Cirurgia - Fígado e vias biliares

Prévia do material em texto

1 
FÍGADO 
Anatomia cirúrgica: 
 Sustentado por ligamentos 
 Nutrido pelas artérias hepáticas (35%) e veia porta (65%) – tem importância cirúrgica, 
diante da possibilidade de sangramento é importante conhecer esse sistema venoso 
 Drenagem pelas veias hepáticas – retro hepáticas 
 Muitas variações anatômicas e é o único órgão do corpo humano que apresenta 
capacidade de regeneração 
 Possui 4 lobos e 8 segmentos 
o Direito 
o Esquerdo 
o Caudado 
o Quadrado 
Quando o fígado é dividido ao meio tem 4 lobos de um lado no movimento do 
sentido horário e 4 lobos do outro lado, a direita, no sentido anti-horário. 
 No pedículo hepático tem três estruturas fundamentais, então se tem uma 
hemorragia hepática tem que pensar que se ligar as três principais estruturas é 
possível fazer uma boa hemostasia, são elas: Artéria hepática, veia porta e ducto 
hepático comum 
 Fisiologia: 
o Filtro (do sangue) 
o Regeneração – sangue portal 
Propedêutica: 
 Ultrassonografia: bom exame inicial, consegue mostrar alterações suspeitas de nódulos, tumores, alterações 
da via biliar 
o Convencional 
o Transoperatório (no caso de uma ressecção hepática por exemplo com nódulo intraparenquimatoso) 
 Tomografia computadorizada: ganhou espaço mas a RNM é melhor 
 Ressonância nuclear magnética: consegue caracterizar características de imagens de 
lesões mais benignas como o hemangioma e diferenciar de lesões mais malignas como 
o hepatocarcinoma. 
Tumores: 
 Benignos: 
o Hemangiomas – tumores benignos mais comuns do fígado 
o Adenomas 
o Fibromas 
 Malignos: 
o Hepatocarcinoma – hepatoma 
o Colangiocarcinoma 
o Sarcomas 
o Metástases: já que é um órgão que absorve grande parte do sangue do intestino que vem pela veia 
porta é um importante sítio metastático, sendo o cólon um dos sítios primários mais comum. É 
possível retirar essas metástases e ter o fígado regenerado em pouco tempo, então a 
metastasectomia hepática principalmente para nódulos únicos ou múltiplos mas não muito 
Nódulo hepático 
 
2 
numerosos estão sendo cada vez mais utilizados. (Indicada quando a doença for passível de 
ressecção no órgão base – da lesão primária) 
 
Trauma: 
 Por ser um órgão fixo, sólido e volumoso o fígado é o 1º órgão 
mais lesado por trauma abdominal contuso 
 Propedêutica: 
o Ultrassonografia: para determinar se tem líquido livre no abdome. Se tem líquido livre com o 
paciente evoluindo para choque hemorrágico tem indicação de abordagem cirúrgica para esse 
paciente 
o Tomografia computadorizada: mais sensível e mais específica mas só pode ser utilizada no trauma 
hepático se o paciente estiver estável hemodinamicamente 
o Lavado peritoneal diagnóstico: importante principalmente nos lugares que não tem uma 
ultrassonografia disponível. É feita uma punção abdominal com aspiração para avaliar se tem ou não 
sangramento ativo no paciente 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento: 
o Rafia 
o Hepatectomias segmentares (mais raro) 
o Packing de compressas (Damage control) 
 
 
 
 
 
 
Transplante hepático: 
 Indicações: 
o Cirrose: 
 Alcoólica 
 Biliar 
As características anatômicas dos lobos e 
segmentos hepáticos vão ser utilizadas para 
determinar a linha de secção, porque sabe-
se que entre a divisão dos lobos tem menos 
vascularização. Então é possível fazer a 
linha de secção de forma mais segura. 
Uso do bisturi de argônio que permite gerar 
hemostasia sem precisar ficar encostando o 
bisturi elétrico que pode piorar o dano e 
gerar mais sangramento que o normal. 
Fratura hepática. 
Para aquele paciente grave com múltiplas fraturas 
hepáticas ou muito instáveis hemodinamicamente a 
abordagem mudou um pouco, surgiu a cirurgia de 
controle de danos onde no primeiro momento 
apenas estanca o sangramento, diminui o tempo na 
sala cirúrgica e depois de 24-48 horas com o 
paciente mais estável ele vai ser abordado 
novamente para tentar fazer o controle definitivo 
das lesões hepáticas. 
Lembrar em um sangramento hepático severo de 
procurar o pedículo (vale para qualquer órgão), 
fazendo o ligamento para controlar o sangramento 
para poder secar o campo e decidir o que vai ser 
feito, e depois solta o pedículo. Esse 
clampeamento é chamado de Manobra de Pringle. 
Pode ficar clampeado por 20-30 minutos. 
Packing de compressas 
Fígado cirrótico 
 
