Avaliação de Mastalgias e Alterações Benignas da Mama

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CA DE MAMA FIBROADENOMA CISTO 
 
MASTALGIAS 
 
70% das mulheres relataram mastalgia em questionário dirigido. As mastalgias são responsáveis por 47% das queixas em 
mastologia de qualquer grupo etário. As pacientes ainda associam a dor mamária a uma manifestação do câncer. São 
divididas em: 
 Mastalgias cíclicas: Alteração funcional benigna da mama (AFBM)
 Mastalgia não cíclica.
 Não mamária.
 
AVALIAÇÃO 
 Princípios básicos: doenças somáticas subjetivas são de difícil diagnóstico e quantificação. É necessário descartar 
neoplasia maligna e doenças facilmente tratáveis.
 Anamnese detalhada: duração, localização e periodicidade da dor (consegue relacionar com algo ou não, menstruação, 
medicação); impacto sobre as atividades diárias da paciente (sexo, sono, trabalho, abraço, deambulação); calendário da 
dor (ajudar a estabelecer o impacto – feito com tabela de pelo menos 3 meses, com legenda para dor, em que a paciente 
anota como foi a dor e se teve algum comemorativo – relação, exercício, atividade); uso de hormônios, outras 
medicações, dieta; antecedentes pessoais de patologias benignas e malignas da mama, traumas, cirurgias; história 
familiar de CA de mama (aumento de risco – mais de 2 familiares de primeiro grau, bilateral e pré menopausa).
 Exame físico completo.
 Inspeção e palpação das mamas. 
 Primeiro estática: dois braços para baixo – tamanho das mamas, assimetria ou simetria, mamilos, coloração da pele 
(rosada ou se tem áreas de hiperemia), se por acaso mesmo sem movimentar tem abaulamento ou retração do tecido 
mamário. 
 Depois dinâmica: paciente colocar a mão para cima, mão para baixo, cotovelo para frente e para trás. Analisar se 
tem retração ou abaulamento com o movimento. 
Teste de proficiência = tempo x detecção de tumores. Quanto mais tempo você avalia mama mais você consegue 
detectar tumores. Isso vale tanto para a experiência do profissional que está examinando quanto para o tempo de 
avaliação durante o exame. Exame detalhada demonstra cuidado e interesse. Investigação de todo nódulo dominante 
ou alterações visíveis. Ao final do exame físico, sempre questionar a paciente onde ela localizou o nódulo, ou onde ela 
acha que palpou um nódulo. 
 Exames Complementares: feitos mais para dores localizadas.
 Mamografia: paciente com mastalgia, > 35 anos, HF, nódulos. Faz-se para investigar. Dor localizada em uma região é 
importante esclarecer. Nesse caso, não é exame de rastreamento. 
 USG: pacientes mais jovens – mais rápido, mais prático. 
 RNM: usar quando tem uma suspeita na mamografia ou USG, mas que não consegue ser bem definido nesses 
exames; ou uma paciente com dor na mama e prótese mamária com suspeita de ruptura; ou pacientes com cx 
torácicas de grande porte; radio ou quimio prévia. 
 Punção aspirativa (PAAF) ou Core-biopsy (PAG): nódulo palpável ou não. Nunca leva paciente para cx sem fazer uma 
biópsia (PAAF ou PAG). 
 Biópsia excisional: raros os casos, somente quando não tem condição de chegar através da PAAF ou PAG na lesão. 
Hoje em dia é quase “condenada”. 
 Biópsia estereotáxica/mamotomia: core biopsia feita para nódulos não palpáveis ou microcalcificações. Pode ser 
feita também durante a cirurgia como forma complementar para retirada de toda a lesão. Auxílio da medicina 
nuclear/radiologia. 
 
