A supervisão da gravidez é o cuidado integral da saúde da mulher e concepto durante o período gestacional

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A supervisão da gravidez é o cuidado integral da saúde da mulher e concepto durante o período gestacional. Para tanto, é importante um cronograma de consultas, com avaliação do estado nutricional da gestante, vitalidade materno-fetal, estado vacinal de doenças imunopreveníveis, diagnóstico precoce de doenças de transmissão vertical, diagnóstico precoce de diabetes gestacional e hipertensão específica da gestação, avaliação da saúde bucal pela equipe de odontologia, diagnóstico de anemia ferropriva e, principalmente, a estratificação de risco para definição de onde ocorrerá o parto: (a) em casa, conduzido por parteiras; (b) na unidade, conduzido pelos técnicos de enfermagem ou pela equipe de saúde; (c) no hospital de pequeno porte na sede de Pacaraima e (d) na maternidade do estado, localizada em Boa Vista. 
Uma vez identificando-se a gestante como de moderado e alto risco, busca-se o acompanhamento conjunto com o serviço de Pré-Natal de Alto Risco na capital, o que é disponibilizado com apoio da equipe da Sesai, que possui logística de transporte para conduzir as gentes até esses ambulatórios. O que se põe como limite é a realização de exames laboratoriais exigidos pelo ministério da saúde, a saber, dosagem de hemoglobina e de hematócrito, glicemia de jejum, sumário de urina, VDRL, tipagem sanguínea e fator Rh, eletroforese de hemoglobina e teste de tolerância oral à glicose das 24 a 28 semanas, estes dois últimos tampouco são cobertos pela secretaria municipal de saúde. Ainda que esses exames sejam necessários no primeiro e terceiro trimestre de gestação e alguns deles no segundo trimestre, pela dificuldade de logística, a equipe sugere que eles sejam realizados pelo menos uma vez na gestação, o que se tem conseguido com êxito, graças ao apoio da Sesai e o acordo com o laboratório da sede do município conveniado com a secretaria municipal de saúde, que permite a demanda livre dessas gestantes. Até meados de outubro de 2020, tentou-se colher os exames na própria comunidade para enviar as amostras para o laboratório, porém a maioria das amostras chegavam ao laboratório de maneira insatisfatória. 
A hipertensão arterial sistêmica é uma síndrome metabólica em que os níveis pressóricos da pessoa acometida perduram na maior parte do tempo acima de 140x90 mmHg. Para o diagnóstico, usa-se a aferição com esfigmomanômetro por mais de três vezes em dias diferentes no período de sete dias. Uma vez diagnosticados, é necessária a estratificação de risco pelo escore de Framigham (elucidado abaixo), que avalia o risco do desenvolvimento de eventos cardiovasculares nos próximos 10 anos.
Caderneta de saúde do homem, BVMS, Brasília-DF, 2010. 
	Uma vez estratificado o risco, a equipe monta um cronograma de consultas e trabalha principalmente na orientação alimentar e de atividade física.
	O tratamento de escolha é feito com os Bloqueadores de Angiotensina II (BRA) ou Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), losartana e captopril/enalapril. Quando não alcançada a meta pressórica, associa-se diurético tiazídico (hidroclorotiazida) e em alguns casos Bloqueadores dos canais de cálcio (anlodipino ou nifedipino).
	A adesão ao tratamento impõe-se como fator limitante para o controle dos casos, na medida em que o método clínico centrado na pessoa, que permite o entendimento do que se passa foi introduzido nas consultas apenas com a presença da nossa equipe no território. A analogia entre o sistema cardiovascular e uma rede de encanação em que o coração seria uma bomba de água, mostra-se extremamente eficaz e tem possibilitado uma maior adesão dos usuários acometidos com hipertensão. 
 O exame médico geral é uma das principais demandas de saúde principalmente nas comunidades com pouca demanda assistencial. Na medida em que a presença do médico instiga a população a buscar atendimento mesmo sem queixas. A oportunidade permite o trabalho de educação em saúde, anamnese e exame físico voltado para identificação de fatores de risco para síndrome metabólica (descrito abaixo). 
Componentes da Síndrome Metabólica, BVMS, 2005, Brasília-DF
Infelizmente nas comunidades com maior população é limitada a ação da equipe para os cuidados de prevenção primária e secundária na saúde do adulto. 
