Fármacos no tratamento da dislipidemia

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Distúrbio no metabolismo de lipídios: 
- Elevação do colesterol total (CT), 
- Elevação do colesterol ligado a lipoproteína de baixa densidade 
- Elevação dos triglicerídeos (TG), e/ou 
- Diminuição do colesterol ligado a lipoproteína de alta densidade 
 
A dislipidemia aumenta a chance de entupimento das artérias 
(aterosclerose) e de ataques cardíacos, acidente vascular 
cerebral ou outros problemas circulatórios, especialmente em 
fumantes. 
 
Lipoproteínas 
As lipoproteínas possuem regiões centrais hidrofóbicas contendo 
ésteres de colesterol e triglicerídeos, circundadas por colesterol 
não esterificado, fosfolipídeos e apoproteínas. 
A síntese se inicia com os quilomícrons, que são formados no 
intestino e transportam triglicerídeos de origem nutricional, 
colesterol não esterificado e ésteres de colesterol. Eles 
percorrem o ducto torácico e dirigem-se para a corrente 
sanguínea edistribuem ácidos graxos livres para o tecido adiposo e 
músculos. Os remanescentes de quilomícrons assim formados são 
captados nos hepatócitos por endocitose mediada por receptores. 
No fígado, além da captação de colesterol da dieta, também ocorre 
produção, sendo que esse colesterol vai compor a formação de 
lipoproteínas do tipo VLDL. 
Hidrólise pelo sistema da lipoproteína lipase (LPL) 
O diâmetro das partículas diminui à medida que ocorre depleção 
dos triglicerídeos: 
1. As VLDL são secretadas pelo fígado e exportam triglicerídeos 
para os tecidos periféricos. Os triglicerídeos das VLDL são 
hidrolisados pela LPL, produzindo ácidos graxos li-vres para 
armazenamento no tecido adiposo e para oxidação em tecidos 
como o músculo cardíaco e o músculo esquelético. A depleção de 
triglicerídeos produz remanescentes  IDL. 
2. Alguns dos IDL sofrem endocitose diretamente nos hepatócitos. 
O restante é convertido em LDL pela redução adicional de 
triglicerídeos, em um processo mediado pela lipase hepática. 
3. As LDL são catabolizadas principalmente nos hepatócitos e em 
outras células por meio de endocitose mediada por receptores. Os 
ésteres de colesterol das LDL são hidrolisados, produzindo 
colesterol livre para a síntese de membranas celulares. 
4. A lipoproteína Lp(a) é formada a partir das LDL e da proteína (a), 
ligadas por uma ponte de dissulfeto. A proteína (a) é altamente 
homóloga ao plasminogênio, porém não é ativada pelo ativador do 
plasminogênio tecidual. Pode ser encontrada em placas 
ateroscleróticas. 
 
 
 
 
 
 
5. As apoproteínas das HDL são secretadas pelo fígado e pelo 
intestino. Grande parte do lipídeo provém das monocamadas 
superficiais de quilomícrons e VLDL durante a lipólise. A HDL 
também adquire colesterol a partir dos tecidos periféricos  
capta o lipídio que não é utilizado pelo tecido periférico e manda de 
volta para o fígado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A distribuição anormal das lipoproteínas leva à dislipidemia. 
 
 
(adultos com mais de 20 anos) 
Lípides C/ jejum (mg/dl) S/ jejum Cat. referencial 
Colesterol 
total 
< 190 < 190 Desejável 
HDL-c > 40 > 40 Desejável 
Triglicérides <150 <175 Desejável 
 Categoria de risco 
LDL-c < 130 < 130 Baixo 
< 100 < 100 Intermediário 
< 70 < 70 Alto 
<50 <50 Muito alto 
Não HDL-c < 160 < 160 Baixo 
< 130 < 130 Intermediário 
< 100 < 100 Alto 
< 80 < 80 Muito alto 
 
Depende do risco cardiovascular do paciente: 
 
→Risco cardiovascular muito alto ou alto: 
medicamentos + modificações do estilo de vida 
 
