Semiologia Respiratória

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Semiologia Respiratória
1. IDADE
Crianças: Atresias e fístulas do esôfago → Pneumonias aspirativas
Cistos pulmonares congênitos
Atelectasias por obstrução mecânica da coqueluche e asma
Síndrome da membrana hialina
Pneumonias por gram-negativos são raras na infância (predominância de estafilococos)
Tuberculose – miliar, meningite tuberculosa, óssea, renal, complexo primário da
tuberculose
Idosos: Pneumonias mais graves, podendo ser afebris
Bronquites crônicas, enfisema, carcinoma brônquico (40-60anos)
Asma não-alérgica
2. GÊNERO
Masculino
Broncopneumopatias, carcinoma brônquico, bronquite crônica e enfisema são mais comuns (o
tabagismo está mudando essa realidade)
Mulher
Adenoma brônquico mais comum
3. RAÇA
Negra – Tuberculose e sarcoidose são mais comuns
Branca – Maior incidência de colagenoses
Judeus – Maior resistência a tuberculose
4. PROCEDÊNCIA
Países mais industrializados maior incidência de pneumoconioses
Investigar ocupação atual (cabeleireiros, trabalhadores de minas, gesseiros, carpinteiros) ou viagens
atuais – risco de exposição a asbestos ou fungos tipo histoplasma.
5. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Meta principal da anamnese
Curta, clara e concisa (deve ser enxugada pelo médico após paciente falar livremente)
Monotonia de sintomas (tosse, dor, expectoração, falta de ar, hemoptises)
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Investigar doenças de caráter familiar que podem comprometer o pulmão como: Asma, atopia,
bronquite, enfisema, mucoviscidose, deficiência de alfa-1-antiprotease
7. ANTECEDENTES PESSOAIS
Investigar infecções e afecções pulmonares que possam trazer sequelas para a idade adulta
(prematuridade com uso do respirador, antecedentes de trauma de tórax, hernias diafragmáticas,
passado alérgico, presença de doenças sistêmicas tais como LES, etc)
8. HÁBITOS DE VIDA
Tabagismo – Bronquite, asma, enfisema, carcinoma brônquico (tipo de cigarro, quantidade e tempo, se
não-fumante, há quanto tempo)
Promiscuidade – HIV
Alcoolismo – Pneumonias por Klebsiella
9. HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA
Visita a cavernas, grutas, minas abandonadas, galinheiros – Histoplasmose
Enchentes - Leptospirose
➔ Sintomatologia
1. Tosse
Função: Impede a entrada de material estranho no trato respiratório e remove outros materiais não
gasosos da árvore respiratória (secreções e corpo estranho)
Consequências: Incontinência urinária, perturbação do sono, interferência nas atividades profissionais e
sociais do indivíduo.
Classificação:
→ DE ACORDO COM A DURAÇÃO
AGUDA – Até 3 semanas
SUBAGUDA – Tosse persistente de três a oito semanas
CRÔNICA – Tosse por mais de oito semanas
→ DE ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA TOSSE
IMPRODUTIVA – Seca ou reflexa – Estágios iniciais de várias doenças (TB, pneumonias, RGE,
asma, câncer, corpo estranho nas vias aéreas, pólipos nasais, laringotraqueobronquites)
PRODUTIVA – Estágios tardios das doenças broncopulmonares que podem ter tido início agudo
(TB, bronquiectasias, coqueluche, abscesso pulmonar, carcinoma brônquico, asma brônquica
complicada, empiema pleural com fístula broncopleural)
PAROXÍSTICA – Crises de tosse (Coqueluche, bronquiectasias, RGE, abscesso pulmonar).
Pode ser desencadeada pelo esforço físico (IC)
LARÍNGEA – Tonalidade metálica (tosse de cachorro) – causada por espasmo laríngeo
REPRIMIDA – Tentativa voluntária de reprimir a tosse devido a dor
→ TOSSE NAS PATOLOGIAS
BRONQUITE CRÔNICA
Tosse produtiva, secreção mucóide, três meses de inverno, predominam pela manhã ao acordar.
