Semiologia digestiva

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3. Semiologia do Sistema Digestório
Esôfago
Anamnese
As principais queixas dos doentes do esôfago são
disfagia, odinofagia, pirose, dor esofágica e
regurgitação. Outros sintomas que podem estar
relacionados com a patologia esofágica são eructação,
soluço, sialose e hematêmese.
Na disfagia esofágica, o paciente tem a sensação de
parada do bolo alimentar no esôfago, embora não possa
localizar precisamente o nível da obstrução. Ela pode
ocorrer tanto devido a uma obstrução de natureza
orgânica, como a alterações motoras.
É importante considerar a evolução da disfagia.
Quando a disfagia tem longa duração, de anos, com
pouco comprometimento do estado geral do paciente,
trata-se, provavelmente, de doença benigna. Quando, ao
contrário, a história clínica registra início recente, com
acentuada perda de peso, o diagnóstico que se impõe é o
de doença maligna, sobretudo se o paciente tiver mais de
40 anos de idade.
Exame físico
Em condições normais, o esôfago é inacessível ao exame
físico direto. Excepcionalmente, a parede de um divertículo
faríngeo bem desenvolvido pode tornar-se palpável na face
lateral esquerda do pescoço enquanto o paciente se
alimenta.
Estômago e Duodeno
Anamnese
Devem ser feitas perguntas diretas e específicas para que
sejam esclarecidos a duração exata e as manifestações
iniciais da doença, as características e as relações entre si
dos diferentes sintomas, o caráter e a irradiação de dor
porventura apresentada, as modificações de intensidade
dos sintomas ao longo do tempo e com as refeições, as
repercussões sobre a disposição e a capacidade laborativa.
As relações das manifestações com eventos da vida
emocional, de grande importância na avaliação de quadros
de origem gástrica, são apreciadas tanto pela análise do
relato espontâneo do paciente como pelas respostas a
questões diretas.
Deve-se investigar:
● Dor
● Náuseas e vômitos
● Sintomas de dispepsia
● Pirose
Exame Físico
O exame físico do abdome deve ser realizado com o
paciente em decúbito dorsal, relaxado, os braços
estendidos ao longo do corpo.
A inspeção pode revelar a existência de tumores
localizados no epigástrio, que frequentemente se devem a
neoplasias gástricas. A obstrução do trato de saída do
estômago é denunciada pelo peristaltismo gástrico visível,
que se caracteriza por elevações da parede abdominal que
se desenham sob o rebordo costal esquerdo, deslocam-se
para a direita e se desfazem ao ultrapassar a linha
mediana. As elevações correspondem a vigorosas
contrações do antro gástrico, que aparecem uma a uma,
em sucessão, a uma frequência máxima de 3/min,
correspondente ao ritmo do marca-passo da atividade
peristáltica do estômago distal. O achado de peristaltismo
visível é comum quando a obstrução do trato de saída do
estômago é crônica, tendo já ocorrido hipertrofia da
musculatura lisa do antro e diminuição da espessura da
parede abdominal pelo emagrecimento que
inevitavelmente sobrevém nesta situação. Ocasionalmente,
o peristaltismo gástrico normal é visível em pacientes
caquéticos, com paredes abdominais extremamente finas e
hipotônicas, mas sem qualquer lesão obstrutiva do trato
digestivo. Quando se suspeita de obstrução do trato de
saída do estômago, mas não há peristaltismo visível,
pode-se tentar provocar o seu aparecimento pedindo-se ao
paciente para ingerir certo volume de líquido e
percutindo-se o epigástrio.
A percussão convencional não tem valor para o
diagnóstico das afecções do estômago. Quando há suspeita
de estase gástrica, pode-se tentar provocar o ruído de
vascolejo, que será útil ao diagnóstico se o paciente estiver
em jejum prolongado. Assim, imprimem-se na região
epigástrica abalos com as pontas reunidas do indicador
médio e do polegar; na eventualidade de o estômago
conter volume líquido, ouve-se, a cada abalo, um ruído
semelhante ao causado pela agitação de água em uma
bolsa de borracha.
Devem ser praticadas duas modalidades de palpação do
epigástrio: a superficial e a profunda.
