Doença infamatória intestinal e Doença de Crohn

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Doença infamatória intestinal (DII) e doença de Crohn (DC) 
 
- DII: Doenças caracterizadas pela infamação crônica 
do intestino. Essas doenças diferem quanto à 
localização e ao comprometimento das camadas do 
intestino, mas também pela fisiopatogenia. 
- Inclui: Doença de Crohn e Colite Ulcerativa 
ETIOPATOGENIA DA DII 
Diversos fatores, incluindo fatores ambientais 
(expossoma), microbiota intestinal (microbioma) e 
imunidade do hospedeiro (imunoma), interagem 
para iniciar e perpetuar a infamação da mucosa 
gastrointestinal em indivíduos predispostos 
geneticamente (genoma/epigenoma). 
 
GENOMA 
- doença poligênica (Apesar das inúmeras correlações 
e predisposições genéticas descritas, a correlação 
entre gêmeos monozigóticos é de 30% para DC e 15% 
para RCU) 
- O componente genético parece ser maior na DC 
quando comparado a RCU. 
- Esses genes estão envolvidos em diversas funções 
celulares responsáveis pela homeostase intestinal, 
incluindo: 
 função de barreira; 
 restituição epitelial; 
 defesa da microbiota; 
 regulação da resposta imune inata e 
adaptativa; 
 geração de espécies reativas de oxigênio, 
autofagia e funcionamento do retículo 
endoplasmático. 
 
 
 
 
- Os genes podem ter caráter protetor ou de 
suscetibilidade 
EPIGENÉTICA 
- a dieta do indivíduo e a infamação criam um 
microambiente favorável às reprogramações 
epigenéticas, podendo modifcar a própria resposta 
imune durante o curso da doença. 
- sugere a importância da interação genética com o 
meio ambiente (epigenética) como sendo uma das 
causas. 
- Os principais mecanismos envolvidos na epigenética 
são a metilação do DNA, modifcação das histonas, 
interferência no RNA e posicionamento do 
nucleossoma. 
EXPOSSOMA 
- grande infuência do meio ambiente na etiopatogenia 
- fatores ambientais como o aleitamento materno e a 
apendicectomia foram considerados protetores, ao 
passo que a exposição a vacinas, o estresse psíquico e 
o uso de anticoncepcional oral seriam desencadeantes 
da doença. 
- Experimentalmente, a dieta rica em gordura foi 
capaz de acelerar o processo infamatório (por alterar 
a fora intestinal por meio de mecanismos envolvendo 
aumento da permeabilidade intestinal, alteração de 
fatores luminais, maior recrutamento de células 
dendríticas e direcionamento da resposta imune para 
uma resposta tipo Th17). 
- Mudanças no estilo de vida infuenciam o surgimento 
da DII: 
 consumo de dieta mais industrializada e 
consequentemente maior ingestão de 
xenobióticos; 
 menor exposição a microrganismos 
patogênicos 
 pela melhora nas condições higiênico-
sanitárias; 
 maior facilidade de uso de antibiótico e outros 
medicamentos. 
 
- o uso repetido de antibióticos no primeiro ano de 
vida aumenta o risco de desenvolver DII na fase 
adulta, o tabagismo é outro fator ambiental 
relacionado a DII e está associado a um curso mais 
agressivo e a maior risco de recidivas na DC. 
- A hipótese da higiene postula que a menor 
exposição a microrganismos na infância resultaria em 
maior vulnerabilidade a doenças imunológicas, 
incluindo as DII, em virtude do papel das bactérias no 
desenvolvimento das células T regulatórias 
MICROBIOMA 
- não se tem certeza se o desequilíbrio da fora 
intestinal (disbiose) na DC e RCU seja causa ou efeito 
do processo infamatório. 
- Pacientes com DII têm uma redução na diversidade 
da microbiota. Acredita-se que essa pobreza na fora a 
tornaria mais suscetível a variações decorrentes de 
alterações no meio ambiente, como uso de 
medicamentos ou infecções agudas do trato 
gastrointestinal, incluindo aquelas por Clostridium 
difcile. 
- A dieta infuencia diretamente o microbioma. O 
consumo de açúcares, gordura animal e ferro 
estimula o crescimento de bactérias potencialmente 
patogênicas, ao passo que a ingestão de fbras 
aumentaria a população de bactérias aparentemente 
benéfcas ao hospedeiro 
 
