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Atendimento ao paciente politraumatizado

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Faz parte da monitorização inicial, na avaliação sistematizada é 
mandatória a monitorização cardíaca, frequência de pulso, ventilatória... 
 Procuram-se os vilões!! 
o Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, 
lesões de árvore tráqueo-brônquica – ATLS 10 – tórax instável com contusão pulmonar não é mais 
considerada uma lesão primária! 
 Oxigênio suplementar para tentar conter o dano ventilatório 
 Toracocentese – 5° espaço intercostal anterior linha axilar média – ATLS 10 (antes se fazia no 2º espaço 
intercostal na linha hemiclavicular) 
 
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MEDICINA DE EMERGÊNCIA 
Laura Borges 
 Drenagem pleural – drenos de menor calibre, 28 e 32 – ATLS 10 (antes o conceito era de quanto maior o 
dreno usado melhor) 
 Ventilação mecânica 
 Laparotomia: porque envolve potenciais lesões diafragmáticas e muitas vezes tem lesões abdominais 
circulatórias, com grandes sangramentos que dificultam a troca gasosa. Então pode ter essa dificuldade não 
por falta de oxigenação mas por falta de sangue na presença de um grande sangramento abdominal por 
exemplo. 
1. Pneumotórax hipertensivo: 
o Diagnóstico clínico = exame físico (Raio-X de tórax é dispensável) 
 Desvio da traqueia e mediastino para o lado oposto 
 Turgência jugular 
 Cianose, dispneia intensa 
 Choque ou PA muito baixa 
 Fala entrecortada 
o Conduta inicial: 
 Punção do 5º espaço intercostal, linha axilar média, com objetivo de descompressão imediata 
 Drenagem em selo d’água – 5º espaço intercostal, anterior a linha axilar média 
2. Pneumotórax aberto: 
o Diagnóstico: à inspeção identifica-se a ferida torácica, orifício de sucção – ruído – traumatopneia 
 Geralmente feridas que superam 2/3 do diâmetro da traqueia, então quando o paciente inspira 
ele não vai respirar pela via aérea, vai ter entrada de ar pelo orifício da ferida 
o Conduta: 
 Curativo de três pontos – um lado fica livre para que quando o paciente inspirar o curativo 
colabe na pele impedindo a entrada de ar e na expiração permita a saída de ar. 
 Drenagem em selo d’água – nunca colocar o dreno no local da lesão 
 Em casos mais graves, intubação + VM + Correção cirúrgica da ferida 
3. Tórax instável / contusão pulmonar – ATLS 10 é uma lesão com potencial de gravidade, não é mais considerado 
lesão primária. 
o Diagnóstico: 
 Movimento paradoxal do tórax, devido às múltiplas fraturas dos arcos costais 
 É comum associação com contusão pulmonar, gerando hipóxia e dor importantes 
 Existe assimetria e incoordenação no movimento torácico 
o Observação: nas primeiras 6 a 8 horas esta assimetria pode estar ausente devido aos espasmos da 
musculatura da parede devido à dor 
o Conduta: 
 Oxigênio úmido 
 Evitar hiper-hidratação (em todos os pacientes) 
 Pressionar a área lesada para estabilizar a respiração paradoxal 
 Analgesia, intubação e VM por vários dias – porque ele tem fratura de arcos costais 
4. Hemotórax maciço: 
o Diagnóstico: ocorre quando há perda maior que 1500ml de sangue na cavidade torácica 
 Diminuição da expansibilidade do hemitórax 
 Diminuição do frêmito toracovocal 
 Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular 
 Desvio da traqueia e do ictus contralateral 
 Choque hipovolêmico 
o Tratamento: ventilação + reposição de volume + drenagem torácica em selo d’água (esperado até 
1000ml); se acima deste volume, considerar toracotomia 
C – Circulação: 
 Cor e temperatura da pele? 
 Enchimento capilar? 
 
