Hemorragias na Primeira Metade da Gravidez

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Introdução: Hemorragias da primeira metade da gravidez 
• 1 causa de morte materna do mundo – atonia uterina 
• 2 causa de morte no Brasil 
Classificação 
• Primeira metade da gravidez – abortamento, gravidez ectópica e mola 
hidatiforme 
• Segunda metade da gravidez – placenta prévia, deslocamento prematuro de 
placenta e rotura uterina 
1) Abortamento 
Principal causa de sangramento na primeira metade da gravidez. A interrupção da 
gestação < 22 semanas ou feto < 500 gramas é classificado como abortamento, acima 
disso é classificado como parto prematuro ou pré-termo. 
• Abortamento precoce < ou igual 12 semana 
• Abortamento tardio: 13 a 20 semana. 
A viabilidade do feto geralmente é acima de 23 semanas 
• Abortamento espontâneo: principal complicação do início da gestação 
• Abortamento provocado 
A frequência diminui com o aumento da IG, sendo 70-80% dos casos ocorre na primeira 
semana. Estima-se que 20-30% dos abortamentos são clínicos e 20-30% são subclínicos. 
Fatores de risco: idade, obesidade e tabagismo. 
Etiologias: 
a) Anormalidades cromossômicas – principal causa – trissomia 
b) Desordens anatômicas 
• Incompetência istmo-cervical: quando ocorre o encurtamento e dilatação do 
colo uterino sem a contração uterina (espontânea) – ocorre perdas mais tardias 18 
a 20ª semana. Paciente com esse tipo tem histórico de abortamento cada vez 
mais cedo nas próximas gestações. 
o Cerclagem – pontos inabsorvíveis no colo uterino com nó em bolsa de 
tabaco, ocorrendo o fechamento do colo uterino. O corte do fio é apartir 
da 37º semana 
• Miomas – causa de abortamento não frequentes. Os principais são os 
Endocavitários ou submucosos 
• Malformações uterinas – útero de delfo, unicorno... 
• Sinequias uterinas – síndrome de asherman – traves presentes na cavidade uterina 
ocorre geralmente após curetagem. 
• Prolapso uterino (distopia uterina) 
c) Doenças endócrinas 
• Insuficiência lútea – desenvolvimento do corpo lúteo que não produz uma 
quantidade suficiente de progesterona para manter o embrião. 
• Doenças da tiroide 
• Diabetes Melitus descompensada 
d) Doenças imunológicas – síndrome do anticorpo antifosfolipídeo 
e) Infecções 
Formas Clínicas 
• Ameaça de abortamento – sangramento de pequena intensidade, com dor/ colo 
uterino fechado/ beta-HCG positivo e aumentado. O USG embrião e o BCF 
presente. Pode haver deslocamento ou não. Ocorre em 25% das gestações. 
o Conduta: 
▪ Hormônios – progesterona até o final do 1 trimestre. 
▪ Repouso relativo 
▪ Abstinência sexual 
▪ Sintomáticos 
▪ Expectante 
▪ Apoio psicológico 
• Abortamento inevitável – sangramento intenso, dor, colo uterino aberto, Beta-HCG 
positivo e diminuído, USG com descolamento ovular. Paciente corre risco de 
choque. Necessário fazer a retirada 
• Abortamento completo – sangramento discreto ou ausente, mais comum até 8-10 
semanas, dor ausente, colo uterino fechado, beta-hcg decaindo ou negativo, 
USG vazio/ coágulos. 
o Conduta: expectante 
• Abortamento incompleto – sangramento variável, dor em cólicas, colo fechado 
ou aberto, beta-hcg negativo ou em queda, USG com restos ovulares. Mais 
comum de -10 semanas. 
o Conduta: risco de infecção, necessário fazer o esvaziamento uterino 
• Abortamento infectado – germes mais comuns anaeróbicos, E. coli, bacterioides e 
clostridium perfringes (pode evoluir para choque séptico) 
o Limitado ao endométrio 
o Acomete o miométrio, paramétrio, anexos e peritônio pélvico 
o Infecção generalizada: peritonite e choque séptico 
o Conduta: estabilização hemodinâmica + antibioticoterapia + esvaziamento 
do útero 
▪ Antibioticoterapia: clindamicina + gentamicina 
Obs: o colo está amolecido e doloroso a palpação resultando em um maior risco de 
perfuração durante o esvaziamento 
• Abortamento retido – retenção do ovo por mais de 4 semanas, sangramento 
ausente, dor ausente, beta-hcg negativo ou decaindo, USG com embrião 
presente e BCF ausente. 