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA (AFBM) 
As AFBM antigamente eram chamadas de displasias mamárias. Não são doenças, nem tem relação com o CA mama. A AFBM 
cursa com 3 situações: mamas densas, dolorosas e encaroçadas. As mulheres com essas alterações podem passar por 3 
alterações, mas não obrigatoriamente por todas: 
 Mazoplasia (dor): são mamas bem dolorosas.
 Adenose (nódulo): endurecimento da mama.
 Cística (cisto): fase que começa a produzir cistos na 
mama.
Geralmente começa lá pelos 20 anos com dor, com 30 
um certo endurecimento e lá pelos 40 a fase cística. Em 
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torno dos 20 anos essa mama é toda dura, então a paciente sente dor, mas a mama é densa. A partir dos 30 começa a 
lipossubstiuição, a mama começa a envelhecer e algumas áreas vão sendo substituídas por gordura. Aquelas áreas que não 
substituem por gordura, comparada com o resto da mama, tem uma área de endurecimento (adenose/fibrose = 
fibroadenoma). A partir dos 40 anos começa a ver os cistos. A glândula mamária produz leite na amamentação e quando 
não se está amamentando, cada glândula produz um líquido que vai ser expelido e permeia os ductos mamários, deixando- 
os úmidos. À medida que ocorre o envelhecimento, essas glândulas podem “fechar” e, aquele líquido, acaba ficando 
acumulado e crescer, fazendo uma reação inflamatória e desenvolvendo cistos (macro – acima de 1 a 2 cm ou microcistos 
– até 1cm). Os cistos podem ser aspirados por agulha fina no consultório, sem devais intercorrências. Caso haja sangue na 
aspiração deve ser enviado para anatomopatológico para investigação, do contrário (líquido limpo) não é necessário. 
 
MASTALGIA CÍCLICA 
Está dentro da classificação de AFBM. 
 Etiologia e Fisiopatologia: Dor mamária sincrônica ao período menstrual (origem hormonal). Ou seja, toda vez que 
menstrua (sem uso de ACO), à medida que ovulou e começou com produção maior de progesterona e estrogênio começa 
a sentir o desconforto na mama. Frequentemente, 7 dias antes do período pré-menstrual.Ocorre aumento na liberação 
dinâmica de prolactina nas pacientes com dor cíclica. A dosagem da prolactina está normal, não há hiperprolactinemia, 
mas perto do período menstrual a prolactina aumenta (embora ainda dentro do normal). O LH e FSH estão próximos ao 
limite inferior e o a Prolactina e o estradiol estão próximos do limite superior – são os hormônios “vilões” da mastalgia 
cíclica. Achava-se, ainda, que poderia estar relacionado com o número de receptores hormonais, porém eles estão 
normais. O que acontece é uma modificação da sensibilidade dos receptores dolorosos do tecido mamário. Descobriu- 
se, então, que os ácidos graxos são componentes da membrana celular e todos os receptores, associados ou não à 
membrana celular, parecem ter uma fração lipídica associada ao sítio de reconhecimento proteico. Então, a relação de 
AG essenciais em relação aos AG saturados altera o comportamento do receptor. Como é o saturado que entra no 
receptor, caso a paciente ingira mais ácidos graxos saturados, está sendo ofertado mais substrato para esse receptor 
receber e associar as proteínas que irão se acoplar. Na mastalgia ocorre aumento da concentração dos ácidos graxos 
saturados e redução dos ésteres dos ácidos graxos essenciais poliinsaturados (enoleico, di-homogamalenolênico – DGLA, 
aracdônico). Quando a proporção de AG saturados é maior, a resposta dos órgão-alvo aos níveis normais de hormônios 
circulantes é mais intensa. Logo, dieta pobre em gordura reduzem biodisponibilidade da prolactina (menos AG saturados 
reduzem a sensibilidade). Outro fator associado a etiologia é o estado depressivo grave, o qual está associado à mastalgia 
intensa resistente ao tratamento clínico, principalmente no período pré-menstrual. Um fator que foi descartado é o 
tamanho das mamas, ou seja, não parece haver correlação entre o tamanho das mamas ou o peso da paciente e a dor 
cíclica.
 
