TRAUMATISMO UROLOGICO

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TRAUMATISMO UROLOGICO
- Trauma renal.
- Trauma ureteral.
- Trauma vesical.
- Trauma uretral.
- Trauma de genitália externa.
Trauma Renal
- Os acidentes são a maior causa de morte entre homens e mulheres com menos de 40 anos.
- Aproximadamente 10% dos traumas envolvem o trato urinário.
- O rim é o órgão mais atingido.
- São comuns os traumas renais na infância.
Classificação
- De acordo com o mecanismo:
Penetrantes FAF e FAB
Fechados acidentes automibilisticos; compressão direta do rim; aceleração ou desaceleração.
- Quanto a extensão do trauma:
Contusão renal contusão ou hematoma subescapular com capsula renal intacta
Pequenas lacerações pequenas roturas da cortical renal; não incluem o sistema pielocalicial ou zona medular profunda.
Lesões vasculares oclusões e/ou lacerações da artéria e/ou veia renal.
Grau I = contusoes e hematomas subcapsulares
Grau II = lacerações corticais com hematomas perirrenais
Grau III = lacerações envolvendo a junção cortico- medular ou trombose arterial segmentar sem laceração
Grau IV = lacerações envolvendo o sistema coletor ou segmentações da arteria renal levando à existencia de area desvascularizada e a lesoes do pediculo principal com hemorragia contida
Grau V = avulsão do hilo renal, trombose da arteria renal ou multiplas fragmentações do orgao
Sintomatologia
· Hematúria:
- Penetrantes ou fechadas.
- Intensidade não se relaciona diretamente com gravidade da lesão.
- Surge em grau variável.
- Desaparece espontaneamente.
- Pode estar ausente ou ser discreta.
- Atenção, situações que nem urina e nem sangue alcançam a bexiga:
· Avulsão do ureter
· Obstrução do ureter por coágulos ou fragmento de tecido renal
· Lesões extensas do parênquima
· Hematoma retroperitoneal (se integridade do peritônio parietal).
· Hemoperitônio
· Abcesso perinefrético (se lesão extensa da via coletora)
· Dor abdominal:
- Pode irradiar para escroto ou grandes lábios
- Lesão do parênquima renal
- Distensão da cápsula
- Passagem de coágulos pelo ureter.
· Equimoses em flancos
· Associação com fraturas de costelas
· Massa palpável no flanco (grandes hematomas retroperitoniais)
· Choque e hematúria:
- Cerca de 25% são decorrentes de grandes lacerações ou lesões vasculares.
Diagnóstico
· Atenção:
- atendimento a um paciente politraumatizado.
- a lesão renal é parte das demais encontradas.
· Avaliar a urina em busca de hematúria.
· Avaliação radiológica obrigatória:
- Lesão penetrante do abdome ou da região lombar (independente do grau de hematúria).
- Traumas fechados (com macro ou microematúria).
- Choque e hematúria.
Propedeutica
- Tomografia de abdome é padrão ouro
- outros exames: urografia excretora, USG, arteriografia
Tratamento
· O rim permite duas formas de tratamento.
· Considerar:
· Estado hemodinâmico.
· O correto diagnóstico.
· Classificação da lesão.
· Tratamento:
· Operatório (10% das vitimas de trauma abdominal fechado com lesão renal).
· Não-operatório (maioria da lesões renais no trauma fechado).
· No ferimento penetrante a maioria dos pacientes são operados.
· Tratamento não-operatório:
· Repouso relativo
· Manutenção da volemia
· Correção do hematócrito 
· Monitorização clínica e radiológica
· Tratamento cirúrgico:
· Laparotomia mediana ampla.
· Dissecção e isolamento do pedículo renal.
· Controle da artéria e veia renal previamente a exploração do hematoma.
· Cirurgia em condições exangues.
Exposição Para Debridamento
Manejo Cirurgico
· Indicações absolutas:
1. Instabilidade hemodinamica por sangramento renal persistente.
2. Hematoma perirenal expansivo ou pulsátil.
3. Avulsão do pedículo renal.
4. Lesão associada?
· Indicações relativas:
1. Laceração extensa da pelve renal ou JUP
2. Extravasamento urinario.
3. Tecido renal inviável.
4. Injúrias asociadas(?)
5. Injúrias renais maiores.
· Nefrectomia
· Lesão renal extensa, risco de vida
 - Instabilidade hemodinâmica,alterações da coagulação e rim contralateral normal.