A palpação superficial do epigástrio, em indivíduos
normais, pode provocar ligeiro desconforto. Já a dor
intensa pode decorrer, entre outras causas, de doenças
orgânicas do estômago que acometem as camadas
muscular e serosa. Quando revela contratura involuntária
da parede ou dor particularmente intensa quando se
retiram as mãos (dor à descompressão brusca), sinaliza
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irritação peritoneal, que pode ser causada por perfuração
de úlcera péptica ou lesões neoplásicas do estômago.
A palpação profunda e deslizante do epigástrio, por
vezes, possibilita, quando realizada cuidadosamente, a
percepção de um degrau correspondente ao
escorregamento das polpas digitais pela parte inferior da
grande curvatura. Enseja, em algumas instâncias, a
percepção de tumorações pequenas do estômago, não
reveladas pela palpação superficial. Torna possível,
também, a melhor caracterização das tumorações quanto a
forma, dimensões, consistência, mobilidade e aderência a
planos profundos.
Intestino delgado
Anamnese
A idade do paciente guarda importância em função da
incidência predominante de certas doenças nos diferentes
grupos etários. Algumas afetam predominante ou
exclusivamente as crianças, manifestando-se já nos
primeiros meses de vida, como os defeitos congênitos e as
anomalias do desenvolvimento. A doença celíaca e a
linfangiectasia intestinal primária podem aparecer aos 2
ou 3 anos de idade, podendo ser diagnosticadas apenas na
vida adulta. Por outro lado, as manifestações isquêmicas
do intestino delgado consequentes à aterosclerose da
artéria mesentérica incidem quase sempre após a sexta
década de vida.
A origem racial dos pacientes apresenta importância
diagnóstica em algumas situações. Por exemplo, a
deficiência seletiva da lactase intestinal atinge a quase
totalidade dos orientais e dos negros e mais da metade das
pessoas de origem árabe.
A procedência dos pacientes guarda relação,
particularmente, com a distribuição geográfica das
doenças infecciosas e parasitárias.
Quanto aos antecedentes pessoais, destacam-se os dados
sobre a evolução pôndero-estatural na infância e na
adolescência e sobre o desenvolvimento puberal.
Deficiência do desenvolvimento somático, intelectual ou
da maturação sexual pode sugerir doença crônica
instalada desde a infância ou adolescência.
Atenção particular deve ser dada ao uso de bebidas
alcoólicas. A ingestão prolongada ou imoderada de álcool
acarreta alterações anatômicas e funcionais em vários
órgãos do aparelho digestivo, incluindo o intestino
delgado.
As informações sobre o uso de medicamentos podem ser
úteis no entendimento dos sintomas do paciente.
Durante a anamnese e o exame físico, deve-se atentar
para os aspectos emocionais. Os pacientes com evidentes
distúrbios da esfera psíquica estão entre os que, com
maior probabilidade, apresentam sintomas desprovidos de
substrato orgânico reconhecível.
Por fim, os pacientes devem ser inquiridos sobre a
existência de casos semelhantes na família.
Deve-se investigar:
● Diarreia
● Esteatorreia
● Dor abdominal
● Distensão abdominal, flatulência e dispepsia
● Hemorragia digestiva
● febre
● Perda de Peso
● Anemia
● Edema
● Manifestações de carências nutricionais
específicas.
● Insuficiência endócrina
Exame físico
A determinação da estatura e do peso corporal permite
comprovar a deficiência do desenvolvimento somático
provocada por doença de longa duração, evoluindo, em
geral, desde a infância ou adolescência.
A desnutrição grave repercute claramente no aspecto
geral do paciente, que se torna emagrecido, com redução
do tecido subcutâneo e da massa muscular. A pele
apresenta-se fina, seca, áspera e descamativa; os pelos,
escassos, finos, quebradiços e facilmente destacáveis. Nos
cabelos, costumam ser evidentes a descoloração e a queda
localizada em áreas de atrito. As unhas ficam quebradiças,
esbranquiçadas ecom alterações da curvatura, acentuação
da sua convexidade, alargamento da base ou de toda a
falange distal, podendo adquirir o clássico aspecto do
hipocratismo digital. Quando há desnutrição proteica
crônica e anemia intensa, pode haver inversão da
curvatura das unhas, que passam a ser planas ou côncavas,
recebendo a denominação de "unha em colher" ou
coiloníquia.
