8 Úlceras de pressão PDF

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INTRODUÇÃO 
Úlceras de pressão são áreas de ulceração e necrose de 
pele e partes moles, causadas por isquemia dos tecidos 
submetidos a pressão por tempo prolongado. 
Ocorrem, usualmente, sobre proeminências ósseas, e 
são dependentes da intensidade e do tempo de 
compressão. 
Na prática clínica, frequentemente nos deparamos com 
denominações erradas ou incompletas dessa patologia, 
como: 
• ÚLCERAS DE DECÚBITO: denominação incompleta, 
pois grande parte das lesões ocorre em pacientes 
sentados ou semissentados → não pode falar isso 
• ESCARAS: é a capa de necrose que, comumente, 
recobre as úlceras de pressão, mas erroneamente é 
confundida com a patologia que a causou → também 
está errado falar isso 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência EUA: 3-14% 
• Prevalência em home care (EUA): 15-25% 
• Prevalência Brasil: 29,6-42,6% 
• O Painel Consultivo Nacional de Úlcera de Pressão 
(NPUAP) estimou o custo para tratar e cicatrizar 
úlceras de pressão adquiridas em hospital de até 
100.000 dólares por paciente. Se os custos 
adicionais, tanto cirúrgicos como não cirúrgicos, de 
manejo das úlceras de pressão em lares e serviços de 
cuidados domiciliares forem considerados, a carga 
financeira foi estimada pelo Instituto para a Melhora 
da Saúde em aproximadamente 11 bilhões de 
dólares em 2006. 
• Uma revisão de 2006 do Projeto de Custo e 
Utilização dos Cuidados de Saúde 19 revelou 503.300 
internações durante as quais as úlceras de pressão 
foram diagnosticadas. Os pacientes com úlceras de 
pressão ficaram internados por quase três vezes 
mais tempo do que aqueles sem esse diagnóstico 
(14,1 dias contra 5 dias). 
FISIOPATOLOGIA 
PRESSÃO DIRETA 
• Esta é aceita como a principal causa da formação das 
úlceras, com contribuição eventual dos outros 
fatores. 
• Comprometimento da perfusão gerado por 
compressão externa que ultrapassem a pressão 
arterial do capilar (32 mmHg). 
• Groth, em 1942, demonstrou que há uma relação 
inversa entre tempo e pressão na formação das 
lesões por compressão. 
 
• Husain fez um estudo em que demonstrava o 
aparecimento de alterações histológicas após a 
aplicação de pressão de 100 mmHg durante 2 horas. 
Sugere, também, que pressões menores por 
períodos maiores são mais lesivas do que pressões 
maiores por curtos períodos de tempo. 
• Hosiak comprovou que aliviar a pressão a cada 5 
minutos previne o aparecimento de lesões 
irreversíveis. 
• Daniel, em 1985, demonstrou que animais com 
medula seccionada são mais susceptíveis ao 
desenvolvimento de úlceras de pressão após o 
aparecimento de atrofia muscular. 
Todas essas teorias, juntas, sugerem que o aparecimento 
das lesões por pressão está relacionado, sumariamente: 
1. Intensidade da pressão 
2. Tempo de exposição à pressão 
3. Integridade das partes moles 
 
 
ATRITO 
• O atrito é a força que resiste ao movimento relativo 
entre duas superfícies, sendo o precursor do 
cisalhamento. Desenvolve-se entre a pele do 
paciente e qualquer superfície de contato. 
• O excesso de atrito pode resultar em lesão cutânea 
superficial, como abrasões, bolhas e até mesmo 
lacerações da pele em pacientes com pele frágil. 
• À medida que a integridade da pele é comprometida, 
a transpiração aumenta e possibilita o acúmulo de 
umidade que, por sua vez, aumenta o coeficiente de 
atrito e promove a aderência aos lençóis e a outras 
superfícies de contato. 
CISALHAMENTO 
• O cisalhamento desenvolve-se quando o atrito adere 
a pele e os tecidos superficiais aos lençóis e roupas 
de cama, que são então esticados sobre estruturas 
mais profundas. Os vasos sanguíneos subjacentes 
são então esticados, angulados e podem ser 
lesionados por este estresse. O tecido subcutâneo 
em especial não possui força de tração e é 
particularmente suscetível ao teste de cisalhamento. 
• Goossens et al. observaram que a adição de um 
componente pequeno de cisalhamento reduz 
drasticamente o nível de pressão necessário para 
causar isquemia crítica sobre o sacro. 
 