MASTALGIA NÃO-CÍCLICA 
Responde por um a cada dez casos de mastalgia intensa. A dor não cíclica, em geral, está associada a alguma doença. 
 Etiologia:
 Necrose gordurosa: tem trauma e, em decorrência do trauma, existe a morte do tecido adjacente a localização do 
trauma e pode fazer uma necrose daquela região, inclusive fazendo microcalcificações. 
 Traumas, cirurgias: batidas ou lesões na mama, cirurgias torácicas no geral ou na mama. 
 Macrocistos: AFBM. O local onde o cisto cresceu distende os tecidos subjacentes, causando mastalgia também. 
 Adenose esclerosante: a adenose é uma AFBM também, porém quando endurece, puxa os tecidos subjacentes e 
causa essa dor localizada fora do ciclo. 
 Ectasia ductal: dilatação do ducto terminal (bem embaixodo mamilo). À medida que passa o tempo, essa 
musculatura ao redor dos ductos dilata e acumula secreção, causando distensão interna e a paciente refere 
latejamento e saída de secreção, com melhora da dor. 
 Mastite: infecção na mama (dor, rubor, calor, tumefação). 
 Hormonal: embora, caracteristicamente, a dor hormonal seja cíclica, ela é relacionada com os próprios hormônios 
da pessoa. Aqui, a paciente começou a tomar ACO (ex: ciproterona / Diane) e faz edema de mama/hiperplasia. 
Algumas mulheres podem ter desconforto com isso – hormônio exógeno causando desconforto. Outro exemplo pode 
ser um TU de ovário produtor de hormônio que está gerando excesso hormonal e causando dor. 
 
CÍCLICA NÃO-CÍCLICA 
Pré-menstrual Modifica pouco com o ciclo 
Melhora com a menstruação (queda hormonal) Intermitente e/ou irregular 
Mantém graus variados durante o ciclo (discreta ou 
ausente logo após a menstruação e aumenta no final) 
Mais localizada 
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Bilateral, mas pode ser unilateral Unilateral 
Geralmente restrita, mas pode irradiar para axila e 
braço. 
A maioria tem massa associada 
Descrita como peso, dolorimento, desconforto. Descrita como pontada, queimação, contínua ou em puxão. 
 
DOR NÃO MAMÁRIA 
Geralmente é uma dor torácica localizada. Associada à dor na mão, braço e ombro homolaterais. Muitas vezes compromete 
a inervação ou musculatura associada a essa dor torácica. 
 Etiologia:
 Nevralgia intercostal: musculatura intercostal. Toda vez que inspira rapidamente tem distensão dessa musculatura. 
No entanto, algumas pacientes, ao fazer esse esforço de forma muito intensa pode distender mais do que o normal 
e fazer essa nevralgia. Distensão muscular, inspiração muito intensa. 
 Contratura muscular submamária: peitoral maior ou menor contraídos por atividade física, excesso de peso. 
 Espondiloartrose vertebral (C6 e C7): Contratura muscular que comprime as vértebras ou já tem uma contratura 
crônica da musculatura pela postura incorreta da coluna – calcifica naquela posição errada e comprime os nervos 
que partem daquela região. Comum em trabalhadores da indústria têxtil, TI e por uso de celular (postura errada). 
Percebida na Manobra de Spurling – simula a dor da espondiloartrose. Dor na região médio axilar que se propaga 
para a região lateral – essa dor vem pelo ombro homolateral e, muitas vezes, a paciente refere diminuição da 
sensibilidade nos dedos anelar e mínimo. A manobra de Spurling consiste em jogar a cabeça exercendo certa pressão 
vertical para o lado contrário da dor e, rapidamente, voltar a cabeça para o lado da dor. 
 Síndrome de Tietze: junção costo-esternal aumentada e dolorosa. É comum acontecer após trauma no peitoral, ou 
em casos de reumatismo. 
 
TRATAMENTO 
Em 80% uma boa relação médico-paciente + orientação e tranquilização são suficientes. Fazer uma boa anamnese, um bom 
exame físico, conseguir estabelecer com a paciente o que causa a dor, descartar nódulo e, nas com indicações, fazer os 
exames complementares adequados demonstra que, muitas vezes, não tem nada na mama, apenas a mastalgia. 
 
