Antidepressivos: escolha e efeitos colaterais

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Psiquiatria 2021/1 ART
Antidepressivos 
Escolha do antidepressivo: 
• Características do episódio → quadro grave de depressão → tricíclico ou dual; 
• Efeitos colaterais → qualidade de vida do pct; 
• Risco de suicídio; 
• Medicamentos → na maioria das vezes não tem relevância clínica; 
• Custos; 
• Suporte social; 
• Comorbidades; 
• Resposta prévia → resposta parcial, reajuste de dose ou troca da medicação. 
• 30 e 50% → resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado. 
• Depressão leve não se trata → não está atrapalhando as atividades diárias → não tratar. 
• Associar psicoterapia. 
Sintomas residuais em pacientes sem remissão: 
• Insônia; 
• Fadiga; 
• Dor; 
• Concentração diminuída; 
• Interesse diminuído; 
Remissão e recuperação: 
• Remissão → ausência quase que total dos sintomas, podendo ter sintoma residual. 
• Recuperação → estabilidade da melhora. 
• 1/3 dos pct → remissão de sintomas com o primeiro tratamento. 
• Após 01 ano de tto→2/3 alcançam remissão. 
• Por não tratar de forma adequada → ansiedade persistente resultante de depressão tratada de 
forma inadequada. 
• O individuo que teve um 1º episódio depressivo tem 50% de chance de ter um novo episódio. 
• Resposta → ainda está deprimido, mas já melhorou um pouco.
• Recaída → mesma crise 
• Recorrência → novo episódio, após 01 ano de estabilidade emocional, sem relação com o 
anterior. 
Tratamento sem resposta: 
• Antidepressivo não muda personalidade; 
• Rever diagnóstico → se não teve remissão tem que rever, pode ser um quadro psicótico, um 
transtorno de personalidade, quadro arrastado pode pensar em transtorno obsessivo bipolar tipo 2. 
• Comorbidades clínica/psiquiátrica; 
• Falta de adesão; 
• Dosagem muito baixa; 
• Duração muito curta; 
• Depressão grave e/ou psicótica; 
• Dificuldades sociais crônicas → estresse persistente no estilo de vida do paciente. 
Efeitos colaterais intoleráveis e adesão ao tto: 
• Realmente faz parar → efeito colateral sexual. 
• 1/3 dos pcts não completa a primeira prescrição de antidepressivos. 
• 2/3 restantes →1/2 chega ao segundo mês de tratamento. 
• 1/4 → 3 + meses. 
Tricíclicos: 
Características gerais: 
FAME
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• Ação → Inibição da recaptação 5HT/NE: noradrenérgica e serotoninérgica. 
• Agem também em H1(histamina), DA (dopamina), ACh (colinérgico e anticolinérgico). 
• Melhora de 100% em pelo menos três meses → além da depressão o individuo da uma 
desconectada de coisas que precisam ser resolvidas. 
• Possuem efeito colateral imediato → começou a medicação hoje amanhã já tem efeito colateral.
Efeitos colaterais: 
• Boca seca; 
• Constipação; 
• Retenção urinária → idoso do sexo masculino; 
• Ganho de peso; 
• Confusão mental; 
• Toxicidade → cardiovascular (arritmia) → dose letal e 
terapêutica são próximas. 
• Acima de 1500mg é letal → cuidado com paciente suicida; 
• Visão turva; 
• Sedação e lipotimia. 
• Hipotensão ortostática → idoso → risco de queda e fratura; 
Posologia: 
• Efeito Antidepressivo: 75 a 150 mg, exceto nortriptilina que tem efeito com 50 mg. 
• Dose < 75mg → pct melhorar → não tinha depressão → quadro ansioso.
• Iniciar com doses baixas e aumentar a cada três dias → efeitos colaterais dose-dependente. 
• Dose máxima de imediato → retenção urinária abrupta → efeitos colinérgicos.
• Cefaleia, insônia, ansiedade →10 a 50mg. 