UMIDADE 
• A umidade excessiva não é apenas um fator de risco 
para úlceras de pressão, mas também pode resultar 
em uma patologia separada, inclusive dermatite por 
incontinência, dermatite perineal e lesões por 
umidade. 
• A pele úmida tem um coeficiente mais elevado de 
atrito e é propensa a maceração e escoriação → 
quebra de barreiras cutâneas 
• Embora o excesso de umidade possa ter muitas 
causas, a incontinência urinária e fecal é 
particularmente preocupante na etiologia das 
úlceras de pressão (Idosos: 20-77% e 17-50% 
respectivamente). 
DESNUTRIÇÃO 
• Os pacientes que estão cronicamente doentes e 
debilitados frequentemente têm deficiências 
nutricionais associadas que se manifestam como 
níveis séricos baixos de albumina, pré-albumina ou 
transferrina. 
• As taxas de prevalência variam de 1 % a 4% em 
pacientes idosos que moram em suas casas, contra 
20% em pacientes hospitalizados e 37% em 
pacientes institucionalizados. 
• Os efeitos deletérios da nutrição deficiente incluem 
perda de peso, balanço de nitrogênio negativo, 
cicatrização precária de feridas e imunossupressão. 
LESÃO NEUROLÓGICA 
• Imobilidade, seja no leito ou em uma cadeira de 
rodas, conduz a maior pressão, atrito e 
cisalhamento, que são os fatores causadores de 
todas as úlceras de pressão. No entanto, a LM 
elimina a sensação de proteção que normalmente os 
estimularia a alterar a posição em resposta à pressão 
prolongada, principalmente durante o sono. 
• A espasticidade, uma sequela comum, mas não 
inevitável da LM, é um problema exclusivo da 
população de LM, acometendo 65-78% dos 
pacientes um ano após a lesão (a espasticidade é 
caracterizada por hiperreflexia, clônus e aumento do 
tônus muscular). 
FATORES PREDISPONENTES 
Intrínsecos Extrínsecos 
Tolerância tissular 
Controle autônomo 
Infecção 
Idade 
Percepção Sensorial 
Incontinência 
Estado Nutricional 
Pressão 
Fricção 
Cisalhamento 
Intensidade da Pressão 
Tempo de Pressão 
 
PREVENÇÃO 
Dispositivos que diminuem a pressão podem ser 
utilizados, de maneira profilática, nas áreas sob maior 
risco. Estes incluem: 
• Espumas espessas fenestradas 
• Proteções de silicone 
• Assentos de ar ou água 
• Colchões de espuma tipo "caixa de ovos" (+ comum) 
• Camas de flutuação - simulam as propriedades de 
um fluido em meio seco 
• Colchões pneumáticos - dispõem de insuflação e 
desinsuflação intermitentes 
 
TEMPO DE EXPOSIÇÃO À PRESSÃO 
• Os pacientes acamados devem ser reposicionados, 
no máximo, a cada 2 horas, nos quatro decúbitos: 
dorsal, ventral e laterais. 
• Os pacientes restritos à cadeira de rodas devem ser 
reposicionados a cada 30 minutos, e a distribuição 
do peso corporal deve ser feita a cada 15 minutos, 
de modo independente ou com ajuda. A elevação do 
tronco a cada 30 minutos, por um período de 60 
segundos, é suficiente para prevenção de isquemia 
na região isquiática. 
INTEGRIDADE DAS PARTES MOLES 
• A pele deve ser regularmente inspecionada e, ao 
menor sinal de reação inflamatória local, deve-se 
evitar pressão na área. 
• Decúbitos elevados acima de 20 graus são 
contraindicados, pois provocam deslizamento com 
fricção e atrito, diminuem o retomo venoso e 
linfático, e devem ser restritos a curtos períodos, 
durante as refeições. 
• Devemos utilizar barras de trapézio ou lençóis para 
mover os pacientes, em vez de arrastá-los durante as 
transferências e mudanças de posição. 
• A pele deve ser mantida limpa e bem hidratada. 
Deve ser higienizada regularmente com água morna 
e sabonete neutro, evitando fricção. Após a higiene, 
deve ser bem enxugada, e aplicados hidrantes ou 
barreiras contra a umidade, conforme a 
necessidade. Deve-se evitar o contato com fezes e 
urina, e utilizar roupas de cama capazes de absorver 
o excesso de líquido. 
• Estudos comprovam que a umidade em excesso 
aumenta para cinco vezes a probabilidade de uma 
lesão de pele.Da mesma forma, o ressecamento 
excessivo também contribui para o aparecimento de 
úlceras de pressão. 
• Para reduzir as lesões por fricção, pode-se utilizar 
lubrificantes (compostos de ácidos graxos essenciais 
[AGE] e cremes), revestimentos ou curativos 
protetores (filmes transparentes ou hidrocoloides) e 
acolchoamento de proteção. 
• Os familiares devem ser orientados a buscar 
alterações que sugiram lesões iniciais e a realizar 
massagens delicadas nas zonas de maior pressão, o 
que melhora o retomo venoso e o tônus muscular. 
• O suporte nutricional deve ser hiperprotéico, com 
balanço nitrogenado positivo, e ser adequado para 
cada tipo de paciente. Suplementação de elementos 
(ferro ou vitaminas, por exemplo) ou transfusões 
podem ser necessárias. 
• A estimulação da circulação sanguínea, através de 
movimentos ativos e passivos, melhora o tônus 
vascular, muscular e cutâneo e deve ser encorajada 
ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DAS ÚLCERAS 
DE PRESSÃO 
 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS ÚLCERAS DE 
PRESSÃO (SHEA) 1975 
 