 - PAF de alto impacto.
Complicações
· Por ocasião do tratamento conservador:
- Complicações imediatas:
· Ocorrem de 4 a 6 semanas após o trauma
· Coleção de urina
· Abcesso no retroperitônio
- Complicações tardias:
· Sangramento do parênquima
· HAS 
· Insuficiência renal
Trauma Ureteral
· Menos frequente que o trauma renal.
· Causas:
- FAF ou FAB.
- Manipulações endoscópicas intraluminares.
- Cirurgias pélvicas.
- Por traumas fechados são raros.
· Iatrogenia:
- Histerectomia – incidência de 54%.
- Colorretal – incidência de 14%.
- Urológicos – incidência de 8%.
- Cirurgia vascular – incidência de 6%.
Clínica
- Se corrigida no momento da laparotomia não chega a apresentar manifestações clínicas.
- Extravasamento de urina por ferida operatória.
- No caso de histerectomias, pode haver perda de urina pela vagina.
- Febre e dor lombar.
- As lesões ureterais não reconhecidas ou não tratadas podem evoluir com estenose, fístulas, urinomas ou abcessos.
Diagnostico
- Urografia excretora:
· Extravasamento do contraste.
· Estenose.
- Ureteropielografia:
· Mostra o nível da lesão.
- USG:
· Mostra coleções.
· Dilatação das vias excretoras.
Tratamento
· Depende da extensão, localização e tempo decorrido entre o trauma e a correção.
· Visa preservar a função renal e restaurar a drenagem ureteral normal.
· Anastomose terminoterminal sempre deve ser a primeira opção.
· Outras técnicas:
- Anastomose ureteropiélica.
- Transureterostomia.
- Ureteroneocistostomia.
- Autotransplante.
- Lesões discretas – duplo J.
- Lesões antigas – nefrostomia.
Trauma Vesical
- Localização profunda na pelve.
- A bexiga está menos exposta aos traumas.
- Protegida pelos ossos da bacia.
- A bexiga quando cheia, o seu volume é maior e a proteção é menor.
· Trauma de bexiga:
Penetrante (mais comum).
Fechado:
-Contusão.
- Ruptura extraperitoneal: em doentes com fratura de bacia (95%).
- Ruptura intraperitoneal: em doentes com bexiga cheia.
- Lesão mista: trauma fechado violento; fratura de bacia e explosão da bexiga.
Trauma Penetrantes
· São principalmente por armas de fogo.
· Também ocorrem por iatrogenia: RTU, CISTOSCOPIAS, CISTOLITOTRIPSIAS (SINAL DE LAFOND).
Clínica
· Hematúria macroscópica presente em 95% dos casos.
· Crepitação óssea e dor a compressão lateral da pelve.
· Choque hipovolêmico.
· Retenção urinaria.
· Ruptura extraperitonela = “Aspecto em chama”, 65% lesão contralateral à fratura.
· Ruptura intraperitoneal
Diagnostico
· Uretrocistografia - em adultos faz diagnóstico
· TC com cistografia – em casos de dúvidas podem identificar pequenas lesões,não reveladas na UCG.
Tratamento
· Ruptura intraperitoneal é sempre cirúrgico
· Ruptura extraperitoneal, se lesão única e pequena, sonda por 10 dias
· Ruptura extra peritoneal, se lesões múltiplas, hematúria maciça, grande lesão única, cirurgia e uso de sonda por 10-12 dias.
Trauma Uretral
· Condição rara nos centros de trauma.
· Situação ainda mais rara no politraumatizado do sexo feminino.
· Considerações anatômicas:
-Prostática.
- Membranosa.
- Bulbar.
- Peniana.
· Classificação das lesões traumáticas:
- Anterior (abaixo do diafragma urogenital).
- Posterior (acima do diafragma urogenital).
· Adulto jovem por estar mais exposto ao trauma.
· Sexo masculino:
- Maior comprimento da uretra.
- Ligamento puboprostático.
· Os raríssimos casos de lesão da uretra feminina são causados pela ação direta de fragmentos ósseos decorrentes da fratura de bacia.
Etiologia
· Uretra peniana:
- Rotura.
- Depende do estado de ereção do pênis.
- Choque direto.
- Flexão brusca (coito ou masturbação).
· Uretra bulbar:
- Queda a cavaleiro.
· Uretra posterior:
- Porção membranosa é o local mais frequente de lesão.
