IAMSSST

Prévia do material em texto

Infarto sem supra do segmento ST
Acadêmica Eduarda Lanzarini Lins
Medicina UFMS – 6º ano
Dor torácica
5% dos atendimentos de urgência, 10% dos não traumáticos
Incidência: 9 a 19 a 1.000 pessoas/ano (UE)
Até 40% das causas de internação hospitalar
Maioria: alta causa não especificada ou não cardíaca
25% diagnóstico final de SCA
2
Síndrome Coronarianas Agudas
COM SUPRA
IAMCSST
Dor torácica aguda
+
Supra ST ou BRE novo
3
SEM SUPRA
Dor torácica aguda
Sem supra persistente ST
Angina Instável: sem elevação MNM
IAMSSST: com elevação MNM
 
SCASSST
Suboclusão
Trombro branco: plaquetas, fibrinas ou ambos
You can also split your content
SCACSST
Oclusão total
Trombo vermelho: hemácias, fibrina, plaquetas e leucócitos
Fisiopatologia
4
Alteração no valor da cTn com pelo menos um valor > p99 + um dos seguintes:
Sintomas isquêmicos típicos
Nova alteração do ECG
Exame de imagem com nova perda miocárdica de padrão isquêmico
Trombose coronária evidenciada no cateterismo ou autópsia
5
Definição de IAM
Elevação crônica: ausência de subida ou queda e variação < 20% - exclui IAM
“
1.
Abordagem inicial
Paciente com dor torácica aguda no serviço de urgência
6
ANAMNESE
Caracterização da dor
História de angina
Fatores de risco
Equivalentes anginosos
Intervenção coronária recente
You can also split your content
EXAME FÍSICO
Disfunção ventricular
Complicações mecânicas
Diagnóstico diferencial
Normal não exclui gravidade
Abordagem inicial
7
Mau prognóstico: sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares
Dor retroesternal precipitada por esforço com irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo e atenuada por repouso ou nitrato em menos de 10min
8
Definitivamente anginosa
a
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
Apresenta a maioria das características da dor definitivamente anginosa
9
Provavelmente anginosa
b
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
b
Dor de característica atípica que não preenche critérios para dor anginosa
10
Provavelmente não anginosa
c
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
b
c
Dor sem correlação com atividade física, sugere ser de origem extracardíaca e não é atenuada por nitratos
Definitivamente não anginosa
d
11
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
12
b
c
d
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
ECG
Realizar e interpretar em 10min
Repetir se não diagnóstico (15min-6h)
Sintomáticos: V3R, 4R, 7, 8 e 9
Normal não exclui IAM
You can also split your content
MARCADORES
Troponina ultrassensível: escolha, não solicitar outros se disponível
Admissão + reavaliação 1-2h
Tn convencional: admissão + reavaliação 3-6h
CKMB se Tn indisponível
Abordagem inicial
13
Repetir se recorrência dos sintomas!
Alterações eletrocardiográficas no IAMSSST
14
Elevação transitória do segmento ST
Infradesnivelamento do segmento ST
≥ 0,5 mm em 2 derivações contíguas
Inversão de onda T: ≥ 1 mm em 2 derivações contíguas
Alterações inespecíficas onda T (plana ou pseudonormalização)
Depressão do segmento ST em derivações inferiores e em V4-V6 (em vermelho).
Sem boa acurácia para localizar artéria
Inversão difusa de ondas T em paredes anterior, lateral e lateral alta do ventrículo esquerdo.
HEART
Escore para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta hospitalar precoce.
