Câncer de fígado

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neoplasia hepática
É a neoplasia primária do fígado e dos canalículos intrahepáticos. 
85% - carcinoma hepatocelular (alterações primárias dos
hepatócitos). 
10% - colangiocarcinoma (alterações nas células epiteliais dos
canalículos intrahepáticos). 
5% - angiossarcoma primário hepático ou hemangioendotelioma
epitelioide hepático. 
CARCINOMA FIBROLAMELAR: É um subtipo mais raro que afeta
pessoas nos extremos de idade (entre 5 e 35 e entre 70 e 80 anos).
Não possui fatores de risco identificáveis ou preferência por sexo.
Macroscopicamente apresenta-se como um tumor grande,
firme, de bordar regulares e encapsulado, com células bem
diferenciadas, poligonal, com citoplasma eosinofílico e estroma
fibroso. 
É uma variante do CHC primário. Geralmente são descobertos
apenas em fase avançada de maneira acidental. 
Se caracterizam por uma massa abdominal palpável e
assintomática.
SINTOMAS - Dor abdominal (mais evidente); hiporexia;
emagrecimento; vômitos; aumento do fígado; nodulação em
HD; desconforto e sensação de estufamento; suores noturnos;
sintomas hormonais (ginecomastia e hipoglicemia). 
Clínica + exames de imagem (alfafetoproteína negativa e
exame patológico - padrão-ouro). Na TC, podem ser
identificadas massas grandes, bem definidas, heterogêneas em
não-cirróticos, com cicatriz central e pode ter presença de
calcificações. Na RNM pode ter cicatriz central hipointensa
pela composição fibrosa. 
É a 6º neoplasia mais diagnosticada no mundo. Tendo causado cerca
de 830 mil mortes em 2019, segundo a OMS (ocupando o terceiro lugar
entre as mortes por neoplasias). A Sbv5a é cerca de 18%, estando
apenas atrás do câncer de pâncreas com relação à letalidade. 
Cirrose - de qualquer etologia (mais por HCV), 1/3 dos pacientes
cirróticos terão neoplasia. 
HBV crônico - risco aumenta com a progressão da doença; genótipos B
e C; altas taxas de replicação do vírus (HBV DNA > 2000 Ui/ml). 
HCV crônico - genótipo 1; HCV associado ao abuso de álcool aumenta
o risco; uma resposta virológica sustentada diminui as chances, mas
não anula o risco. 
Exposição à aflatoxina - presente em grãos que mutam o gene p53. 
Abuso de álcool - constitui um fator de risco independente. 
DHGNA - em fase de esteatohepatite. 
Hemocromatose hereditária. 
Vacina da hepatite B.
Tratamento de HBV e/ou HCV crônicos. 
Uso de estatinas (diminui em até 37% o risco); uso crônico de AAS; uso
de metformina. 
Consumo regular de café (antioxidante). 
Dieta com carnes brancas (ômega-3), vegetais e vitamina E. 
Exercício físico regular (mobilização do metabolismo hepático de
glicose). 
EPIDEMIOLOGIA
FATORES DE RISCO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
FATORES PROTETORES:
FISIOPATOLOGIA:
1. Mecanismos de dano hepático crônico: a interação entre esses
mecanismos acaba por gerar alterações genéticas e histológicas.
a. Aflatoxina B1 - inativa p53. 
b. HBV e HCV - inativa p53, produzem inflamação com ciclos de
necrose e regeneração, geram estresse oxidativo. 
c. Álcool e/ou HCV - relação com cirrose, inflamação e estresse
oxidativo.
Mutação do gene supressor p53: pouco presente em nódulos
regenerativos, mas sim nas malignidades avançadas. 
Encurtamento dos telômeros: presente na hiperplasia
regenerativa contínua da doença hepática crônica e da
cirrose, gera instabilidade genômica precoce. 
Reativação da telomerase: estabilização parcial do genoma,
que permite as alterações necessárias para o
desenvolvimento do CHC. 
Sintomas inespecíficos, relacionados somente com doença
avançadas e comprometimento de função hepática. 
Pode ter dor abdominal (40-60%), superior, mal definida, pode
irradiar para ombro direito. 
Distensão abdominal; emagrecimento; ascite; perda de apetite;
tumoração palpável no abdome à direita; icterícia; hemorragia
digestiva (em ruptura de tumor); sinais de encefalopatia
hepática; febre. 
Hipoglicemia (em fases avançadas), leve e assintomática,
também pode ser grave gerando letargia e confusão. 
Eritrocitose (secreção de eritropoietina pelo tumor, níveis
séricos elevados em até 23% dos pacientes). Também é
comum elevação de hemoglobina e de hematócrito. 
Metástases extra-hepáticas (em 10-15% dos casos no
momento do diagnóstico). 
Precoce em 30-60% dos casos. 
Lesões displásicas devem ser acompanhadas por exames de
imagem (1/3 possui fenótipo de malignidade). 
Menos de 1 cm - repetir US em 4 meses. 
Mudanças/crescimento -> pesquisa conforme tamanho. 
Estável -> repetir US em 4 meses. 
1-2 cm - TC ou RNM dinâmica com contraste. 
 1 ou 2 marcas radiológicas de CHC:
Não - biópsia. 
Sim - CHC. 
