Afecções do Cotovelo

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05/09/2019 – AFECÇÕES DE COTOVELO
Articulação úmero-rádio-ulnar 
· Articulação composta por várias estruturas que ligam os ossos: úmero, rádio e ulna
· Membro flexionado: olecrano fora da fossa do olecrano 
· Membro estendido: encaixe do olecrano na fossa do olecrano 
· É a articulação mais complexa da ortopedia (poucos sabem mexer)
*Radio recebe 70% e ulna 30 % da carga
LUXAÇÃO DE COTOVELO
Causa / Histórico: SEMPRE traumática!!! Não existe possibilidade de nascer com o cotovelo luxado, por isso PRECISA ter histórico confirmado ou suspeita de trauma. No trauma há destruição de estruturas que compõem a articulação: ligamentos colaterais mediais, laterais, tendões, avulsão de osso, ligamentos. 
· Trauma no cotovelo que resulta em destruição de um ou ambos os ligamentos colaterais
· Pode haver ruptura muscular
· Pode ocorrer dano cartilagíneo no momento da lesão
Sempre apresentam impotência funcional do membro afetado (não apoia o membro no chão) e abdução com giro externo, pois úmero luxa para medial e rádio e ulna luxam para lateral, fazendo com que aparente estar abduzido. Dói MUITO, por isso animal tem incapacidade de extensão 
· Rádio e ulna luxam lateralmente
· Incapacidade de extensão
Exame físico: Ao examinar o membro afetado, SEMPRE começar com a avaliação ortopédica de distal para proximal, olhando unhas, coxins, espaços interdigitais... O importante é atentar as crepitações ósseas e a reação de dor do animal 
Diferenciais: fratura distal de úmero (apresentação muito semelhante) 
Diagnóstico confirmatório: Além do exame físico, é preciso confirmar a suspeita com a radiografia de 2 projeções perpendiculares (crânio-caudal e médio-lateral) 
Tratamento: Pode ser realizado o tratamento fechado ou o aberto, a depender do quadro 
REDUÇÃO FECHADA
Casos recentes - de imediato até no máximo 48h e quando o dano não é tão extenso 
· 48h porque o organismo reage produzindo fibrose ao redor da articulação: Conforme o tempo passa há acumulo de fibrina, o que causa fibrose da articulação e não permite a movimentação ideal do membro e nem a sua redução através da manobra fechada - Fica rígido
Manobra: Flexiona o membro a 100 graus; gira e empurra rádio e ulna para medial; encaixa e estica. Na hora que encaixar ele volta a ter movimento
Bandagem: É necessário realizar uma bandagem que impeça a flexão da articulação 
· Bandagem Robert Jones – feita com animal em posição anatômica e o ideal é que se imobilize 2 articulações (normalmente de rádio cárpica até metade do úmero). Manter durante 30 dias
· Pode usar a linha da Scott Quest, que molha e endurece, mantendo a bandagem muito firme 
Faz RX imediatamente após a bandagem para ter certeza de que não houve nova luxação durante a bandagem
Outra opção, melhor que a bandagem, é colocar fixador externo temporário por 30 dias, dando mais garantia de que o animal não movimentará a articulação
REDUÇÃO ABERTA
Casos tardios ou quando é recente e lesão extensa
Manobras: As manobras a serem realizadas dependem da lesão, portanto é feito o que for necessário. Também é recomendado fazer a bandagem Robert Jones ao término da cirurgia 
· Suturar cápsula articular, músculos tendões
· Substituir ligamento colateral por parafuso e cerclagem em 8 se necessário
· Parafuso compressivo – comprime 2 fragmentos 
· Osteotomia de olecrano (contratura do m. tríceps braquial) para possibilitar a redução se necessário
· Cerra o olecrano, reduz a luxação, traz o tríceps de novo e fixa ele ali 
· Em contraturas os cotos ficam cada vez mais distantes e por isso é difícil esticar novamente – mexer em tendão é mais difícil e muito mais doloroso do que mexer em osso, fora que a cicatrização é mais rápida
· Fixação externa temporária
Possível questão de prova: Politraumatizados - pneumotórax e fraturas de membros > Resolve pulmão antes 
Dia a dia: caixas de cirurgia de 1.5, 2.7e 3.5 milímetros (diâmetro do parafuso) o cumprimento varia. Parafuso tem a cabeça, a crista, o espaço entre as cristas chama passo de rosca, alma do parafuso. Broca sempre do tamanho da alma do parafuso. Entra sis e sai trans. O mastiador do tamanho do parafuso desenha a crista no buraco. Quando compressivo faz furos com tamanhos diferentes para que o parafuso faça cristas só em um e assim ele puxa o osso