- Fraturas de bacia.
Sintomatologia
· Uretrorragia presente em 80% dos casos.
· A severidade do sangramento independe do grau de lesão.
· Dor em baixo ventre ou períneo ocorre em 72% dos casos.
· Impossibilidade de urinar ocorre em 25% dos casos:
- Ruptura total e completa da uretra.
-Espasmo do esfíncter.
- Bexiga vazia.
- Choque hipovolêmico – perfusão renal insuficiente.
- Explosão de bexiga.
- Hematoma perineal na quedaa cavaleiro
Diagnostico
- uretrocistografia
Tratamento
· Trauma de uretra anterior
-Fratura peniana
· Exploração cirúrgica precoce
· Evacuação dos coágulos
· Controle da hemorragia
· Reparo da lesão uretral através da reconstrução primária
- Uretra bulbar (queda a cavaleiro)
· Cistostomia com tratamento inicial
· Reconstrução uretral no tempo posterior (no caso de estenoses tardias)
· Cateterismo vesical? 
· Realinhamento primário está associado com estenoses tardias e complexas reconstruções futuras (uretroplastias)
· Trauma da uretra posterior
-Relacionada com fratura de bacia
- Duas formas de tratamento:
· Realinhamento primário
· Cistostomia com posterior correção da estenose uretral que venha a se desenvolver
· A rafia primária da lesão deve ser abolida
-Manejo tardio
· Uretroplastia bulboprostática
Trauma da Genitália Externa
- Trauma fechado (contuso)
- Trauma penetrante (perfuro-cortante)
- Lesões superficiais: tecidos que recobrem a genitália
- Lesões profundas: atingem o corpo cavernoso e parênquima testicular
Obs: atenção a possibilidade de lesões associadas Reto, bexiga, uretra e cordão espermático
Lesões Especificas
· PÊNIS
-Contusão peniana
· Agente causador
· Energia
· Estado de tumescência peniana
-Flácido
· Lesões superficiais e hematomas
· Avulsão de parte ou toda da pele do pênis
-Ereto
· Intercurso sexual, masturbações e práticas bizarras
· Fratura peniana
-Quadro Clínico da Fratura de Penis:
· Relato da posição sexual
· Sensação de estalo “clic”
· Dor
· Detumescência imediata
· Desvio do pênis
· Hematoma
-Diagnostico da fratura de pênis: clínico; cavernosografia e/ou RNM
-Lesões associadas à fratura de pênis: veia dorsal; eretra (23%)
Tratamento Penis
· Tratamento cirúrgico imediato:
-Abrevia a convalescença.
- Evita sequelas com a angulação do pênis.
- Evita persistência da dor nas ereções.
- Evita disfunção erétil.
· Abordagem cirúrgica:
- Incisão circunferencial no sulco coronal com desluvamento do pênis.
- Incisão longitudinal na rafe mediana.
· Pós-operatório:
- Evitar ereções (gelo e/ou administração de dietilbestrol 3 mg/dia).
Penis- Lesões Penetrantes
· Hematomas e sangramentos ativos pelos orifícios.
· Trajetória do objeto ou projétil pode determinar possíveis lesões associadas.
· Tratamento é cirúrgico.
· A amputação do pênis é a lesão genital cortante mais grave:
-Resolução complexa
- Sequelas
Lesões Especificas
· TESTÍCULOS
· Trauma fechado:
-Hematoma (contusão).
- Torção.
- Deslocamento.
- Ruptura testicular.
- Pode associar a lesões do epidídimo, escroto e uretra.
· Trauma penetrante:
- Avaliar trajeto em busca de lesões associadas.
Tratamento Testiculo
· Diagnóstico e conduta terapêutica devem se basear na história e achados de exame físico.
· Cintilografia e USG tem acurácia muito variável:
- Pode ser utilizada na suspeita de torção.
· Indicação cirúrgica:
-Trauma de alta energia.
- Hematoma.
- Dor.
- Impossibilidade de distinguir testículo do epidídimo.
· Tratamento Cirurgico
-Exploração escrotal.
- Drenagem do hematoma e hematocele.
- Lavagem copiosa.
- Desbridamento dos tecidos e túbulos seminíferos necróticos.
- Síntese da albugínea.
- Drenagem.
- Antibióticos.
- No caso de amputação: reimplante pode ser considerado até 8 horas.
- Tratamento conservador é feito com gelo, AINE e suspensórios.