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IAMSSST

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Infarto sem supra do segmento ST
Acadêmica Eduarda Lanzarini Lins
Medicina UFMS – 6º ano
Dor torácica
5% dos atendimentos de urgência, 10% dos não traumáticos
Incidência: 9 a 19 a 1.000 pessoas/ano (UE)
Até 40% das causas de internação hospitalar
Maioria: alta causa não especificada ou não cardíaca
25% diagnóstico final de SCA
2
Síndrome Coronarianas Agudas
COM SUPRA
IAMCSST
Dor torácica aguda
+
Supra ST ou BRE novo
3
SEM SUPRA
Dor torácica aguda
Sem supra persistente ST
Angina Instável: sem elevação MNM
IAMSSST: com elevação MNM
 
SCASSST
Suboclusão
Trombro branco: plaquetas, fibrinas ou ambos
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SCACSST
Oclusão total
Trombo vermelho: hemácias, fibrina, plaquetas e leucócitos
Fisiopatologia
4
Alteração no valor da cTn com pelo menos um valor > p99 + um dos seguintes:
Sintomas isquêmicos típicos
Nova alteração do ECG
Exame de imagem com nova perda miocárdica de padrão isquêmico
Trombose coronária evidenciada no cateterismo ou autópsia
5
Definição de IAM
Elevação crônica: ausência de subida ou queda e variação < 20% - exclui IAM
“
1.
Abordagem inicial
Paciente com dor torácica aguda no serviço de urgência
6
ANAMNESE
Caracterização da dor
História de angina
Fatores de risco
Equivalentes anginosos
Intervenção coronária recente
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EXAME FÍSICO
Disfunção ventricular
Complicações mecânicas
Diagnóstico diferencial
Normal não exclui gravidade
Abordagem inicial
7
Mau prognóstico: sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares
Dor retroesternal precipitada por esforço com irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo e atenuada por repouso ou nitrato em menos de 10min
8
Definitivamente anginosa
a
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
Apresenta a maioria das características da dor definitivamente anginosa
9
Provavelmente anginosa
b
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
b
Dor de característica atípica que não preenche critérios para dor anginosa
10
Provavelmente não anginosa
c
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
b
c
Dor sem correlação com atividade física, sugere ser de origem extracardíaca e não é atenuada por nitratos
Definitivamente não anginosa
d
11
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
a
12
b
c
d
CLASSIFICAÇÃO ANGINA
ECG
Realizar e interpretar em 10min
Repetir se não diagnóstico (15min-6h)
Sintomáticos: V3R, 4R, 7, 8 e 9
Normal não exclui IAM
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MARCADORES
Troponina ultrassensível: escolha, não solicitar outros se disponível
Admissão + reavaliação 1-2h
Tn convencional: admissão + reavaliação 3-6h
CKMB se Tn indisponível
Abordagem inicial
13
Repetir se recorrência dos sintomas!
Alterações eletrocardiográficas no IAMSSST
14
Elevação transitória do segmento ST
Infradesnivelamento do segmento ST
≥ 0,5 mm em 2 derivações contíguas
Inversão de onda T: ≥ 1 mm em 2 derivações contíguas
Alterações inespecíficas onda T (plana ou pseudonormalização)
Depressão do segmento ST em derivações inferiores e em V4-V6 (em vermelho).
Sem boa acurácia para localizar artéria
Inversão difusa de ondas T em paredes anterior, lateral e lateral alta do ventrículo esquerdo.
HEART
Escore para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta hospitalar precoce.
15
16
HISTÓRIA
ECG
ANOS
RISCO
TROPONINA
2 = altamente suspeita
1 = moderadamente suspeita
0 = pouco/nada suspeita
2 = depressão significativa ST
1 = distúrbios inespecíficos repolarização
0 = normal
2 = ≥ 65 anos
1 = < 65 a > 45 anos
0 = ≤ 45 anos
2 = ≥ 3 ou história de doença aterosclerótica
1 = 1 ou 2
0 = nenhum
2 = ≥ 3x LSN
1 = 1 a 3x LSN
0 = < LSN
Hipercolesterolemia, DM, HAS, IMC ≥ 30, tabagismo, Hfam DAC precoce
Critérios de internação
Liberação serviço de emergência e reavaliação ambulatorial
HEART ≤ 3 
Troponina negativa
ECG sem alteração isquêmica
Sem antecedente de DAC
17
18
Anamnese + EF + ECG < 10min + TnUS + HEART
ECG normal
TnUS < corte
Dor torácica > 6h
ECG normal
TnUS < corte
ECG anormal
e/ou
TnUS > corte
Angina refratária
Instabilidade hemodinâmica
Instabilidade elétrica
EAP
Supra ST transitório
SCA de muito alto risco
Nova dosagem TnUS 1h
Sem variação
TnUS indisponível
Elevação TnUS
Observação
Considerar EcoTT
Tn 3-6h
Sem dor
HEART ≤ 3 
DD excluído
Sem variação
ECG isquêmico e/ou elevação Tn e/ou alteração motilidade Eco
DX duvidoso ou HEART > 3
Reavaliação ambulatorial
Estratificação não invasiva
Internação hospitalar
Abordagem invasiva imediata
Use charts to explain your ideas
Grace
Braunwald
Estratificação de Risco
TIMI
19
TIMIFACIL
Troponina
Idade ≥ 65 anos
Mais de 1 episódio < 24h
Infra ST ≥ 0,5 mm
Fatores de risco (≥ 3)
AAS nos últimos 7 dias
CAT com lesão > 50%
0-2: baixo
3-4: intermed.