Surtos de infecções bacterianas – Não necessita de antitussígenos
Necessidade de afastamento de condições irritantes (clima, cigarro)
Surge o quadro por alguns meses, cessa e retorna em torno de 1 ano
ASMA
Tosse inicialmente improdutiva. Pode progredir com secreção mucóide
Pode ocorrer acompanhada ou não de sibilos
Investigar se precipitada por esforços físicos, (lembra de Hannah de Mais que Vencedores?)
riso e exposição a alérgenos
Predomina a noite, principalmente em crianças
Pode precisar de ventilação mecânica;
Histórico de sinusites recorrentes;
Pode ter tiragem intercostal e uso de musculatura acessória, como sinal de dispnéia grave;
meds comuns: budesonida 1200mcg dia + formoterol 24mcg/dia (inal) salbutamol+ipratrópio (inal)
FOCO SUPURATIVO CRÔNICO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
Rinossinusite, adenoidite, deformidades nasais, dentes sépticos, síndrome de Kartagener
Tosse produtiva e recorrente com secreção purulenta
Sinal de aspiração faríngea e sinal de pigarrear
Sinal de peso nas regiões periorbitárias (rinossinusite)
Sintomas associados – fotofobia, febrícula vespertina, sudorese, irritabilidade, indisposição
Pode evoluir com estertores pulmonares grossos não compatíveis com imagem radiológica
específica de pneumonia (sinusobronquite)
BRONQUIECTASIAS: dilatação crônica dos brônquios com catarro mucopurulento
Associação com rinossinusites
Infecções pulmonares recorrentes
Tosse produtiva
Presença de catarro diário
Alta produção de muco
Presença de estertores
ADENÓIDES OBSTRUTIVAS
Podem se associar a otite (obstrução dos óstios das tubas auditivas) e rinossinusites (bloqueio
dos óstios dos seios paranasais)
Relaciona-se ao estágio alérgico do paciente
Presença de obstrução nasal e roncos noturnos
Fácies adenoidiana
Arco nasal aumentado e achatado
Atenuação do sulco nasolabial
Respiração bucal
Lábio superior elevado
Dentes incisivos proeminentes
Voz anasalada)
Diagnóstico: Rinoscopia posterior, nasofaringoscopia, radiografia de perfil da nasofaringe
CARCINOMA BRÔNQUICO
Associação com DPOC (bronquite e enfisema) – tosse crônica
Investigar mudança do padrão da tosse – aumento de frequência com perturbação do sono,
rouquidão e escarro hemático
Presença de broncopneumonia obstrutiva no sítio do carcinoma
EDEMA PULMONAR
Dispnéia paroxística noturna e ortopnéia
Associação com expectoração rósea e espumosa
→ ETIOPATOGENIA
TOSSE AGUDA
Infecções virais e bacterianas do trato respiratório superior (resfriado comum) e trato respiratório
inferior (traqueobronquites)
Associação com resfriado comum: presente em 85% das pessoas nas primeiras 48 horas de
infecção e 26% no 14°dia.
TOSSE CRÔNICA
Tríade patogênica (95% das tosses crônicas não tabagistas e raio X normal) :
Hiperresponsividade brônquica x Gotejamento pós-nasal x Refluxo gastroesofágico
Necessita avaliação criteriosa (TB ainda endêmica mas com menor frequência que a bronquite
crônica)
Tabagismo maior causa de tosse crônica em nosso meio (77% dos pacientes param de tossir
imediatamente após abandono do hábito)
Ausência da tríade patogênica: Bronquiectasias e bronquite crônica
Lembrar sempre: Uso de IECA
Multiplicidade de causas em até 60% das tosses crônicas (a ignorância desse fato leva a erros
diagnósticos)
→ Considerações Diagnósticas
Diagnóstico difícil – Deve ser investigada exaustivamente
Raio X tórax e exame clínico normais em grande número de casos
História clínica aponta o diagnóstico em cerca de 80% dos casos
Pesquisa da tríade patogênica
Pesquisa de tabagismo, exposição ocupacional, infecções virais, uso de inibidores da ECA
→ EXAMES LABORATORIAIS
Tomografia computadorizada dos seios paranasais
Rinoscopia por fibra óptica
Monitorização prolongada do PH intraesofagiano
Esofagomanometria
Teste de broncoprovocação com metacolina
TC de alta resolução do tórax
Nasofibrolaringoscopia
Fibrobroncoscopia
→ Tratamento
TOSSE AGUDA
Trata-se o sintoma
Tosse seca irritativa - Antitussígenos e mucolíticos
TOSSE CRÔNICA
Terapêutica específica (sucesso em até 98% das vezes)
Tabagismo, IECA, exposição ocupacional e a alérgenos – Afastar causa
Gotejamento pós-nasal – Depende da etiopatogenia
Rinite alérgica – Corticóides tópicos (120 dias), descongestionantes e anti-histamínicos, além do
controle dos fatores ambientais
Rinite vasomotora – Semelhante a rinite alérgica com associação de brometo de ipatrópio
Rinossinusite – Antibióticos (amoxicilina/clavulanato e quinolonas por 14 a 30 dias) e
descongestionantes sistêmicos, além de corticoterapia sistêmica por 5 a 10 dias
Degeneração polipóide – Infiltraçãocom corticosteróides ou cirurgia
Hiperresponsividade brônquica – Corticosteróides sistêmicos e tópicos, broncodilatadores
RGE – Medidas não-farmacológicas (não ingestão de alimentos por no mínimo 3 horas antes de
dormir, elevação de no mínimo 20 cm da cabeceira da cama, abstenção de bebidas a base de cola e
cafeína, abstenção de alimentos gordurosos e álcool
Bronquiectasias – Antibióticos e fisioterapia
Colapso traqueobrônquico – CPAP ou ressecção cirúrgica das partes colapsáveis da traquèia
2. Hemoptise
DEFINIÇÃO: Todo e qualquer sangramento originado abaixo das cordas vocais
CARACTERÍSTICAS: Pode estar relacionado a doenças respiratórias, hematológicas e
cardiovasculares; Existe relação entre o fluxo de sangue e a gravidade do quadro; Hemoptise volumosa
– 100 a 600 ml em 24 horas
LEMBRETES
O volume expectorado nem sempre corresponde a realidade
Hemoptises pequenas e repetidas podem gradativamente comprometer a função pulmonar
A tosse evita a morte por asfixia
Pequenas hemoptises podem obstruir a árvore traqueobrônquica na doença pulmonar extensa
Doenças graves associadas podem contribuir para o agravamento do quadro
A etiologia da hemoptise é determinante do prognóstico
ETIOPATOGENIA
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Geralmente, a anamnese e o exame clínico indicam a causa da hemoptise.