A redução da massa muscular pode ser tão intensa que
configura o quadro de caquexia, frequente nos casos
graves da doença celíaca, da doença de Crohn, nas
ressecções intestinais e nos linfomas do intestino delgado.
O edema pode ser aparente na inspeção da face ou dos
membros inferiores. Quando o extravasamento de líquido
para o interstício é de pequena intensidade e os pacientes
ficam longo tempo em decúbito dorsal, o edema só é
detectado na região sacral.
O exame da pele pode evidenciar, também, lesões
hemorrágicas tipo petéquias ou equimoses, indicativas de
deficiência de vitamina K; hiperqueratose folicular,
sugestiva de deficiência de vitamina A; ou lesões
eczematoides, causadas por carência de ácidos graxos
essenciais.
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Eritema nodoso, pioderma gangrenoso e acrodermatite
enteropática são encontrados em alguns pacientes com
doença de Crohn.
Abdome
Estrutura da anamnese
● Identificar a história da doença atual,
caracterizando os sintomas, tempo de instalação
do quadro, identificar os sintomas associados.
Caracterizar o tipo de dor (cólica, pontada,
facada, queimação), frequência da dor,
intensidade, fatores de agravação ou alívio,
irradiação da dor. Identificar os sintomas
associados à dor, tais como alteração de ritmo
intestinal, saciedade precoce, vômitos e náuseas,
hematêmese, melena, icterícia, emagrecimento.
● Interrogatórios de aparelhos e sistemas.
● Identificar fatores de risco associados-
tabagismo, etilismo, fatores sociais.
● Antecedentes patológicos, cirurgias prévias.
● Antecedentes familiares.
● Nutrição e hábitos de mastigação.
● Ocupação
Exame físico
O exame físico deve ser geral, com foco no abdome.
Importante verificar os sinais vitais, assim como o estado
geral do paciente, itens necessários para realizar uma
correta classificação de risco e importante na elaboração
da hipótese diagnóstica. O exame físico deve ser
considerado como uma arte que deve ser desenvolvida
diariamente pelo médico.
Após ter realizado o exame geral, iniciar o exame físico na
cavidade oral do paciente. Assista ao vídeo a seguir para
saber mais sobre a importância do sistema mastigatório na
manutenção da higidez do aparelho digestivo. Verificar
estado dos elementos dentários, estado da prótese, áreas
de leucoplasia, eritroplasia. Deve-se ter especial atenção às
áreas de assoalho da boca, porções ventro-lateral e base
posterior da língua, palato mole, úvula, pilares anterior e
posterior, espaço retromolar. Nestes locais devem-se
procurar lesões precursoras de neoplasias orais.
A sequência do exame físico do abdome deve obedecer
esta ordem:
Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com tronco e
abdome expostos, em ambiente com boa luminosidade e
temperatura adequada. Recomendar ao paciente deitar-se
com a cabeça apoiada em travesseiro, ligeiramente
elevada. O médico deve ficar à sua direita, aquecer as mãos
e explicar o procedimento ao paciente.
● Inspeção;
● Ausculta;
● Percussão;
● Palpação.
● REGIÕES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal é divida por quatro planos: dois
horizontais e dois verticais, delimitando as seguintes
regiões:
● Hipocôndrio direito (HCD): fígado, vesícula
biliar, rim direito;
● Epigástrio: lobo esquerdo do fígado, piloro,
duodeno, cólon transverso e cabeça e corpo do
pâncreas;
● Hipocôndrio esquerdo: baço, estômago, rim
esquerdo, cauda do pâncreas;
● Flanco direito (ou região lateral): cólon
ascendente, rim direito e jejuno;
● Mesogástrio (ou região umbilical): duodeno,
jejuno, íleo, aorta abdominal, mesentério,
linfonodos;
● Flanco esquerdo (ou região lateral): cólon
descendente, jejuno, íleo;
● Fossa ilíaca direita (ou região inguinal): ceco,
apêndice, ovário e tuba uterina direita;
● Hipogástrio: bexiga, útero, ureter;
● Fossa ilíaca esquerda (ou região inguinal):
cólon sigmoide, ovário e tuba esquerda.
