Colelitíase: Conceito, Epidemiologia e Diagnóstico

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COLELITÍASE
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Aula Prof. Carlos Augusto
CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA 
· Cálculos na vesícula ou nas vias biliares. Pode ser intra hepática ou extra hepática (ducto cístico, ducto hepático comum, colédoco, vesícula biliar e ampola de Vater). 
· Na ampola, pode causar pancreatite aguda
· Tipos de cálculos: colesterol, pigmentos (bilirrubina) e mistos (cálcio)
· Cálculos de colesterol – São de dor castanho-claro e representam 70-80% dos cálculos. A maioria são mistos com sais de cálcio, fosfolipideos, proteínas e saias biliares. Considerar enfermidade primariamente metabólica
· Os cálculos pigmentados possuem menos de 25% de colesterol em sua formação. O principal componente é o bilirrubinato de cálcio e podem ser negros (hemólise crônica e cirrose) ou castanhos (infecções ou manipulação prévia da via biliar)
· Defeito ne secreção de lipídios biliares hipersecreção e hipersaturação biliar do colesterol precipitação dos colesteróis cristais cálculos. Mais soluto e menos solvente, leva a precipitação do cálculo, principalmente, de colesterol
· A solubilidade do colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídeos (lecitina)- Bile litogênica- acontece quando a capacidade de solubilização de colesterol é ultrapassada, ficando propensa a ter cálculos biliares e gera uma colecistite crônica 
· Lama biliar: bile espeçada que possui cristais. São perigosos porque conseguem migrar, causando, por exemplo, pancrratite. Já tem indicação de colecistectomia
· Fatores de risco: 4 F’s (female, fat, family e forty): sexo feminino, devido aos hormônios hipocinéticos na musculatura (3:1), obesidade, histórico familiar (multíparas) e idade > 40 anos. Além disso, predisposição genética, dieta pobre em fibras e rica em colesterol e lipídeos, DM2, dislipidemia, infecções, cirrose, anemia
· Estase da vesícula: gravidez, alimentação parenteral, jejum prolongado, regimes sem alimentação gordurosa. A vesícula fica mais estagnada, contribuindo para a formação de cálculos
· Algumas medicações: fibratos, ceftriaxona, ACO, reposição hormonal.
QUADRO CLÍNICO 
· Pode ser assintomática
· Cólica biliar: dor constante ou intermitente, intensa, localizada no quadrante superior direito do abdome ou no epigástrio, podendo irradiar para o dorso, ascendendo para escápula. Não melhora após a liberação de flatos e da evacuação, sem relação com movimentos 
· A dor acontece, normalmente, após alimentação rica em alimentos gordurosos, pois, ao chegar no estomago e duodeno, a colecistocinina estimula a contração da vesícula para liberação da bile. O cálculo obstrui a saída do ducto cístico, impedindo o fluxo, causando uma distensão vesicular e um aumento da força de expulsão dor 
· Sintomas dispépticos: plenitude pós prandial, saciedade precoce, dor epigástrica, eructações, distensão abdominal, regurgitação
· Náuseas e vômitos 
· Icterícia.
DIAGNÓSTICO 
· Anamnese: principalmente histórico familiar
· Exame físico: sinal de Murphy 
· Exames de imagem:
Radiografia simples:
· Cálculos radiopacos (bilirrubinato de cálcio – 10-15% dos cálculos de colesterol e mistos, ou seja, uma parcela muito pequena para diagnóstico)
· Parede da vesícula em porcelana (calcificação difusa)
· Pneumobilia (fistula biliodigestiva- ar na via biliar ou na vesícula, devido a alguma inflamação)
· Colecistite enfisematosa (ar dentro da parede da vesícula – infecção por anaeróbios). 
· Todas as situações são vistas por outros exames, então o RX está em desuso.
 Vesícula em porcelana Cálculos na vesícula
Ultrassonografia: 
· Sensibilidade 98% - padrão ouro
· USG de abdome superior para visualização do pâncreas, baço, rins, fígado
· O líquido presente na vesícula já é um meio de contraste bom para o USG
· Imagens hiperecogênicas, moveis ou fixas, com sombra acústica posterior (ocorre sempre que há um cálculo)
· Vesícula distendida, paredes espessadas, halo hipoecogênico (colecistite aguda) colecistite 
· Identifica cálculos > 3mm 
· Se o USG não mostrar, a clínica é soberana
· USG endoscópica – melhor visualização, identifica microcálculos e “lama biliar” (solicita que o paciente mude de decúbito para observar movimentação dos cálculos)
 
Tomografia computadorizada: 
· Demonstra cálculos na vesícula e vias biliares
· Acuidade inferior a US
· Utilizada quando a US se mostra inconclusiva 
· Colangiotomografia: injeta contraste iodado, oferecendo uma melhor visualização 
 