→Risco moderado ou baixo: 
modificações do estilo de vida 
2ª etapa: medicamentos. 
Fármacos no tratamento da @waleska112 
Med IX - UFOB 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Além dessas, outras 
doenças causadas por 
distribuição anormal das 
lipoproteínas são: 
 Defeito familiar do ligante 
da apo B, que leva ao 
aumento de LDL. 
 Hiperlipoproteinemia Lp(a), 
que leva ao aumento de 
Lp(a). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antes que se possa estabelecer o diagnóstico de distúrbios 
primários, é preciso considerar as causas secundárias do 
fenótipo. As condições mais comuns estão resumidas na tabela. Em 
geral, a anormalidade das lipoproteínas regride quando o distúrbio 
subjacente pode ser tratado com sucesso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
WHALEN, K.; FINKEL, R.; PANAVELIL, T. A. 
Farmacologia ilustrada [recurso eletrônico]. 
Tradução e revisão técnica de Augusto 
Langeloh. 6. ed. Porto Alegre : Artmed, 2016. 
◦ Estatinas 
◦ Resinas 
◦ Ezetimiba 
◦ Niacina 
◦ Fibratos 
◦ Ácidos graxos ômega 3 
* Conforme V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclose. 
Medicamento segundo o tipo de dislipidemia presente 
Hipercolesterolemia: 
1ª opção: Estatinas 
◦ Estatinas + ezetimiba 
◦ Estatinas + colestiramina 
◦ Eventualmente: 
 Estatinas + fibratos ou Estatinas + ácido nicotínico 
 
Hipertrigliceridemia isolada 
1ª opção: Fibratos 
2ª opção: Ácido nicotínico ou a associação de ambos 
 
Mista 
TG < 500 mg/dL → Estatina 
TG > 500 mg/dL → Fibrato 
 
Lovastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina, fluvastatina, 
pitavastatina e rosuvastatina 
 
Os inibidores da HMG-CoA redutase (mais conhecidos como 
estatinas) reduzem os níveis elevados de LDL-C, resultando em 
redução substancial de eventos coronarianos e de morte por DCC. 
Eles são considerados o tratamento de primeira escolha para 
pacientes com risco elevado de DCVAS. As vantagens terapêuticas 
incluem estabilização das placas, melhora da função endotelial 
coronariana, aumenta a neovascularização em tecido 
isquêmico inibição da formação do trombo plaquetário e 
atividade anti-inflamatória. 
Mecanismo de ação: são inibidores competitivos de HMG-CoA 
redutase, a etapa limitante da síntese de colesterol. Inibindo a 
síntese do colesterol, elas esgotam o seu estoque intracelular. O 
esgotamento do colesterol intracelular leva a célula a aumentar, 
na superfície, o número de receptores específicos de LDL-C 
que podem ligar o LDL-C circulante e internalizá-lo. Assim, reduz 
os níveis de triglicerídeos plasmáticos e aumenta o HDL. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A ezetimiba inibe seletivamente a absorção de colesterol da dieta 
e da bile no intestino delgado, diminuindo a oferta de colesterol 
intestinal para o fígado. Isso reduz as reservas de colesterol 
hepático e aumenta a remoção de colesterol do sangue. A 
ezetimiba diminui o LDL-C em cerca de 17%. 
Devido a esse efeito modesto, a ezetimiba frequentemente é usada 
como adjunto no tratamento com estatinas ou em pacientes 
intolerantes a estatinas. 
Efeitos: 
↓ absorção de colesterol 
↓ sua incorporação em VLDL 
↓ concentrações plasmáticas de colesterol LDL 
A ezetimiba é empregada na dose única de 10 mg ao dia. 
Em geral bem tolerada, mas pode causar diarreia, dor abdominal, 
cefaleia. Rash e angioedema já relatados. 
 
Colestiramina, colestipol e colesevelam 
 
Os sequestradores de ácidos biliares (resinas fixadoras de ácidos 
biliares) têm efeito redutor do LDL-C significativo, embora seus 
benefícios sejam menores do que os obtidos com as estatinas. 
Efeito: 
↓ absorção enteral de ácidos biliares 
(depleção do colesterol celular hepático) 
↑ síntese de LDLR e de colesterol endógeno 
↑ VLDL e, consequentemente, de TG plasmáticos 
A posologia inicial é de 4 g ao dia, podendo-se atingir, no máximo, 
24 g ao dia. As resinas que ligam ácidos graxos são úteis 
(frequentemente combinados a dieta ou niacina) no tratamento 
das hiperlipidemias tipo IIA e tipo IIB. A colestiramina também pode 
aliviar o prurido causado pelo acúmulo de ácidos biliares em 
pacientes com obstrução biliar. O colesevelam também é indicado 
para o diabetes tipo 2 devido a seu efeito de diminuição de glicose. 
Os efeitos adversos mais comuns são distúrbios GI, como 
constipação, náuseas e flatulência. 
 
