Anticoagulantes e fibrinolíticos docx

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FARMACOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
ANTICOAGULANTES E FIBRINOLÍTICOS 
 
ANTICOAGULANTES 
1. INIBIDORES INDIRETOS DA TROMBINA. 
2. INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA. 
3. INIBIDORES SELETIVOS DO FATOR Xa. 
4. INIBIDORES DA EPOXIREDUTASE DA 
VITAMINA K. 
 
 
 
1. INIBIDORES INDIRETOS DA TROMBINA 
 Apresentam efeito antitrombótico através da 
interação com uma proteína distinta, a 
antitrombina III, se ligando a trombina ou ao 
fator Xa. 
 Os fármacos atuantes nessa classe irão se ligar 
na antitrombina III e potencializar seu efeito. 
Fármacos: 
o A heparina não-fracionada (UFH), 
o A heparina de baixo peso molecular (LMWH). 
o Pentassacarídeo sintético: Fondaparinux. 
OBS.: Ligam-se à antitrombina e aumentam a 
inativação. 
 HEPARINA 
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 A heparina vai atuar na antitrombina III que 
pode ser do fator Xa ou da trombina, a mais 
usual é da trombina. 
 A heparina vai se ligar a antitrombina, 
acelerando seu efeito e inibindo a cascata de 
coagulação. 
 Indicações: 
o Anticoagulante de efeito rápido: IV, tópica, 
subcutânea. 
o Coadjuvante na manutenção da circulação 
extracorpórea. 
o Tromboembolia arterial. 
o Trombose venosa. 
o Coagulação intravascular disseminada. 
o Embolismo pulmonar (baixas doses). 
o TTPA (avaliação): Tempo de trombina parcial 
ativada. 
 Produz efeito anticoagulante na presença da 
antitrombina III, inibindo os fatores IIa, IXa, 
Xa, XIa. 
 Indicado para GRÁVIDAS. 
 Altas doses: Inibir agregação plaquetária e 
feito profibrinolítico. 
 Farmacocinética: Rapidamente absorvida, 
liga-se amplamente as proteínas plasmáticas. 
Ação IV imediata e SC 20-60 min. Duração da 
ação depende da plasmática. Ex: 100UI = ½: 
56 min, excretada pela urina. Via tópica não 
afeta o tempo de coagulação. 
 Contraindicações: Hipersensibilidade, 
aneurisma cerebral ou aórtico, hemorragia 
cerebral, insuficiência renal. 
 Antidoto: Protamina. 
 Efeitos adversos: Necrose na pele, urticária, 
reações febris, formigamento, 
trombocitopenia, hemorragia. 
 Interações: AAS e anti-inflamatórios não-
esteroidais, glicocorticoides- Aumenta os 
efeitos. Anti-histamínicos, tetraciclina e 
digoxina- Baixa efeito. 
 
 TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARIINA (THI) 
 Acomete 2-5% da população exposta a 
heparina. 
 Inicia no 4° ao 10° dia de uso da heparina 
sendo mais associada a heparina não 
fracionada do que a HBPM. As plaquetas 
começam a cair causando trombos nas artérias. 
 O corpo começa a criar anticorpos e vai querer 
atacar a molécula de heparina, chamando 
plaquetas e criando um trombo. 
 Complicações tromboembolíticas, 
complicações nas artérias e embolia 
pulmonar. 
 Suspeita: Diminuição de 50% das plaquetas 
basais. 
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 Iniciar suspensão da heparina 
imediatamente. 
 Substituir por inibidor direto da trombina. 
 Fondaparinux- Segunda alternativa. 
 Evitar anticoagulantes orais: Não utilizar 
porque demora muito a fazer efeito e a situação 
pede uma ação mais rápida. 
 FONDAPARINUS (AriXtra®) 
 Seletivo para a antitrombina III do fator Xa. 
Atenção! Não é seletivo para o fator Xa, 
divergência com o livro. 
 Prevenção de eventos tromboembólicos 
venosos em pacientes submetidos à cirurgia 
ortopédica de grande porte dos mmii, 
cirurgia abdominal ou doença aguda. 
 Farmacocinética: Injetável (SC). Cmáx= 25 
min e pouca ligação as proteínas plasmáticas. 
Eliminado quase inalterado pela urina (t1/2 
eliminação = 72h). 
 Interações: Não afeta metabolismo do 
CYP450, sangramento. 
 Contraindicações: Comprometimento renal 
grande definido pelo clearance de creatinina < 
20ml/min. 
 Reações adversas: Anemia, sangramento, 
edema, púrpura, náuseas, vômitos, dor de 
cabeça. 
2. INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA 
 