≥ 5: alto
2.
Medidas na Sala de Emergência
Paciente com critérios de internação
20
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
SpO2 < 90% ou desconforto respiratório
2 a 4 l/min
Hiperóxia: ↑ reinfarto e arritmias 
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TERAPIA ANTIANGINOSA
Inicial: BB e nitratos
Morfina: refratário ou contraindicação
2 a 4mg 5/5min até máx. 25mg 
Hipersensibilidade: sulfato de meperidina
AINE não devem ser utilizados para controle da dor
Medidas na Sala de Emergência
21
Objetivos
Reduzir consumo O2: ↓FC, PA e contratilidade miocárdica
Aumentar oferta O2: oxigenioterapia ou vasodilatação
22
NITRATOS
Circulação periférica: venodilatador
↓ Retorno venoso
↓ Volume diastólico final VE
Redução da congestão
Circulação coronária: vasodilatação
BETABLOQUEADORES
↓FC, PA e contratilidade miocárdica
Inibição competitiva das catecolaminas circulantes
Let’s review some concepts
NITRATO SL
Via prefencial, 5/5min, até 3cp Nitroglicerina 0,4mg Dinitrato de isossorbida 5mg Mononitrato de isossorbida 5mg
NITRATO EV
Nitroglicerina IV 10μg/min + 10μg de 5/5min até melhora ou ↓PA ou ↑FC – manter 24-48h da última dor
CONTRAINDICAÇÕES
Hipotensão importante (PAS < 100) e uso de sildenafil < 24h ou tadalafina < 48h
BETABLOQ VO
Via preferencial, primeiras 24h Metoprolol 50-100mg 12/12h Atenolol 25-50mg 12/12h
BETABLOQ EV
Risco alto ou intermediário com isquemia persistente, ↑ FC e PA Metoprolol 5mg 5/5min até 15mg Atenolol 5mg 5/5min até 10mg 
CONTRAINDICAÇÕES
Sinais de IC ou baixo débito, risco de choque cardiogênico, sintomas de vasoespamo por cocaína e asma/DPOC em broncoespasmo
Terapia Antianginosa
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Indicações: angina persistente, hipertensão ou sinais de congestão
IMEDIATA (<2h)
Muito alto risco
Instabilidade hemodinâmica Choque cardiogênico Angina refratária ou recorrente IC aguda Arritmias malignas/PCR Alterações dinâmicas recorrentes ST/T
TARDIA (<72h)
Risco intermediário
DM ou insuficiência renal ICC ou FEVE < 40% Angina pós-IAM ICP ou CRM prévios Grace 109-140 ou sintomas recorrentes ou teste funcional positivo
Abordagem invasiva
24
PRECOCE (<24h)
Alto risco
Tn positiva Alteração dinâmina ST/T Grace > 140
AAS
Mais precoce possível
Dose inicial: 150 a 300mg
Manutenção: 75 a 100mg
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INIBIDOR RECEPTOR P2Y12
Início a depender da indicação de abordagem invasiva
Pré-tratamento: antes da definição da anatomia
Na ambulância ou sala de emergência
Não indicado se intervenção imediata ou precoce (< 24h)
Medidas na Sala de Emergência
25
In two or three columns
TICAGRELOR
Escolha atual Ataque: 180mg Manutenção: 90mg 12/12h
Efeitos colaterais: dispneia, tosse e bradicardia
Suspender 3-5 dias antes
PRASUGREL
Ataque: 30mg Manutenção: 10mg/dia (5mg se < 60kg ou ≥ 75a)
Anatomia conhecida
CIs: AVC ou AIT prévios (absoluta), < 60kg ou ≥ 75 anos (relativas)
Suspender 7 dias antes
CLOPIDOGREL
Ataque: 300mg Manutenção: 75mg/dia
Pró-droga: maior intervalo para início ação
Resistência genética: 30%
Suspender 5 dias antes
Segundo Antiagregante
26
>
>
Manter por 12 meses
ANTICOAGULAÇÃO
Reduz desfechos CV maiores
HBPM (enoxaparina)
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