Síndrome Coronariana Aguda

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Síndrome Coronariana Aguda
Isaac Nunes
A causa mais comum de IAM é a aterotrombose (>95%), isto é, a ruptura de uma placa de ateroma com formação de trombo sobrejacente. O trombo pode ser parcialmente oclusivo (“trombo branco” – rico em plaquetas) ou totalmente oclusivo (“trombo vermelho” – rico em fibrina). 
Os principais determinantes da vulnerabilidade da placa são o grau de inflamação intraplaca, a magnitude de seu conteúdo lipídico e a espessura da capa de colágeno. O que determina a formação de um ou outro tipo de trombo parece ser a gravidade da lesão na placa, que pode resultar em maior ou menor exposição de fatores fibrinogênicos, como o fator tecidual (fissura superficial x ruptura profunda).
Abordagem diagnóstica
CLÍNICA; ECG; MARCADORES DE NECROSE
Clínica
· Homem, >50 anos, dor precordial, subesternal ou retroesternal > 10min (angina típica)
· Intensa, duradoura
· Irradiada para o ombro ou MSE
· Precipitada por estresse físico ou emocional
· Associado a sudorese, palidez, vômito, etc.
CUIDADO: IAM SEM DOR: Mulher, idoso, INS RENAL
PRIMEIROS 10 MIN: PEDIR ECG
Desnivelamento do segmento ST (supra ou infra)
Onda Q patológica
Alterações de onda T (invertida, apiculada, assimétrica)
ST 60 – é porque é 60 milissegundos depois do ponto J. Onde calcula o supra de ST (a altura em relação ao ponto PQ).
Conta os quadradinhos de diferença da linha basal para o ponto J e divide por dois, se for maior que um é supra, se não, é apenas um problema de repolarização.
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM)
Diferenciar de Angina instável de IAM SSST, pois nesse último tem necrose.
Confirmar casos suspeitos
Diagnosticar reinfarto precoce (na curva enzimática – se depois de tanto tempo ela tiver uma elevação, mostra precocemente outro infarto)
Marcador prognóstico (área sob a curva)
Critério de reperfusão
TROPONINA
Começa a se elevar em 4-6 horas após o início dos sintomas
Pico em 24 horas / fica elevada por 7-14 dias
Mais específica que o CK-MB
CK-MB MASSA
Começa a se elevar em 4-6 horas após início dos sintomas
Pico em 15-24 horas/volta ao normal em 48-72 H
A CK-MB começa a se elevar junto com a troponina, mas diferem no pico, voltando ao normal em 2-3 dias. Com a CK-MB dá pra ver infarto precoce, pois se ela ficar elevada depois de 4 a 5 dias depois, pode significar um infarto precoce.
Mioglobina e CPK estão em desuso.
PRIMEIRO DIA: Novas medidas de 6/6 horas
Dias seguintes: 1 medida por dia
Pico precoce: primeiras 12 horas.
Na terapia de reperfusão (angioplastia, trombólise) o pico de CK-MB é precoce, sendo um sinal de sucesso.
ELETROCARDIOGRAMA NA SCA
Ele é um GPS do miocárdio = localiza onde está a lesão
DESCENDENTE ANTERIOR (DA) ou INTERVENTRICULAR ANTERIOR
V1/V2 – Septo
V3/V4 – Parede anterior livre
V5/V6 – Ápice
V1-V4: IAM ÂNTERO-SEPTAL
V1-V6: IAM ANTERIOR
CIRCUNFLEXA (CX):
Parede Lateral Alta
D1 – AVL: IAM LATERAL
V1-V6+D1-AVL: IAM ANTERIOR EXTENSO
Tronco da coronária esquerda (DA+CX)
Péssimo prognóstico (evolui pra IC, Choque cardiogênico)
CORONÁRIA DIREITA (CD)
PAREDE INFERIOR E POSTERIOR (70%) + VD
D2-D3-AVF: IAM INFERIOR
V1-V3R-V4R: IAM DE VD
V7-V8: IAM POSTERIOR/DORSAL
Parede posterior – ramo descendente posterior
70% ramo da CD - DOMINÂNCIA DIREITA
30% RAMO DA CX – DOMINÂNCIA ESQUERDA
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO IAM COM SUPRA
Medidas gerais
Medidas anti-isquêmicas
Medidas anti-trombóticas
Terapia de reperfusão
AI/IAM SSST
Medidas gerais: 02/Repouso;monitorização ECG
Medidas anti-isquêmicas/anti-anginosas
Morfina (analgésico/venodilatação {ajuda para diminuir a Pressão diastólica do VD})/ Nitrato/Beta-bloqueador
Medidas anti-trombóticas/anti-plaquetárias
AAS/ Clopidogrel/ heparina
Antes da alta: ESTATINA
Mnemônico: MONA BEEC
NITRATO SL
Mononitrato de isossorbida 5mg SL
Pode repertir até 3x (intervalos de 5-10min)
Não é o Nitroprussiato faz roubo coronariano
NITROGLICERINA VENOSA
Não melhorou/congestão pulmonar/ HAS Grave
MORFINA
2-4 mg IV se não melhorar a dor com nitrato, não usar IAM de VD
BETA-BLOQUEADOR
Metoprolol 5mg IV a cada 5 min (máx 3 doses) ou 50 mg VO de 6/6h..