ATRODESE 
Último caso! Somente quando nada deu certo - Medida extrema apenas para que o animal não perca o membro
· Quando há falha na redução aberta
· Lesões articulares extensas que não são passíveis de sutura
· Luxações muito antigas
Usa o membro (apenas apoia), mas perde o movimento da articulação
Destrói toda a superfície cartilagínea para que os ossos se fundam. Se não fundir a placa fadiga, isso porque a carga precisa estar no osso. Faz sangramento ósseo para acelerar a cicatrização
P.O.: Imediato após os procedimentos, é necessário prescrever AINES, ATB e muito analgésico 
Independente de qual medida foi tomada, o acompanhamento é semelhante 
· RX seriados de acordo com a necessidade de avaliação, mas imprescindível que seja feito após 30 dias 
· Ver atividade óssea, aposição, implantes e avaliar se está apto para alta médica 
· Avaliar deambulação do paciente
· Manter bandagem Robert Jones nas reduções fechadas e nas abertas quando não houver utilização de fixadores externos temporários 
Alta geralmente: Fechada 30 dias; Aberta de 60 a 90 dias, mas pode chegar a 6 meses
DISPLASIA DE COTOVELO
Patologia hereditária/congênita que envolve um conjunto de alterações na articulação úmero-rádio-ulnar
International Elbow Work Group (IEWG, 1993): Grupo de especialistas que definiram as alterações que estão envolvidas na displasia do cotovelo, sendo que o animal pode apresentar apenas uma ou mais de uma associadas, portanto é uma afecção que apresenta um conjunto de fatores 
· Incongruência do cotovelo
· Osteocondrose de úmero
· Não união do processo ancôneo (NUPA)
· Fragmentação do processo coronóide (FPC)
· Lesões de cartilagem articular
A FPC não acontece junto a NUPA, pois ambas ocorrem por comprimentos rádio-ulnares discrepantes, sendo uma o oposto da outra 
Etiologia
· Ocorre como resultado de uma predisposição genética com influência de fatores ambientais
· Dieta de alta energia que acelera o crescimento. 
Epidemiologia 
· Raças grandes e gigantes – Labrador, Bernesse Mountain Dog
· Raças pequenas – Condrodistróficos Daschund, Buldogue Francês
· A condrodistrofia presente nas raças condrodistróficas não é considerada uma displasia, apesar de se apresentar de forma semelhante
· Machos somam o dobro de fêmeas (Meyer-Lindberg et al. 2006) - IRRELEVANTE NA CLINICA
Sintomas
Claudicação de MT’s – 6-12 meses 
· Quando bem jovens e pode estar associada a não união do processo ancôneo
· Muito difícil apresentarem impotência de membro
Sintomas tardios >6 anos – manifestações relacionadas à FPC (Fragmentação do processo coronoide)
· Comum aparecer aos 2 anos
Claudicação secundária à osteoartrose
Claudicação relacionada à NUPA
Sobre a articulação
Existem 3 articulações no cotovelo: 
1. Radio-ulnar
2. Úmero-ulnar: Medial
3. Radio-umeral: Lateral
COMPRIMENTOS DISCREPANTES 
NUPA - Não união do processo ancôneo
Ulna curta: Radio normal e ulna muito menor
Essa diferença de tamanho provoca sobrecarga no centro de ossificação do processo ancôneo, causando não-união do mesmo 
Raramente causa displasia 
FPC - Fragmentação do processo coronóide 
Radio curto: Ulna cresce muito, fazendo com que o rádio pareça menor 
Essa diferença de tamanho provoca sobrecarga do processo coronóide 
Grande maioria dos casos de displasia é por FPC
Por isso NUPA e FPC não ocorrem juntos! Um é o oposto do outro
Doença do compartimento medial 
Ocorre em 85% dos casos de displasia de cotovelo (Grondalen and Grondalen, 1981) 
É caracterizada pelo crescimento discrepante de úmero e ulna
Nessa afecção a incongruência articular pode ou não aparecer na vida adulta – raro 
· Discrepâncias no crescimento radio-ulnar, que se normalizam na vida adulta
Apoia mais na ulna e lesa
· Microfratura/fissura/fragmentação do processo coronóide· Esclerose medial do processo coronóide
· Lesão cartilagínea na tróclea e/ou processo coronóide (levecondromalácia)
· Lesão de osso subcondral
Diagnóstico 
Radiografias de triagem: Feitos na ortopedia pediátrica para um diagnóstico precoce! 
