[RESUMO] LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

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JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Lúpus Eritematoso Sistêmico 
 
Aula ministrada pela professora Estephania Pignaton Naseri. 
 
 Introdução 
 
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica, muito heterogênea, que atinge principalmente 
mulheres entre 15-35 anos (10M:1H). É uma doença de distribuição universal (raça negra pior prognóstico, nos EUA). 
 
A incidência é de 74 casos/milhão de habitantes e a prevalência é de 1 caso a cada 1000 mulheres. 
 
O lúpus ocorre em pacientes em que há uma combinação de fatores etiológicos, como fatores genéticos, virais, 
hormonais, imunológicos e ambientais (sol, drogas). Não basta ter a genética, inclusive é possível ter gêmeos dos quais 
apenas 1 tem LES. 
 
Dentre os fatores ambientais, muitos são propiciadores da LES, despertando os genes e assim a doença. A luz-
ultravioleta faz com que os queratinócitos expressam mais antígenos nucleares como Ro e La em sua membrana, 
promovendo a liberação de IL-1, que estimula linfócitos a produzirem mais anticorpos, perpetuando a doença. Além 
disso, o estrogênio, por sua vez, aumenta a atividade dos linfócitos B auto-reativos. Medicamentos como a hidralazina, 
isoniazida, procainamida, metildopa, interferon, anti-TNF também propiciam, assim como agentes microbiológicos. 
 
 Sintomas 
 
O LES é uma doença muito rica e heterogênea, causando febre (vespertina, baixa, uma vez ao dia) em 80% dos 
pacientes, adinamia (fraqueza, fadiga) em 90% dos pacientes e perda ponderal em até 60% dos pacientes. 
 
As manifestações articulares podem ser as primeiras manifestações desses pacientes, geralmente 90% tem um 
quadro de poliartrite ou poliartralgia. A artralgia inflamatória é muito comum no lúpus, sendo comum como primeiro 
sintoma (podendo ocorrer sem os sinais cardinais da inflamação). A artrite é o sinal típico, sendo usado como critério 
classificatório. 
 
A poliartrite do lúpus não deixa sequelas, e aproximadamente 10% dos casos tem artropatia com deformidades, mas 
são redutíveis e sem erosão articular (síndrome de Jaccoud = conjunto de manifestações articulares do lúpus – 
presente também na febre reumática). 
 
OBS.: as manifestações articulares semelhantes às do lúpus podem também se dar em decorrência do uso prolongado 
de esteroides (+ 3 meses). Normalmente dor intensa em uma única articulação nesses casos, o paciente pode estar 
tendo uma necrose asséptica (principalmente de quadril/joelho). Esses pacientes pode apresentar ainda vasculite no 
vaso que irriga a articulação. Apresentam mialgia (90%) e 5% apresentam também miopatia (+fraqueza). 
 
As lesões cutâneas ocorrem em 70% dos casos. O rash malar ocorre em 50% dos pacientes, enquanto a lesão discoide 
em 20% e as úlceras orais (vasculite de palato que pode perfurar) em 40% aproximadamente. Muitos pacientes têm 
fotossensibilidade cutânea. 
 
As lesões agudas são o rash generalizado, rash malar e alopecia. As lesões subagudas, características do lúpus cutâneo 
subagudo, são manchas que aparecem predominantemente em áreas fotoexpostas, tendo bordas hipercrômicas e 
centro que pode ficar hiperemiado (lesões podem ficar cicatriciais se não tratadas). As lesões crônicas são 
 