O exame de rotina de saúde da criança é o acompanhamento integral da saúde da criança. Nos dois primeiros anos de vida, o foco é a avaliação da biometria, desenvolvimento neuropsicomotor, estado de vacinação, aleitamento materno, preconizando-se o aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses, bem como a orientação para a introdução da dieta e suas mudanças ao longo dos meses, O fortalecimento do vínculo e avaliação do afeto entre mão e criança são sempre realizados. Outros aspectos como os reflexos neurológicos primitivos no exame físico são avaliados.
A equipe inicia a suplementação de ferro a partir dos seis meses de vida até os cinco anos, além da megadose de vitamina A partir de então a cada seis meses até o quinto ano de vida. Também utiliza-se protocolo próprio de desparasitação a partir de um ano de idade, em vista da limitação para exame parasitológico de fezes e alta incidência de parasitoses intestinais. 
O cronograma de consultas é de uma consulta é descrito abaixo: 
Cronograma de consultas de puericulta, BVMS, Brasília-DF, 2008. 
As piodermites são afecções de pele de origem infecciosa bacteriana e tem perdurado qual alta incidência e prevalência nas comunidades em que a equipe atende. A pele é o maior órgão do corpo humano e atua como barreira para a entrada de agentes infecciosos, no entanto, pequenas lesões na pele, sejam pela picada de insetos, fissuras provocadas por traumas, associada a más condições de higiene permitem que bactérias do gênero estafilococos e estreptococos adentrem a primeira camada da pele (epiderme) e iniciem a luta contra a resposta Th1 do sistema imunológico e aliada a exposição continuada e condições nutricionais desfavoráveis permitem que as bactérias infectem o as células do tecido cutâneo, o que faz coleções pustulosas e são motivo de preocupação para a população indígena. 
A elucidação da história natural dessa doença é de fundamental importância para a prevenção primária. O tratamento depende do grau de acometimento e extensão das lesões e se faz com antibióticos tópicos e/ou orais (neomicina e cefalexina, respectivamente). 
 Diabetes é caracterizada pelo aumento do valor da glicemia de jejum. É um acometimento de saúde crônico e está associado a diversas vasculopatias, que são de importância para a morbi-mortalidade da população indígena da TIRSS.
Para o diagnóstico, a equipe utiliza o seguinte critério, glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL em duas aferições ou glicemia de jejum 200 mg/dL em uma única aferição, desde que a pessoa tenha pelo menos um dos seguintes sintomas: poliúria, polifagia, polidipsia ou perda ponderal. 
O tratamento de primeira escolha são as biguanidas (metformina) e quando se atinge a dose máxima e não se obtém controle, associa-se a sulfonilureias (glibenclamida). Esta última atualmente está cada vez mais em desuso, porém é a única alternativa disponibilizada dentro do sistema de saúde em Roraima. Felizmente poucas pessoas evoluem para a insulina e quando desses casos, optamos por referenciar para o hospital da sede do município, onde a pessoa fica internada com acompanhamento da nossa equipe, para introdução da insulina.
O plano de alimentação singular sempre é realizado quando do diagnóstico e a classificação de risco pelos critérios de Framigham já descritos acima também é realizado para definição do prognóstico e cronograma de consultas. 
São fatores limitantes para o cuidado longitudinal das pessoas acometidas pela diabetes: a falta de acompanhamento e matriciamento por parte da equipe de nutrição do NASF; falta de exames básicos para o monitoramento da glicemia como a hemoglobina glicada; a ausência de exames imprescindíveis para o diagnóstico precoce de le 	sões de órgão-alvo como microalbuminúria, fundoscopia de olhos e mesmo o peptídeo Cpara verificar a produção de insulina não são ofertados pelo município e até mesmo são restritos a poucos serviços de saúde de Boa Vista-RR. 
A introdução de hábitos de vida urbanos são o principal fator de aumento da prevalência de diabetes, que ganha notória prevalência nas comunidades de maior população e que outrora foram ocupadas pelos rizicultores. (Contão, Surumu e Taxi II).
As gastroenterites infecciosas agudas são uma das principais demandas de saúde no território da TIRSS. É uma doença causada pela perda de água e eletrólitos por meio de vômitos e diarreia, a maior parte das vezes causada por agente infeccioso viral (em até 95% dos casos). São infecções que afetam o estômago e o intestino, causando dor abdominal, febre, diarreia, náuseas e vômitos.
