GESTAÇÃO DE RISCO

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TUTORIA 05- UC III
GESTAÇÃO DE RISCO
Objetivos:
1) Compreender a Rede Cegonha e entender a importância e os protocolos de realização do pré-natal (normal e de risco).
É intuito da Rede Cegonha garantir à mulher o seu direito de ter um planejamento reprodutivo e uma atenção humanizada da gravidez ,do parto e do puerpério(pós parto até 28 dias), bem como as crianças têm o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. Além disso visa reduzir a mortalidade materna e infantil e garantir os direitos sexuais e reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes.
Componentes da Rede Cegonha:
·	Pré-natal;
·	Parto e nascimento;
·	Puerpério e atenção integral à saúde da criança até os dois anos de vida; 
·	Sistema logístico (transporte sanitário e regulação).
Importância do pré-natal :
É no pré-natal que ocorre um acompanhamento mais próximo da vida da gestante em vários aspectos de sua saúde e de seus hábitos de vida, bem como se previne doenças, faz-se vacinação, restaura-se enfermidades e protege-se o bebê de um mau desenvolvimento,pois há um detalhamento sobre o estado de nutrição, sinais vitais, quais exercícios físicos corretos, vida sexual saudável e adequada às fases, explanação sobre as mudanças corporais, situação dentária, psicológica, descobrem-se doenças no feto de cunho genético ou não, por isso tamanha é sua importância para garantir uma vida sem riscos para a mãe e o bebê.
Devido a possibilidade de algumas mulheres apresentar complicações,situações que precisam de acompanhamento especializado,as quais são identificadas durante o pré-natal, encaminha-a ao serviço de pré-natal de alto risco.
Basicamente se enquadram em pré-natal de risco três condições:
·	 as mulheres com doenças crônicas prévias à gestação,
·	 aquelas que tiveram uma gestação anterior de alto risco e
·	 aquelas que identificam, no curso da gravidez, uma condição ou doença que vai oferecer risco para ela e a para o bebê.
Protocolos de realização do pré-natal:
·	Realizar anamnese e exame físico, teste rápido de HIV e sífilis. 
·	Solicitar e avaliar exames complementares 
·	Estabelecer risco da gestação e planejar o acompanhamento. Identificar as gestantes faltosas e as que não estão realizando pré-natal. 
·	Diagnosticar e tratar precocemente intercorrências e avaliar a necessidade de referenciar ao serviço especializado. 
·	Orientar o aleitamento materno e retorno no puerpério.
 
Toda gestante tem direito a consultas e exames pelo SUS. As consultas devem ser realizadas conforme este cronograma:
no mínimo 6 consultas intercaladas pelo médico e pelo enfermeiro,qdo é de risco aumenta o nº de consultas.
·	até a 28ª semana – mensalmente; 
·	da 28ª até a 36ª semana– quinzenalmente;
·	da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. 
Exames complementares
1ª Consulta ou 1º trimestre: Hemograma, grupo sangüíneo e fator Rh, glicemia de jejum, VDRL, EQU, urocultura com teste, Anti-HIV, HBsAg, anti- HCV (pacientes de risco), Coombs indireto (se Rh negativo), sorologia para toxoplasmose, eletroforese de Hemoglobina, CP de colo uterino (conforme Diretriz Clínica/INCA 2011), exame de secreção vaginal, exame de mamas.
2º Trimestre: TTG /75gr 1º e 2º hora (vide anexo do rastreamento de Diabetes Gestacional), Coombs indireto (se paciente Rh negativo), sorologia para toxoplasmose, se IgM e IgG não reagentes no 1º trimestre e EQU/urocultura com teste.
3º Trimestre: Hemograma, VDRL, EQU, urocultura com teste, anti - HIV,HBsAg, Coombs indireto (se Rh negativo), sorologia para toxoplasmose (Se IgG for negativo), exame de secreção vaginal (investigação de vaginose bacteriana),anti-HCV (gestantes de risco) e pesquisa para Streptococcus do grupo B.
Conheça alguns dos testes adicionais, que podem ser solicitados, se a paciente necessitar de uma assistência intensiva:
Teste de Coombs
Quando o fator Rh da mãe é negativo e o do pai positivo, deve solicitar esse teste, feito por exame de sangue. Ele revela se houve contato entre o sangue materno e o do bebê para que seja iniciado o tratamento antes que o feto se prejudique. Isso porque a incompatibilidade sanguínea pode levar à eritroblastose fetal, quando o corpo da mãe destrói as hemoglobinas do bebê e pode levar à morte, realizado mensalmente, em jejum de três horas.
