pacientes, em geral no segmento cefálico e tronco superior; 
• Mucosa: bolhas tensas que se rompem facilmente e erosões; 
• Pele: vesículas e bolhas sobre base eritematosa e evoluem para pequenas pápulas crostosas. 
 
Diagnóstico: 
• Histopatologia: bolha subepidérmica com infiltrado inflamatório com predomínio de mononucleares, 
histiócitos e plasmócitos; 
• Imunofluorescência direta: depósito linear da zona da membrana basal com IgG e C3; 
• Imunofluorescência indireta: presença eventual de IgG ao longo da zona de membrana basal; 
 
 
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Tratamento: 
• Evolução crônica e progressiva com formação de cicatrizes; 
• Mucosa oral: perda tecidual e complicações dentárias; 
• Conjuntiva: risco de cegueira; 
• Outras mucosas: dificuldades digestivas, respiratórias, etc. 
• Tratamento: 
o Corticoides tópicos; 
o Corticoides orais; 
o Imunossupressores; 
o Dapsona – sulfa (pode ser que funcione). 
Dermatite Herpetiforme 
• Doença de Duhring-Brocq; 
• Doença autoimune, em que autoanticorpos IgA estão direcionados contra fibrilas de ancoragem da 
derme papilar, abaixo da lâmina basal; 
• Doença bolhosa associada a enteropatia sensível ao glúten (cevada, trigo, centeio); 
• Prevalência de HLA-B8, DR3 e DQw2; 
• Caucasianos: 10 a 39 / 100.000 pessoas; 
• Maior incidência entre 2ª e 4ª década; 
• Ambos os sexos; 
• Vesículas e pápulas eritematosas confluentes (arranjo herpetiforme). Evoluem com crostas, hipo e 
hiperpigmentação. Em geral, há prurido intenso; 
• Distribuição simétrica nos cotovelos, joelhos, nádegas, ombros e região sacra; 
• Lesões orais são raras. 
 
Diagnóstico: 
• Histopatologia: Clivagem subepidérmica com infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico na 
derme – nas papilas dérmicas; 
• Imunofluorescência direta: depósito granuloso de IgA na derme papilar. 
• Imunofluorescência indireta: achado irregular de IgA. 
 
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Tratamento: 
• O acometimento intestinal tem correspondência ao cutâneo, oscilando de cólicas recorrentes 
inespecíficas e até síndrome de má-absorção; 
• Tratamento 
o Dapsona 100-200mg/dia com manutenção 25 mg/dia; 
o Dieta isenta de glúten importantíssima. Protetora contra Linfomas; 
o Corticoides exacerbam a doença. 
Penfigóide Gestacional 
• Herpes gestacional; 
• Doença autoimune, em que autoanticorpos IgG estão direcionados contra um componente 
hemidesmossômico dos queratinócitos basais – BP 180 (BP Ag 2); 
• Doença bolhosa rara e polimórfica; 
• Ocorre na gravidez e pós-parto; 
• Não é correlacionada com infecção viral; 
• Mucosas não costumam ser afetadas; 
• Prevalência de HLA-B8, DR3, DR4 e DRB1; 
• Polimorfismo lesional; 
• Prurido moderado a intenso; 
• Máculas eritematosas, placas urticadas, vesículas e bolhas grandes e tensas que evoluem com áreas 
erosadas e crostas; 
• Lesões confluentes (arranjo herpetiforme); 
• Início em torno do umbigo, espalhando-se para o abdome, tórax, face, nádegas, palmas e plantas. 
 
 
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Diagnóstico: 
• Histopatologia: Clivagem subepidérmica e presença de infiltrado inflamatório com predomínio de 
eosinófilos 
• Imunofluorescência direta: Fluorescência de C3 contínuo, com ou sem IgG na ZMB; 
• Imunofluorescência indireta: presença do fator HG (fator de fixação do complemento) – fator de 
penfigoide gestacional. 
Penfigoide gestacional: 
 A doença pode exacerbar ou recidivar na 1ª menstruação ou pelo uso de contraceptivos orais; 
 O acometimento cutâneo do recém-nato é raro, mas deve ser avaliado para baixo peso e insuficiência 
adrenal. 
Tratamento: 
• Anti-histamínicos; 
• Corticoides tópicos e orais; 
• Imunossupressores (pós-parto); 
• Resolução espontânea no puerpério em geral.