Deve-se sempre tentar estimar o volume de sangue.
Conduta inicial: Determinar se a hemoptise representa ameaça à vida
Sem tratamento = Recidiva
Hemoptise volumosa – A expectoração é precedida de tosse, costuma recidivar com ameaça a vida
→ EXAMES DE IMAGEM
1. Raio X de tórax
Quando aliado aos dados clínicos sugere causa e sítio da hemoptise
Infiltrado pulmonar localizado, massa ou lesão cavitária isolada indica o local de sangramento
2. TC de tórax
Avaliação mais precisa
Importante na investigação das hemoptises de causa desconhecida
Fornece maior riqueza de detalhes principalmente nas bronquiectasias
Define com precisão o grau de inundação alveolar e a quantificação e a extensão da doença
pulmonar.
BRONCOSCOPIA
Serve para controle, diagnóstico e tratamento da hemoptise
Quando realizada durante o sangramento identifica o sítio em 97-100% das vezes (é o método
de certeza)
ARTERIOGRAFIA
Útil nos casos de malformações arteriovenosas, fístulas, aneurismas da artéria pulmonar e
embolia pulmonar
CINTILOGRAFIA
Útil no diagnóstico do infarto pulmonar e na avaliação da função pulmonar
→ TRATAMENTO
Depende do risco de morte que representa
Volume pequeno:
Sedação do paciente
Controle da tosse com codeína ou morfina
Tratar causa base eventualmente
Grandes volumes:
Evitar a morte por asfixia (alta morbidade e mortalidade)
Localizar o sítio do sangramento
Controlar a hemorragia
Determinar a etiologia
Evitar o risco de recorrência
Cirurgia quando necessária, eletiva
3. Dor Torácica
CAUSAS MAIS COMUNS
Isquemia do miocárdio, pleurites, alterações musculoesqueléticas, disfunções do esôfago,
afecções pericárdicas
INVESTIGAÇÃO
Anamnese e exame físico:
Características da dor (localização, irradiação, referência, qualidade, intensidade,
duração, evolução, fatores desencadeantes e agravantes ou que trazem alívio, manifestações
concomitantes)
PLEURITES
Dor acompanhada de tosse seca, metálica, febre e dispnéia
Dor aguda, intensa, em pontada, localizada com precisão e facilidade, com área pequena, sem
irradiação e que aumenta com a tosse e os movimentos torácicos (o decúbito do lado da dor
nem sempre alivia)
Quando a dor desaparece inicia o derrame pleural
Paciente em posição antálgica, semi-sentado, comprimindo o hemitórax oposto com uma ou
ambas as mãos (Pleurite diafragmática)
Pleurite diafragmática periférica – Dor refletida na área dos nervos intercostais mais próximos
Pleurite diafragmática central – Dor paraesternal. Confusão na localização (torácica ou
abdominal)
Pleurites apicais – Base do pescoço e ombro
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO BENIGNO
Dor súbita, aguda e intensa (comparada a uma punhalada)
Acompanhada de dispnéia
Não há sintomas prévios associados
PNEUMONIAS
Dor profunda, mal localizada, acompanhada de tosse produtiva
VIROSES RESPIRATÓRIAS
Dor difusa, com desconforto respiratório associado, retroesternal na maioria das vezes,
exacerbada pela tosse (seca e inútil)
LARINGOTRAQUEÍTES E TRAQUEOBRONQUITES AGUDAS
Dor na laringe e traquéia (paciente coloca mão espalmada sobre o esterno)
DOR MEDIASTÍNICA
Dor de grande intensidade, mal definida
DOR CARDÍACA
Dor em aperto, opressão, medo, sensação de morte iminente e sudorese importante. Dor da
angina relacionada a fatores desencadeantes (mais rápida). Dor do IAM duradoura, de maior
intensidade, com menor resposta a vasodilatadores.