CUIDADO COM O NITRATO
Pacientes que usaram sidenafila (contra-indicado) – pode diminuir muito o retorno venoso e promover um choque cardiogênico.
IAM de VD (Cautela) 
Bloqueador de Ca: dor não melhorar/ contra-indicaçao ao beta-bloqueador (espasmos graves)
ANTI-PLAQUETÁRIO
AAS: dose de ataque: 200-325 mg VO (3 comprimidos de 100mg – mastigar e engolir)
Associa com outro
CLOPIDOGREL: dose de ataque: 300 mg VO (4 comprimidos )
Não fazer ataque em > 75 anos (aumenta risco de sangramento – fazer 1 comprimido)
TICAGRELOR: Dose de ataque: 180mg VO
Manutenção: 90mg 2x/d
PRASUGREL: Dose de ataque: 60 mg VO
Manutenção: 10 mg
Obs1: estudos demonstraram maior eficiência com o Ticagrelor
Obs2: CUIDADO COM O USO DE TICAGRELOR e PRASUGREL em pacientes candidatos a trombólise.
Cuidado com morfina, nitrato e betabloqueador para paciente com VD com problema, pois ele é volume dependente.
ANTI-TROMBÓTICOS
ENOXAPARINA
1mg/kg 12/12h -DOSE PLENA!
HEPARINA NÃO FRACIONADA
Controle por PTT
FONDAPARINUX
Não fazer em angioplastia primária
TERAPIA DE REPERFUSÃO
Trombólise é infarto com supra.
Cateterismo com angioplastia pode fazer em pct com IAMSSST – avaliar pelo score de timi
Baixo risco: estrategia conservadora
Teste provocativo antes da alta (positivo – médio/alto risco; negativo: alta)
Médio/alto risco: estratégia invasiva precoce
CAT+PTCA nas primeiras 24/48h
IAM CSST
MONABEEC +
IECA – nas primeiras 24h
Enoxaparina – ataque de 30mg (<70 anos)
Inibidores GPIIbIIIa – não é mais rotina, apenas para pct com alta carga trombótica, ou low flow.
+ Terapia de reperfusão
REPERFUSÃO
Quem? IAM e SUPRA > 1mm (em duas derivações consecutivas ou BRE NOVO (ou presumivelmente novo)
O BRE altera totalmente o eletro, não se guia por supra ou infra. 
Tempo máximo? Ideal até 30 min 
Fibrinólise – até 12h
PTCA – até 12h
Qual escolher?? A disponível
Preferência por PTCA: IAM com choque cardiogênico (DELTA-T até 36h)
IAM COM IAP
CONTRA INDICAÇÃO AO TROMBOLÍTICO
ANGIOPLASTIA DE RESGATE
DELTA-T ENTRE 3 E 12 H
DIAGNÓSTICO DUVIDOSO
TROMBOLÍTICOS
Fibrina-específicos/ fibrina-inespecíficos aumentam a sobrevida
Fibrina-específicos (alteplase{15mg EV}/tenecteplase): mais rápidos/maior patência escolha {só vão para onde tem trombo}
Prévio de estreptoquinase (5d a 2 anos) – NÃO USAR
Complicações:
Hipotensão – trendelemburg + volume
Sangramento – supender + criopreciptado + plasma
PTCA
Reabertura mecânica da coronária + STENT
Tempo porta-balão ideal: 90 min
Equipe treinada
Escolha: até 90 min ou após 3h
Complicações: lesão da coronária – cirurgia de emergência
Reperfundiu?? Sucesso??