Inibidores Seletivos da Recaptação De Serotonina (ISRS) 
Efeitos colaterais: 
• Disfunção sexual → redução de libido ambos os sexos e no homem 
retardo ejaculatório (off label); 
• Cefaleia → fluoxetina; 
• Insônia → concentração plasmática → tomar pela manhã; 
• Náuseas; 
• Distúrbios TGI; 
• Diarreia → escitalopram e sertalina; 
• Agitação, acatisia, ansiedade; 
• Ataque de pânico → início do tto aumenta a ansiedade = ataque de pânico → associar a BZD nos 
primeiros 15 dias. 
FAME
Uso menos preferencial 
→ avaliar qualidade de vida do pct; 
• Retenção urinária e constipação; 
• Obesos; 
• Suicidas; 
• Cardiopatas;
• Polifarmácia → ação em vários 
receptores;
• Demência → piora do quadro.
Clomipramina (Anafranil) → 5HT(+ ação) e NE, primeiro antidepressivo a ser utilizado no 
TOC.
Imipramina (Tofranil) → excelente antidepressivo.
Amitriptilina (Tryptanol) → + sedativo, + efeito colateral anticolinérgico (boca seca, 
constipação intestinal, retenção urinaria). Uso: indutor do sono, cefaleia e em cç p/ parar de fazer 
xixi na cama (10mg). 
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Posologia: 
• Dose única; 
• Menor dose é efetiva → aumentar depois de 4 semanas (se s/ resposta) 
• Dose depende do transtorno → bulimia (até 80mg de fluoxetina), TOC (20-40-60mg de 
fluvoxamina). 
Antidepressivos mistos 
Características gerais: 
• Medicamentos mais fortes inicia com dose menor e aumenta.
Benzodiazepínicos: 
Características gerais: 
• Drogas mais prescritas p/ todas especialidades médicas → Ansiolíticas, relaxantes, hipnóticas, 
sedativas e anticonvulsivantes; 
• Eficazes, baixa toxicidade, fácil manejo, não letais; 
• Risco de dependência, abuso, abstinência; 
• Mais prescritos para mulheres. 
Mecanismo de ação 
• GABA → neurotransmissor inibitório → BDZ → agonista GABA 
• Sistema límbico → ansiolítico; 
• Tronco cerebral → respiração; 
• Córtex → amnésia. 
• Antagonista → Flumazenil (hospitalar) 
FAME
Fluoxetina → meia vida + longa → efeito colateral mais prolongado. Escolha no tratamento da 
bulimia. 
Sertralina → + limpa, melhor → preferencial p/ idoso. 
Paroxetina → + suja, vários neurotransmissores apesar de seletiva, meia vida + curta, sensações 
físicas da retirada → desmame + prolongado. 
Citalopram → pouco usado. 
Escitalopram → droga limpa → idosos. 
Fluvoxamina → melhor p/ tto de TOC. 
Venlafaxina/Desvenlafaxina (5HT/NE) → + usado, 75mg é igual aos ISRS. P/efeito dual tem que 
ser 150mg. 
Duloxetina → Não funciona, efeito analgésico (reumatologia). 
Mirtazapina (antagonista alfa 2) → antidepressivo razoável, pode ser bom para o idoso, mas tem 
ef. de ganho de peso significativo. 
Bupropiona/Wellbutrin (DA/NE) → diminuir o fumo, antidepressivo em torno de 300mg. 
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Meia-vida 
• Longa: 
• DZP, Clordiazepóxido, CZP → duram até 90 horas dentro do organismo; 
• Flunitrazepan → boa noite cinderela; 
• Intermediária 
• BMZ, Cloxazolam → 24 a 32 horas no organismo; 
• Nitrazepan 
• Curta → quanto + potente e menor a meia vida, maior o risco de dependência. 