ANEURISMA DISSECANTE DA AORTA
Dor de intensidade extrema
Retroesternal
Irradiação para escápulas
PERICARDITE
Dor em menor intensidade que a da angina
Presença de atrito pericárdico
Posição de prece maometana
HIPERTENSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR
Semelhante a dor cardíaca sem resposta ao uso de vasodilatadores
ESOFAGITE
Dor em queimação retroesternal. Pode simular a síndrome anginosa. Investigar histórico
alimentar prévio.
Caso Clínico
Identificação: BGN, 43 anos, masculino, mulato, natural de Cravinhos, procedente de Ribeirão Preto,
solteiro, frentista de posto de gasolina.
Queixa e Duração: Tosse e febre há duas semanas.
HMA: Paciente refere que aproximadamente há duas semanas começou com tosse, de início seca, mas
que logo foi acompanhada por expectoração amarelada. A tosse não tinha horário preferencial, vinha na
forma de “ataques” principalmente após a respiração profunda e melhorava quando ele chupava balas
de hortelã. No inicio do quadro também sentiu dor em pontada, localizada na base do pulmão direito, de
fraca intensidade, que também piorava com a inspiração. Acompanhava o quadro sensação de mal
estar generalizado e calafrios, o que o obrigou a ficar de cama por pelo menos três dias. Iniciou então
“tratamento” com dipirona gotas quatro vezes ao dia, tendo melhorado dos calafrios e da dor torácica.
Contudo, a tosse persistiu e há quatro dias notou manchas de sangue no meio do catarro expectorado.
Há três dias apresentou uma crise de tosse muita intensa, que durou uns dez minutos, tendo
expectorado volume grande de secreção amareloesverdeada e de cheiro pútrido. Nessa ocasião ouviu
chiado no peito e sentiu sensação de falta de ar “angustiosa”, mas agora não tem mais esses sintomas.
No momento ainda com tosse produtiva, com expectoração esverdeada, ás vezes com laivos de
sangue. Estima que o volume de expectoração chegue a encher pouco mais de meio copo americano
ao dia. Acredita que perdeu peso desde o início da doença, mas não sabe quantificar um valor.
EXAME FÍSICO
Geral: Regular estado geral, T: 37,9o C, Peso: 51 kg; Altura: 170 cm IMC: 17,6 kg/m2 Fácies
emagrecida, consciente e orientado, atitude ativa sem decúbito preferencial, desidratado +/++++. Turgor
e elasticidade da pele diminuídos; Teleangectasias no dorso e face anterior do tórax, sem edemas ou
lesões dermatológicas relevantes. Mucosas descoradas +/++++; acianótico, anictérico. Sem
deformidades ósseas ou articulares. Gânglios submandibulares palpáveis, de 1 a 1,5 cm de diâmetro,
pouco endurecidos, indolores, não aderidos aos planos profundos, sem sinais inflamatórios.
Cabeça e Pescoço: Algumas falhas dentárias; dentes em mal estado geral com cáries; hálito fétido.
Sem estase jugular
Aparelho Respiratório: Inspeção estática: tórax delgado. Inspeção dinâmica: FR: 26 ipm; taquipneico;
sem abaulamento expiratório ou tiragem. Palpação: sem pontos dolorosos; redução da expansibilidade
da base direita; frêmito toracovocal reduzido no terço anteroinferior do hemitórax direito; sem frêmitos
patológicos. Percussão: som claro pulmonar à percussão difusamente; percussão da coluna com som
claro pulmonar. Ausculta: murmúrio vesicular reduzido na face anteroinferior do hemitórax direito, sem
ruídos adventícios; redução da ressonância vocal na região anteroinferior do hemitórax direito.
Aparelho Cardiovascular: FC: 128 bpm; PA: 110 X 60 mmHg Inspeção: sem anormalidadesPalpação:
pulso radial simétrico, acelerado e de amplitude reduzida; pulsos femoral e pedioso simétricos; boa
perfusão periférica; ictus palpável no quinto espaço intercostal esquerdo, para dentro da linha
hemiclavicular, extensão de duas polpas digitais, impulsivo. Sem frêmitos. Percussão: sem
anormalidades Ausculta: Bulhas rítmicas, normofonéticas, com sopro proto e mesosistólico de foco
aórtico, suave, ++/++++++.
