Doença Diverticular do Cólon

Prévia do material em texto

1
DOENÇA DIVERTICULAR DO CóLOn
Aula Prof. Mário Jorge Jucá 
DEFINIÇÃO
· Divertículos colônicos são pequenas saculações em fundo cego (semelhantes a dedos de luva), que se formam na parede do intestino grosso ao longo da vida de um indivíduo, sendo mais comuns com o avanço da idade.
 
Epidemiologia
· 30% da população com > 60 anos e 60% com > 80 anos são afetados
· 10-25% dos pacientes com diverticulose cólica evoluirão com diverticulite (95% das vezes a complicação ocorrerá no sigmóide e destes, 25% evoluirão com complicações como: perfuração, fístula, obstrução e estenose)
· 80 % são assintomáticos 
· Incidência maior em mulheres, idade avançada, países industrializados
· Fatores de risco: obesidade, sedentarismo, uso de corticoides, uso de AAS, tabagismo, dieta pobre em fibras e rica em carnes.
CLASSIFICAÇÃO
· Doença diverticular do cólon direito/hipotônica/orifícios mais largos: população asiática
· Doença diverticular do cólon esquerdo-sigmóide/ hipertônica/orifícios menores: ocidental.
· Pode ser pancólica em todos os segmentos, chamada de pandiverticulose.
ETIOLOGIA
· Divertículos colônicos são decorrentes do aumento da pressão intracolônica, que leva a herniação da mucosa, pelos orifícios de penetração dos vasos nutrícios- vaso reta
· Divertículo verdadeiro: protusão de todas as camadas (mucosa, submucosa e muscular)
· Divertículo falso: protusão da camada mucosa e submucosa. É a causa a diverticulose 
· Diverticulose: divertículos sem sintomas 
· Está ssociada a uma dieta pobre em fibras e em água, que aumentam o tempo de trânsito colônico e a pressão intraluminal no cólon.
sintomatologia 
Doença diverticular dos cólons: 
· É uma diverticulose com sintomas 
· A estase ou a obstrução dos divertículos de óstio estreito levam a proliferação de bactérias e isquemia tecidual, levando a um estado inflamatórios 
· As bactérias mais comuns são os anaeróbios, mas podem ser isolados gram negativos (como a E. coli) e gram positivos facultativos (como o Streptococci)
· Complicações da doença diverticular: diverticulite aguda, perfuração, sangramento e obstrução 
Diverticulite aguda: 
· Distúrbio agudo, súbito e espontâneo, cuja principal manifestação é a dor abdominal, devido aos micro-abscessos pericólicos (perfurações), com ou sem infecção
· É a complicação mais frequente da doença diverticular 
· Pode ser clínico ou cirúrgico 
· Dor em quadrante inferior esquerdo, náuseas, vomitos, constipação, flatulência, sintomas urinários – disúria, polaciúria e urgência- divertículo próximo a bexiga
· Sinais de alarme: febre, taquicardia, hipotensão, peritonismo, descompressão brusca dolorosa, obstrução intestinal interna
· Abdome agudo é uma complicação da diverticulite 
ABDOME AGUDo
· Dor abdominal, que surgiu de forma súbita e aguda, há mais de 6 horas
· Agudo Inflamatório- inicialmente 
· Agudo Obstrutivo- causada por uma inflamação mais crônica 
· Agudo perfurativo- ar na cavidade abdominal 
· Agudo hemorrágico- causa principal de hemorragia digestiva baixa 
diagnóstico
· História + exame físico (dor a palpação do quadrante inferior esquerdo, abdome distendido e flácido)
· Exames complementares: 
· USG
· Emena opaco- Exame contrastado do cólon, onde injeta bário. Se o paciente estiver com perfurações, causa peritonite por bário, por isso tem que aguardar melhora do quadro para realiza-lo
 
· TC: melhor exame diagnóstico para suspeita de complicações e confirmação diagnóstica, pois permite classificar e planejar o tratamento. Achados: espiculas inflamatórias, borramento de gordura pericolônica, abcessos e perfurações, espessamento da parede devido a inflamação
 
 
 
