NEOPLASIA HEPÁTICA E DE VIAS BILIARES

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EPIDEMIOLOGIA: 
• 6ª neoplasia mais comum 
• 3ª causa de mortalidade relacionada ao 
câncer. 
• 75 a 85% das causas de neoplasia 
primária do fígado 
• 906.000 novos casos / ano (mundo) 
• 2,5 x + frequente Homens 
• é a principal hipótese diante de nódulo 
hepático achado em paciente com 
cirrose! 
• ੦ no Brasil: 
 8ª causa de morte em geral 
 uma das principais causas de óbito 
entre doenças hepáticas 
HISTOPATOLOGICO: 
• HepatoCarcinoma (HCC): 75 – 85 % 
• ColangioCarcinoma: 10 - 15 % 
ETIOLOGIA: 
CIRROSE X NÃO CIRRÓTICOS: 
Os não cirróticos: 
 Com hepatopatia associada: HBV, 
NASH(doença hepatogordurosa não 
alcoólica) 
 Sem hepatopatia associada: Adenoma 
prévio 
HCC é mais frequentemente relacionado à: 
 HCV – 57% 
 HBV – 16% 
 álcool – 14% 
 NASH 
 Hemocromatose 
 CBP 
 HAI 
 doença Wilson 
 
 
FATORES DE RISCO: 
• homens 
• idade mais velha 
• Infecção Crônica HBV 
• Infecção Crônica HCV 
• Cirrose (70 – 90%) – gravidade da 
cirrose 
• Alimentos com AFLOTOXINA B (bolor- 
ingestão do fungo Aspergillus flavus e 
A. parasiticus) 
• Consumo Excessivo de Álcool 
• Obesidade 
• Diabetes 
• Tabagismo 
• Uso de Esteróides 
• Anabolizantes 
FATOR DE PROTEÇÃO: consumo de café 
Fisiopatologia: 
• o mecanismo preciso que leva ao HCC 
não é claro 
• o HCC não é um único tumor, existem 
diversos típicos com vias de ativação 
diferentes, comportamentos diferentes 
e prognósticos diferentes 
• várias vias celulares são envolvidas e 
causam, basicamente: proliferação de 
hepatócitos e angiogênese 
ALVOS-TERAPÊUTICOS: 
• estímulo para angiogênese 
• metilação epigenética promoter e 
acetilação de histona 
• sinalização JAK/STAT 
• PI3-kinase/AKY/mTOR 
• regulação p53 e do ciclo celular 
• ubiquitina-proteossoma 
• Wnt/β catenina 
 
Clínica Cirúrgica – Neoplasia Hepática: 
CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES 
HEPÁTICOS E DE DUCTOS BILIARES – OMS 
2019: 
 
Cirrose 
→ Hipertensão Portal 
→ Substituição tecidual 
→ Disfunção Hepática 
 
Child – Pugh: 
 1 2 3 
Encefalopati
a 
Ausent
e 
Grau 1 e 2 Grau 3 e 4 
Ascite Ausent
e 
Leve / 
Moderad
a 
Abundant
e 
Bilirrubinas <2 2 - 3 > 3 
Albumina > 70% 50 – 70 
% 
< 50 % 
TAP < 4 seg. 4 -6 seg. > 6 seg 
Classificação de Child de acordo com a 
pontuação: 
5 a 6 pontos = A 
7 a 9 pontos = B 
10 a 15 pontos =C 
MELD - Modelo para Doença Hepática 
Terminal - sobrevida 
 Considera Creatinina / Bilirrubina / 
INR: 
MELD = 3.78 x (Bb) + 11.2 x (INR) + 9.57 x 
(Creatinina) + 6.43 
 