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Laura Borges 
 Pulso e pressão arterial? 
 Fluxo urinário? 
 Hemorragia externa? 
 Outro evento que envolve a condição circulatória é o sensório do paciente 
 Compressão e tamponamento 
 Acesso venoso calibroso – ATLS 10 / intra-óssea 
o No ATLS 10 já é permitido fazer apenas um acesso venoso periférico (antes eram 2) e não precisa 
mais ser com jelco 14, aceita-se um jelco menor como o 16 ou 18. Isso mudou porque a reposição 
volêmica do paciente no trauma não precisa mais ser tão vigorosa como preconizado anteriormente. 
Hoje preconiza 1L de solução salina (ringer lactato ou soro fisiológico aquecido). Então não há 
necessidade de 2 acessos venosos. 
 Coleta de sangue para exames 
 Infusão rápida de ringer lactato aquecido 39° 1L - ATLS 10 + TXA 1g até 3 horas para pacientes com trauma 
fechado (ácido tranexâmico) 
o Então em um paciente com suspeita de sangramento pode ser feito em até 3 horas o uso de ácido 
tranexâmico 
o A solução de RL não deve ser aquecida em pacientes que tem TCE nesse contexto de trauma pelo 
motivo de proteção do SNC 
 Transfusão de sangue liberada – 1+1+1 ch/plasma/c plaqu (concentrado de hemácias/ plasma/ plaquetas) 
 Hemostasia definitiva 
 Hipovolemia? Ou tem um choque cardiogênico por exemplo por um tamponamento cardíaco associado? 
o No caso do tamponamento cardíaco o paciente teria também abafamento de bulhas, hipotensão e 
ingurgitamento jugular 
D – exame neurológico: vai ser feito o acompanhamento da evolução e anotar por exemplo se o paciente teve 
convulsão, quantas vezes convulsionou, se teve ou não retomada de consciência, se tinha sinais de HIC 
 Exame da pupila 
 Glasgow ou AVDN: 
o A = Alerta 
o V = Verbal 
o D = Dor 
o N = Sem resposta 
E – Exposição/ controle do ambiente: 
 Despir e realizar exame completo 
 Evitar hipotermia: aquecer soluções, proteger o paciente, controlar o ambiente 
Medidas auxiliares iniciais: 
 Sondagem vesical/ gástrica: 
o Lembrando que a contraindicação de sondagem vesical é se ele tem sangramento, uretrorragia. 
Contraindicação de sondagem orogástrica é quando o paciente tem suspeita de trauma, fratura de 
base de crânio (olhos de guaxinim) 
 Radiografias de tórax, pelve – mandatórias no trauma fechado – não se faz mais radiografia cervical 
 Lavado peritoneal: tem cedido espaço cada vez mais para a ultrassonografia point of care 
 Ultrassonografia abdominal em um segundo momento para confirmar a presença de líquidos por exemplo 
Avaliação secundária: 
 História: 
A = alergia 
M = medicamentos 
P = prenhez, passado médico 
 
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L = líquidos e alimentos ingeridos e a quanto tempo 
A = ambiente 
 Exame físico: 
o Fazer exame completo minucioso, crânio-caudal 
o “Dedos e tubos em todos os orifícios” a procura de espículas ósseas, sangramentos, entendendo a 
possibilidade desse paciente ter lesões importantes. 
Medidas auxiliares secundárias: 
 Tomografia computadorizada 
 Estudos radiológicos complementares – cervical, extremidades, processo odontóide e coluna toráco-lombar 
 Endoscopia 
 Ultrassonografia 
Tratamento definitivo: 
 Estabilização inicial 
 Diagnóstico de lesões específicas 
Conclusões e alertas: 
 A despeito de todos os esforços no intuito da redução da mortalidade consequente ao politrauma, 
permanecemos com índices elevados, o que norteia a nossa ação continuada 
 Devemos fomentar a criação de centros de trauma infantis e difundir a necessidade de habilidades 
pediátricas em trauma 
 Façamos o “ATLS” e cursos afins

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