· RNM pode contribuir 
· Colonoscopia: realizada após 8 semanas da crise. Quando coloca o ar dentro do colón, ele pode perfurar, então deve esperar o processo inflamatório diminuir. Ou seja, é diagnóstico quando não há sintomas e o quadro é crônico
 
· Hemograma- leucocitose devido a infecção
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Carcinoma colorrectal
· Cólon irritável 
· Apendicite aguda – sigmoide pode ir para o lado direito 
· DII
· Gravidez ectópica
· Colite isquêmica
· Infecção urinária
· Doença Inflamatória Pélvica 
Tratamento 
· Acompanhamento: Aumento da ingesta de fibra, aumento da ingesta de água, diminuição da ingesta de gorduras e carnes vermelhas, atividade física, redução da ingesta de gorduras e carnes vermelhas, redução do tabagismo e do peso
· Diverticulite aguda não complicada- Hinchey I
· Reduzir os sintomas e evitar complicações
· Repouso intestinal por 24 hrs
· Antibioticoterapia oral (ciprofloxacino 500mg 1cx 1cp de 12/12h por 7 dias 
· Uso continuado de mesalazina
· Antiespasmódicos se tiver cólica
· Reavaliação em 72 hrs ou com piora dos sintomas
· Após 8 semanas, confirma diagnóstico com a colonoscopia
· Falha no tratamento ambulatorial, idosos com febre e desidratado, imunossuprimidos, transplantados, jovens com sinais de alarme interna
· Diverticulite aguda complicada- Hinchey II:
· Abcessos pequenos < 2 cm: tratamento ambulatorial 
· Abcessos de 2 a 5 cm: tratamento hospitalar e acompanhamento por 48 hrs para ver o comportamento do abcesso
· Abcessos > 5 cm: drenagem percutânea guiada por USG 
· Diverticulite aguda complicada (Hinchey III/IV): 
· Peritonite é cirurgia de urgência
· Quando operar: perfuração, sangramento, obstrução e fistulização (bexiga, vagina)
· Abscessos não passíveis de drenagem percutânea ou cujo tratamento clínico falhou devem ser operados 
· Hemorragia digestiva baixa por diverticulite aguda complicada (17% dos casos)
· Autolimitada em 70-80 % dos casos
· Pode evoluir com choque hipovolêmico
· Mais comum no cólon direito 
· Determinar o sangramento: 
· Os maiores por uma angiografia com contraste (sangramento com velocidade de 0,5 ml/minuto). Consegue determinar o local e mostrar o sangramento 
· Os menores são detectados por cintilografia com tecnécio (0,2 ml/minuto). Detecta a presença de hemácias no cólon, mas não determina o local 
· Tratamento:
· Colonoscopia terapêutica 
· Hemostasia com solução de adrenalina e clipes endoscópicos 
· Arteriografia, pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica
cirurgia
· Indicação cirúrgica: Diverticulite Hinchey II (antibioticoterapia + drenagem percutânea e posterior sigmoidectomia) e Diverticulites Hinchey III e IV (sigmoidectomia no 1º tempo)
· Via laparoscópica: primeira opção, lavagem e drenagem, ressecções de cólon com com ileostomia (anastomose primária de cólon)
· Operação de Hartmann: ressecção do segmento perfurado, colostomia proximal (fecha com 90 dias da cirurgia), sepultamento/fechamento do coto distal (indivíduo temporariamente com uma bolsa de colostomia)
Prescrição- resumo bia R.
1. Soro fisiológico 0,9% 2.000ml correr de 6/6h
Soro glicosado a 5% 1 ampola correr de 12/12h
Soro Ringer Lactato 500ml correr 1 frasco de 6/6h
2. Dieta zero (observar por pelo menos 12h, se melhorou abro; se piora, avalia outros aspectos, sem ser dieta)
3. Antimicrobiano EV
- Metronidazol 500mg 1 frasco 8/8h (+ complicados)
- Ciprofloxacino 200mg 2 ampolas 8/8h 
4. Analgesia (Dipirona 500mg 1 ampola de 6/6h) 
*Associa Buscopam se o paciente estiver com cólica