Bruxismo: causas e consequências

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Bruxismo
Introdução
* Oclusão funcional: Todo e qualquer contato estático um ou vários dentes superiores e inferiores
* Condições normais: 
 - Distância de 2 a 3 mm em média entre as arcadas dentárias com a mandíbula em posição de repouso
 - A posição de repouso da mandíbula é influenciada pela postura corporal, posição da cabeça, posição durante o sono, desvio articulares ou musculares
Bruxismo
* Inicialmente era visto uma manifestação oral normal, de implicações apenas locais
* Vem se tornando cada vez mais frequente nas clínicas
* Apresenta origens multifatoriais, expressando-se por desordens funcionais de severas implicações clínicas
Definição
* BRUXISMO: Atividade parafuncional, diurna ou noturna, da musculatura da mastigação, que inclui o hábito de ranger (+ Noturno), apertar (+ Diurno), comprimir ou encostar os dentes
* PARAFUNÇÕES: Transtornos de movimentos involuntários e/ou inconsciente. Ex.: Hábitos nocivos (Bruxismo, onicofagia - roer unhas, morder objetos)
* Tipos de parafunções (Hábitos parafuncionais):
1) Contato entre dentes e um corpo estranho (Ex. de hábitos: Morder lápis, caneta e cachimbo)
2) Contato entre dentes e membrana mucosa (Morder lábios e bochechas)
3) Contato entre dentes fora das funções de mastigação ou deglutição (Bruxismo cêntrico ou excêntrico)
* Causa: As parafunções normalmente estão ligadas a fatores emocionais (Stress), e são vistas como válvula de escape para liberar tensões
 - Quando o stress ultrapassa a tolerância fisiológica e um nível crítico da estrutural, ocorrerá um colapso (Desgaste e/ou mobilidade dos dentes, dores musculares, estalidos...)
* Consequências: Esses transtornos podem gerar desgaste ou fratura de dentes ou prótese, retrações gengivais, mal posicionamento dentários, mobilidade de unidades dentárias e implantes, dores musculares na região de cabeça e pescoço e dores na ATM, problemas no periodonto, limite de abertura de boca (Trismo), enxaquecas
* O bruxismo constitui um hábito parafuncional oral, uma vez que ocorre contatos dentais fora das funções normais, podendo manifestar-se sob a forma de ranger ou de apertar
Classificação
* De acordo com tipo de prevalência de contração muscular 
· CÊNTRICO
* Também chamado de apertamento dentário, consiste em manter os dentes cerrados de forma contínua por um determinado período, há uma destruição das estruturas de sustentação dos dentes (Periodonto), bem como favoreceria o surgimento de problemas nos músculos da mastigação e nas ATMs
* Tipo de contração muscular prevalente: Isométrica
· EXCÊNTRICO
* Ato de ranger os dentes, ocorre o desgaste das bordas incisais dos dentes, em especial nos anteriores, uma vez que o princípio da proteção mútua (Contato anterior e desoclusão posterior) incrementa ou favorece os contatos desses elementos dentais
* Tipo de contração muscular prevalente: Isotônica
* Aspectos da extensão do desgaste dental, induzido pelo contato não funcional de dentes, no bruxismo excêntrico
 CÊNTRICO X EXCÊNTRICO:
* O ranger dos dentes é prevalente durante o sono, e o apertamento em vigília, entretanto, não significa que não possa ocorrer inversão e, ainda, que uma mesma pessoa não possa apresentar os dois tipos de bruxismo
* Nem todo desgaste das bordas incisais dos dentes anteriores seria decorrente do bruxismo, podendo estar correlacionado a outros hábitos parafuncionais, tais como onicofagia, morder objetos, entre outros.
