Sepse no adulto: conceito, fisiopatologia, classificação, diagnóstico e terapêutica

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SEPSE NO ADULTO 
 
Sepse: disfunção orgânica decorrente de uma resposta imune inadequada a um agente 
infeccioso. 
Choque séptico: disfunção metabólica e orgânica com uso de vasopressores para manter a PAM 
>65mmHg e níveis séricos de lactato > 2mmol/L mesmo com adequada reposição volêmica. 
Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em resposta 
a uma infecção (representando disfunção orgânica). 
Choque Séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima 
de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada. 
 
COMO SUSPEITAR DE SEPSE? - Suspeita clínica pela história e exame OU ter 2 de 3 critérios do 
Quick SOFA (FR ≥ 22rpm; alteração mental; PAS ≤ 100mmHg). Tendo suspeita, aplica-se o SOFA. 
Sepse será um aumento de pelo menos 2 pontos em relação ao SOFA basal do paciente; 
 
SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE) 
Sepse: O escore SOFA é considerado padrão ouro no diagnóstico da sepse e está relacionado a 
maior mortalidade; todavia não é prático, pois envolve parâmetros laboratoriais (plaquetas, 
creatinina, bilirrubinas, PaO2). O escore varia de 0 a 4, e uma pontuação igual ou superior a 2 
representa disfunção orgânica, ou seja, sepse. 
• Hipoxemia na sepse não é no do pulmão é devido a vasodilatação. 
 
6 sistemas: 3 acima do diafragma e 3 abaixo = 24 pontos total, sendo que igual ou >2 caracteriza 
sepse. 
 
 
• QuickSOFA 
O qSOFA score (também conhecido como quickSOFA) é uma ferramenta para se usar à beira do 
leito para identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior 
risco de desfechos adversos. Os critérios usados são: PA sistólica menor que 100 mmHg, 
frequência respiratória maior que 22/min e alteração do estado mental (GCS < 15). Cada 
variável conta um ponto no score, portanto ele vai de 0 a 3. Uma pontuação igual ou maior a 
2 indica maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI. 
O qSOFA, apesar de não ser útil como diagnóstico, pode ser uma ferramenta de triagem útil 
para se pensar em sepse, permitindo selecionar os pacientes que possuem um risco aumentado 
de pior desfecho. 
 
SIRS (critério utilizado anteriormente, depende da instituição - América Latina 
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é definida por 2 ou mais dos 4 critérios 
abaixo: 
• Temperatura > 38,3°C ou < 36,0°C (Temperatura central); 
• FC > 90 bpm; 
• FR > 20ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; 
• Leucócitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas imaturas. 
 
 
 
A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse, mas continua tendo 
valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, 
potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico. 
 
 
Mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sepse 
Pessoas com inflamação crônica, distúrbios endoteliais, imunossuprimidos tem maior 
probabilidade de desregulação dos mediadores inflamatórios, o que pode gerar uma resposta 
sistêmica da inflamação=sepse. 
• mediadores inflamatórios primários: IL-1, TNF alfa, Complemento 5c + 
macrófagos (PRRs, reconhecimento de padrões PAMP e DAMP) 
• Mediadores inflamatórios secundários (prostaglandinas, citocinas, complemento, 
leucotrienos) + células de defesa (PMN e linfócitos) 
Os mediadores secundários são responsáveis pela reativação das células fagocitárias e da 
cascata inflamatória, formando um ciclo vicioso inflamatório. 
As endotoxinas (lipopolissacarpídeos), particularmente o lipídio A (1), são responsáveis pela 
ativação direta de células (fagócitos, células endoteliais, linfócitos, fibroblastos, etc.) e do 
sistema complemento e, pela ativação indireta da cascata inflamatória pela indução da 
produção de citocinas pelos macrófagos e monócitos. PMN, macrófagos aumentam a fagocitose 
e produzem mais ROS. 
Os macrófagos monócitos, ativados, produzem, sequencialmente, TNF µ, IL-1, IL-6 e IL-8. Estas 
citocinas agem em outras células ou elementos sanguíneos (polimorfonucleares, células 
endoteliais, fibroblastos, plaquetas e nos próprios monócitos) através da ligação a seus 
receptores de superfície, induzindo a produção e liberação de mediadores, contribuindo para 
uma resposta inflamatória tardia. Quase todos estes agentes agem diretamente no endotélio 
Vascular, além do endotélio responder diretamente às endotoxinas produzidas pelos patógenos. 
Efeitos sistêmicos das citocinas causam os danos ao hospedeiro. 
O TNF alfa, parece ser o mediador chave no choque séptico, porém outras duas substâncias 
têm papel fundamental PAF e IL-1 
Endotélio também produz mediadores inflamatórios, tais como as interleucinas (IL-1, IL-6 e IL-
8), fator agregante plaquetário, prostaciclina, endotelina (capaz de aumentar adversamente o 
tônus vascular) e o óxido nítrico. 
A destruição local do endotélio pela aderência de polimorfonucleares ativos, causa um 
aumento da permeabilidade e edema tecidual, que contribui para a ampliação da reação 
inflamatória, particularmente nos pulmões. 
A própria endotoxina aumenta a permeabilidade no leito capilar, independentemente de 
alterações nas pressões hidrostática ou coloidosmótica, e, sendo um local de sequestro da 
volemia, passa para o espaço intersticial, já que, normalmente, o leito vascular acomoda cerca 
de 50% do volume sanguíneo, contribuindo para a queda na pressão arterial e no débito 
cardíaco. 
Como parece não haver um mediador central que explique a origem da sepse, podemos 
considerar que há uma interação específica entre dois ou mais mediadores que desencadeiam 
o estímulo inicial. A complexidade desta cascata torna difícil a elucidação exata de quais os 
efeitos que podem ser atribuídos a cada mediador, pois muitos têm efeitos sinérgicos. 
Imunoglobulinas, ativação do complemento, células sistema imune, citocinas, endotélio 
Desequilíbrio entre fatores pro-inflamatórios e antiinflamatórios (antagonista da IL-1, IL-4) = 
sepse. 
 