• Alprazolam 
• Lorazepam 
• Midazolan 
Efeitos colaterais: 
• Sedação, tonteira, coordenação motora, disartria, diplopia, tremor; 
• Lentificação do pensamento, concentração, memória; 
• Efeitos sexuais → CNZ e APZ; 
• Aumento de peso; 
• Efeito paradoxal → elétrica a noite toda e não dorme; 
• Agranulocitose, hepáticos, menstruais, fraqueza, cefaléia, vertigem, náusea, diarréia, dor torácica, 
artralgia → Raro; 
• Acidentes de trânsito → sonolência. 
Riscos 
• Idade avançada → confusão, amnésia, quedas; 
• Gravidez → depressão neonatal; 
• DPOC → Depressão respiratória; 
• Depressão → sedação; 
• Abuso de substâncias → dependência. 
• Transtorno de Personalidade → dependência, abuso, agressão; 
Gravidez: risco < 1% 
• Fenda palatina/lábio leporino → 3 primeiros meses de gestação; 
• Floppy baby syndrome → hipotermia, hipotonia, depressão respiratória → altas doses, final da 
gravidez → Criança c/ APGAR baixo; 
• Aleitamento → sonolência, apatia, peso, letargia, dificuldade de sucção → sintomas na cç. 
• Doses isoladas → não tem problema→ caso de ansiedade muito grande. 
Indicações 
• Transtornos de ansiedade, insônia, reações de ajustamento; 
FAME
Ansiolíticos: 
• Diazepam (DZP) 
• Bromazepam (BZP) 
• Lorazepam 
• Cloxazolam → saiu do mercado 
• Clonazepam (CZP) 
• Alprazolam (APZ) 
• Buspirona → não é um bom ansiolítico, 
demora p/ começar a agir. 
Hipnóticos BZD: 
• Nitrazepam 
• Flunitrazepam 
• Estazolam 
• Midazolam 
Hipnótico não benzodiazepínico: 
• Zolpidem 
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• Depressão e esquizofrenia; 
• T. Bipolar, catatonia, estados psicóticosagudos; 
• Relaxantes musculares, anestesia, convulsões, abstinência alcoólica, doenças clínicas crônicas, 
quadros dolorosos. 
Idoso 
• Doses mais baixas, com medicamentos de meia vida curta; 
• Metabolismo hepático, clearence, aumento de tecido adiposo → aumento da concentração; 
• Quedas; 
• Quadros confusionais; 
• Alterações de memória. 
Abuso e dependência 
• 1,5 a 2% → desmame passando para gostas; 
• Automedicação; 
• Abuso associado com outras substâncias; 
• Dependência → idosos, portadores de doenças crônicas, alcoolismo, personalidade dependente; 
• Recorrência: sintomas iguais → ansiedade de grau 
10 → parou remédio → volta ansiedade grau 10; 
• Rebote → sintomas mais intensos → ansiedade 
de grau 10 → parou remédio → grau 20. → 
comum na insônia; 
• Abstinência → sintomas novos → parecidos de 
abstinência alcoólica. 
Insônia: 
• 30-35% da população 
• Mais na mulher → Aumenta com idade; 
• Situacional → uma prova, uma viagem; 
• Primária → sem causa aparente; 
• Associada a fatores emocionais; 
• Associada a transtornos mentais → depressão; 
• Associada a condições médicas → dor. 
Antipsicóticos: 
Problemas associados ao tratamento antipsicótico convencional: 
1. Efeitos colaterais → efeito extrapiramidal → bloqueio de receptor nos gânglios da base → 
núcleo caldado. 
2. Sintomas negativos têm resposta pobre e podem agravar → indivíduo perde a vontade, 
desmotivado, ausência de prazer → esquizofrenia, agravado pelos neurolépticos típicos. 
3. Refratariedade → sintomas positivos → 30% dos casos. 
Mecanismo de ação 
• Bloqueio de dopamina (DA)→ conforme local de ação. 
• Vias dopaminérgicas → bloqueio da dopamina → efeito antipsicótico e colaterais. 
• Mesolímbica → bloqueio de D2 → sintomas positivos (aumento da DA) → ideal ação apenas 
nessa via, mas não tem uma droga que faz só isso. 