o Complicações importantes: distúrbios da coagulação, infecções. 
o Tratamento: Misoprostol – prostaglandina para indução do abortamento. / 
Se o esvaziamento espontâneo não for conseguido com 48hrs realiza-se 
esvaziamento cirúrgico. 
• Abortamento habitual – três ou mais perdas sucessivas 
o Etiologia: incompetência isto cervical, insuficiência luteinica, causas 
endócrinas 
o RH negativo com COOMBs indireto negativo: Imunoglobulina Anti -D 
2) Gravidez Ectópica 
• Implantação do ovo fora 
da cavidade uterina 
o Tubária (ampular é 
dominante) → 95% 
o Cornual 
o Abdominal 
o Ovariana 
o Cervical 
Etiologia: 
• Endossalpingite (DIPA) – 
Infecções da tuba que 
diminuem a luz e a 
passagem do embrião. 
• Endometriose – endométrio em locais diferentes da camada endometrial 
• Más formações tubárias 
• Gestação ectópica anterior (mais fator de risco) 
• DIU (?) – eficaz para evitar gravidez tópica. 
• Reprodução assistida 
• Cirurgias tubárias prévias 
• Transmigração 
• Gemelaridade 
• Aneuplodias 
Quadro clínico – em rompimento da gravidez 
 * Sintomas inespecíficos: - dor em BV, geralmente unilateral 
-Amenorreia 
-Sangramento vaginal (em 40% dos casos) – porque o B-HCG presente na corrente 
sanguínea, ele prepara o útero para a gestação mesmo ele estando em um local 
diferente 
-Sintomas comuns de gravidez 
-Dor abdominal com irradiação para ombros – Sinal de Larfon 
Diagnostico Laboratorial 
• Diagnostico nos casos de ectópica integra geralmente é realizado de 5-12 
semanas 
• Dosagem sérica de beta-HCG 
• Dosagem serica de progesterona – pouco utilizada 
• Hemograma 
o Mesmo hemorragia moderada – Hct/g podem ter apenas ligeira redução 
o Redução de Hct/Hg que acontece após várias 
• USG – escolha transvaginal 
o Consegue visualizar quando beta> 1500 
o Pode ser observado um saco pseudosaco gestacional – acúmulo de liquido 
devido a descamação da decídua. 
o Anexos: saco vitelínico ou embrião extrauterino 
o Achado qualquer massa anexial diferente de um simples cisto ovariano 
o Liquido livre em fundo de saco 
• Culdocentese 
o Positico – coágulos ou liquido sanguinolento que não coagula – 
hemoperitônino 
o Negativo: não exclui ectópica integra ou rota 
o Sangue que coagula – vaso sanguíneo 
Tratamento 
• Medidas de suporte / hemotranfusão 
• Expectantes → opção para casos de ectópicas iniciais, integras com HGV baixo e 
declinantes 
• Para pacientes com beta em evolução → metrotexato (MTX) 
o Antagonista do ácido fólico interfere na síntese do DNA e RNA 
o Interfere na multiplicação celular 
o Indicações 
▪ GE integra, sem sinais de hemorragia e com 
• Níveis de beta baixo 
• Ausência de BCF 
• Massa ectópica medindo menos de 3,5 cm 
• O nível de HCG deve ser atingir 5 
o Se não ocorrer → repetir a dose ou tratamento cirúrgico 
• Dor da separação → 65-75% das tratadas referem dor após o incio geralmente 
leve que cede coma analgésicos 
• Cirurgia 
o Laparotomia ou laparoscopia 
▪ Conservador → preserva a tuba 
▪ Radical → salpingectomia 
Critérios para tratamento cirúrgico 
• Gestante com sisnais instáveis ou sinais de hemoperitonio 
• Diagnostico inconclusivo 
• Gravidez ectópica avançada 
• Seguimento difícil 
• Contraindicação ao tratamento clínico 
3) Doença trofoblástica gestacional 
• Tumores benignos e malignos 
placentários relacionados com a 
gravidez 
a) Benigno – Mola Hidatiforme 
Proliferação do trofoblasto 
Macroscopia: 
• Vesículas com liquido claro, semelhantes a cachos de uva ou hidátides 
(patognomonico) 
• Mircoscopia: proliferação trofoblástica, pouco vascularização e degeneração 
hidrotópica do estroma 
Fatores de risco: idade abortamento, fumantes, exposição exagerada a radiação 
ionizantes ACO 
Mola completa: ausência de feto e ou amnio / degeneração hidrotopica de todas as 
vilosidades corionais 
• Aspecto genético: é diloide e todos oscromossomos tem origem paterna 
o Homozigótica (90%) 
▪ 46 XX androgênese 
▪ Menor probabilidade de malignização 
o Heterozigótica 
▪ 46XY ou 46XX 
o > risco – doença trofoblastico persistente → malignização 
Mola parcial: menos frequente e mais benigna. Degeneração hidrópica parcial de 
vilosidades corionais, tecido fetal presente e geralmente são gestações inviáveis. 