15
16
HISTÓRIA
ECG
ANOS
RISCO
TROPONINA
2 = altamente suspeita
1 = moderadamente suspeita
0 = pouco/nada suspeita
2 = depressão significativa ST
1 = distúrbios inespecíficos repolarização
0 = normal
2 = ≥ 65 anos
1 = < 65 a > 45 anos
0 = ≤ 45 anos
2 = ≥ 3 ou história de doença aterosclerótica
1 = 1 ou 2
0 = nenhum
2 = ≥ 3x LSN
1 = 1 a 3x LSN
0 = < LSN
Hipercolesterolemia, DM, HAS, IMC ≥ 30, tabagismo, Hfam DAC precoce
Critérios de internação
Liberação serviço de emergência e reavaliação ambulatorial
HEART ≤ 3 
Troponina negativa
ECG sem alteração isquêmica
Sem antecedente de DAC
17
18
Anamnese + EF + ECG < 10min + TnUS + HEART
ECG normal
TnUS < corte
Dor torácica > 6h
ECG normal
TnUS < corte
ECG anormal
e/ou
TnUS > corte
Angina refratária
Instabilidade hemodinâmica
Instabilidade elétrica
EAP
Supra ST transitório
SCA de muito alto risco
Nova dosagem TnUS 1h
Sem variação
TnUS indisponível
Elevação TnUS
Observação
Considerar EcoTT
Tn 3-6h
Sem dor
HEART ≤ 3 
DD excluído
Sem variação
ECG isquêmico e/ou elevação Tn e/ou alteração motilidade Eco
DX duvidoso ou HEART > 3
Reavaliação ambulatorial
Estratificação não invasiva
Internação hospitalar
Abordagem invasiva imediata
Use charts to explain your ideas
Grace
Braunwald
Estratificação de Risco
TIMI
19
TIMIFACIL
Troponina
Idade ≥ 65 anos
Mais de 1 episódio < 24h
Infra ST ≥ 0,5 mm
Fatores de risco (≥ 3)
AAS nos últimos 7 dias
CAT com lesão > 50%
0-2: baixo
3-4: intermed.
≥ 5: alto
2.
Medidas na Sala de Emergência
Paciente com critérios de internação
20
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
SpO2 < 90% ou desconforto respiratório
2 a 4 l/min
Hiperóxia: ↑ reinfarto e arritmias 
You can also split your content
TERAPIA ANTIANGINOSA
Inicial: BB e nitratos
Morfina: refratário ou contraindicação
2 a 4mg 5/5min até máx. 25mg 
Hipersensibilidade: sulfato de meperidina
AINE não devem ser utilizados para controle da dor
Medidas na Sala de Emergência
21
Objetivos
Reduzir consumo O2: ↓FC, PA e contratilidade miocárdica
Aumentar oferta O2: oxigenioterapia ou vasodilatação
22
NITRATOS
Circulação periférica: venodilatador
↓ Retorno venoso
↓ Volume diastólico final VE
Redução da congestão
Circulação coronária: vasodilatação
BETABLOQUEADORES
↓FC, PA e contratilidade miocárdica
Inibição competitiva das catecolaminas circulantes
Let’s review some concepts
NITRATO SL
Via prefencial, 5/5min, até 3cp Nitroglicerina 0,4mg Dinitrato de isossorbida 5mg Mononitrato de isossorbida 5mg
NITRATO EV
Nitroglicerina IV 10μg/min + 10μg de 5/5min até melhora ou ↓PA ou ↑FC – manter 24-48h da última dor
CONTRAINDICAÇÕES
Hipotensão importante (PAS < 100) e uso de sildenafil < 24h ou tadalafina < 48h
BETABLOQ VO
Via preferencial, primeiras 24h Metoprolol 50-100mg 12/12h Atenolol 25-50mg 12/12h
BETABLOQ EV
Risco alto ou intermediário com isquemia persistente, ↑ FC e PA Metoprolol 5mg 5/5min até 15mg Atenolol 5mg 5/5min até 10mg 
CONTRAINDICAÇÕES
Sinais de IC ou baixo débito, risco de choque cardiogênico, sintomas de vasoespamo por cocaína e asma/DPOC em broncoespasmo
Terapia Antianginosa
23
Indicações: angina persistente, hipertensão ou sinais de congestão
IMEDIATA (<2h)
Muito alto risco
Instabilidade hemodinâmica Choque cardiogênico Angina refratária ou recorrente IC aguda Arritmias malignas/PCR Alterações dinâmicas recorrentes ST/T
TARDIA (<72h)
Risco intermediário
DM ou insuficiência renal ICC ou FEVE < 40% Angina pós-IAM ICP ou CRM prévios Grace 109-140 ou sintomas recorrentes ou teste funcional positivo
Abordagem invasiva
24
PRECOCE (<24h)
Alto risco
Tn positiva Alteração dinâmina ST/T Grace > 140
AAS
Mais precoce possível
Dose inicial: 150 a 300mg
Manutenção: 75 a 100mg
You can also split your content
INIBIDOR RECEPTOR P2Y12