 
3 
 Colangite esclerosante 
 Infecciosa 
 Medicamentosa 
 Atresia biliar 
o Tumores (depende do estadiamento, se tem outros focos ou não) 
Hipertensão porta: 
 Se tem um raciocínio lógico porque a veia porta está com uma pressão muito aumentada tem que se pensar 
em duas situações: ou está tendo que transportar mais sangue do que ela consegue, como se fosse uma 
hipervolemia, ou tem um obstáculo a frente, fígado endurecido ou tem algo dento da veia. 
 Anatomia: 
o Veia porta drena intestinos, baço, estômago 
o Não tem válvulas 
o Faz conexão com o sistema ázigos pela veia gástrica esquerda 
(então se tem uma hipertensão portal vai ter repercussão nesses 
sistemas explicando a sintomatologia da hipertensão portal). 
o Veia porta é formada pela veia mesentérica superior e veia 
esplênica 
 Conceito: obstáculo global ou seletivo, mecânico ou funcional ao livre fluxo 
do território portal com pressão elevada ou não. 
 Causas: 
o Com obstáculo (aumento da pressão): 
 Cirrose 
 Trombose 
 Esquistossomose 
 Obstrução mecânica 
o Sem obstáculo (aumento do fluxo): 
 Fístula artério venosa (principal) – causada por trauma ou pós operatória 
 Consequências: 
o Ascite (déficit da filtração hepática) 
o Circulação colateral 
o Sangramento – varizes (HDA) 
o Esplenomegalia 
o Hiperesplenismo 
o Encefalopatia por acúmulo de: 
 Amônia 
 Ácidos graxos 
 Aminoácidos aromáticos 
 Ácido gama amino butírico 
 Diagnóstico: 
o Endoscopia digestiva alta – varizes esofágicas 
o Ultrassonografia – fígado endurecido com sinais de cirrose e baço com 
esplenomegalia 
o Portografia – anatomia 
o Ressonância magnética - rouba o espaço da portografia 
 Tratamento: 
o Sintomáticos: 
 Dor 
 Complicações: 
 Ligaduras varizes – sangramento 
 Derivação peritônio venosa – ascite 
EDA mostrando 
varizes e 
sangramento 
 
4 
 Prevenção da recidiva de sangramento – Propanolol 
 Balão de Sengstaken-Blackemor: usado na HDA. 
Passa o balão como se fosse uma sonda 
nasográstica então insufla o primeiro balão que 
vai ficar preso no esfíncter esofagiano inferior e 
depois insufla o balão mais comprido que vai 
conter o sangramento, que é mais comum no 
terço distal do esôfago 
 Desconexão ázigo-porta: mais para prevenção de sangramento, não para propriamente 
tratar a hipertensão portal 
o Definitivo: 
 Derivações: criar um atalho para o sangue que está em alta pressão dentro da porta poder 
chegar na veia cava mais fácil; 
 TIPS (Trasnjugular intrahepatic 
portosystemic shunt): a derivação pode 
ser feita através de um acesso 
transjugular fazendo uma comunicação 
porto-cava. 
 Uma outra alternativa para o paciente 
que é refratário ao tratamento é fazer a 
comunicação da veia esplênica com a veia 
renal esquerda (porque a veia renal drena 
diretamente para a cava). Pode ser feita 
com material sintética ou autólogo 
pegando material venoso do próprio paciente. 
 Transplante hepático (último caso) 
 
VIAS BILIARES 
Anatomia: 
 Sistema de tubos 
 Muitas variações anatômicas 
 Quando tem uma colelitíase é 
um cálculo em qualquer lugar 
da via biliar 
o Cálculo na vesícula biliar 
é Colecistolitíase 
o Cálculo no colédoco é Coledocolitíase 
o Muito mais raro ter formação de cálculo nos ductos hepáticos, é mais 
comum na vesícula porque é onde tem concentração de bile. 
Vesícula biliar: 
 Patologias: 
o Colecistolitíase: 
 Sintomática – colescistite crônica calculosa 
 Assintomática – 70% sem sintomas 
o Pode ter inflamação:colecistite aguda 
o Pode ser sede de neoplasias, que são os colangiocarcinomas 
 Colecistolitíase: 
o 15% dos pacientes com cálculos de vesícula têm cálculo no colédoco 
TIPS: vai ser feito por acesso transjugular 
guiado por Raio-X para fazer um shunt 
porto-cava por dentro do fígado. 
Quando sai do fígado tem o ducto 
hepático esquerdo e direito  união  
ducto hepático comum + ducto cístico  
ducto colédoco + ducto pancreático  
desembocam na segunda porção do 
duodeno 
 