 
IMUNOMA (componentes que constituem o 
sistema imunológico) 
- Em indivíduos saudáveis, o intestino encontra-se em 
um estado de “infamação fsiológica” finamente 
controlado, o que permite ao sistema imune local 
responder de maneira diferente às bactérias da fora 
autóloga e às bactérias patogênicas. 
- Esse discernimento necessita do pleno 
funcionamento de diversas estruturas do intestino e 
envolve um complexo mecanismo de tolerância, com 
supressão ativa das células linfoplasmocitárias 
residentes no intestino 
- A mucosa intestinal contém um grande número de 
células linfoides, incluindo células T, células B, 
granulócitos, mastócitos, NK, células T com 
características de NK (NKT), macrófagos e células 
dendríticas 
- Atualmente, sabe-se que o sistema imune mantém 
íntima relação com antígenos da luz intestinal por 
meio de células M, células epiteliais e captação 
intencional de antígenos da luz intestinal por células 
dendríticas, sem ruptura da integridade da barreira 
intestinal. 
- As células epiteliais também expressam estruturas 
semelhantes a receptores, capazes de reconhecer 
padrões específcos presentes nos micróbios da luz 
intestinal, como os receptores toll-like (TLR), 
presentes na superfície das células epiteliais e 
diversas células do sistema imune inato e adaptado e 
seu equivalente intracitoplasmático NOD. Os TLR 
geralmente são pouco expressos no indivíduo 
saudável, mas têm sua expressão aumentada na 
presença de processo infamatório. 
- células como as de Paneth, localizadas no interior da 
cripta, produzem peptídeos com capacidade 
antimicrobiana, chamados de defensinas e que 
ajudam na regulação da microbiota 
- As células dendríticas são fundamentais, pois são 
essenciais na estruturação do tipo de resposta 
elaborada para determinado antígeno. O estado de 
maturação das células dendríticas é um fator crucial 
na dicotomização funcional entre uma resposta 
imune celular com proliferação de células T (T-1, T-2, 
T-17) e uma resposta supressora, com geração de 
células reguladoras T (Treg), produtoras de IL-10 e 
TGF-beta. 
- Uma das características fundamentais do sistema 
imune é sua capacidade de discriminar antígenos 
próprios e exógenos, impedindo reações contra 
autoantígenos e a própria fora autóloga. 
- Células T isoladas da mucosa intestinal de indivíduos 
com DC proliferam mais, expressam mais marcadores 
de ativação (receptor de IL-2) e apresentam maior 
capacidade citotóxica quando comparadas às células 
de pacientes com RCU, 
- Na RCU, os antígenos da luz intestinal ativam as 
células epiteliais e apresentadoras de antígenos a 
produzem IL-13, que age sobre os linfócitos 
intraepiteliais transformando-os em células T com 
característica de NK (NKT). Esses linfócitos 
transformados em células NKT reconhecem o 
antígeno apresentado pelas células epiteliais 
associado à molécula CD1, liberam granzima e 
perforina e causam a lise das células-alvo (células 
epiteliais), explicando a continuidade do processo 
infamatório. 
 