Biópsia do vilo corial (11ª a 14ª semana):
Solicitada normalmente quando existe a suspeita de alterações cromossômicas no feto. A dúvida pode surgir, por exemplo, após o exame de ultrassonografia de translucência nucal. O procedimento consiste na análise de uma amostra da placenta, coletada por uma agulha, que é inserida através do abdômen da gestante. O exame apresenta um risco pequeno de provocar aborto.
Amniocentese (a partir da 13ª semana):
Semelhante à biópsia do vilo corial, também objetiva a constatação de anormalidades genéticas no feto. Nesse exame, porém, a amostra analisada é do líquido amniótico, que envolve o bebê. Assim como no exame anterior, existe o perigo de causar um aborto.
Ultrassonografia transvaginal (a partir da 12ª semana):
Indicada quando a gestação tem alto risco de prematuridade, como no caso de gêmeos, tem como finalidade checar as condições do colo do útero. Se houver probabilidade de ele se romper, o que pode levar ao parto prematuro, o médico avalia a possibilidade de realizar uma cerclagem uterina (cirurgia que costura o colo do útero para reforçar seu fechamento).
Fibronectina fetal (18ª à 24ª):
É uma análise da secreção vaginal para avaliar a chance de nascimento prematuro. Realizada em mulheres de alto risco para parto prematuro, como as que tiveram o problema em gestação anterior ou apresentam o encurtamento do colo uterino.
Ecocardiografia fetal (a partir da 28ª semana):
Com um aparelho de ultrassonografia, observa-se detalhadamente o funcionamento do coração do bebê. Esse exame vem sendo cada vez mais adotado pelos médicos como uma rotina, dentro do pré-natal, mesmo para pacientes de baixo risco. Entretanto, muitos obstetras ainda o requisitam apenas para situações específicas, em que a probabilidade de anomalias cardíacas no feto é maior. Alguns desses casos ocorrem se a mãe tem alguma malformação congênita do coração ou quando é constatada uma alteração cromossômica no feto.
Perfil biofísico fetal (após a 28ª semana): 
Realizado por aparelho de ultrassom, esse exame é solicitado quando existe a suspeita de o desenvolvimento do bebê estar comprometido. Indicado nas gestações de alto risco, ele avalia movimentos respiratórios, movimentos dos membros, tônus muscular, reatividade da frequência cardíaca e volume do líquido amniótico.
*A cada consulta o profissional irá:
1. perguntar como ela está se sentindo, como passou o mês e
ouvir suas dúvidas e impressões sobre esse momento 
2. fazer o exame clínico, 
• verificar peso e aferir a pressão arterial,
• observar se há sinais de anemia ou inchaço,
• medir o tamanho de sua barriga,
• ouvir as batidas do coração do bebê;
3. solicitar exames e avaliar os resultados;
4. verificar as vacinas do pré-natal;
5. prescrever ácido fólico, sulfato ferroso e tratamentos, se necessário;
6. orientar quanto às questões da gravidez e do parto. 
PASSOS PARA BOA PRÁTICA OBSTÉTRICA:
} Acompanhante de parto -
} Posições para o trabalho de parto e nascimento –
} Alívio da dor – farmacológicos e não farmacológicos
} Banhos e utilização de Piscina –
} Música
} Monitoramento do coração do feto -
} Posição para o nascimento
} Nascimento assistido –
} Terceiro período- ( placenta)
} Alimentação da mãe e do bebê –
} Situações inesperadas –mãe e feto/RN 
PLANO DE PARTO: Plano de parto é uma forma de comunicação
entre o casal e os profissionais de saúde,incluindo obstetrizes e médicos, que irão assistir a gestante durante o trabalho de parto.
VIOLENCIA OBSTETRICA.
2) Listar fatores determinantes para a gestação de risco.
• Fatores de risco gestacional são características, situações ou patologias que levam a uma maior probabilidade de complicações e, como consequência, um maior risco de a mulher e/ou o feto evoluírem para óbito.