· BRUXISMO DO SONO
* Bruxismo noturno implica em contrações prolongadas dos músculos mastigatórios de forma inconsciente
* ATTANASIO descreveu:
 - Duração entre 8 e 9 segundos, até 5 minutos
 - O tempo médio dos eventos por noite seria de 42 segundos, podendo ocorrer, entretanto, variação do comportamento bruxômano de uma noite para outra, em um mesmo indivíduo
* A força do contato dental, associado ao bruxismo noturno, foi medida por NISHIGAWA et al
Etiologia do bruxismo
* Multifatorial: Bruxismo desejado, psicofármacos, transtornos neurológicos, alérgicos nas vias aéreas superiores e stress (Estado da dor)
Manifestações clínicas
* Músculos faciais hipertrofiados (Edema, cansaço ou dor, ao acordar) devido a hiperatividade
* Limitação da abertura de boca, ao acordar
* Presença de facetas dentais polidas e brilhantes nos dentes anteriores (Tamanho original redução devido à atrição
* Desgaste ou fraturas dentais
* Cefaleia – Dores de cabeça frequentes, em especial na região do temporal (Sintoma prevalente)
* Dores e zumbido auditivo
* Estalos na ATM
* Dificuldades na fala e mastigação (Cansaço)
Sinais: Manifestações percebidas pelo profissional
Sintomas: Alterações sentidas pelo paciente 
Músculos ativados no bruxismo
* Músculos ativados mesmo sem exercer suas funções (Fala, mastigação e deglutição)
* Masséter, pterigoide medial e temporal
Diagnóstico
* O desgaste apenas não é um dado confiável para o diagnóstico, uma vez que pode ser influenciado por outros fatores, como idade, gênero, dieta e outros hábitos parafuncionais (Morder objetos, onicofagia, pacientes multilados – só se alimentam com dentes anteriores)
* Para o bruxismo cêntrico, o ideal é uma avaliação através de imagens radiográficas periapicais. Para que seja possível observar o aumento do espaço pericementário e o espessamento da lâmina dura
* No exame clínico local, pode ser analisada a linha alba ao longo da mucosa jugal e a edentação nos bordos laterais da língua (Bruxismo cêntrico)
Quando a linha é prolongada, significa que ele pode praticar hábitos parafuncionais
* O diagnóstico deve ser, baseado no critério da Academia Americana de Medicina do sono:
 - Queixa de apertar ou ranger os dentes somada a um dos critérios seguintes:
1. Desgaste anormal, sons associados ao bruxismo
2. Desconforto na musculatura mandibular
Tratamento
* Por ser um distúrbio multifatorial, não possui um tratamento específico
* São necessárias abordagens multifatoriais por equipes com dentistas, fisioterapeutas, psicólogos...
* Placas interoclusais, farmacoterapia, terapia psicológica de suporte, ajuste oclusal
* Qual o propósito do tratamento?
1) Redução da tensão psicológica
2) Tratamento dos sinais e sintomas (Desgastes e algias/dores musculares)
3)Modificar o padrão neuromuscular
* Recursos que eliminam danos do bruxismo:
1) Dispositivos intraorais (Placas)
2) Terapia de massa e equilíbrio da oclusão, que é a Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Dispositivos intraorais
* Objetivo: Atuam no alivio da dor e prevenção de lesões nas estruturas orofaciais e na disfunção da ATM
Obs.: Ao longo do tempo, ao invés do desgaste ser produzido nos dentes, serão produzidos nas placas, que terão que ser trocadas
* Placas miorrelaxantes: Placa de mordida, placa noturna, placa de bruxismo, aparelho interoclusal, splint oclusal, placa estabilizadora ou placa de Michigan 
* Indicadas em várias situações:
1) Estabilidade dos comportamentos articulares
2) Estabelecer uma condição oclusal mais favorável, reorganizando a atividade neuro muscular reflexa, reduzindo assim a hiperatividade muscular, e devolvendo a função muscular equilibrada
* Como devem ser?
 - Devem ser finos para não aumentar a dimensão vertical e o espaço funcional livre (1,5mm de espessura)
 - Devem ser montadas em relação central
 - Devem ser lisas (Para permitir deslizamentos dos dentes oponentes e conforto ao paciente)
 - Devem-se remover os contatos prematuros antes da de instalá-las
 - É uma modalidade terapêutica conservadora e reversível
* A utilização dessas placas seria para proteger os dentes e demais componentes do sistema mastigatório durante as atividades parafuncionais
* Reduzem a atividade noturna do masseter em pacientes bruxômanos
* Dois dispositivos podem ser utilizados: Protetores bucais flexíveis ou os rígidos 
PROTETOR FLEXÍVEL: Recomendado para uso por pouco tempo (Rápida degradação do material)
PLACAS RÍGIDAS DE ESTABILIZAÇÃO: Indicadas para uso a longo prazo
 
Confecção de placa miorrelaxante:
* Protocolo:
1) Inicalmente moldagem do paciente com alginato por possuir capacidade de reprodução de detalhes satisfatóriaspara a confecção de placas miorrelaxantes e apresentar custo reduzido
2) O molde das arcadas maxilar e mandibular de cada paciente deverão desinfetados com hipoclorito de sódio a 1% por 10 min; vazados com gesso tipo IV e após a presa foram recortados e hidratados para montagem em articulador
4) Confecção da placa seguindo a técnica preconizada por Pelissari et al
Considerações finais
* O bruxismo pode ser apresentado pela maioria dos indivíduos, em algum momento da vida, com intensidade e duração variáveis
* Está relacionado a fatores psicológicos (Emocionais e stress), mas também a outros fatores causais
* A primeira opção de tratamento deverá ser uma abordagem reversível e conservadora, para proteger o sistema estomatognático das consequências dessa parafunção