É importante questionar para a paciente se ela acha que é uma dor que a incomoda muito, a ponto de usar medicação, se 
ela quer e acha que precise de tratamento medicamentoso. Muitas acabam relatando que não, estavam mais preocupadas 
em ser alguma alteração maligna relacionada com aquela dor. 
 
 Orientações gerais para todas as pacientes com mastalgia: sutiã adequado (suporte mecânico) com bojos, distancia, 
alça e tamanho apropriados; dieta (redução do consumo de gorduras saturadas e buscar dieta com consumo alto de 
folhas verdes, peixes com alto teor de ômega, evitar carnes gordurosas, frutas/verduras amarelas); diminuir 
metilxantinas (cafés, chás, chocolates) -essas substâncias estimulam as prostaglandinas, aumentando o estímulo para a 
dor.
No entanto, os outros 20% podem necessitar de tratamento para a mastalgia. 
 Tratamento inicial:
 Ácido gama-linolênico: um exemplo é o óleo de borragem. Ao administrar esse ácido, muda-se a proporção do ácido 
graxo essencial com o saturado, diminuindo a sensibilidade dos receptores mamários, melhorando a mastalgia. Nome 
comercial: Gamaline V 1 cápsula/dia por 2 a 6 meses. É um fitoterápico com efeito importante, relatando melhora 
de 60 a 70% da mastalgia. 
 Anti-inflamatórios: podem ser usados puros ou associados ao ácido gama-linolênico. O exemplo principal é o 
Piroxican. O AINEs deve ser usado nos dias que tiver mais dor apenas. Piroxican 12/12h nos dias que tiver mais dor. 
Podem ser usados, ainda, nas dores não cíclicas e dores de origem não mamária. 
 Anti-depressivos: o principal exemplo é a Sertralina. Mastalgias cíclicas, sobretudo nas pacientes já com depressão 
que tem um limiar menor de dor, pode ser usado esse medicamento. 
 Anti-prolactinêmicos: o principal exemplo é a Bromoergocriptina. Ao usar um medicamento dessa classe, consegue- 
se ter um resultado interessante na supressão da dor associada a prolactina. O problema é que tem mais efeitos 
colaterais, sobretudo gastrointestinais e tonturas. 
 Anti-estrogênicos: principal é o Tamoxifeno 20mg/dia durante 3 a 6 meses. Como é um anti-estrógeno, na mama vai 
ocupar os receptores de estrógeno e diminuir o desconforto causado pelo hormônio. 
 Antigonadotróficos: principal é a Goserelina. Paciente com dor na mama com aumento de estrogênio e prolactina 
(cíclica), a partir do momento que se bloqueia a produção de FSH e LH tem melhora dos sintomas. Porém, é uma 
medicação muito forte/não comum para tratar mastalgia. Casos raros e muito resistentes. Alto custo. 
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 Controvérsias na mastalgia cíclica:
 Uso de progesterona: se der progesterona, que faz uma oposição ao estrogênio, será que melhora a dor na mama? 
O que ocorre é melhora dos sintomas endometriais, porém na mama não. Não tem trabalhos relatando melhora da 
mastalgia com seu uso. 
 Anticoncepcionais: alguns AC podem aumentar (ex: os que são a base de ciproterona) um pouco o desconforto 
mamário, mas em geral, a tendência da mastalgia cíclica é resolver com o uso de AC (dose regular e sem aumento 
dos hormônios). 
 Vitaminas: não funcionam no tratamento da mastalgia. Principalmente a vitamina A e E, mas não há evidências de 
melhora da mastalgia com o uso dessas vitaminas. 
 Diuréticos: em função do inchaço no período pré-menstrual achava-se que os diuréticos melhorariam o quadro. No 
entanto, o processo da mastalgia não tem a ver com o edema por acúmulo de líquido na mama, por isso os diuréticos 
são ineficazes.