 
ESTRESSE DO RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO 
- O outro mecanismo envolvido na fsiopatogenia da 
DII seria o estresse do retículo endoplasmático, com 
acúmulo de proteínas não enoveladas ou mal 
enoveladas e que culminaria na apoptose da célula, 
especialmente com a destruição das células de Paneth 
e células caliciformes 
DOENÇA DE CROHN (DC) 
- doença inflamatória transmural e recidivante que 
pode acometer qualquer segmento do tubo 
digestório, da boca ao ânus, caracterizada por 
inflamação distintas descontínua dos segmentos 
digestivos acometidos, com formas de manifestações 
em cada indivíduo (luminal, penetrante ou 
fistulizante). 
- doença sistêmica, pois apresenta manifestações 
extraintestinais que podem ou não estar ligadas à 
atividade da doença digestiva. 
EPIDEMIOLOGIA 
- retocolite ulce.rativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) 
são doenças inflamatórias crônicas idiopáticas e 
heterogêneas, comuns também entre crianças e 
adolescentes.25% dos casos de doença inflamatória 
intestinal (DII). 
- DC apresenta distribuição bimodal em relação à 
idade: maior pico entre 20 e 40 anos, e menor de 60 a 
80 anos. 
- Predisposição familiar é o fator de risco mais 
importante para o desenvolvimento da DC. 
- A prevalência da DC parece mais alta em áreas 
urbanas que nas rurais e nas classes sociais mais 
elevadas. 
- Hipótese da higiêne: sugere pessoas menos expostas 
a infecções na infância ou a condições sanitárias de 
maior contaminação com organismos "amigos", 
estariam associados a maior incidência de doenças 
imunológicas crônicas, incluindo-se a Dll. 
FISIOPATOLOGIA 
- O aumento da permeabilidade intestinal tem sido 
implicado na patogênese da DC com consequente 
aumento da carga de antígenos pelo sistema imune 
da mucosa que inicia e perpetua a inflamação. 
- A DC pode afetar qualquer área do intestino. 
Tipicamente, há áreas descontinuamente afetadas 
(lesões em salto). 
- A primeira anormalidade visível é o aumento dos 
folículos linfoides com um anel de eritema em volta 
(sinal do anel vermelho). Isso leva à ulceração aftoide 
que, por sua vez, progride a ulcerações profundas, 
fissurando, com aspecto de "pedra de calçamento", 
fibrose, estenose e fistulização. Inflamação e fibrose 
predispõem a estenoses intestinais, apresentando-se 
com sintomas obstrutivos e perfuração local da 
parede intestinal, levando à formação de abscesso. 
- Na DC a dor abdominal, no início da doença, decorre 
de obstrução funcional, por espasmo e edema, e, 
posteriormente, a obstrução se toma orgânica por 
fibrose e estenose. O comprometimento seroso, pela 
inflamação transmural lesando terminações nervosas, 
vai intensificar e perpetuar a dor com a evolução da 
doença. 
- A inflamação da mucosa, o edema, a fibrose, a 
obstrução linfática, quando localizados no intestino 
delgado, podem provocar diferentes fenômenos 
disabsortivos. A extensão e a localização anatômica da 
lesão determinam o grau de má absorção, assim como 
a especificidade do nutriente envolvido 
(Comprometimento do duodeno e jejuno proximal 
leva à má absorção de folatos, vitaminas, ferro, 
gliddios e lipídios; comprometimento do íleo distai 
provoca má absorção de gorduras e de aminoácidos; e 
comprometimento do fleo terminal, má absorção de 
vitaminas B12 e de lipídios). 
- Depleção de potássio: ocorre com certa frequência 
por falta de ingestão e por perda excessiva através 
das fezes. 
-Hipopotassemia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, 
anemia, anorexia 
- Esses fenômenos disabsortivos somados à ingestão 
insuficiente de calorias levam ao grande déficit de 
crescimento, observado em 20 a 30% dos pacientes 
pediátricos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- O quadro clínico é muito variado, pois depende da 
duração, localização, extensão, atividade da doença, e 
presença ou não de complicações. 
- dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente 
em caráter de cólica, intensa e mais presente do que 
na RCUI.Em algumas ocasiões, é caracterizada como 
cólica periumbilical, pós-prandial, mas geralmente 
tende a se localizar em quadrante inferior direito, 
devido à grande frequência do comprometimento do 
fleo terminal. 
- O desconforto abdominal tende a se iniciar após as 
refeições e a cólica aumenta antes da defecação, 
relacionada com o trânsito do conteúdo intestinal 
através do segmento intestinal inflamado e/ou 
estenosado. 
- Odinofagia, disfagia, pirose e anorexia estão 
presentes quando há envolvimento do esôfago. 
- A febre aparece em 20 a 50% dos casos, diarreia é de 
intensidade moderada, o sangramento retal na DC, de 
modo geral, é menos frequente do que na RCU, perda 
de peso. 
- O déficit de crescimento e o retardo de maturação 
sexual ocorrem em cerca de 6 a 50% dos casos de 
crianças. 
- A doença perianal é observada em 15 a 40% dos 
pacientes e pode se destacar como a primeira 
manifestação da DC. 
- Manifestações sistêmicas: como fadiga, febre e 
emagrecimento, são notadas na maioria dos pacientes 
com DC. Pode haver comprometimento de vários 
órgãos, mas os chamados órgãos-alvo costumam ser: 
articulações, pele e mucosas, olhos, fígado e rins. 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
- Hemorragia, Perfuração intestinal, Abscesso 
intrabdominal, Estenoses, Suboclusão e obstrução 
intestinal, Fístulas e doença perianaL, Megacólon 
tóxico, Malignidade e Complicações extraintestinais 
(quadro 32.4). 
DIAGNÓSTICO 
- História Clínica: Queixa de dor abdominal intensa, 
noturna e associada a diarreia constituem os dados 
mais valorizáveis na anamnese. 
- Exame Físico: Dados antropométricos e de 
desenvolvimento sexual relacionados com a idade; 
dor à palpação principalmente no quadrante inferior 
direito do abdome com ou sem massa palpável; 
presença de fissuras, abscessos ou fístula na região 
perianal e lesão perineais são importantes, podendo 
ser o único achado de exame. 
-Exame de fezes e de sangue. 
- raios X simples de abdome, ultrassonografia, 
tomografia computadorizada de abdome e 
ressonância magnética. 
- Enteroscopia, colonoscopia 
TRATAMENTO 
 Cirúrgico 
 Medicamentos antidiarreicos 
 Aminossalicilatos 
 Corticosteroides 
 Medicamentos imunomoduladores 
 Agentes biológicos 
 Antibióticos 
 Regimes alimentares