O fenofibrato e a genfibrozila sãoderivados do ácido fíbrico que 
reduzem os triglicerídeos séricos e aumentam os níveis de HDL-C. 
Mecanismo de ação: Os receptores ativados pelo proliferador de 
peroxissomo (RAPPs) são membros da família de receptores 
nucleares que regulam o metabolismo lipídico. 
 Os RAPPs funcionam como fatores de transcrição ativados 
pelo ligante. Eles são ativados ao ligarem os seus ligandos 
naturais (ácidos graxos ou eicosanoides) ou a anti-
hiperlipêmicos. Então eles ligam a elementos de resposta 
proliferador de peroxissoma, o que finalmente leva à 
diminuição da concentração de triglicerídeos por meio do 
aumento da expressão da lipoproteína lipase e diminuindo a 
concentração de apo CII. 
O fenofibrato é mais eficaz do que a genfibrozila na redução dos 
níveis de triglicerídeos. 
Os fibratos também aumentam o nível de HDL-C pelo aumento da 
expressão de apo AI e apo AII, aumentam a captação de ácidos 
graxos nas células musculares e aumentam a oxidação de dos 
ácidos graxos nas células musculares. 
Efeito adversos: desconforto gastrintestinal, raros: miopatia e 
arritmias. 
Adição de fibrato, o fenofibrato, em diabéticos tipo 2: não se 
observou benefício CV, mas observou redução de eventos 
microvasculares como amputação, retinopatia e nefropatia. 
 
Os fibratos podem: 
-potencializar os efeitos de dicumarínicos, requerendo 
monitorização da anticoagulação após introdução deste fármaco; 
- aumentar a miopatia das estatinas. 
-aumentar os efeitos da varfarina. 
Não devem ser usados em pacientes com disfunção renal ou 
hepática grave ou em pacientes com doença preexistente na 
vesícula biliar. 
 
A niacina pode reduzir o LDL-C entre 10 e 20% e é o fármaco mais 
eficaz para aumentar HDL-C. 
Mecanismo de ação: Com doses na faixa de gramas, a niacina inibe 
fortemente a lipólise no tecido adiposo, reduzindo assim a 
produção de ácidos graxos livres. O fígado normalmente usa os 
ácidos graxos livres circulantes como principais precursores na 
síntese de triglicerídeos. Níveis reduzidos de triglicerídeos no 
fígado diminuem a produção de VLDL-C hepático, o que, por sua 
vez, diminui a concentração de LDL-C no plasma. 
Recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual 
- em geral para 750 mg e, depois, para 1.000 mg, com intervalos 
de 4 semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g 
diárias. 
Efeitos adversos: rubor cutâneo e prurido (prostaglandinas), 
hiperuricemia, o comprometimento da sensibilidade à insulina e a 
miopatia. 
 
Ácidos graxos poli-insaturados (AGPIs) ômega-3 são ácidos graxos 
essenciais usados predominantemente para reduzir triglicerídeos. 
Os ácidos graxos essenciais inibem a síntese de VLDL-C e 
triglicerídeos no fígado. Pode aumentar o risco de sangramentos 
naqueles que estão tomando simultaneamente anticoagulantes ou 
antiplaquetários. 
 
Alirocumabe e o evolocumabe 
 
A PCSK9 é uma proteína que promove a degradação de receptores 
hepáticos de LDL, levando à hipercolesterolemia. Os inibidores 
dessa proteína consistem em anticorpos monoclonais que 
aumentam a disponibilidade dos receptores de LDL. Quando a 
PCSK9 é inibida, ocorre uma maior captação de LDL por seus 
respectivos receptores presentes nos hepatócitos, com redução 
de níveis séricos e plasmáticos de LDL. 
 
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da 
Aterosclerose – 2017: 
Dois inibidores da PCSK9 totalmente humanos foram aprovados no 
Brasil para comercialização em 2016, o alirocumabe e o 
evolocumabe. Ambos são aplicados por meio de injeção 
subcutânea − o alirocumabe a cada 2 semanas, na dose de 75 mg 
ou 150 mg, enquanto o evolucumab com injeção de 140 mg, a cada 2 
semanas, ou 420 mg, uma vez ao mês. 
Quanto à indicação dos inibidores da PCSK9 (evolocumabe e 
alirocumabe) no tratamento das dislipidemias, esta atualização 
recomenda a utilização somente em pacientes com risco 
cardiovascular elevado, em tratamento otimizado com estatinas 
na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não 
tenham alcançado as metas de LDL-c ou não HDL-c recomendadas. 
O uso dos inibidores da PCSK9 em geral é seguro e bem tolerado. É 
descrita a ocorrência de nasofaringite, náuseas, fadiga e aumento 
da incidência de reações no local da injeção (vermelhidão, prurido, 
edema ou sensibilidade/dor).