Abdome: Inspeção: abdome ligeiramente escavado. Ausculta: ruídos hidroaéreos com características
normais. Percussão: timpanismo difuso. Palpação: abdome flácido e indolor tanto na palpação
superficial como profunda. Exame do fígado: palpável a 3 cm do rebordo intercostal na linha
hemiclavicular, borda romba, superfície lisa, pouco doloroso. Baço: não percutível e não palpável
Sensibilidade renal: Giordano negativo. Pesquisa de ascite: negativa.
Exame Locomotor: Sem anormalidades
Exame Neurológico: Sem anormalidades
Diagnóstico: Abscesso pulmonar a direita (diagnóstico através de raio X de tórax)
4. Expectoração
Analisar escarro, volume, cor, odor, transparência e consistência
Mulheres e crianças costumam engolir a expectoração
Características do Escarro
Seroso: água, eletrólitos, proteínas, pobre em células, (LCR)
Mucóide: água, eletrólitos, proteínas, pobre em células
Purulento: rico em leucócitos, celularidade alta
Sanguíneo: sangue e outros elementos
EAP
Transudato com aspecto seroespumoso
ASMA
Expectoração mucóide, alta viscosidade, rica em eosinófilos, adere as paredes do recipiente,
aspecto de clara de ovo. As vezes apresenta pequenas formações sólidas, brancas e arredondadas
(escarro perolado)
DPOC
Expectoração mucóide inicial. Se houver mudança para mucopurulento ou purulento investigar
infecção
PNEUMONIAS
Bacterianas: Início com expectoração inexistente ou discreta
Evolução com secreção amarelo-esverdeada, viscosa e densa
Germes gram-negativos: expectoração em geléia de chocolate
Germes anaeróbios: escarro fétido e hálito pútrido
TB pulmonar: expectoração com hemoptóicos desde o início, aspecto purulento,
inodoro, aderindo as paredes do recipiente
5. Vômica
Eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de
outra natureza
Pode ser única ou fracionada
Proveniente do tórax ou abdome
Causas: Abscesso pulmonar, empiema, mediastinites supuradas, abscesso subfrênico
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 68 anos, branca, referindo tosse produtiva com escarro hialino e dispnéia
aos médios esforços há mais de 20 anos. Há 2 meses apresentou piora da dispnéia, manifestando-a ao
repouso e em posição ortostática. Negava febre e alteração da tosse. Tabagista de um maço por dia há
60 anos; referia dois episódios de pneumonia, sendo o último há 2 semanas (com tratamento
domiciliar). Negava hipertensão arterial sistêmica e uso de medicamentos.
Ao exame físico, apresentou-se cianótica ++/+++, descorada +, com pressão arterial de 90x50mmHg,
pulso de 100 bpm, taquidispnéica (freqüência respiratória de 37 movimentos/min), afebril (36,5°C) e
com estase jugular à 45°. O ictus cordis não era palpável e, à ausculta cardíaca, havia sopro sistólico +
em foco mitral, aumentado à manobra de Valsalva; e sopro sistólico ++ em foco tricúspide, com
aumento à manobra de Rivero-Carvalho. O exame de tórax revelou aumento do diâmetro
ântero-posterior, som hipersonoro à percussão, murmúrio vesicular diminuído globalmente, e estertores
subcrepitantes em bases e campos médios. À propedêutica física do abdome, observou-se fígado
palpável a 3cm do arco costal em linha hemiclavicular direita, endurecido + e indolor à palpação. Não foi
observado edema de membros inferiores.
A radiografia de tórax apresentou sinais de hiperinsuflação pulmonar, sem sinais de radiopacidade em
campos pulmonares; além de imagens arredondadas em hilo pulmonar, de radiopacidade heterogênea
e tamanhos variados, associadas a aumento da trama vascular.
Após 30 dias, foi trazida por familiares, com confusão mental há 15 dias, exacerbada há 6h, associada a
vômitos e tosse com escarro escuro. Ao exame físico estava afebril, consciente, contactuante,
desorientada no tempo, sem rigidez de nuca, sem sinais localizatórios. Permaneceu quatro dias
internada, afebril, normotensa, com volume normal de diurese.
Radiografia de tórax: Presença de cavidade em ápice do pulmão direito (posteriormente), de conteúdo
radiotransparente, sem nível líquido, parede espessada e bem delimitada.
Evoluiu no 4º dia com piora da confusão mental, apresentando-se bradipneica, taquicárdica (196bpm),
com pressão arterial inaudível, cianose, má perfusão periférica, pulsos finos e parada
cardiorrespiratória.