• Mesocortical → sintomas negativos e cognitivos (diminuição da DA) → os atípicos resolveram 
esse problema. 
• Nigroestriatal → tremor, macha parkinsoniano. 
• Tuberoinfundibular → endócrino → droga Sulpiride → aumenta a prolactina → galactorreia;
(uso off label para aumentar a lactação). 
FAME
Tratamento de insônia 
• Higiene do sono 
• Medicamentos: Hipnóticos 
• 1 ou 2 comprimidos → Não dormiu → rever 
diagnóstico, mudar medicação, tratar transtorno 
primário. 
• ZPD → tenta primeiro → meia vida muito curta → 
se tem despertar a noite não vai adiantar. 
• Trazodona → dura noite toda; 
• Quetiapina → dose baixa, 25mg; 
• Tricíclico; 
• Nitrazepam, Flunitrazepam, Estazolam, Midazolam 
(dependência) → tentados por último.
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Antipsicóticos típicos 
Características gerais: 
• Bloqueio D2 → SEP (Sintomas Extra-Piramidais) → ação nos gânglios da base; 
• Piora sintomas negativos → via mesocortical; 
• Elevação de prolactina → via tuberoinfundibular; 
Efeitos colaterais extrapiramidais 
• Distonia aguda → pct entorta, como se tivesse um torcicolo; 
• Parkinsonismo → gânglios da base; 
• Acatisia → + comum com antipsicótico que antidepressivo → inquietação. 
• Discinesia tardia → uso crônico de antipsicótico típicos bloqueia o receptor → neurônio cria 
receptores bem mais sensíveis → mexendo a língua e movimento de mastigação → No começo 
começa a reverter → passando de 2 meses não reverte mais. 
• Síndrome neuroléptica maligna → como a hipertermina maligna, raro, pct c/ rigidez, febre → 
internar. 
• Hipersalivação → clozapina. 
• Disfagia, esofagite refluxo, constipação por ação em musculatura. 
• Aumento de enzimas hepáticas → não é clinicamente significativa. 
• Enurese → sedação. 
• Sedação → no início → sonolência. 
• Leucopenia benigna → até 10%. 
• Agranulocitose →clozapina. 
• Hiperprolactinemia → amenorréia, galactorréia, 
ginecomastia em homens, disfunções sexuais. 
• Polidipsia → efeito da dç ou do antipsicótico. 
• Convulsões (0,5 a 1%) → maior risco → clozapina 
→ diminui o limiar → convulsão e o paciente é 
previamente → se pct previamente epilético → 
saber se há controle das crises. 
• Exantema, fotossensibilidade, pigmentação cutânea 
ou reação alérgica vermelha ou coloração cinzenta. 
Efeitos cardiovasculares 
• Hipotensão (bloqueio alfa) →incomum, mas pode 
ocorrer. 
FAME
• Haldol→seda em 1+ hora→potencializado pelo 
fenergan→receptor histaminérgico→dorme + rápido; 
• Haldol em monoterapia→impregna→fenergan por ação 
anticolinérgica inibe essa ação. 
• 5mg Haldol → 80% ocupação → não adianta aumentar 
muito a dose → no máximo 10mg. 
• Decanoato de Haloperidol → principal medicação de 
depósito → muitos esquizofrênicos não aceitam 
medicação oral diária → depois que estabiliza não quer 
tomar remédio → injeção mensal ou a cada 21 dias. 
• Não usar Anti-Ach profilático →se impregnou tira a 
medicação → profilático → favorece o aparecimento de 
discinesia tardia. 
• Zuclopentixol (Clopixol) → desuso. 
• Flufenazina (Flufenan/Depot) → uso hospitalar. 
• Usados na fase de manutenção → Evitar na fase aguda. 
• Paciente virgem de tratamento que nunca tomou 
antipsicótico não tem nenhum efeito sedativo → evitar 
como 1ª medicação → depois que aplicou não tem como 
tirar → pct tem SEP pelo uso do antipsicótico → não tem 
o que fazer. 