 
MELD SCORE: Mortalidade em 3 
meses (%) 
>40 71.3 
30 - 39 
52.6 
20 - 29 
19.6 
10 - 19 
6 
< 9 
1.9 
QUADRO CLÍNICO: 
• se rastreamento adequado → 
ASSINTOMÁTICOS 
• Os sintomas são mais relacionados a 
quadros avançados 
• pode precipitar sinais e sintomas 
relacionados à descompensação da 
cirrose 
SINAIS/SINTOMAS: 
• Dor Abdominal * 
• Massa Abdominal * 
• Fadiga * 
• Icterícia * 
• Distensão Abdominal 
• Inapetência 
• Perda Peso 
• Ascite 
• Hepatomegalia 
• Sopro hepático 
• Esplenomegalia 
• Febre 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
• são raras ou incomuns 
• hipoglicemia tipo B 
 mais frequente 
 hipoglicemia no início da doença 
 produção tumoral do precursor da 
insulina 
• ੦ policitemia (eritrocitose) <10% 
• hipercalcemia (sem lesão lítica) 
• pitiríase rotunda(em negros) 
*Critério NICE 
para investigação 
precoce 
PREVENÇÃO: 
• vacinação para HBV 
• tratamento antiviral 
 HCV → 
› elimina o risco em não cirróticos 
› polêmicas relacionadas ao uso de 
DAAs e maior incidência de HCC - 
estudos e metanálises recentes não 
sugerem, mas qualidade ruim 
 HBV → reduz mas não elimina as 
chances o cccDNA impede alcançar 
a cura completa. 
RASTREAMENTO: 
 IDEAL - Diagnosticar antes dos sintomas, 
complicações e evolução da doença 
• ੦ objetivo: reduzir a mortalidade 
• Indicada no grupo de pacientes onde 
mais de 90% dos HCC ocorrerem 
• Populações onde o HCC tem prevalência 
> 1,5%.ano → é custo efetivo 
• 30 a 50% dos tumores são em não 
cirróticos!!!! - Contudo ainda não há 
consenso sobre o rastreamento de 
rotina 
• RASTREAR: Pacientes HCV com F3 em 
biópsia (Considerar risco de 
subestadiamento) e Portadores HBV 
(Independentemente da presença 
cirrose) 
• COMO FAZER: USG + alfa feto proteína 
de 6/6 meses (devido ao tempo 
necessário para o tumor dobrar de 
tamanho) 
DIAGNÓSTICO 
DOENÇA EXISTENTE: Avaliar as 
característica de tumores identificados 
pela imagem, avaliar aplicabilidade da 
biópsia 
 