CPRE (colangiopancreatografia endoscópia retrógrada):
· Injeta contraste iodado pela papila
· Visualização contrastada das vias biliares e ducto pancreático
· Tem fins terapêuticos papilotomia para retirada do cálculo ou drenagem se houver pus
· É um exame completo, porem inconveniente 
· Complicações do contraste: pancreatite, colangite, perfuração duodenal, dor 
· Contraindicada se o paciente já tiver uma colangite ou pancreatite aguda
 Falha do contraste na vesícula
Colangiorresonância: 
· Se houver dúvidas no USG, solicitar a colangioressonâcia 
· Tem preferência diagnóstica em relação a CPRE
· Individualiza a vesícula e as vias biliares (imagem 3D)
· Não precisa de contraste, a bile já funciona como um
· Indicado ao ser visualizado vias biliares dilatadas 
Colangiografia trans-hepática percutânea: 
· Punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático sob controle fluoroscópico 
· Excelente para estudo da árvore biliar, mas é invasivo
· Não é indicação para realizar diagnostico
· Terapêutico e pode fazer drenagem 
· Usado para drenagem biliar (paciente ictérico, chance de colangite – melhorar condições do paciente para cirurgia)
Outros exames que estão em desuso: colecistograma oral, colangiografia endovenosa, colagiografia peroperatória e cintilografia biliar (colecistite aguda).
TRATAMENTO 
· 20-25 % de chance de ter uma complicação: colecistite, colangite, pancreatite necro-hemorrágica, câncer de vesícula
· Assintomáticos: fica a critério do paciente, mas a cirurgia deve ser indicada
· Lama biliar: colecistectomia profilática 
· Modificar hábitos alimentares 
· Colelitíase biliar colecistectomia convencional ou via laparoscópica 
· Caso seja aguda, deve-se mandar o paciente regular a alimentação, tomar analgésicos (dipirona de 6/6 horas), ATB (metronidazol e cefalexina), anti-inflamatórios (cetoprofeno de 12/12horas) e aguardar cerca de 4 semanas. Pode ter um edema grande e causar iatrogenia na cirurgia. Caso esteja instável, interna para melhorar e depois faz a cirurgia
· Não há indicação de fazer dissolução com ácidos biliares (Quenodesoxicólico e Ursodesoxicólico) ou com solventes orgânicos e litotripsia extracorpórea (ondas que quebram o cálculo), pela grande chance de recidivas. 
COMPLICAÇÕES 
· Tratamento cirúrgico 
· Colecistite aguda: cálculo impactado no infundíbulo e/ou ducto cístico, que impede a descida da bile, e causa um processo inflamatório agudo. Dor intensa e constante no abdome superior e pode apresentar febre. Pode se tornar séptica e o leucograma pode ficar >20.000, com desvio a esquerda (empiema de vesícula). Antibioticoterapia (ciprofloxacino), anti-inflamatório, analgesia
· Coledocolitíase: migração de cálculo da vesícula para o ducto colédoco. Causa dor, icterícia por agressão às células do fígado e pela diminuição de excreção da BD. Fosfatase alcalina, ALT, AST e bilirrubinas elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco. O tratamento tem que ser a colecistectomia e a retirada do cálculo do colédoco
· Pancreatite aguda: obstrução causada pelos cálculos ou a reação à sua migração e passagem pela papila de Vater. A dor abdominal é tipicamente em barra, com irradiação pro dorso (paciente em posição da prece maometana), tem náuseas e vômitos
· Colangite aguda: Caracterizada pela tríade Charcot (febre citericia e dor abdominal), significa colonização dos ductos biliares por bactérias de origem intestinal. Pode ter fezes hipocólicas e colúria. Pêntade de Reynolds: tríade de charcot associado à hipotensão e confusão mental (sinais de sepse). Leucócitos aumentados (polimorfos nucleares),predomínio da fração conjugada das bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT, transaminases 2 – 3x o valor normal. Na suspeita, deve solicitar hemocultura. Complicações: abcessos hepáticos, cirrose biliar, pancreatite aguda. Tratamento: drenagem (CPRE), antibioticoterapia (cefitriaxona ou ciprofloxacino + metronidazol) e remoção dos cálculos 
· Vesícula “em porcelana”: corresponde à calcificação difusa da parede da vesícula, facilmente diagnosticada à radiografia simples de abdome– achado similar a uma casca de ovo. A vesícula em porcelana é fator de risco para o surgimento de Ca de vesícula biliar
· Fistula biliar: secundária à colecistite aguda. Processo inflamatório (aderência do duodeno e cólon à vesícula biliar). A erosão de cálculos, através da parede da vesícula e dos órgãos adjacentes, gera as fistulas (vesícula ou hepatocolédoco ao tubo digestivo). Pode causar aerobilia 
· Íleo biliar: Fístula na via biliar com o tubo digestivo, devido a colecistite. A migração do cálculo biliar volumoso para a luz intestinal- válvula ileocecal, causando obstrução intestinal (parte distal do íleo ou sigmoide)
· Síndrome de Bouveret (mais rara): forma-se uma fístula colecistoduodenal, com passagem de cálculo biliar que irá se impactar no bulbo duodenal, gerando um quadro de obstrução pilórica
· Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por um cálculo biliar, causando icterícia obstrução, inflamação e necrose. Icterícia, febre, dor em QSD
· Abcesso hepático: é causada, principalmente, por bactérias. Febre, calafrios, dor em HP, e hepatomegalia e colestase. O diagnóstico é feito plo USG e TC e deve fazer drenagem de lesões >5 cm
· Neoplasia de vesícula: vesícula cronicamente inflamada e com cálculos no seu interior, a maioria das neoplasias de vesículas estão associadas a colelitíase crônica.