A cavidade abdominal também pode ser divida em quatro
quadrantes.
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OBS: diferente do sistema cardiovascular e respiratório,
a ausculta deve ser o primeiro elemento a ser avaliado
após a inspeção. A explicação é que a palpação ou
percussão do abdome pode alterar os movimentos
peristálticos.
➢ Inspeção
Na inspeção observa-se a superfície da parede abdominal,
contorno, presença de assimetrias, características da pele,
presença de circulação colateral, forma do abdome e
cicatrizes cirúrgicas
Formas do abdome:
Peristalse:
A peristalse visível pode ocorrer em pacientes
emagrecidos e com musculatura abdominal pobre, sendo
possível a identificação de peristalse de alças do intestino
delgado. O peristaltismo visível em estômago indica a
existência de obstáculo
Retrações
As retrações generalizadas ocorrem em indivíduos
caquéticos, como nos casos de pacientes com estenose de
esôfago ou piloro ou em desidratados graves.
Edema de Parede:
O edema quando restrito à região abdominal indica a
existência de processo inflamatório intracavitário.
Sistema Venoso: CIRCULAÇÃO COLATERAL
A presença de vascularização visível em parede abdominal
indica obstáculo na circulação venosa profunda.
Outras alterações de parede abdominal
Ainda na inspeção do abdome observar: presença de
cicatrizes cirúrgicas, estrias, herniações.
Observar a presença de herniações, que podem ser
umbilical, inguinal, crural ou em áreas onde houver
debilidade de parede, por diástase de musculatura do reto
abdominal ou cicatrizes cirúrgicas.
Imagem 1: Cicatrizes cirúrgicas do Abdome
➢ Ausculta
São descritos os sinais acústicos, utilizando-se do
estetoscópio, auscultando-se os quatro quadrantes do
abdome, especialmente a área central, durante dois a três
minutos, com a finalidade de identificar timbre, frequência
e intensidade dos movimentos hidroaéreos, além de
procurar identificar a existência de sopros.
Em condições patológicas os ruídos hidroaéreos podem
estar com intensidade aumentada (exemplo: diarreias,
hemorragias digestivas, suboclusão intestinal ou obstrução
intestinal) ou diminuída ou ausente (exemplo: íleo
paralítico). Os ruídos hidroaéreos podem assumir o tom
metálico, nos casos de obstrução de intestino delgado.
➢ Palpação
Deve-se proceder à palpação superficial e profunda, com
objetivo de identificar alteração em vísceras, presença de
tumorações, dor, resistência em parede.
É importante anotar variações de sensibilidade,
consistência, diâmetro, forma e mobilidade das estruturas
palpadas.
Durante o exame deve-se observar as seguintes
características:
● - Localização: Limita o número de estruturas a
considerar (exemplo: massa em quadrante
superior esquerdo, considerar afecções de baço
do ângulo esplênico do colón e rim esquerdo),
tendo em mente a projeção dos diferentes órgãos
na cavidade abdominal e pélvica e do retro
peritônio nas áreas das divisões topográficas do
abdômen.
● - Sensibilidade: A dor provocada pela palpação
de uma massa abdominal ocorre devido a um
processo inflamatório (exemplo: plastrão de
epiplon, como ocorre na apendicite aguda, massa
inflamatória na doença de Crohn) ou a distensão
da cápsula do órgão (exemplo: fígado ou baço
agudamente distendido).
● - Dimensão: Informa o tamanho da estrutura
patológica encontrada.
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● - Forma: Cisto, pseudocisto pancreático, tumores
sólidos, são, geralmente esféricos.
● - Consistência: É verificada pela resistência da
massa à palpação, variando de acordo com o
processo patológico (exemplo: o carcinomade
fígado pode ser pétreo, o baço aumentado devido
a infecção oferece pouca resistência à
compressão).