1. Característicaspessoais e sócio-demográficas:
• Altura menor que 1,45 m;
• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
• Analfabetismo funcional;
• Condições ambientais desfavoráveis, como vulnerabilidade social;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Transtorno mental;
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, níveis altos de estresse;
• Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg;
• Situação afetiva conflituosa;
• Suporte familiar ou social inadequado;
• Não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
• Violência doméstica.
2. Antecedentes obstétricos:
• Abortamento habitual;
• Cirurgia uterina anterior;
• Esterilidade/infertilidade;
• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
• Macrossomia fetal;
• Morte perinatal explicada ou inexplicada;
• Nuliparidade e multiparidade;
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
• Síndromes hemorrágicas.
3. Morbidades:
• Aneurismas;
• Aterosclerose;
• Alterações ósteo-articulares de interesse obstétrico;
• Câncer;
• Cardiopatias;
• Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Doenças inflamatórias intestinais crônicas;
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
• Epilepsia;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
• Hemopatias;
• Hipertensão arterial (classificar em leve, moderada ou grave) e/ou fazendo uso de anti- hipertensivo;
• Infecção urinária;
• Nefropatias;
• Pneumopatias;
• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST);
• Trauma;
• Tromboembolismo.
4. Doença obstétrica na gravidez atual:
• Aloimunização;formação de anticorpos quando há a exposição do indivíduo a antígenos não próprios, como ocorre, por exemplo, na transfusão de sangue incompatível e nas gestantes, cujos fetos expressam em suas células sanguíneas antígenos exclusivamente de origem paterna.
• Amniorrexe prematura; rompimento das membranas ovulares e amnióticas durante o trabalho de parto.
• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
• Ganho ponderal inadequado;
• Hidropsia fetal; acúmulo de líquidos
• Malformações fetais;
• Óbito fetal;
• Síndromes hemorrágicas;
• Síndromes hipertensivas;
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.
3) Debater as consequências da gestação de risco.
As consequências dependem do diagnóstico recebido sobre o tipo de risco da gravidez,podendo atingir somente a grávida, somente a criança ou ambos.
Em algumas situações mais brandas, apenas o repouso e o acompanhamento mais próximo do médico já são capazes de garantir maior tranquilidade e evitar piores consequências.
Mas há também a chance de o bebê nascer prematuramente, apresentar malformação, adquirir doenças e ter o seu desenvolvimento comprometido — isso quando o pior não acontece e a gravidez é interrompida, ocorrendo uma fatalidade com o feto ou a mãe.
A escolha do tipo de parto passa a sofrer influência de acordo com o risco ou não. 
SE A gestante é adolescente, há maior risco de má nutrição do bebê, aborto espontâneo, parto prematuro etc. O mesmo acontece quando a mulher já passa dos 35 anos, incluindo o fato de que algumas alterações são mais frequentes — como o nascimento de crianças com síndrome de Down.
Já quando ela é fumante, existem ainda os efeitos negativos para o sistema cardiovascular do bebê, além dos prejuízos causados para a sua saúde em geral. Logo, a melhor recomendação é que a mulher que fuma (ou tem outros hábitos, como a dependência alcoólica) deve se preparar com antecedência antes de engravidar.
Uma gravidez de risco pode gerar ainda reações psicológicas, como problemas emocionais que resultem em um quadro depressivo e perigoso para a saúde. Existem até mesmo histórias de mães que criam uma certa rejeição ao filho, problema arrastado ao longo da vida.
4) Entender o que é a gestação de risco e as doenças relacionadas.
Gestação de risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do RN têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada” (Caldeyro-Barcia, 1973).
Quanto ao risco gestacional, a gravidez pode ser:
-Gestação de risco habitual: é aquela na qual, após avaliação prenatal, não se identifica maiores riscos de complicações para mãe e/ou bebê. 
-Gestação de alto risco: é aquela na qual se identificam doenças maternas prévias ou mesmo adquiridas durante a gestação podem colocar em risco a vida materna e/ou fetal (hipertensão, diabetes, anemias graves, problemas cardíacos, entre outras).
Diabetes, pressão alta, anemia e infecção urinária são doenças que a mulher pode ter antes de engravidar ou desenvolver durante a gravidez. Caso a mulher tenha essas e outras doenças consideradas de risco,ela precisará de cuidados especiais.
EM DOENÇAS CRÔNICAS se enquadram mulheres que sofrem de hipertensão arterial, diabetes, lúpus, doenças psiquiátricas, neurológicas ou cardíacas ou infecções crônicas, como Hepatite e HIV. 