CLASSIFICAÇÃO DO NATIONAL PRESSURE ULCER 
ADVISORY PANEL (NPUAP, 1999) 
 
SISTEMA DE ESTADIAMENTO DO PAINEL 
CONSULTIVO NACIONAL DE ÚLCERAS DE PRESSÃO 
(2007) – CLASSIFICAÇÃO ATUAL (MAIS PARA ESPECIALISTAS ) 
• ESTÁGIO I: pele intacta com vermelhidão irreversível 
de uma área localizada geralmente sobre uma 
proeminência óssea. Pele escuramente pigmentada 
pode não ter clareamento visível; a sua cor pode ser 
diferente da área circundante. 
• ESTÁGIO II: perda de espessura parcial da derme 
apresentando-se como uma úlcera aberta superficial 
com um leito de ferida róseo eritematoso, sem 
esfacelamento. Também pode apresentar-se como 
uma bolha cheia de soro íntegra ou aberta/rompida. 
• ESTÁGIO III: perda de tecido de espessura total. A 
gordura subcutânea pode ser visível, mas osso, 
tendão ou músculo não são expostos. Esfacelamento 
pode estar presente, mas não oculta a profundidade 
da perda de tecidos. 
• ESTÁGIO IV: perda tecidual de espessura total com 
exposição de osso, tendão ou músculo. 
Lesão em 
grau I: 
hiperemia 
persistente 
na pele, 
investigar 
essas regiões 
arroxeadas 
 
1ª: grau II: bolha e perda parcial da derme 
 
Bolha mais profunda, tecidos de fibrina (esfacelo – tecido 
amarelado) 
 
Úlcera mais profunda com exposição óssea 
 
Grau I,II, III e IV respectivamente 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• Alívio do espasmo (ex.: clonidina, baclofeno) 
(fisioterapia motora também pode ser realizada) 
(último caso seria a forma cirúrgica – lesando tronco 
nervoso) 
• Tratamento da anemia e hipoproteinemia 
• Investigação do trato urinário 
• Cuidados locais (o ambiente adequado para 
cicatrização deve ser limpo, sem tecido 
desvitalizado, com baixa contagem bacteriana, ser 
hidratado, sem umidade excessiva e sem 
ressecamento). 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Três fatores devem nortear o planejamento cirúrgico: 
1. Etiologia da úlcera: pressão temporária ou permanente 
2. Doença de base: paraplegia, doença consumptiva 
3. Classificação da úlcera segundo Shea 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – PRINCÍPIOS 
Alguns princípios devem ser seguidos no tratamento cirúrgico: 
• Preservação de possíveis áreas doadoras de retalhos 
futuros. 
• Ressecção ampla da úlcera, incluindo porção óssea 
quando envolvida por processo infeccioso. 
• Hemostasia cuidadosa: Ligadura dos vasos maiores, 
eletrocauterização dos vasos menores e utilização 
de cera de osso nas partes ósseas. 
• Preenchimento de todos os espaços com tecidos, 
evitando-se, assim, espaços mortos. 
• Reaproximação dos tecidos nas áreas doadoras. 
• Sutura sem tensão de todos os planos. 
• Drenagem ampla das áreas doadora e receptora por 
sistema fechado, durante 2 a 10 dias, ou enquanto 
houver drenagem significativa. 
• Linhas de sutura fora dos pontos de apoio. 
• Retirada tardia dos pontos (em aproximadamente 2 
semanas). 
• Exame anatomopatológico da úlcera para pesquisa 
de degeneração maligna. 
OS OBJETIVOS PRINCIPAIS DO TRATAMENTO 
CIRÚRGICO SÃO: 
• Promover proteção adequada à área ulcerada 
• Reduzir a perda proteica através da ferida 
• Prevenir sepse e osteomielite progressiva 
• Reduzir custos de reabilitação 
• Melhorar a higiene e a aparência do paciente 
• Prevenir a degeneração maligna local, como a úlcera 
de Marjolin 
• Possibilitar a realização futura de retalhos no caso de 
recidivas → principalmente no cadeirante 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – RETALHO PACMAN 
 
Úlcera em região sacral, não é tão profunda, porém é grande, 
já foi desbridada e o tecido já foi escarificado (observe as 
bordas nítidas) → retalho em avanço (uma espécie de V-Y) 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – IGAP 
 
Retalho baseado na artéria glútea inferior, conseguimos ver 
um retalho com o pedículo bem esqueletizado. Não tem 
nenhuma estrutura ao redor da artéria glútea (o cirurgião 
precisa ser muito bom para conseguir), isso gera uma 
maleabilidade, ganhando no arco de rotação 
 
 
Novamente um retalho do tipo PACMAN 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – V-Y BILATERAL 
 
Retalho V-Y bilateral, ele avançou os dois lados para conseguir 
fechar na região central 
ÚLCERAS ISQUIÁTICAS 
 
 
 
 
 
Retalho do músculo tensor da fáscia lata, ele levantou a 
musculatura para cobrir uma úlcera troncantéria.