• Geralmente o cariótipo é a triploidia 
o 69XXY,69XXX ou 69 XYY 
▪ 2 genomas paternos e 1 materno 
o 10% tem tetraploidia 
Manifestações clínicas: 
• Sangramento vaginal – intermitente e aumento gradual 
• Eliminações de vesículas – mola completa 
• Útero amolecido, indolor e aumentado – útero em sanfona 
• Náuseas e vômitos 
• Geralmente sem BCF 
• Desenvolvimento precoce de pré-eclâmpsia – 30% nos casos de mola completa 
• Massas anexais palpáveis 
o Cistos tecaluteinicos 
o Conduta: expectante 
• Hiperemese gravídica 
• Tireotoxicose: semelhante entre o THS e o HCG – hipertireoidismo 
Diagnostico: 
• USG com tempestade de neve 
• Cistos ovarianos tecaluteinicos 
• Presença ou ausência de feto, amnio 
e cordão 
• Dosagem de beta – prgnostico 
• Histopatológico 
Conduta 
• Esvaziamento uterino 
o Vácuo-aspiração 
o Curetagem 
o Histerectomia total 
▪ Multíparas > 40 anos 
▪ Sepse hemorragia intensa 
• Enviao para analise histopatológico 
• Controlar complicações 
o Exames laboratoriais de imagem 
o Rx de tórax 
• RH negativo → anti globulina anti D 
• Controle pós-molar 
o Semanas → normal em 3 semans consecutivas 
o Mensal → normal em 6 meses consecutivos 
o Cura 
Obs: Em caso de aumento pensar em malignização da doença 
Acompanhamento clincio 
• USG: invasão endometrial e involução de cistos ovarianos 
• RX de tórax 
• Anticoncepção – ACO / DIU – não é estimulado 
b) Neoplasia trofobrastica gestacional 
Mola invasora: sequela de mola hidatiforme completa ou parcial 
Manutenção da estrutura vilositária 
Quadro clinico: 
• Metrorragias resistentes 
• Infecção 
• Subinvolução uterina 
Diagnostico: 
• Seguimento pos molar: 
o Beta-hcg permanece elevado ou aumenta 
o USG com invasão miometrial 
o Histopatológico 
• Prognostico: podem evoluir para coriocarcinoma 
• Metástase em 4% ao diagnostico 
Coriocarcinoma: 
Quadro clinco: gravidez recente, útero aumentado, sangramento persistente e beta 
elevado 
Prognostico: 
• Metástases comuns 
• Mortes por incuficiencia respirtoria e hemorragia cerebral 
• Muito sensível a quimioterápico 
Tumor trofoblástico do sitio placentário 
• Composto do trofoblasto intermediário 
o Não eleva tanto o beta HCG 
o Aumento do lactogenio placentário 
• Diagnostico tardio gestação anterior 
• Muito agressivo 
• Pouca resposta ao QT 
• TTO: Histerectomia e quimioterápico.