 DABIGRATANA (Pradaxa®) 
 Prevenção e tratamento de trombose, AVC, 
embolia sistêmica. 
 Farmacocinética: Bem absorvido (pró-droga). 
Cmáx até 2h. Meia vida bidimensional 
(11/14h). Biodisponibilidade alterada pela 
cápsula. Não é metabolizado pelo CYP450. 
 Contraindicações: Hipersensibilidade, 
insuficiência renal grave, uso de cetoconazol 
sistêmico e dronedarona. 
 Efeitos adversos (fase IV): Sangramento, 
anemia, náuseas, hematúria, distúrbios 
gástricos. 
 Interações: AAS, AINEs, clopidogrel e outros 
agregantes plaquetários. Amiodarona, 
verapamil e quinidina (atuação nos 
transportadores de efluxo da glicoproteína P). 
 É cápsula que não pode ser aberta. 
 ARGATROBAN (Acova®) 
 Anticoagulante sintético parenteral derivado 
da L-arginina. 
 Inibidor direto da trombina. 
 Injetável. 
 Prevenção da trombose para pacientes com 
trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) 
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e para intervenção coronária percutânea com 
TIH. Primeira escolha para TIH. 
 Farmacocinética: Biotransformada no fígado 
e t1/2 39-51min. 
 Necessidade de monitoramento. 
 Utilizada em pacientes com insuficiência 
renal, porém não deve ser usado em pacientes 
com insuficiência hepática. 
 BIVALIRUDINA, DESIRUDINA E HIRUDINA 
 São anticoagulantes parenterais derivados da 
hirudina. 
 São inibidores da trombina- centro catalítico 
da trombina. 
 Alternativa a pacientes com TIH. 
 Indicação: Pacientes que serão submetidos a 
angioplastia, cirurgia de substituição do 
quadril. 
 Dosagem ajustada em pacientes com função 
renal comprometida. Dosagem menor. 
 Efeito adverso: Hemorragia. 
3. INIBIDOR SELETIVO DO FATOR Xa 
 
 RIVAROXABANA (Xarelto ®) 
 Indicado para a prevenção de TEV em 
pacientes adultos submetidos à cirurgia 
eletiva de artroplastia de joelho ou quadril. 
 Farmacocinética: Absorvida no TGI, Cmáx 2-
4h. 95% as proteínas plasmáticas. 
Metabolizada no CYP450. t1/2= 5-9h. 
 Contraindicações: Hipersensibilidade, 
sangramento ativo clinicamente, atravessa a 
barreira placentária - NÃO PODE SER 
UTILIZADO POR GESTANTES. 
 Posologia: 1 cp 10mg/dia. 
 Efeitos: Hipersensibilidade, sangramento, 
anemia. 
 Interações: Cetoconazol sistêmico, 
claritomicina, ritonavis – via CYP3A4- 
aumento da concentração sérica. 
 Antidoto: Andexanet alfa (Andexxa). Atua 
como um fator Xa falso, a medicação se 
ligando a ele, ao invés do fator propriamente 
dito. 
 
 APIXABAN (Eliquis ®) 
 Indicado para a prevenção de TEV em 
pacientes adultos submetidos à cirurgia 
eletiva de artroplastia de joelho ou quadril. 
 Também é indicado para reduzir o risco de 
AVC, embolia sistêmica e óbito em 
pacientes com fibrilação atrial não-valvular. 
 Farmacocinética: Biodisponibilidade de 50%. 
Cmáx: 3-4h. Administrada com ou sem 
alimentos. Liga-se 87% às proteínas 
plasmáticas. Eliminada por várias vias, 
incluindo fezes. 
 Contraindicações: Hipersensibilidade, 
sangramento. 
 TIH + insuficiência renal = ARGATROBAN. 
 TIH + insuficiência hepática = FONDAPARINUS. 
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 Interações: Indutores do CYP450 e 
glicoproteína p (rifampicinina. 
Carbamazepina, erva de são joão). 
 EDOXABAN (Lixiana®) 
 Prevenção de AVC e tromboembolismo 
venoso na fibrilação atrial não valvar. 
 Tratamento do tromboembolismo venosos 
agudo e recorrente. 
 Pico de ação: 1-2h. 
 Metabolismo: Renal e hepático. 
 Dose recomendada é de 60mg uma vez ao dia. 
 Meia-vida: 10-14h. Uma única dose já faz os 
efeitos esperados. 
 Eliminação: Primariamente na urina. 
 Interações: O uso ao mesmo tempo dos 
seguintes medicamentos exige redução na 
dose do edoxaban- ciclosporina, dronedarona, 
eritromicina, cetoconazol, quinidina ou 
verapamil. 
4. INIBIDOR DA EPOXIREDU TASE DA VITAMINA K 
 