Diagnósticos aventados pela observação clínica:
1) insuficiência respiratória secundária a bronquite crônica e enfisema;
2) cor pulmonale secundário a tromboembolismo pulmonar crônico;
3) abscesso pulmonar;
4) confusão mental secundária ao processo infeccioso pulmonar;
5) causa mortis (provável): choque cardiogênico.
6. Dispnéia
DEFINIÇÃO: Dificuldade para respirar
CARACTERÍSTICAS
Subjetiva x Objetiva
Relacionada às atividades físicas
Dispnéia aos grandes esforços
Dispnéia aos médios esforços
Dispnéia aos pequenos esforços
Dispnéia de repouso
Ortopnéia
Trepopnéia: dificuldade de respirar em decúbito lateral, mas não no decúbito contralateral
CAUSAS DA DISPNÉIA
Causas atmosféricas
Causas obstrutivas (intra e extraluminares)
Causas parenquimatosas (redução da área de hematose)
Causas toracopulmonares (causas mecânicas)
Causas diafragmáticas
Causas pleurais
Causas cardíacas
Causas de origem tecidual (aumento do consumo tecidual de O2)
Causas ligadas ao SN (psicogênicas ou orgânicas)
7. Sibilância
DEFINIÇÃO
Ruído quase sempre expiratório, comumente acompanhado de dispnéia. Pode ser comparado a
um “miado de um gato”.
FISIOPATOLOGIA
Ocasionada pela redução do calibre da árvore brônquica
Em crianças pode ser um episódio isolado
Em adultos pode indicar início de asma não-atópica
Quando persistente e unilateral e/ou localizada, investigar tumor ou corpo estranho
CAUSAS
Asma
Bronquite aguda e crônica
Infiltrados eosinofílicos
Tuberculose brônquica
Tumorações malignas e benignas
Embolias pulmonares
Algumas drogas colinérgicas
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Inalantes químicos vegetais e animais
Insuficiência ventricular esquerda (asma cardíaca)
8. Disfonia
DEFINIÇÃO: Rouquidão ou mudança no timbre da voz traduz alterações na dinâmica das cordas vocais
Agudas, de curta duração: Laringites viróticas
Crônica: Necessita investigação detalhada (LES, Pólipos, Tumores, TB, etc)
9. Cornagem
DEFINIÇÃO: Dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura
da laringe, manifestando-se por estridor e tiragem
CAUSAS: Laringite, difteria, edema da glote, presença de corpo estranho
EXAME FÍSICO
Casos Clínicos
Caso Clínico 1
Paciente C.S.B., sexo feminino, 52 anos de idade, divorciada, sem filhos, classe socioeconômica média
baixa, reside sozinha em um bairro da periferia de São Paulo. Relata que há um ano vinha
apresentando sintomas de dispneia e tosse seca persistente, os quais se agravavam quando ela
visitava seu amigo o qual era dono de um gato. Ao longo dos últimos seis meses, esses sintomas se
intensificaram e as crises começaram a ocorrer em um intervalo de tempo menor, em especial a
sibilância, que ocorria duas vezes por semana. Sua única lembrança de situações parecidas ao longo
da vida é de quando era criança que ocasionalmente apresentava dispneia e sibilos depois de correr.
Devido a piora do quadro, procurou atendimento médico de um clínico geral, o qual diagnosticou o caso
como “bronquite asmática crônica” onde iniciou tratamento medicamentoso com formoterol e tiotrópio.
Queixa Atual
No início do tratamento obteve alívio dos sintomas, porém, continuou necessitando com grande
frequência de seu medicamento broncodilatador de ação rápida, o salbutamol e pelo menos duas vezes
por mês ainda precisa ir ao pronto-socorro devido “crises mais fortes”. Nas últimas duas semanasvem
apresentando piora da dispneia e sua tosse passou de seca para secretiva. Também tem apresentado
dores no corpo e sensação de febre.
Comorbidades:
Tabagista social e com sobrepeso.
Medicamentos em uso:
Formoterol 12mcg – 01 cápsula – via inalatória - 2x ao dia
Tiotrópio 2,5 mcg - 01 puff – via Inalatória - 1 x ao dia
Salbutamol 100 mcg – 04 puffs – via inalatória - quando necessário
Paciente com diagnóstico e tratamento de enfermidade crônica errados: - Não existe “bronquite
asmática crônica”. Ou é Asma ou é Bronquite crônica.
● A dispneia e tosse seca persistente, a qual se agrava no contato com o pelo de gato, é uma
característica mais específica da Asma. O histórico de sintomas da infância também direciona a
suspeita por Asma, a qual inicia seus sintomas na infância, cessa na adolescência e retorna na
fase adulta.