LABORATORIAL: 
 Alteração Albumina / 
Transaminases / Fosfatase Alcalina 
 Alfa Feto Proteína está aumentada 
em 75-90% HCC (exceto 
fibrolamelar) 
 CA 19.9 + associado à 
colangiocarcinoma 
ALFA FETO-PROTEÍNA: 
• alfa 1 globulina – presente 
fisiologicamente no soro do feto 
• aumentada → HCC ou hepatoblastoma 
• Possível efeito prognóstico: >1000 
ng/ml → no pós tx, maior risco de 
recorrência e pior prognóstico 
• vantagens relacionadas ao seu uso 
como parte do rastreamento: 
 - Exame simples de ser realizado 
 - Aumenta em tumores maiores – 
pior prognóstico 
• desvantagens: 
- pode elevar-se sem HCC 
- aumenta na atividade de hepatites 
virais 
- pode elevar com outros tumores 
- alguns pacientes com HCC não 
elevam (~15%) 
 HCC que não secretam AFP 
 HCC de pequeno tamanho 
IMAGEM: 
 USG 
 TC Abd 
 RNM 
 Laparoscopia 
 CPRE 
USG: 
• Aplicação: rastreamento e 
acompanhamento - problema, a 
S=48%, embora especificidade 95%! 
• Vantagens: 
 Segurança 
 Disponibilidade 
 Custo-efetividade 
Desvantagens: 
 Pouca padronização 
 Dependência do examinador 
 Baixa sensibilidade 
 Difícil avaliar pacientes obesos 
 Pior na vigência de esteatose 
Não distingue de outras lesões sólidas → 
não serve para diagnóstico 
• padrões variáveis de acordo com a 
presença de: 
 gordura 
 hemorragia 
 necrose 
• achados: hipoecoicos (mas podem ser 
hiperecoicos), cápsula fina 
TOMOGRAFIA: 
• Exame mais utilizado para o 
diagnóstico 
• Sensibilidade=66 a 82% 
• Especificidade=90% 
Diante de achados de imagem trifásicos 
característicos = diagnóstico fechado (não 
precisa de biópsia) 
• Padrão: hipervascular – hiperdenso - 
melhor visto com o contraste com o 
resto do parênquima 
RNM: 
• Contraste: gadolíneo 
• hiperintensidade na sequência T2 
• sensibilidade 80,6% -especificidade 
84,8% (discretamente superior à TC) 
• possibilidade de associar contraste 
hepatoespecífico MAS CUIDADO: 
› não deve ser utilizada a fase biliar 
para definir se é o não HCC 
› 25% dos HCC podem não lavar na fase 
biliar 
› se usado, utilizar apenas as fases 
arterial e portal, convencionais 
PET-TC: 
• Sensibiliadade baixa 
• Uso ainda não estabelecido 
• pode ser útil em : 
 tumores acima do critério de Milão 
 identificar metástases extra-
hepáticas não visualizadas 
BIÓPSIA: 
• atualmente é raramente utilizada para 
fins de diagnóstico, só se houver 
dúvida. 
• para o estudo molecular do tumor (em 
pesquisas)→ importante para o 
conhecimento do comportamento 
biológico do tumor e definição do 
melhor esquema de terapia sistêmica 
ESTADIAMENTO: 
Não existe estadiamento universalmente 
aceito ou ideal 
O Estadiamento do carcinoma 
hepatocelular BCLC (Barcelona Clinic Liver 
Cancer) é empregado amplamente nos 
países ocidentais e leva em consideração 
extensão da doença e condição clínica do 
paciente. 
ESTÁGIO BCLC 0: 
• Paciente em ótimas condições 
clínicas 
• Função hepática compensada 
• Único tumor < 2 cm 
ESTÁGIO BCLC A: 
• Paciente em ótimas condições 
clínicas 
• Função hepática compensada 
• Até 3 nódulos de até 3 cm 
ESTÁGIO BCLC B: 
• Paciente em boas condições clínicas 
• Função hepática compensada 
• Múltiplos tumores hepáticos 
• Não há metástases a distância ou 
envolvimento de grandes vasos no 
fígado 
ESTÁGIO BCLC C: 
• Paciente em condições clínicas boas 
e regulares 
• Função hepática compensada ou 
descompensada 
• Com metástases a distância ou 
envolvimento de grandes vasos no 
fígado 
ESTÁGIO BCLC D:• Paciente em condição clínica ruim 
ou com função hepática 
descompensada. 
 
RISCO DE METÁSTASES 
• Deve ser sempre avaliado, 
especialmente se paciente referido para 
transplante 
• Locais: osso, pulmão, linfonodo, cérebro 
(rara), tireoide (rara) 
• Cintilografia óssea para rastreamento 
• Tomografia de tórax de rotina 1/1 ano 
TRATAMENTO: 
TTO CURATIVO: 
 cirúrgico: ressecção / transplante 
hepático 
 não cirugico: ablação por 
radiofrequência (RFA) / alcoolização 
percutânea (PEI) 
TTO NÃO CURATIVO: 
locorregionais: 
 embolização (TACE) 
 quimioembolização (TACE) 
 ›adioquimioembolização (TARE) 
 quimioembolização com 
microesferas carregadas (DEB-
TACE) 
sistêmico: 
 quimioterapia sistêmicas 
 quimioterapia oral 
 imunoterapia 
CIRURGIA: 
critérios em geral utilizados: 
✓ número de lesões 
(preferencialmente único, mas pelo 
menos no mesmo segmento) 
✓ tamanho (geralmente <5 cm) 
✓ função hepática compensada (Child 
A, MELD<10) 
✓ disponibilidade de órgãos 
✓ ressecabilidade 
fortes preditores de pior sobrevida após a 
cirurgia: 
 hipertensão portal 
 varizes de esôfago 
 esplenomegalia 
 trombocitopenia 
atualmente é possível “tolerar” algum grau 
de hipertensão portal: 
 plaquetas > 100.000 
 varizes finas 
 child A 
TRANSPLANTE: 
• é o tratamento com maior 
probabilidade de cura 
• para fazê-lo o paciente deve estar no 
Critério de Milão = pacientes com 
menor chance de recidiva da neoplasia 
no pós-transplante 
Critérios de Milão: 
1 lesão < 5cm 
OU Até 3 lesões < 3 cm 
E Sem invasão Vascular 
(E Ausência de trombose neoplásica do 
sistema porta e ausência de metástase) 
No Brasil é utilizado o critério “Milão 
Brasil” - são quantificados apenas os 
nódulos acima de 2 cm com ganho de até 
29 pontos na fila de transplante – situação 
especial mas metanálises mstraram que a 
taxa de recidiva e menor sobrevida é pior 
nesse modelo do que do clássico “milão) 
Pacientes com AFT>1000 não podem ser 
ativados em fila, mesmo que com os 
critérios “Milão Brasil” preenchidos → é 
necessária a sua redução com tratamentos 
antes do transplante 
 