Início a depender da indicação de abordagem invasiva
Pré-tratamento: antes da definição da anatomia
Na ambulância ou sala de emergência
Não indicado se intervenção imediata ou precoce (< 24h)
Medidas na Sala de Emergência
25
In two or three columns
TICAGRELOR
Escolha atual Ataque: 180mg Manutenção: 90mg 12/12h
Efeitos colaterais: dispneia, tosse e bradicardia
Suspender 3-5 dias antes
PRASUGREL
Ataque: 30mg Manutenção: 10mg/dia (5mg se < 60kg ou ≥ 75a)
Anatomia conhecida
CIs: AVC ou AIT prévios (absoluta), < 60kg ou ≥ 75 anos (relativas)
Suspender 7 dias antes
CLOPIDOGREL
Ataque: 300mg Manutenção: 75mg/dia
Pró-droga: maior intervalo para início ação
Resistência genética: 30%
Suspender 5 dias antes
Segundo Antiagregante
26
>
>
Manter por 12 meses
ANTICOAGULAÇÃO
Reduz desfechos CV maiores
HBPM (enoxaparina)1mg/kg 12/12h SC Sem adicional se intervenção < 8h Bólus 0,3mg/kg IV se ≥ 8h 8 dias ou até alta ou ICP
You can also split your content
HNF 
60 UI/kg + 12UI/kg/h Ajuste TTPa: amostra 3ª hora + 6/6h até alvo (1,5 a 2x - após cada 24h) Intervenção: bólus de 70-100UI/kg
Medidas na Sala de Emergência
27
Ajuste de dose:
< 75 anos: 1mg/kg 12/12h
≥ 75 anos: 0,75mg/kg 12/12h
ClCr < 30: 1mg/kg 1x/dia
ClCr ≤ 15: evitar HBPM
3.
Medidas durante a Hospitalização
Paciente com critérios de internação, confirmada SCASSST
28
Fase Hospitalar
Internação em UCO: risco intermediário e alto
Nitratos: sintomáticos ou para controle PA
Betabloqueadores: amplamente utilizados
Dupla antiagregação: 12 meses após evento
Dose profilática de heparina após ICP
Não trocar heparinas
29
In two or three columns
BLOQUEADORES CANAL DE CÁLCIO
Ação vasodilatadora coronária e cronotrópica negativa
Se CI aos betabloqueadores, na ausência de disfunção VE
Angina de Prinzmetal
Diltiazem e verapamil
HIPOLIPEMIANTES
Precoce: 1 ao 4ºdia
Altas doses, alta potência: Rosuvastatina 20-40mg Atorvastatina 40-80 mg
Associar ezetimiba se dose máxima tolerada e LDL fora da meta
LDL < 50 + não-HDL < 80
INIBIDORES SRAA
Risco intermediário/alto + disf. VE ou HAS ou DM
Reduzem progressão IC
Maior dose tolerável: Captopril 50mg 8/8h Enalapril 10mg 12/12h Losartana 50mg 12/12h Valsartana 320mg/dia
Fase Hospitalar
30
INIBIDORES SRAA
Antagonista aldosterona: FEVE ≤ 35% + DM ou sintomas IC
Espironolactona 25mg/d
Contraindicações: Cr > 2,5 ou K > 5,5
Escolha Terapêutica
Angiografia coronária determina estratégia anatômica
Estratégias invasivas: angioplastia ou CRVM
SYNTAX > 22: maior benefício longo prazo com CRVM
5 a 10% necessitam de CRVM
Isquemia em curso ou instabilidade hemodinâmica com indicação de CRVM: realizar o quanto antes
31
4.
Recomendações na Alta
Cuidados após a alta do paciente com IAMSSST
32
Mudanças de Estilo de Vida
Cessação do tabagismo
Programas específicos ou farmacoterapia
Ajuste da dieta
Evitar ganho de peso ou promover perda: obesidade/sobrepeso
33
Exercício físico
Avaliar risco
34
FEVE < 40%
PCR
Arritmias complexas
Doença valvar grave
Infra isquêmico exerc.
FEVE 40-49%
Sintomático
Lesão valvar mod.
Our process is easy
Atividade Física
FEVE > 50%
Sem arritmias
Sem sintomas IC
Sem angina esforço
Sem lesão valvar M/G
35
Ambiente não supervisionado
Ambiente supervisionado
Semissupervisionado > 12 sem
Equipe multidisciplinar
Prescrição Alta
Dupla antiagregação: 12 meses
IECA: indefinidamente se disfunção VE, IC, HAS ou DM
BB: indefinidamente se disfunção de VE
Estatinas de alta potência: meta LDL < 50 + não-HDL < 80
Orientar nitrato SL se dor torácica em repouso
Vacinação influenza e pneumococo: ↓ morbimortalidade
IBP se DAP + risco aumentado sangramento
Preferir pantoprazol se clopidogrel
36
Obrigada!
NICOLAU, José Carlos et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2021.
37