● Na bronquite crônica o paciente geralmente apresenta os sintomas de tosse secretiva e dispneia
por um período contínuo, de aproximadamente 4 a 5 meses e após esse período os sintomas e
a inflamação brônquica cessam, podendo retornar em um período de 12 meses.
O fato da paciente ser tabagista pode confundir muitas vezes o profissional médico, desconfiando de
uma bronquite crônica ou de uma DPOC. É difícil um paciente asmático conseguir manter o tabagismo,
porém encontramos alguns casos.
➔ O tratamento de controle da Asma persistente tem como objetivo principal o controle da
inflamação, sendo necessário o uso de corticosteroide inalatório (CI). O uso de
broncodilatadores de ação longa (formoterol e tiotrópio) isolados (sem associação a um CI) não
promovem benefício algum no controle da inflamação, e consequentemente no controle da
Asma.
O uso do tiotrópio no controle dos sintomas não compensa farmacoeconomicamente. Beta-agonistas de
ação longa promovem semelhante alívio e por um custo menor. - A dose completa diária do tiotrópio
corresponde a 02 puffs – 1 x ao dia. O uso errôneo de 01 puff/dia não promove o limiar de ação
necessário para a broncodilatação prolongada.
Paciente classe média baixa e fumante:
O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para a asma possui como critério de exclusão pacientes
com tabagismo atual;
Possibilidade de acesso aos medicamentos de controle e de alívio na rede farmácia popular; uso de
cartão de desconto disponibilizado pelos fabricantes.
• Paciente com pré-disposição a infecções pulmonares:
A exacerbação e a falta de controle de enfermidades respiratórias obstrutivas predispõe o paciente a
infecções pulmonares graves, como a pneumonia viral e/ou bacteriana.
• Paciente utiliza o dispositivo inalatório errado:
O uso inadequado do dispositivo inalatório diminui significativamente a deposição do medicamento no
pulmão e consequentemente sua ação local.
Caso Clínico 2
H.B.V., 21 anos, branco, natural e procedente de Nova Iguaçu, RJ. Teve início súbito de febre elevada,
intensa prostração e mialgias generalizadas, surgindo depois tosse e escarros sanguíneos que
passaram a hemoptises francas e severas, seguidos de dispnéia. Com cinco dias de doença, foi
admitido no Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião (IEISS), em 06/04/90, provindo do Hospital
da Posse
Apresentava dispnéia intensa, sudorese, toxemia, episódios de hemoptises e cianose de
extremidades. Estava ictérico, desidratado e muito agitado pela dispnéia. Cerca de dez dias antes fizera
limpeza de depósito d’água em Nova Iguaçu, em companhia do irmão também com febre e dores no
corpo.
PA: 100/60mmHg.
FC:100 bpm
Ausculta pulmonar: roncos disseminados.
Leucograma: 30.000/mm3
Uréia: 70mg%;
Creatinina: 3mg%
BT 4,9mg% e BD 4mg%.
Rx de tórax: infiltrado misto, difuso, bilateral.
Em pouco tempo, houve agravamento da dispnéia, da cianose e, ao ser tentada a intubação
orotraqueal, houve saída de grande quantidade de sangue pela traqueia, parada cardiorrespiratória e
óbito.
Resposta: Síndrome de Angústia Respiratória
Casos Clínicos de Dor Torácica
Caso 1: T.C.H.K., paciente masculino de 60 anos relata início há cinco dias de dor torácica de média
intensidade, em pontada, constante, sem relação com os movimentos respiratórios, localizada na região
torácica ântero-lateral direita, sem irradiação e que só melhora com o uso de analgésicos. Ao fazer a
ectoscopia do paciente, você lesão na referida região torácica com inúmeras vesículas. Exame físico
restante sem alteração evolutiva.
Caso 2: O.W., paciente do sexo feminino, 40 anos, hipertensa refere surgimento de cansaço, febre e dor
torácica há duas semanas. A dor é retroesternal, moderada, intermitente, descrita em caráter perfurante,
intensa, com irradiação para trapézio e que agrava com tosse e respiração profunda. Refere alívio
parcial da dor com inclinação do tronco para frente.
Caso 3: M.A., paciente do sexo masculino, 70 anos, hipertenso, dislipidêmico e tabagista inveterado foi
encaminhado por familiares ao setor de Emergência do HFSE devido a surgimento de dor torácica
intensa, de início súbito, com irradiação para dorso e pescoço. O paciente refere que a dor é
dilacerante. Ao exame encontra-se hipotenso, sudoreico, com assimetria de pulsos dos membros
superiores com ausência do pulso braquial e radial direitos. Após 30 minutos da sua chegada no
hospital, o paciente apresentou síncope.