PATOLOGIAS PRÉVIAS:
• Hipertensão Arterial (Hipertensão arterial na gravidez é Pressão arterial (PA)sistólica maior ou igual 140 mmHg e/ou PA diastólica maior ou igual a 90mmHg, antes da 20º semana de idade gestacional, medida em repouso de pelo menos 10 minutos).
• Nefropatias
• Doenças Hematológicas
• Lupus Eritematoso Sistêmico : Abortamento, natimorto, bebês pequenos para a idade gestacional,prematuridade e pré-eclâmpsia são as principais complicações que podem ocorrer na gestação de paciente com lúpus eritematoso sistêmico. 
• Diabete Mélitus Tipos I e II
• Cardiopatia 
• Pneumopatia Grave
• Doenças Neurológicas como a Epilepsia que necessitam de acompanhamento multidisciplinar
• Qualquer patologia clínica que necessite acompanhamento de maior complexidade
1 – Anemia
A anemia é uma das doenças na gravidez mais comum entre as gestantes, que precisam e uma dieta especial rica em ferro (agrião, lentilha, espinafre, feijão, fígado, abacate, espinafre, frutas secas etc).O organismo começa a trabalhar dobrado e precisa de reforço nutricional. Quando há deficiência de ferro ocorre a anemia, que costuma ser transitória, mas mesmo assim, pode afetar o desenvolvimento do feto.
2 – Sarampo
Parece doença de criança, mas o sarampo não é inofensivo, como muita gente pensa. Uma das doenças na gravidez, por exemplo, pode causar parto prematuro ou aborto espontâneo e ainda evolução pulmonar crônica.
3 – Toxoplasmose
Causada por protozoários que infectam a carne quando consumida crua, a doença na gravidez compromete o desenvolvimento do bebê, causando baixo peso ao nascer, má formação e sequelas cerebrais, oculares e auditivas. Também pode ser causada pelo contato direto com as fezes de felinos.
4 – Distúrbios da Tireoide 
Durante a gravidez acontecem alterações hormonais que podem descompensar o funcionamento da tireoide. Nesse caso podem ocorrer distúrbios, causando o hipertireoidismo ou o hipotireoidismo, esse último mais comum na gestação.
O tratamento é simples e é feito através de medicamento, mas uma das doenças na gravidez deve ser identificada o mais rápido possível.
5 – Diabetes gestacional
Esse tipo de diabetes é reconhecida durante a gravidez pela primeira vez, e, se não tratada, pode aumentar perigosamente os níveis de glicose no sangue, devido à insuficiência do pâncreas na produção de insulina.
Ainda que raramente haja sequelas para o bebê, se o pré-natal não for feito podem ocorrer complicações como hipoglicemia logo depois do nascimento, peso excessivo ao nascer e síndrome do desconforto respiratório.
Além disso, as doenças na gravidez também aumenta as chances da criança desenvolver a diabetes do tipo II em algum momento da vida.
6 – Citomegalovírus
A sexta das doenças na gravidez é transmitida pelo consumo de frutas e verduras que não foram higienizadas adequadamente ou de carne mal passada,mas principalmente por transfusão de sangue, pelas vias respiratórias ou da mãe para o bebê.Pode ser evitada através de antivirais durante a gestação.
7 – Vaginose
Essa infecção oportunista, que acontece por causa da baixa imunidade durante a gravidez, é causada por uma bactéria chamada Gardnerella vaginalis, que causa corrimento vaginal com forte odor.
O problema é diagnosticado através do material coletado na vagina e o tratamento acontece via vaginal ou oral.
8 – Rubéola
Verdadeiro pavor entre as grávidas, a rubéola pode causar diversos efeitos ao bebê, que vão do retardo mental à microcefalia, além de cegueira, surdez e má formação cardíaca.
A prevenção é feita através de vacina disponível nas redes pública e particular de saúde.
9 – Infecções urinárias 
Cistite e candidíase são as infecções do trato urinário mais frequentes durante a gravidez. Os sintomas são ardência na vagina, desejo frequente de urinar, dor no baixo-ventre, corrimento e coceira.
A doença na gravidez oferece maior risco ao bebê no primeiro e no último trimestre, já que podem causar parto prematuro. O tratamento é basicamente medicamentoso e vai depender da indicação médica.