• Demora no steady-state até 3 meses. 
Típicos: 
• Clorpromazina (Amplictil) → + usado 
• Levopromazina 
• Piperidínicas → Tioridazina (Melleril) → intermediário. 
• Piperazínicas → Trifluorperazina (Stelazine) → bom efeito antipsicótico. 
• Butirofenonas → Haloperidol → + usado. 
• Tioxantenos → Zuclopentixol (Clopixol) 
• Benzamidas → Sulpiride (Dogmatil) → + usados na França. 
• Difenilbutilpiperidiínico → Pimozide (Orap) → desuso → Agia em canal de cálcio com ação 
cardiovascular. 
Alifáticas → sedativo}
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• Arritmias → prolongamento QT. 
• Efeito dose-dependente cardiovascular→ Clorpromazina, Tioridazina e Pimozide. 
Indicações 
• Esquizofrenia → principal indicação. 
• T. psicóticos agudos e t. delirantes. 
• Quadros psicóticos em demência, oligofrenia, orgânicos e induzidos por substância. 
• T. bipolar → atípicos muito usados. 
• Depressão psicótica 
• Agitação psicomotora→ Haldol e fenergan. 
• Agressividade 
• T. de personalidade→esquizóide, paranóide e borderline, se muito impulsivo. 
• Psicose infantil →risperidona. 
• Ansiedade, insônia → dose baixa. 
• Huntington 
• Tourette→risperidona 
• Vômitos, soluços e dor crônica. 
Uso clínico 
• Ideal em monoterapia. 
• Incisivos / sedativos → típicos. 
• Doses progressivas. 
Efeitos: 
• Tranquilização → sedação → agudo. 
• Controle de agitação psicomotora / agressividade → dias / semanas. 
• Redução de sintomas positivos → alucinações, delírios e confusão mental → demorado. 
• A médio / longo prazo → Prevenção de recaídas. 
Antipsicóticos atípicos 
Características gerais: 
• Bloqueio 5-HT/2A e D2. 
• SEP → ocorrência muito menor. 
• Não elevam prolactina → poucos casos relatados. 
• Eficácia em sintomas negativos esquizofrênico mais parado. 
• Melhora do humor (quetiapina) e redução de suicídio (clozapina e lítio). 
• Atrapalham o metabolismo da glicose, lípides. 
• Ganho de peso 
Mecanismo de ação 
• Nigroestriatal → Bloqueio 5-HT → desinibe neurônio DA → libera DA → não causa SEP. 
• Via nigroestriatal não tem sintoma, ela só tem participação se bloqueia dopamina. 
• Mesocortical → aumento DA → melhora sintomas negativos/cognitivos 
• Tuberoinfundibular → inibe DA e estimula 5-HT. 
• Mesolímbico → bloqueio D2 → efeito antipsicótico →5-HT não reverte antagonismo a D2. 
• Sintoma positivo → delírio. 
FAME
Gravidez 
• Usar dose mínima eficaz. 
• Reduzir 1 mês antes do parto → 5 a 10 dias antes. 
• Haldol → + seguro em termo de má formação. 
• Evitar Akineton. 
• Após o parto → reintroduzir. 
• Não usar na amamentação.
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FAME
Atípicos → 2ª geração: 
• Dibenzodiazepínicos → Clozapina (Leponex) → melhor de todos antipsicóticos → última cartada. 
• Benzisoxazólicos → Risperidona (Risperdal) → mais acessível $$→ dose alta acima de 8mg pode 
impregnar →funciona bem em 3mg. 
• Tienobenzoazepínicos → Olanzapina (Zyprexa) → aumenta peso e s. metabólica. 
• Dibenzotiazepina → Quetiapina (Seroquel) → dose baixa como indutor do sono (25 e 50mg); 
Doses elevadas → antipsicótico → doses + elevadas → efeito antidepressivo → pct bipolar. 
• Benzotiazolilpiperazínico: Ziprazidona (Geodon) → desuso