O diagnóstico requer avaliação da história clínica e exame físico e principalmente a definição do estado de hidratação da pessoa acometida. É importante a distinção da etiologia viral ou bacteriana, que se faz pela presença de sangramento ou muco nas vezes associada a queda do estado geral. 
A avaliação do estado de hidratação é condição sine qua non para estratificação de risco nesses casos. A equipe utiliza, pois, o protocolo do Ministério da Saúde para orientar o tratamento, conforme indicado abaixo:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf
O plano é tratado em domicílio e felizmente são a maior parte dos casos. O plano B é feito na unidade de saúde, com prescrição de Sais de Reidratação Oral, conforme aceitação e reavaliação do estado de hidratação a cada 10-15 minutos. Já o plano C também é feito na unidade, na medida em que a unidade hospitalar mais próxima das comunidades em que a equipe atua varia de 70 a 110 km. Portanto se faz necessário no escopo de medicamentos e insumos da equipe, que sejam levados para os dias de atendimento soro fisiológico NaCl 0,9%; soro glicosado 5%; solução de KCl a 10%; equipos; jelcos; escalpes e seringas. Sempre nos é ofertado pela Central de Abastecimento Farmacêutica do município esses insumos, no entanto, quando se esgotam antes do pedido do mês seguinte, a equipe faz permuta de suas medicações com o hospital do município de Pacaraima. Fator importante também é a capacitação da equipe para realização de tais procedimentos.
Para distinção do quadro infeccioso em viral ou bacteriano, é importante a identificação de muco ou sangue e queda do estado geral do indivíduo acometido. A presença de um daqueles e associado necessariamente a queda do estado geral são os critérios usados pelo médico e enfermeiro para a prescrição de antibioticoterapia com sulfametoxozol + trimetropim; metronidazol ou ciprofloxacino, conforme idade, comorbidades e disponibilidade das medicações.
	É importante ressaltar que na sede de Pacaraima, onde vive a população não-indígena, há um lixão instalado sobre a nascente de um dos principais rios da Terra Indígena, o Miang. Esse rio é usado para pesca e abastecimento das populações indígenas e certamente é fator determinante para a contaminação da população. No movimento indígena há cisão ideológica explícita pela coexistência de organizações representativas antagônicas como a Sociedade de Defesa dos Índios Unidos de Roraima (SODIUR) e o Conselho Indígena de Roraima (CIR). Essas organizações, historicamente rivais, traduzem interesses divergentes sobre a homologação da TIRSS, garimpo e modus operandi das comunidades. 
Para a SODIUR a demarcação significou retrocesso em termos de desenvolvimento econômico com a perda dos empregos nas fazendas e garimpos, enquanto que, inversamente, para os indígenas vinculados ao CIR, a demarcação trouxe a possibilidade de ocupar a própria terra e organizar livremente a vida em comunidade. Essa idiossincrasia perpassa os aspectos ideológicos e modifica diretamente aspectos fisiopatológicos, demográficos, econômicos e socioculturais. Por exemplo, comunidades historicamente ligadas à SODIUR apresentam mais crônicos, obesos e sofrem mais de Infecções de Via Aérea Superior.
Em nosso território estão cadastrados 3375 usuários com 292 famílias distribuídas em 772 domicílios. 432 possuem energia elétrica enquanto 326 não, a maior parte não possui água tratada e utilizam poços cartesianos e os rios. A economia do território se baseia na agricultura familiar e de subsistência, na pesca, no extrativismo vegetal, na agropecuária, em vínculos empregatícios nas instituições públicas – escola, UBS, SESAI- e empregos em empresas privadas na cidade de Pacaraima. O território de nossa equipe abrange comunidades distantes umas das outras, a área conta com: 01 escola de ensino fundamental e 01 de ensino médio; 04 comércios – com variedades de supermercado; 08 igrejas, 05 pontos de encontro comunitário e 04 restaurantes.
O conceito da territorialização, caro à Atenção Básica, assume diferente amplitude de abordagem quando pensado em Terras Indígenas. Para os povos indígenas, o espaço geográfico incorpora o valor da ancestralidade, pertencimento e de luta. Assim, a área de abrangência da UBS Surumu conjetura vasta heterogeneidade sociocultural.