As infecções urinárias são comuns durante a gestação porque a progesterona (hormônio predominante na gravidez) provoca uma dilatação das vias urinárias que impede a bexiga de esvaziar completamente, favorecendo a cistite.
Por outro lado, a queda na imunidade da gestante permite que a cândida, que habitualmente vive no intestino e faz parte da flora vaginal normal, se prolifere e passe para a vagina provocando a candidíase.
10 – Pré-eclâmpsia 
A doença hipertensiva específica da gravidez (ou pré-eclâmpsia) é a que mais preocupa os médicos durante a gestação, vitimando três mulheres por dia no Brasil.Ela é mais comum na primeira gravidez e geralmente costuma aparecer no terceiro trimestre de gestação, devido uma alteração vascular da placenta, que eleva a pressão arterial.
A pré-eclâmpsia pode causar o envelhecimento da placenta, parto prematuro ou evoluir para eclampsia ou para a Hellp Síndrome.Os principais sintomas são dor de cabeça e de estômago, inchaço, espuma na urina dores abdominais, vista embaralhada e até convulsões.
Síndrome de Hellp é uma complicação obstétrica multissistêmica, atingindo e múltiplos órgãos, a qual possui dificil diagnóstico ,mas que geralmente implica em morte fetal. A palavra HELLP significa: H: hemólise; EL: enzimas hepáticas elevadas e LP: diminuição do número de plaquetas circulantes. 
11-Periodontite
A periodontite é uma infecção causada pelo crescimento de placa bacteriana por baixo da gengiva, o que origina uma inflamação da membrana que envolve o dente. A gengiva fica inchada, avermelhada, sangra, apresenta mau cheiro e, em situações mais críticas, a pessoa pode perder os dentes. Ao observar os sintomas, a mulher deve procurar logo a ajuda de um periodontista. É que, se não for tratada, pode desencadear outras infecções por todo o organismo, além de acelerar o trabalho de parto. Entre as suas causas estão o aumento de hormônios durante a gravidez, a tendência individual a esse tipo de problema e a falta de cuidados higiênicos.
 Um estudo realizado pela Unicamp com 334 gestantes de baixa renda revelou que 47% delas tinham a infecção. O alto índice foi atribuído ao estado precário da higiene oral da população pesquisada. Para manter a saúde bucal, a mulher deve visitar o dentista a cada seis meses e pelo menos uma vez durante a gravidez.
12. AIDS
Sintomas como febre, manchas e dores pelo corpo às vezes surgem poucas semanas após a contaminação. O parto vaginal pode ser feito se a quantidade de vírus no organismo – a carga viral – for menor do que mil cópias por mililitro. Do contrário, a mulher deve ser submetida à cesariana antes que entre em trabalho de parto, para não infectar o bebê. Ao nascer, a criança é banhada imediatamente, para reduzir o contato com o sangue materno, e logo recebe a primeira dose do AZT xarope, droga antirretroviral. O bebê não pode ser amamentado no peito, porque o HIV está presente no leite.
13. HEPATITE B
O vírus por trás da doença, o VHB, está associado à cirrose hepática e ao câncer no fígado. Para se prevenir, basta estar em dia com a vacina – são três doses e ela pode ser tomada durante a gravidez. A transmissão ocorre pelo contato com sangue infectado, por relações sexuais e durante o parto, da mãe para o filho. É possível ter parto normal. 
14. SÍFILIS
A doença se manifesta com manchas no corpo, lesões, verrugas e úlceras na vagina. Caso o micro-organismo passe pela placenta nos três primeiros meses de gestação, pode provocar aborto. O risco de morte fetal cai a partir da metade da gravidez, mas permanece a chance de haver trabalho de parto prematuro. A infecção acontece por transfusão sanguínea ou relação sem o uso de preservativo. A cura, tanto da gestante como do bebê que nasce, se dá pelo uso de antibiótico por via endovenosa.
15. ZIKA
Febre baixa, dores leves nas articulações, coceira, manchas vermelhas pelo corpo. No entanto, no caso das gestantes, a doença pode ter efeitos graves sobre o feto. Ainda não se sabe ao certo de que forma o vírus Zika, que consegue atravessar barreira placentária, é capaz de afetar o desenvolvimento neurológico do bebê. O fato é que, ao que tudo indica, ele pode causar microcefalia, uma má-formação que está associada com retardo mental em 90 % dos casos, e outras síndromes como a de Guillain Barré.