● - Superfície: pode ser lisa (exemplo: cistos ou
pseudocistos, hepatite, esteatose hepática) ou
nodular (exemplo: tumor, cirrose hepática).
● - Mobilidade: A massa que se move com
movimentos respiratórios, está relacionada a
uma das vísceras móveis ou ao mesentério,
portanto, dentro da cavidade peritoneal. A massa
fixa deve estar localizada em retroperitônio ou
corresponder à neoplasia infiltrativa de
estruturas fixas.
● - Pulsação: Massa que apresente pulso
corresponde a uma dilatação da artéria,
apresenta aumento intermitente de volume da
massa a cada sístole cardíaca. Massas sólidas
encostadas na aorta podem transmitir a pulsação
arterial, porem não apresenta variação de
tamanho de acordo com o pulso sistólico.
➢ Dor
Quando ocorrer dor à descompressão brusca do abdômen
é sinal que há inflamação aguda de peritônio. O sinal é
considerado positivo quando o paciente apresenta dor
aguda ao se retirar bruscamente a mão do seu abdome,
caracterizando o sinal Blumberg.
Acompanhando este sinal pode-se observar hipertonia da
musculatura no local, podendo ser forte e contínua ou
ocorrer somente ao se exercer uma pressão sobre o local.
Essas duas características compõe o que pode ser
chamado de sinais de peritonismo.
Fenômenos acústicos podem ser audíveis a distância ou
durante a palpação. Há três ruídos de interesse
semiológico.
Veja no quadro abaixo os sinais semiológicos e o significado
clínico. (SÉRIO, VEJAM, TA MT BOM BOM E SIMPLES)
➢ Percussão
A percussão deve ser suave, apoia-se o dedo indicador e
médio da mão esquerda sobre a parede abdominal,
percutindo com a mão direita. O ruído fisiológico é o
timpanismo. Pode-se identificar quatro tipos de sons:
timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço. A
percussão sobre uma área sólida revela o som maciço; é o
típico som obtido ao se percutir a região hepática. Esteja
atento às alterações à percussão do abdome.
O som timpânico pode ser melhor identificado em área
gástrica, na posição supina, devido ao conteúdo gasoso do
estômago (bolha gástrica) e no espaço de Traube.
Através da percussão pode-se realizar ainda a
hepatimetria. Importante apontar que não é um método
seguro para se afirmar que existe hepatomegalia, pois o
órgão pode estar rebaixado, como ocorre em pacientes
com enfisema pulmonar. A fim de determinar se há
hepatomegalia, é necessário estabelecer dois pontos de
referência: o primeiro, na parte mais alta do órgão, na
altura do sexto espaço intercostal, determinado pela
percussão; o segundo, a parte inferior do órgão.
Normalmente o tamanho do fígado na linha mediana é de
5 cm, na linha medioclavicular é de 10 cm e na linha axilar
anterior, 13 cm.
Ao se percutir a região correspondente ao baço, obtém-se
som timpânico. A área de nítido timpanismo é denominada
de espaço de Traube.
Cólon, Reto e Ânus
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Anamnese
A idade, por exemplo, reforça determinadas hipóteses
diagnósticas. Assim, grave obstipação intestinal em
crianças sugere o diagnóstico de megacólon congênito,
mas, em adultos, a primeira possibilidade a se cogitar em
indivíduo de zona endêmica ou que nela já habitou é o
megacólon chagásico.
Pessoas cuja profissão as obriga a ficar de pé ou sentadas
durante muito tempo são mais suscetíveis à doença
hemorroidária, enquanto aquelas que têm vida sedentária
e se alimentam com poucas fibras vegetais se encaixam
com mais frequência na hipótese de doença diverticular do
cólon.
Os principais sinais e sintomas a serem discutidos nas
doenças do cólon, reto e ânus são dor, diarreia, obstipação,
sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal,
náuseas e vômitos, anemia e emagrecimento .
Exame Físico
Para o exame do abdome usa-se a inspeção, a palpação, a
percussão e a ausculta.
O exame proctológico compreende quatro etapas:
inspeção da região anossacrococcígea, toque retal,
anuscopia e retossigmoidoscopia, sendo este último um
exame complementar que exige equipamento e preparo
especiais.
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