• Alterações na microcirculação 
• Alterações na coagulação (CID) 
• Apoptose celular 
• Lesão mitocondrial 
O desenvolvimento da sepse ou de suas sequelas não requer a persistente liberação de 
endotoxinas na corrente sanguínea, pois muitos mediadores químicos podem iniciar e 
perpetuar o processo. Isto pode explicar por que muitos pacientes sépticos nunca desenvolvem 
bacteremia. A quantidade de endotoxina ou mediadores liberados inicialmente pode não ser 
necessariamente grande. Pequenas quantidades de TNF µ ou PAF podem desencadear sepse. 
 
Repercussões em cada sistema 
• Pulmonar: 
Inflamação = lesão do endotélio vascular = edema intersticial, cianose, (SARA, LPA) dispneia, 
hipóxia refratária. 
• Cardiovascular: 
Hipotensão => vasodilatação, perda de líquido para o terceiro espaço 
Taquicardia FC >90bpm 
Choque distributivo 
Hipóxia tecidual (cianose periférica) 
• Renal: oliguria <0,5 ml/kg/h 
Necrose tubular, IRA 
Creatina aumentada >1,2 
• Nervoso: confusão mental, coma, torpor 
• Plaquetopenia, leucopenia <4000 ou leucocitose >12000 com desvio de 10% a 
esquerda (blastos), lactato 
• Hepático: colestase => Bilirrubinemia >1,2 (disfunção tardia e pior prognóstico) 
• Gastrointestinal: esvaziamento gástrico lento=> disfunção mucosa, translocação 
bacteriana= outro foco infeccioso 
• Metabólica: hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo proteico e lipídico 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA SEPSE 
O objetivo fundamental do tratamento é a manutenção de um suporte cardiorrespiratório e 
metabólico, que permita manter o paciente vivo até a sua recuperação integral. O controle 
definitivo do foco infeccioso é imperativo no tratamento, sendo a primeira prioridade. 
• Abordagem do foco/antibioticoterapia 
Na maioria das vezes, a escolha do(s) antibiótico(s) é empírica, recorrendo-se a dados clínicos, 
epidemiológicos e laboratoriais. 
• Reposição volêmica 
O objetivo imediato da reposição de volume é o aumento da perfusão tecidual. A reposiçãovolêmica deve ser prioritária, rápida e agressiva. O volume aumentará a pré-carga e o débito 
cardíaco, elevando a oferta de oxigênio. 
• Drogas inotrópicas/suporte respiratório 
O uso de drogas vasoativas deve ser reservado para os pacientes sépticos, nos quais a reposição 
volêmica não foi suficiente para restaurar a pressão de perfusão a níveis consistentes com uma 
adequada função renal e cerebral. O prazo de tempo máximo, aguardando por um efeito 
pressórico pela infusão de volume, é de trinta (30) minutos. Após esse tempo, deve ser iniciada 
a infusão de drogas vasoativas, procurando- se atingir uma pressão arterial sistólica de 90 
mmHg, em até sessenta (60) minutos. 
• Suporte nutricional 
O suporte nutricional é parte fundamental do tratamento deste estado de hipermetabolismo, 
sendo que a via de administração da dieta e sua composição de nutrientes, que melhor se 
adaptam a essas condições, devem ser analisadas individualmente. Seu objetivo é preservar a 
massa corporal ou minimizar sua perda e produzir um impacto positivo na economia de 
nitrogênio.