 
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representadas principalmente pelo lúpus discoide (20% dos pacientes) que forma lesões despigmentadas onde não 
há pelos, que não voltam ao normal. 
Nas manifestações cutâneas ainda cabe citar a vasculite (20% dos pacientes), em que é possível ver petéquias na pele 
e o fenômeno de Raynauld (em 30% dos pacientes), que normalmente não causa úlceras como na esclerose sistêmica. 
No quadro pleuro-pulmonar, 50% dos pacientes com lúpus têm manifestação de pleurite (dor pleurítica), e até 
pneumonite aguda, com infiltrado que pode até lembrar covid-19. Pode haver hemorragia pulmonar (manifestação 
de vasculite dos alvéolos que tem alta mortalidade) e ainda hipertensão pulmonar (5% dos pacientes). Pode ainda 
haver doença intersticial crônica ou fibrose pulmonar. 
Nas manifestações cardíacas, é importante lembrar da pericardite (30% dos pacientes). Pode haver também derrame 
pericárdico. Pode acontecer ainda uma miocardite, embora rara (10%), abrindo um quadro de insuficiência cardíaca 
aguda, em que é necessário descartar as causas infecciosas. 
Outras manifestações podem ser a endocardite de Libmann-Sackhs (1-2% dos casos), que normalmente não tem 
sintomas e ocorre principalmente nos pacientes que a presença do anticorpo Antifosfolípide associado. 
Em manifestações neuropsiquiátricas, cabe lembrar que são frequentes e potencialmente graves. As principais são as 
convulsões e psicose, que são as mais típicas e são critérios classificatórios. O diagnóstico é difícil, não é exames 
padrão-ouro. EEG, LCR podem ser usados, mas são inespecíficos. Autoanticorpos como o anti P. estão associados a 
manifestações neuropsiquiátricas, mas não é qualquer local que pode ser dosado. O antifosfolípide, por sua vez, está 
relacionado a eventos tromboembólicos e hemorrágicos. 
Diagnósticos diferenciais dessas manifestações em pacientes com lúpus que devem ser excluídas são: infecções no 
SNC, uso de drogas, diabetes, distúrbios metabólicos (uremia), hipertensão arterial. 
O LES neuropsiquiátrico ganhou um sistema de nomenclatura estandardizado que estabeleceu 19 síndromes 
classificatórias. 
O paciente com acometimento do SNC pode ter: convulsão, psicose, doença cerebrovascular, meningite asséptica, 
síndrome desmielinizante, mielopatia, desordens do movimento (ex.: coreia), estado confusional agudo, distúrbios 
cognitivos, alterações do humor, desordens de ansiedade, cefaleia. 
O acometimento do SNP pode envolver: neurite múltipla ou única, polineuropatia, neuropatia craniana, 
polirradiculoneuropatia inflamatória aguda (semelhante ao Guillain-Barré), desordens autonômicas, miastenia grave 
e plexopatia. 
O diagnóstico do LES neuropsiquiátrico usa muito o diagnóstico por imagem. A TC é usada no início da pesquisam tem 
menor custo, é mais acessível, ajuda a ver lesões focais. Utiliza-se também a RM que vê bem edema, hemorragia, 
atrofia, lesões de sustância branca. Os pacientes podem apresentar alterações tanto em TC quanto RM, até ambos. 
Esses exames não distinguem bem lesões novas de antigas; são sensíveis, mas pouco específicos. 
No quadro clínico renal, sabe-se que 50% dos pacientes vão apresentar manifestações, chamadas em conjunto de 
nefrite lúpica, que gera alta morbidade e mortalidade no portadores de LES. 25% dos pacientes com esse 
acometimento têm danos renais permanentes apesar de tratamento. A biópsia renal é o padrão-ouro de avaliação. As 
classes de nefrite lúpica são: 
1. rim normal. 
2. nefrite mesangial (paciente com hematúria microscópica). 
3. membrano-proliferativa focal (EAS rico em leucócitos e hemácias com dismorfismo). 
4. membrano-proliferativa difusa (EAS rico em leucócitos, hemácias com dismorfismo e lesão glomerular é difusa). 
5. membranosa (proteinúria nefrótica acima de 3,5) 
6. rim terminal (paciente com doença renal crônica grave na fila para transplante). 
 
 
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O quadro clínico do lúpus, já que atinge principalmente mulheres jovens em idade fértil, tem implicações na gravidez. 
A fertilidade é mantida, porém a gravidez da paciente com LES é sempre de alto risco, com várias possibilidades de 
complicações. 
Caso a gravidez seja programada e acompanhada, com a paciente ao menos 6 meses inativa (no momento da 
concepção), sem nefropatia, o prognóstico é bom. É importante lembrar que a doença pode ficar silenciosa durante a 
gravidez, mas exacerbar no puerpério. 
Muito importante monitorizar se a paciente tem síndrome antifosfolípide associada, porque ela aumenta muito a 
chance de abortamentos e de óbito fetal (aborto mais tardio, após a 12ª semana). Atenção também a anti-Ro e anti-
La, que podem atravessar a barreira hemato-placentáriaa partir da 15ª semanas causar o lúpus neonatal (bebê nasce 
com manchas, anemia, leucopenia, alterações de transaminases e até o bloqueio cardíaco congênito, que é 
irreversível. 
 
 Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide 
 
Assim como já dito anteriormente, é importantíssimo pesquisar essa síndrome em todo o paciente com lúpus. Essa 
síndrome pode ser primária ou secundária. Normalmente, é secundária principalmente ao lúpus (50% dos pacientes 
com LES), mas pode ser também secundária a infecções, neoplasia, DDTC. 
 
A clínica do paciente é a manifestação de eventos tromboembólicos arteriais/venosos e a morbidade gestacional (1 
ou mais abortos após 12 semanas ou óbito fetal). 
 
Deve-se fazer a procura ativa dos anticorpos antifosfolípides, que são o anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e 
IgG, beta-2-glicoproteína IgM e IgG. Deve haver pelo menos 2 dosagens reagentes, no intervalo de 12 semanas a 5 
anos entre as dosagens. 
 
 Quadro Laboratorial 
 
À suspeita de LES, os dois principais exames inespecíficos a solicitar são o hemograma e o EAS (urina 1). O paciente 
tem alterações hematológicas, anemia hemolítica (mais comum é a anemia de doença crônica), leucopenia (às custas 
principalmente de linfopenia), trombocitopenia. No EAS busca-se a nefrite, que normalmente é silenciosa. 
 
É importante também dosar o complemento total CH 50, C3, C4 (diminuídos em fase ativa e normais em doença 
controlada). 
 
Como exame específico é importantíssimo dosar o FAN, que é positivo em 95 a 98% dos casos (pode chegar a 100%). 
É muito sensível e pouco específico. Mais importante que o valor é a correlação do padrão do FAN com a doença. 
 