2 Projeções: MEMBRO ESTENDIDO ML E LL + MEMBRO FLEXIONADO LL (para ver o processo ancôneo)
· Avaliações ainda na pediatria, mas a FPC só aparece aos 2 anos 
· Tem limitações, pois não mostra tudo que é necessário ver *Coronóide tem 1,5mm
· NUPA é melhor de ver no RX, mas é menos frequente 
· RX – baixa sensibilidade/especificidade 
· TC – 90% de sensibilidade/especificidade
· Artroscopia - É o melhor, porém não é rotina 
Tratamento
Quando ulna mais alta faz o tratamento paliativo 
· Artrose severa onde a IC não surtirá efeitos benéficos
· Condroitina
· AINES
· Analgésicos
Cirurgia bioblíqua (de tras para frente, reto e inclinado. Ela desliza e “diminui”. O resultado é dinâmico, pois quando o animal anda ela fica na posição melhor que der. É possível por pino também. Só indicado quando a diferença é maior de 1mm
Quando tem osteocondrose 
· Curetar osso subcondral
· Remover a cartilagem – flap 
· Perfurar osso subcondral para induzir formação de novo tecido cartilagíneo 
Resumidamente, remove-se o flap da cartilagem através de uma artroscopia e faz furos no osso em direção ao canal medular para induzir a regeneração 
Quando FPC faz a osteotomia ulnar e remove o processo coronoide (coronoidectomia subtotal) 
· Remoção do processo coronóide
· Osteotomia ulnar proximal
· Coronoidectomia subtotal
Quando NUPA pode fixar o processo ancôneo e fazer a osteotomia ulnar quando tardio. As vezes remove o processo ancôneo
· Remoção/fixação do processo ancôneo
· Osteotomia ulnar proximal
Quando Doença do compartimento medial
Quando não tem a fragmentação usa uma placa que empurra e endireita a articulação
· Lesões decorrentes do crescimento assincrônico entre rádio e ulna
· Membros podem estar radiograficamente normais na vida adulta;
Tem opção do uso de próteses, mas não tem BR: Paul plate, TATE, ...
DESVIO ANGULAR RADIO ULNAR
Fechamento precoce do disco epifisário: parece com a NUPA
· Relativamente raro
· Acomete rádio proximal e distal, mas é pouco frequente
· Mais comum acometer distal de ulna
QUANDO NO RÁDIO
O fechamento da epífise radial pode ser simétrica ou assimétrica, o que altera a sua apresentação
· Simétrica: Encurtamento de membro e subluxação da cabeça radial 
· Não apresenta tanta tortuosidade óssea
· Assimétrica: Encurtamento de membro e subluxação da cabeça radial, fechamento da epífise lateral e valgus carpal 
· O osso se apresenta com tortuosidade óssea - valgus 
QUANDO NA ULNA DISTAL
· O fechamento precoce é mais comum que o rádio
· Age como corda e arco
· Procurvatum radial – se deforma e faz pata pra frente
· Rotação externa do membro
· Subluxação de cotovelo
· Valgo carpal
· Doença articular degenerativa dorso carpal e cotovelo
*Recurvatum - se deforma na parte distal e leva a pata pra trás
Tratamento do desvio angular pela Ulna distal
O tratamento cirúrgico precoce pode restaurar a posição anatômica 
· Se não tratadas precocemente irão desenvolver deformidades angulares que só poderão ser corrigidas com osteotomias
· Depende da expectativa de crescimento X idade
Osteotomia separando ulna de rádio e em alguns casos é necessário ostectomia
· Cora: não cai em prova.