5 
o 95% dos pacientes com cálculos de colédoco tem cálculo na vesícula (então se tem um paciente com 
colédocolitíase tem que retirar a vesícula) 
o Lama biliar 
o Fatores de risco: 
 Genética 
 Dismotilidade vesicular 
 Dieta pobre em fibras 
 Estrogênio e progesterona – gestação 
 Idade 
 Obesidade 
 Diabetes 
 Anemia hemolítica 
 Outros 
o Principal são os cálculos de colesterol (amarelos, regulares). 
o Clínica: 
 Dor em cólica no hipocôndrio direito 
 Intolerância a alimentos gordurosos 
 Sintomas dispépticos 
o Diagnóstico: 
 Se não tem obstrução da via 
biliar principal, se não tem 
coledocolitíase não tem 
alteração de TGO, TGP e 
bilirrubinas 
 Ultrassonografia 
 Colecistograma: tem sido 
menos utilizado 
 Colangiorressonância 
 Cintilografia 
o Tratamento: 
 Colecistectomia laparoscópica: padrão ouro 
 Importante identificar o ducto cístico e clampea-lo corretamente (risco de clampear 
os ductos principais de forma errada) 
 Dissolução com ácidos biliares 
 Litotripsia extracorpórea – ruim 
o Complicações da colelitíase: 
 Colecistite aguda 
 Empiema de vesícula 
 Íleo biliar: tamponamento do íleo 
 Coledocolitíase 
 Pancreatite: se obstruir na papila duodenal 
 Colecisitite aguda: 
o Fisiopatologia: 
 Litíasica 
 Alitíasica: acontece naquele paciente séptico muito 
grave que está fazendo uso de muitos antibióticos 
o Clínica: 
 Dor em cólica inicial, após contínua 
 Náuseas e vômitos 
 Icterícia 
 Vesícula palpável 
 Sinal de Murphy 
USG clássico do paciente 
com colecistolitíase 
É mais perigoso vários 
cálculos pequenos porque 
podem descer para o 
colédoco e causar obstrução 
 
6 
o Diagnóstico 
o Tratamento: 
 Antibióticos 
 Colecistectomia 
 Precoce 
 Tardia 
 Colecistostomia: drenagem para depois fazer a colecistectomia 
o Complicações: 
 Empiema 
 Fístula 
 Íleo biliar: impactação de cálculo na válvula íleo-cecal com obstrução 
Via biliar principal: 
 Coledocolitíase: mais grave do que a colecistite aguda 
o Gera alterações de enzimas hepáticas, bilirrubinas, paciente fica ictérico 
o Se houver impactação do cálculo na papila duodenal ele pode fazer uma 
pancreatite e desenvolver um quadro séptico sistêmico 
o Diagnóstico: 
 Laboratório: 
 Bilirrubinas 
 Fosfatase alcalina 
 Provas de função hepática 
 Amilase (elevada se pancreatite associada) 
 Ultrassonografia 
 Colangiorressonância 
 Cintolografia 
 Colangiografia: menos utilizada hoje em dia 
 Venosa 
 Percutânea (transparietohepática) 
 Retrógrada (endoscópica) 
 Transoperatória 
 Pós-operatória 
o Tratamento: 
 Retirada dos cálculos: 
 CPRE 
 Cirurgia aberta com abertura do colédoco 
 Derivações bileo-digestivas 
 Colangite: infecção da via biliar principal geralmente causada por obstrução por cálculo ou por tumor 
o Tríade de Charcot: 
 Icterícia 
 Febre 
 Dor no hipocôndrio direito 
o Se tem hipotensão e confusão mental além dos sintomas acima tem a Pêntade de Reynolds que 
indica uma colangite ainda mais grave 
o Sepse com alta mortalidade 
o Tratamento cirúrgico 
 Neoplasias 
 Cistos 
Tumores das vias biliares principais: 
Imagem de colangiografia 
Colangiorresonância 
 
7 
 Colangiocarcinomas: 
o Sintomatologia mais tardia 
o Icterícia 
o Alta disseminação 
o Tratamento cirúrgico: 
 Ressecção 
 Paliação 
 Derivação bileo-digestiva: 
o Y de Roux 
 Gastroenteroanastomoses 
 Alcoolização do plexo celíaco 
Papila duodenal: 
 Papilite 
 Tumor de papila: 
o Tratamento: 
 Duodenopancreatectomia (Wipple) - Excelente prognóstico