 Na cascata de coagulação há a via extrínseca e 
intrínseca, além dos fatores que são 
produzidos no fígado,mas para serem ativados 
eles necessitam de uma adição de carboxila 
através da enzima gama-glutamil carboxilase. 
A gama-glutamil carboxilase vai oxidar a 
vitamina k cedendo elétrons para os fatores de 
coagulação. Para essa enzima funcionar 
necessita de uma permuta de elétrons com a 
vitamina k redutase. 
 Fatores dependentes de vitamina k: Fato IX, X, 
XII e II (protrombina), além da proteína C e S 
que são de extrema importância para controla 
o desfecho da cascata de coagulação. 
 VARFARINA 
 Inibidor reversível da enzima e vai competir 
com a vitamina K. 
 Alimentos que contém vitamina k: Vegetais 
(brócolis, alface, couve, espinafre, kiwi). 
Bactérias entéricas também produzem K. 
 Usada via oral, intramuscular e intravenosa. 
 Uso clássico associado a aspirina. 
 Farmacocinética: Quase completamente 
absorvida no TGI. Liga-se 97% a albumina 
(todo fármaco que desloque a albumina vai 
afetar a varfarina). Início da ação 12-72h (vai 
atuar nos fatores que ainda serão produzidos, 
por isso que demora; as outras atuam nos que 
já existem). Duração 2-5 dias. Meia vida 
média: 50h. Atravessa a barreira placentária. 
Eliminada pelos rins. Afetada pela alimentação 
(vitamina K). 
 Posologia: VO ou IV- 15,10 e 15 mh- 3 dias. 
Manutenção 5-7,5mg/dia. 
 Efeitos adversos: Hemorragia, anemia, queda 
de cabelo, febre, náuseas e reações alérgicas. 
 Interações: Uso com tramadol, antipsicóticos 
(ISRS) afeta o INR. Interação com Panax 
ginseng, hypericum perfomatum e Allium 
sativum. Agentes antimicrobianos – vitamina K 
em bactérias intestinais. 
 Depois que a dose de varfarina já está ajustada o que 
o paciente costumava ingerir antes do início do 
tratamento deve ser mantido. 
 Se comer menos vitamina K do que comia após de 
iniciar o tto vai ter hemorragia e se comer mais vai ter 
trombo. 
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FIBRINOLÍTICOS 
 
 Eles vão atuar dissolvendo o trombo o mais 
recente possível, funciona melhor em trombos 
recentes. 
 No fim da cascata de coagulação, observa-se 
que o plasminogênio é convertido a plasmina. 
A plasmina converte o fibrinogênio em fibrina. 
 
 ALTEPLASE 
 Conhecido como ativador tecidual de 
plasminogênio recombinante. 
 Ativa preferencialmente o plasminogênio ligado 
a fibrina. 
 Farmacocinética: Meia-vida bifásica com 
distribuição de 4 min e eliminação em 35 min. 
Sofre biotransformação hepática. 
 Exemplo: Paciente vai fazer cirurgia de prótese de quadril. Ele vai 
tomar a varfarina até 6 dias antes da medicação. No dia 3 antes da 
cirurgia inicia a heparina, na véspera da cirurgia dosa o INR e à noite 
não faz uso da heparina. 
 Nos três dias após a cirurgia avaliar a anticoagulação para o retorno 
do paciente a terapêutica. Lembrar que quando utilizar a varfarina 
ela só vai começar a fazer efeito para o quarto dia, o suporte nesses 
dias será feito para a heparina. Poderia fazer uso de rivaroxaban. 
FARMACOLOGIA 
 
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 Posologia: De acordo com a necessidade por 
infusão. 
 Efeitos adversos: Sangramento de cortes, 
gengivas e feridas, febre, reação alérgica, 
náuseas e vômitos, porque é um biofármaco. 
 Interações: Anticoagulantes cumarínicos, 
AAS, AINES podem aumentar hemorragia. 
 ESTREPTOQUINASE 
 Foi desenvolvido a partir do estreptococcus 
pyogenes. A limitação dele é que se o paciente 
já teve processo infeccioso com o 
estreptococcus pyogenes se ele desenvolver 
anticorpos a meia vida cai para 13 min. 
 Dissolver trombos decorrentes de IAM, 
embolia pulmonar aguda, TVP e 
desobstruções. 
 Farmacocinética: Após administrado é 
rapidamente eliminado. Meia vida bifásica – 11 
e 13 min (anticorpos) e 83 min normal. 
Atividade cessa após administração. 
 Posologia: Pode variar de 250.000 UI a 
1.500.000 UI. 
 Contraindicações: Hipersensibilidade e 
histórico de anafilaxia. 
 Superdosagem: Risco de hemorragia (tratado 
com ácido trenexâmico ou plasma fresco). 
 
 Na resolução da hemostasia (terciária). 
Plasminogênio convertido a plasmina que 
promove a quebra da fibrina (fibrinólise). 
 Como ativadores do fibrinogênio vai ter a 
estreptocinase, urocinase (proveniente da 
cultura de tecidos humanos), ateplase (fator de 
ativado de DNA recombinante de rato), a 
tenecteplase (modificações em aminoácidos), 
reteplase (versão não glicosilada pelo fator de 
ativação tissular produzido pela E. coli). 
 Caso sangre muito administra plasma ou 
ácido tranexâmico porque ele vai bloquear o 
local de ligação plaminogênio/fibrina que é o 
que quebra essa ligação, cessando a ação dos 
fibrinolíticos.