Caso 4: E.V., paciente do sexo masculino refere há 4 semanas dor torácica retroesternal de moderada
intensidade, que irradia para região cervical anterior, piora com analgésicos comuns e anti-inflamatórios
e melhora com antiácidos. A dor é de caráter progressivo, após 1 hora das refeições, sendo pior ao
deitar.
Caso Clínico
Identificação: BGN, 43 anos, masculino, mulato, natural de Cravinhos, procedente de Ribeirão Preto,
solteiro, frentista de posto de gasolina.
Queixa e Duração: Tosse e febre há duas semanas.
HMA: Paciente refere que aproximadamente há duas semanas começou com tosse, de início seca, mas
que logo foi acompanhada por expectoração amarelada. A tosse não tinha horário preferencial, vinha na
forma de “ataques” principalmente após a respiração profunda e melhorava quando ele chupava balas
de hortelã. No início do quadro também sentiu dor em pontada, localizada na base do pulmão direito, de
fraca intensidade, que também piorava com a inspiração. Acompanhava o quadro sensação de mal
estar generalizado e calafrios, o que o obrigou a ficar de cama por pelo menos três dias. Iniciou então
“tratamento” com dipirona gotas quatro vezes ao dia, tendo melhorado dos calafrios e da dor torácica.
Contudo, a tosse persistiu e há quatro dias notou manchas de sangue no meio do catarro expectorado.
Há três dias apresentou uma crise de tosse muita intensa, que durou uns dez minutos, tendo
expectorado volume grande de secreção amarelo esverdeada e de cheiro pútrido. Nessa ocasião ouviu
chiado no peito e sentiu sensação de falta de ar “angustiosa”, mas agora não tem mais esses sintomas.
No momento ainda com tosse produtiva, com expectoração esverdeada, ás vezes com laivos de
sangue. Estima que o volume de expectoração chegue a encher pouco mais de meio copo americano
ao dia. Acredita que perdeu peso desde o início da doença, mas não sabe quantificar um valor.
EXAME FÍSICO
Geral: Regular estado geral, T: 37,9o C, Peso: 51 kg; Altura: 170 cm IMC: 17,6 kg/m2 Fácies
emagrecida, consciente e orientado, atitude ativa sem decúbito preferencial, desidratado +/++++. Turgor
e elasticidade da pele diminuídos; Teleangectasias no dorso e face anterior do tórax, sem edemas ou
lesões dermatológicas relevantes. Mucosas descoradas +/++++; acianótico, anictérico. Sem
deformidades ósseas ou articulares. Gânglios submandibulares palpáveis, de 1 a 1,5 cm de diâmetro,
pouco endurecidos, indolores, não aderidos aos planos profundos, sem sinais inflamatórios.
Cabeça e Pescoço: Algumas falhas dentárias; dentes em mal estado geral com cáries; hálito fétido.
Sem estase jugular
Aparelho Respiratório: Inspeção estática: tórax delgado. Inspeção dinâmica: FR: 26 ipm; taquipneico;
sem abaulamento expiratório ou tiragem. Palpação: sem pontos dolorosos; redução da expansibilidadeda base direita; frêmito toracovocal reduzido no terço ânteroinferior do hemitórax direito; sem frêmitos
patológicos. Percussão: som claro pulmonar à percussão difusamente; percussão da coluna com som
claro pulmonar. Ausculta: murmúrio vesicular reduzido na face anteroinferior do hemitórax direito, sem
ruídos adventícios; redução da ressonância vocal na região anteroinferior do hemitórax direito.
Aparelho Cardiovascular: FC: 128 bpm; PA: 110 X 60 mmHg Inspeção: sem anormalidades Palpação:
pulso radial simétrico, acelerado e de amplitude reduzida; pulsos femoral e pedioso simétricos; boa
perfusão periférica; ictus palpável no quinto espaço intercostal esquerdo, para dentro da linha
hemiclavicular, extensão de duas polpas digitais, impulsivo. Sem frêmitos. Percussão: sem
anormalidades Ausculta: Bulhas rítmicas, normofonéticas, com sopro proto e mesosistólico de foco
aórtico, suave, ++/++++++.
Abdome: Inspeção: abdome ligeiramente escavado. Ausculta: ruídos hidroaéreos com características
normais. Percussão: timpanismo difuso. Palpação: abdome flácido e indolor tanto na palpação
superficial como profunda. Exame do fígado: palpável a 3 cm do rebordo intercostal na linha
hemiclavicular, borda romba, superfície lisa, pouco doloroso. Baço: não percutível e não palpável
Sensibilidade renal: Giordano negativo. Pesquisa de ascite: negativa.
Exame Locomotor: Sem anormalidades
Exame Neurológico: Sem anormalidades
Diagnóstico: Abscesso pulmonar a direita decorrente de pneumonia (diagnóstico através de raio X de
tórax)