OBS.: atenção para o método – inprint em fígado de camundongo ou células HEP (IFI). 
 
O anti-DNA está presente em 45% dos casos, estando muito relacionado a nefrite. O anti-Sm é o anticorpo mais 
específico relacionado ao LES, no entanto é pouco sensível: 25-30% dos pacientes apresentam. 
 
O anti-Ro e Anti-La estão muito relacionados às manifestações cutâneas (pacientes com esses anticorpos 
normalmente não apresentam anti-DNA), normalmente gerando quadros mais brandos (sem acometimento renal) 
porém com manifestações cutâneas exuberantes. O anti-RNP também pode estar presente no lúpus. 
 
 
 
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Sempre importante frisar a necessidade de pensar na SAF, pesquisando os anticorpos antifosfolípides: anticoagulante 
lúpico, anticardiolipina IgM e IgG, beta-2-glicoproteína IgM e IgG. 
 
 Critérios Classificatórios 
 
Na presença de 4 dos 11 abaixo, sem doenças associadas que os justifiquem, a classificação pode ser feita em lúpus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O critério revisado na imagem abaixo (SLICC) é útil quando não é possível fechar o critério na diretriz acima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outro índice aplicável é o SLEDAI, critério baseado em pontuações que é usado para acompanhar o paciente com 
lúpus. O índice até 4 é uma atividade leve; de 4 a 12 é atividade moderada; acima de 12 é atividade grave. Poder ser 
usado também o índice BILAG. 
Para avaliação de dano permanente, pode utilizar-se um outro índice SLICC. 
 
 Tratamento 
 
O tratamento não-medicamentoso envolve: repouso na fase ativa; evitar vida sedentária; evitar luz solar 
(bloqueadores); evitar exposição à infecções; garantir suporte emocional/esclarecimento. 
 
 
 
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Não existe uma medicação única que trate todo o LES. O tratamento segue a necessidade conforme as manifestações. 
O alvo é reverter a atividade com o mínimo de dano possível. 
 
Nesse contexto, às vezes ‘menos é mais’, pois, por exemplo, o uso de esteroides podem aumentar a 
morbi/mortalidade. Deve-se estar atento ao tipo de abordagem por conta dessas nuances. 
 
É importante atentar para fibromialgia para medicação correta, bem como para fadiga multifatorial. Lembrar que o 
risco cardiovascular desses pacientes é elevado. 
 
ATENÇÃO: I. tabagismo diminui o sucesso do tratamento; II. Método contraceptivos e vacinas são riscos (paciente em 
uso de imunossupressor). 
 
No tratamento medicamentoso, os três pilares terapêuticos são: a hidroxicloroquina, corticosteroides (entregar de 
maneira adequada), imunossupressores. 
 
Hidroxicloroquina: reduz atividade da doença, poupa o uso de corticoides, melhora perfil lipídico, reduz risco de 
trombose, reduz morbidade, aumenta sobrevida, potencializa ação do micofenolato, previne convulsão e reduz 
mortalidade materno-fetal (reduz em mais de 60% o risco de lúpus neonatal. 
 
Corticoide: Usar de acordo com a gravidade, com a menor dose efetiva possível. Atentar sempre para a redução 
gradual do uso. Importante sempre tentar usar os imunossupressores como poupadores de corticoides. Lembrar de 
usar cálcio e vitamina D em usuários crônicos (risco de osteoporose). 
OBS.: uso de corticoide aumenta risco de infecções, desenvolvimento de síndrome de Cushing, osteoporose, diabetes, 
hipertensão arterial. 
 
Lembrar de tratar a síndrome antifosfolípide, que o paciente deve ser anticoagulado para sempre com varfarina, e 
valendo-se de heparinização em episódios agudos. Geralmente associa-se aspirina em dose baixa. 
 
 Pacientes com Discordância Clínico-Laboratorial 
 
Esses pacientes representam um pequeno grupo. Eles tem diagnóstico de lúpus, tem boa clínica, mas sempre 
apresentam laboratório alterado (complemento baixo, anti-DNA reagente). Não adianta tratar com medicamento para 
essas alterações laboratoriais, a conduta correta é avaliá-los com maior frequência (a cada 3 meses), com hemograma 
e EAS feitos. 59% desses pacientes terão flare em até aproximadamente 3 anos. 
 
 
 Causas de Óbito em LES 
 
A curva de mortalidade é bimodal. Há uma curva importante precoce, entre a 2ª e 3ª décadas de vida, em que a 
principal causa é por infecção. E há uma outra curva, normalmente após a menopausa, em que a principal causa são 
os eventos cardiovasculares (aterosclerose), mas também são causas os componentes renal e de SNC. 
 
 Prognóstico 
 
O prognóstico melhorou muito nas últimas décadas. Nos pacientes com nefrite lúpica por exemplo, a sobrevida é de 
80% em 10 anos e de 70% em 20 anos. 
 
Ainda, hoje, existe a possibilidade de tratar o paciente com insuficiência renal crônica com terapia de substituição e, 
eventualmente, transplante.