Redução de 50% do maior supra de ST (melhor critério)
Pico precoce de CK-MB em 8-12h
Arritmia de reperfusão (RIVA: ritmo idio-ventricular acelerado)
Melhora da dor
COMPLICAÇÕES DO IAM
Complicações hemodinâmicas
Complicações mecânicas
Arritmias
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
Aneurimas ventricular
Mecânica mais comum
Abaulamento de segmentos do miocárdio com expansão sistólica paradoxal
Supra de ST persistente.
Aneurismectomia e revascularização cirurgica, sendo indicada para os pacientes com Angina, TV sustentada ou ICC refratária.
A dinâmica do coração fica alterada.
Ruptura de septo interventricular
CIV com shunt esquerda-direita – sobrecarga volêmica do VD e do VE – EAP + Choque cardiogênico
Há sopro holossistólico com frêmito localizado na borda esternal esquerda que irradia para todo o precórdio
IAM anterior: incidência 0,2-0,3%
Tratamento cirúrgico.
Mais afetados: mulher e idoso.
Fatores que protegem: paciente com boa circulação colateral (pct c angina crônica)
Ruptura da parede livre do VE
Rotura da parede – tamponamento cardíaco
Evolução rápida para óbito ou para pseudoaneurisma
Cirurgia imediata para reparo da lesão.
Rotura do Músculo papilar
EAP que ocorre choque cardiogênico
Há sopro sistólico com frêmito em foco mitral que irradia para a borda esternal esquerda, axila e dorso.
Mais comum no IAM inferior – músculo papilar póstero-medial
Incidência: 1%
Tto cirúrgico obrigatoriamente, devendoser realizado dentre 24-48h
COMPLICAÇÕES HEMODINÂMICAS
Choque cardiogêncio
60-70% de letalidade
Hipotensão (PAS <90 mmHg) + Hipoperfusão tecidual e congestão pulmonar
Índice cardíaco < 2,2L/min/m2 e PCP > 18mmHg
Tto: Balão intraórtico {melhora a pós carga} + uso de aminas vasopressoras (noradrenalina e dopamina) e inotrópico (dobutamina)
A angioplastia primária {até 24h do choque e até 36h do início da dor – depois disso o benefício diminui}
Infarto de Ventrículo Direito (VD)
IAM de parede inferior
Clínica: hipotensão arterial + turgência jugular patológica + VD palpável + sinal de Klussmaul e hepatomegalia congestiva.
TTO do IAM de VD envolve hidratação venosa (aumento da pré-carga).
Contra-indicação absoluta: drogas que reduzem a pré-carga como Morfina, nitrato e diuréticos.
ARRITMIAS
Bradicardia sinusal: comum no IAM inferio (reflexo de Bezold-Jarisch)
BAV de 1º e 2º grau Mobitz 1: ambos predominam no IAM de parede inferior (isquemia de nódulo AV)
BAV de 2º grau Mobitz 2: predomina no IAM anterior (necrose do feixe de His e seus ramos)
BAVT: aumenta mortalidade piorando prognóstico.
Baixo grau = coronária direita
Alto grau = descendente anterior
Fibrilação atrial e taquisupra (cardioverter quimicamente ou controlar frequencia ou fazer cardioversão elétrica quando tiver sinais de instbilidade)
Extrassístole ventricular – é comum no pós IAM
Pode até fazer BB, mas não recomenda antiarritmico
Taqui-ventricular monomórfica sustentada (TVMS): cardioversão elétrica (100-150J bifásico) e antiarrítimo venoso {qnd o pct não tá dispneico, sem choque, sem má perfusão, sem dor no peito, se n reverter, faz o anterior} (amiodarona ou procainamida). 
Taqui-ventricular polimórfica: muito rara. Indica necessidade de revascularização precoce.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) – reperfusão miocárdica
Fibrilação ventricular: desfibrilação
Primária: morte pré e intra-hospitalar (ex: resposta primária a isquemia)
Secundária: associada a disfunção grave de VE e choque cardiogênico, com alta mortalidade
Tardia: após 48h, alto risco de morte súbita.
Quando fazer cardioversão elétrica? Quando tem sinais de alarme ou em doentes sintomáticos, com mais de 120, tto refratário