> 2 cm - TC ou RNM dinâmica com contraste. 
1 marca radiológica de CHC
Não - biópsia. 
Sim - CHC. 
Cirróticos com Child-Plugh A e B. Cirróticos com CP C
aguardando transplante. 
Não-cirróticos com HBV, hepatite ativa ou HF de CHC. 
Não-cirróticos com HCV crônico e fibrose avançada (F3). 
US - usado para suspeita e rastreio (deve ser feito
semestralmente na população de risco). É necessário outros
exames para confirmar o diagnóstico (TC/RNM/biópsia). Deve
ser feito a cada 3-4 meses na detecção de algum nódulo < 1 cm
ou após ressecção terapêutica. 
TC - usado com contraste iodado; contraindicado em IR. No
diagnóstico mostrará um hiper realce na fase arterial não-renal
relacionada com o parênquima hepático. Observar o Wash out
(perda de realce) não periférico, realce de cápsula e
crescimento. 
2. Progressão histológica após dano hepático crônico: a injúria
ao fígado gera ciclos repetidos de necrose e regeneração, o que
pode gerar um acúmulo de erros que resultam em cirrose e
formação de nódulos hiperplásicos, displásicos e,
posteriormente, CHC.
3. Mecanismos oncogênicos: 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
DIAGNÓSTICO: 
Massa ou nódulo no US. 
PACIENTES DE ALTO RISCO:
EXAMES DE IMAGEM
RNM - contraste gardolínio; contraindicado em IR ou em claustrofóbicos. No diagnóstico mostrará hiper realce da face arterial não renal
relacionado com o parêquima e observar também o wash out, realce da cápsula e crescimento. 
Biópsia - para pacientes sem alto risco para CHC; com cirrose cardíaca, fibrose em hepatite congênita ou por causa vascular. A confirmação de
metástases poderá alterar o tratamento. Em casos em que deve ser considerada terapia não-cirúrgica ou loco-regional. Em pacientes em
avaliação para transplante hepático. 
Riscos: disseminação tumoral na área da agulha; erros de armazenamento/amostragem levando a falsos-negativos ou positivos;
hemoperitônio, hipotensão sintomática, pneumotórax e peritonite biliar. 
Alfafetoproteína - mais utilizado, possui níveis elevados em doença avançada, não se correlaciona com as características do tumor (infiltração
vascular, tamanho), é útil junto com outros exames.
Micro-RNA ainda está em estudo como um possível marcador. 
TNM. 
BCLC (Barcelona clinic liver cancer): envolve a extensão da lesão primária, o perfomance-status, a invasão vascular e a disseminação extra-
hepática. É um algoritmo que vem demonstrando eficácia em estudos. 
Okuda: inclui aspectos da cirrose e o tamanho do tumor. Não estratifica os pacientes pela invasão vascular ou presença de metástases, sendo um
escore puramente clínico. 
CLIP (Cancer of the liver italian program): fatores relacionados ao tumor e o índice de severidade da cirrose, não é muito utilizado hoje em dia. 
Depende do volume da doença, do grau de disfunção hepática pela classificação de Child-Plugh, do estadiamento, do PS e da preferência do
médico e do paciente. 
Doença ressecável - BCLC 0 e A, tratamento curativo. 
Hepatectomia parcial - tumores solitários com função hepática preservada. 
Não há evidência com relação à eficácia das terapias adjuvantes e neoadjuvantes. 
A principal complicação associada é a recorrência, reavaliar BCLC e fazer novo tratamento. 
Ablação por radiofrequência (ARF) - resultados semelhantes à cirurgia, bem tolerado e menos danos ao parênquima, melhores resultados em
lesões menores de 3 cm. 
Ablação por injeção de etanol - 10-20 ml de 95% no interior do tumor, provocando necrose total em 75% dos casos eparcial em 20%. Indicado
para tumores solitários menores de 5 cm. 
Transplante - Child B e C; trata a neoplasia e a cirrose; Sbv5a > 70%. Critérios de Milão (seleção dos pacientes, único nódulo de até 5 cm
ou até de 3, sem evidência de metástases). 
Doença localmente avançada - BCLC B, tratamento paliativo. 
Embolização - obstrução arterial. 
Quimioembolização transarterial de quimioterápicos. 
Radioembolização, partículas embolizantes radioativas. Permite única aplicação e permite tratar grande volume de doença, mas pode
gerar toxicidade pulmonar em pacientes com shunt e possui alto custo, dificultando o acesso. 
Doença metastática - BCLC C, tratamento paliativo. 
Sorafenibe - bloqueia proliferação tumoral e angiogênese, aumenta apoptose do tumor. Não é recomendade em Child B (pouca tolerância). 
Doença terminal - BCLC D, tratamento paliativo. 
Tratamento da dor, nutrição adequada e suporte psicológico.
Se baseia no estágio do tumor (precoce, intermediário, avançado e terminal); no grau de disfunção hepática; na condição geral do paciente (PS);
na eficácia do tratamento.
 Cirróticos - semestral. 
HBV crônico - semestral em HF de CHC/anual em asiáticos > dos 40 anos ou em afrodescendentes > 20 anos. 
EXAMES LABORATORIAIS:
ESTADIAMENTO:
TRATAMENTO:
PROGNÓSTICO:
RASTREAMENTO:
BCLC