 
COLANGIOCARCINOMA: 
 
 geralmente o diagnóstico ocorre por 
achado incidental em exames 
 adenocarcinoma sem sítio primário 
 5-10% são intrahepaticos, 60 a 70% são 
colangiocarcinomas hilares, 20 a 30 % 
colangiocarcinomas distais 
 São do tipo esclerosante, nodular ou 
papilar 
 Podem formar massa, sofrer infiltração 
periductal ou ter crescimento intra-
ductal 
 Mais de 50% dos casos são 
irressecáveis 
 1/3 foi identificado na VDL ou 
laparotomia 
 A videolaparotomia não deve ser 
realizada se candidato a transplante 
CLÍNICA: 
• assintomático 
• desconforto 
• emagrecimento 
• icterícia 
• mal-estar 
• massa palpável 
• acolia 
FATORES DE RISCO: 
• Exporádico 
• Infecções parasitárias 
• Colangite esclerosante 
• Hepatolitíase 
• Cistos de via biliar 
• Doença de caroli 
• Cirrose e infecções virais 
• Obesidade 
• Cigarro 
• Álcool 
• Infecção por helicobacter pillory 
DIAGNÓSTICO: 
• USG 
• TC 
• RNM 
• Colangio-ressonância 
• PET-CT 
• CPRE 
• Colangiografia trans-percutânea 
• Spyglass 
MODULADORES TUMORAIS: 
→ Devem ser coletados no inicio 
→ A icterícia pode atrapalhar 
→ Não servem para definir diagnóstico 
mas ajudam na suspeição quando > 
1000 
• Ca 19-9 
• CEA 
• Alfa-fetoproteína 
CIRURGIA: 
Intra-hepatico: ressecção com margens 
livres – R0 – dissecção linfonodal. 
Critérios de irressecabilidade: 
→ Sem condições clinicas 
→ Metástases distantes 
• Mts não satélites 
• Linfonodos além da região A 
• Mts em outros órgãos 
→ Envolvimento extenso local: 
• Bilateral da veia porta 
• Artéria hepática 
• Ductos biliares secudnarios 
remanescentes 
→ Fígado remanescente inadequado 
• <20% ou 30% fígados com doenças 
subclínicas 
• <2 segmentos contínuos com inflow, 
outflow e via biliar. 
 
	EPIDEMIOLOGIA:
	FATORES DE RISCO:
	Fisiopatologia:
	Child – Pugh:
	MELD - Modelo para Doença Hepática Terminal - sobrevida
	QUADRO CLÍNICO:
	PREVENÇÃO:
	RASTREAMENTO:
	DIAGNÓSTICO
	ESTADIAMENTO:
	TRATAMENTO:
	CIRURGIA:
	TRANSPLANTE:
	COLANGIOCARCINOMA: