DIAGNÓSTICO E CONDUTA EM INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO VERTICAL

Prévia do material em texto

DIAGNÓSTICO E CONDUTA EM INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO VERTICAL 
quarta-feira, 23 de junho de 2021 18:41 
 
 
• Existem inúmeras doenças com potencial de infecção do feto, algumas com sequelas bastante 
graves - HPV, sífilis, toxoplasmose, varicela, rubéola, CMV, hepatite B, HIV, herpes, influenza, 
tétano, dengue, HCV, zika, sarampo, febre amarela, Chikungunya e EGB 
• Doenças que se intervenção adequada durante pré-natal mudam o prognóstico - sífilis, 
toxoplasmose, hepatite B e HIV 
 
SÍFILIS NA GESTAÇÃO 
• Vivemos desde os anos 2000 uma epidemia nacional de sífilis. Taxa d grávidas infectadas com 
a doença teve um aumento de 224% desde 2005, mortalidade entre as crianças é pequena, 
mas infecção pode deixar sequelas 
→ É uma epidemia apesar de ser causada por agente conhecido, que não desenvolveu 
resistência, diagnóstico e tratamento barato 
• No mundo, cerca de 2 milhões de gestantes são afetadas por sífilis anualmente - 69% das 
gestantes infectadas com resultados adversos. Cerca de 270.000 RNs com sífilis congênita, 
460.000 abortos/morte perinatal, 270.000 crianças com baixo peso ou prematuras. Na África, 
1/3 dos natimortos são secundários a sífilis 
→ São situações evitáveis 
• Brasil tem taxa 9:1.000 nascidos vivos de sífilis congênita com subnotificação de quase 50% - 
considera-se aceitável uma taxa de 0,4 
• Atualmente, é comum encontrar grávidas com sintomatologia 
• A partir do contato com Treponema, 1/3 dos indivíduos torna-se infectado. Em 10-90 dias após, 
indivíduo pode apresentar lesão típica da fase primária da doença representada por cancro 
(lesão ulcerada, de bordas elevadas, fundo limpo e não dolorosa), nessa fase indivíduo 
altamento infectivo - chance de transmissão vertical é 100% - VDRL positivo em apenas 25% 
dos casos. 
• Cancro desaparece em 1-3 meses, evoluindo para fase secundária da doença cujo grande 
marcador são os rashes cutâneos que tem a característica de serem maculopapulares, 
disseminados pelo corpo e atingindo palmas de mãos e pés. Nessa fase, transmissão vertical é 
de 90%, sendo VDRL positivo em 100% dos casos. 
→ Outras manifestações: condiloma plano e alopecia em caminho de rato 
• Lesão desaparece em 1-3 meses, evoluindo para fase de latência precoce (1 ano a partir do 
contato). Nessa fase, apresenta VDRL com títulos baixos com recaída em 25% 
• Fase latente tardia (mais de 2 anos após contato) leva a VDRL com títulos baixos ou negativos 
com transmissão vertical de até 30% 
• A partir da latência, há remissão em 2/3 dos casos ou evolução para sífilis terciária em 1/3. Na 
sífilis terciária pode haver comprometimento de pele (forma benigna tardia - 16%), 
cardiovascular (9%) e/ou neurossífilis (6,5%) 
→ Sífilis terciária leva a arterite obliterativa com perda de tecido 
 
 
 
• Maioria das grávidas (86%) em fase de latência indeterminada, onde tempo de infecção é 
desconhecido - "silêncio clínico", sendo necessário exames laboratoriais para realizar 
diagnóstico 
• Treponema é um agente grande, precisando de uma placenta mais antiga para que possa 
infectar. Pode passar em qualquer período, mas placenta é mais permeável no 3º trimestre 
→ Quanto mais avançada a gestação e mais recente for a sífilis materna, maior o risco de 
infecção fetal 
• Sífilis congênita leva a morte perinatal em 40% dos fetos infectados - anemia severa, hidropsia, 
hepatoesplenomegalia, plaquetopenia, exantema bolhoso, rinorreia sanguinolenta, 
acometimento de epífises leva a tortuosidade de ossos longos, RCIU 
→ 75% dos fetos nascem assintomáticos e apresentarão lesão nos primeiros 2 anos de vida 
• Sífilis congênita: fronte olímpica e nariz em sela, palato ogival ou fendido, rinorreia 
sanguinolenta pode evoluir para importante perda de tecido nasal e dentes com chanfradura 
central 
• Testes sorológicos para sífilis são divididos em 
→ Testes para detectar anticorpos anti-cardiolipina: não treponêmicos 
→ Testes para detectar anticorpos anti-treponema: treponêmicos - detectam interação 
entre as Igs séricas e os antígenos de superfície do treponema 
• Principal exame não treponêmico é o VDRL, sendo um teste bastante sensível, mas não 
específico - titulação, permitindo avaliar resposta ao tratamento 
• Exames treponêmicos são FTA-ABS, TPHA, ELISA e teste rápido são confirmatórios - marca 
sorológica, diagnóstico de reinfecção pelo VDRL 
• Sorologia para sífilis é feita no início do pré-natal, no 3º trimestre e na admissão para parto ou 
aborto - VDRL + treponêmico 
• Recomendações para triagem da sífilis no pré-natal do MS: 
→ Teste rápido na primeira consulta, 3º trimestre e parto de maneira universal 
→ Teste rápido é treponêmico, portanto já é confirmatório em uma única avaliação 
→ Realizar VDRL para seguimento após tratamento 
→ Lembrar que teste rápido, assim como todos os testes treponêmicos, não negativam após 
tratamento - segue como marca sorológica 
• Tratamento é feito com penicilina benzatina de acordo com a fase clínica 
→ Sífilis primária ou secundária ou latência recente (< 1 ano): penicilina benzatina 2.400.000 
U IM - dose única 
→ Sífilis latente tardia (<2 anos) ou indeterminada: penicilina benzatina 2.400.000 U, 
1x/semana, 3 semanas seguidas - total de 7.200.000 
→ Sífilis terciária (SNC): penicilina cristalina ou procaína 
• Conduta após identificação de gestante ou puérpera com sífilis: tratamento imediato e 
adequado à fase clínica, tratar parceiro, seguimento sorológico com VDRL mensal e pesquisar 
outras DSTs (HBV, HIV e HCV) 
• Se tratamento é feito no início da gestação pode-se considerar que tratamento é da mãe. No 
entanto, se a partir do 2º trimestre ou sífilis recente, está tratando feto também 
• Tratamento adequado: com uso de penicilina, dose e tempo corretos de tratamento, início do 
tratamento 30 dias antes do parto e tratamento correto do parceiro sexual - VDRL mensal após 
tratamento 
 
HEPATITE B NA GESTAÇÃO 
• OMS 2015: hepatite B corresponde a 257 milhões de infectados (3,5% da população mundial), 
sendo 2,7 milhões coinfectados com HIV - África e Ásia respondem por 68% das infecções no 
mundo 
→ Hepatite B e C: 1,34 milhões de mortes (96% das mortes por hepatites) - 720.000 por cirrose 
e 470.000 por câncer 
→ Está em franca ascensão 
• Se paciente com viremia elevada, alto risco de transmissão intraútero com morbidade a longo 
prazo - paciente com infecção aguda 
• A partir de contágio, em 1-3 meses há ascensão do HBsAg, mostrando infecção aguda, que 
pode permanecer positivo por até 6 meses. Se paciente nesse período de viremia, há risco de 
transmissão vertical 
→ Risco é maior se HBeAg, marcador de replicação viral positivo 
• Após infecção recente, quando há evolução para cura, há surgimento de anti-HBc e de anti-
HBs 
 
 
 
• Quando não há evolução para cura, HBsAg permanece de forma crônica - portador crônico 
→ Presença de HBeAg é o principal marcador de risco para transmissão vertical 
→ Quando portador crônico com anti-Hbe positivo, há uma doença com melhor prognóstico 
de evolução 
 
 
 
• Maioria das mulheres jovens apresenta fase de imunotolerância com HbsAg e HBeAg positivos. 
Apresentam intensa replicação viral, porém sem doença hepática ativa (enzimas normais) 
• Estado de imunossupressão fisiológico pode levar a aumento da replicação viral no 3º trimestre, 
geralmente sem elevação de enzimas. Podendo ocorrer reativação de replicação viral com 
exacerbação da doença hepática no pós-parto 
• Filhos de mães HBsAg + e HBeAg + tem 95% de transmissão vertical e 90% de cronicidade 
→ 25% dessas crianças evoluem ainda na infância para cirrose hepática e/ou câncer 
• Filhos de mães HBsAg + e HBeAg - tem menos transmissão vertical e 10-15% de cronicidade - 
HBsAg é transiente 
• Conduta no RN de gestante HbsAg+ é imunoprofilaxia neonatal com imunoglobulina 
específica contra hepatite B (HBIg) e vacinação universal na sala de parto 
→ Nas pacientes não replicadoras a eficácia é de quase 100%. No entanto, eficácia de apenas 
68% em gestantes com níveis deHBV DNA acima de 106 U/mL porque essas crianças já se 
infectaram no ambiente intrauterino 
• O que fazer para reduzir a transmissão vertical em mãe com HBeAg+ ou alta carga viral 
(>200.000UI)? Uso de HBIg (imunoglobulina específica) no 3º trimestre ou antivirais profiláticos 
(Lamivudina ou Tenofovir) a partir de 28 semanas 
• Transmissão vertical e cronificação similar no parto cesárea e no vaginal - não há benefício em 
alterar a via de parto para prevenção da transmissão vertical 
• Conduta pré-natal de gestantes HBsAg+ 
→ Rastreamento universal no 1º trimestre com HBsAg 
→ Para as mulheres com HBsAg negativo e sem história prévia de vacinação, vacinar em 
qualquer idade gestacional 
→ Se HBsAg positivo, pedir outros marcadores e função hepática 
→ Tratar as portadoras de HBeAg+ independente da carga viral para prevenir transmissão 
vertical 
→ Quantificar carga viral das pacientes HBeAg negativas para definir tratamento quando CV 
> 200.000 UI 
→ Droga de escolha é o Tenofovir a partir de 28 semanas - manter tratamento até 30 dias 
após o parto 
→ Não contraindica aleitamento materno em mulheres tratadas com antivirais 
→ Imunoprofilaxia neonatal até 12 horas (ideal até 2 horas de vida) nos recém-nascidos 
(vacina+HbIG) 
 
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO 
• No Brasil, é a principal causa de cegueira congênita, tem grande prevalência nos estados do 
Centro-Oeste e Sul do país. 
• OMS 2015: mais de 60% da população teve contato com o Toxoplasma 
• Toxoplasma gondii é um parasita grande, necessitando de placenta mais permeável para que 
possa infectar 
• Principal forma de contaminação no país é a ingestão de carne malpassada, outras formas é a 
manipulação de fezes contaminadas de gato (hospedeiro definitivo) ou alimentos mal 
higienizados 
• Acometimento feto-neonatal: déficits sensoriais auditivo e visual, retardo de desenvolvimento 
neuropsicomotor, lesões SNC (microcefalia, convulsões, calcificações intracranianas 
periventriculares, hidrocefalia e convulsões - tétrade de Sabin) e retinocoroidite 
→ 95% são assintomáticas ao nascimento 
→ Mortalidade geral de 12% em sintomáticos 
→ "Cepa" brasileira tem predileção por olho e SNC 
• Risco de transmissão vertical é maior quanto mais avançada a gravidez, pois placenta fica mais 
permeável - cerca de 5% no 1º tri, 40% no 2º tri e 80% no 3º tri 
• Já o risco de malformação é maior quando infecção no início da gravidez - até 60% no 1º tri e 
5% no 3º tri 
→ Retinocoroidite tem risco estável de 25% independentemente da idade gestacional 
• No Brasil, incidência média é 6:10.000 RN - 54% com retinocoroidite, 37,5% com calcificações 
intracranianas e 37,5% com alterações no líquor 
• A maioria (95%) das pacientes é assintomática, assim o diagnóstico é sorológico. No entanto, o 
marcador de fase aguda é o IgM, que pode ter uma longa duração - até 1 ano, podendo chegar 
a 2 anos 
→ Altos índices de IgM residual que mostra infecção pregressa - até 60% de falso positivo de 
IgM 
→ Necessidade de confirmação por diferentes técnicas em laboratório de referência 
• Necessário parasitemia para infectar o feto seja por infecção aguda ou reativação de doença 
latente nas imunossuprimidas 
→ Parasitemia é considerada nos primeiros 3 a 4 meses de infecção 
• Se paciente IgG negativa, retestar sorologia a cada trimestre (na França é a cada 3 semanas) e 
orientações para evitar contágio - não ingerir carne malpassada, lavar bem alimentos e não 
manipular fezes de gato 
• Se paciente IgG positivo, sugere que já foi infectada. Então, fazer IgM para determinar tempo 
de infecção 
→ IgG + e IgM - mostra infecção com mais de 1 ano - sem risco nessa gravidez 
→ IgG + e IgM + - mostra infecção a menos de 2 anos OU falso positivo IgM - enviar para 
laboratório de referência para ver avidez de anticorpos de IgG 
• Se IgM + e IgG - gestante tem uma possível infecção recente OU falsa positividade de IgM, 
sendo necessário repetir exames em 2 semanas. Se persistir apenas com IgM positivo, é falso 
positivo. Se positivar IgG, é soroconversão e infecção aguda verdadeira 
• Avidez de anticorpos: quando mais recente avidez baixa (<30%), quando alta sugere infecção 
mais antiga - quando baixa não dá certeza 
→ Atenção para técnicas diferentes e interpretações outras dos testes de avidez 
• Se gestante com infecção recente (soroconversão ou IgG+ IgM+ e baixa avidez) deve ser 
realizada investigação da infecção fetal 
• Diagnóstico de infecção fetal: ecografia ou exames laboratoriais (PCR para toxo em líquido 
amniótico) 
• Nas gestantes com primo-infecção deve ser indicada amniocentese para realização de PCR 
→ Se negativa, provável infecção placentária, mas feto não infectado - espiramicina 3g/d 
seguindo com US de 2/2 semanas 
→ Se positiva, feto infectado sendo necessário tratamento fetal com drogas que alcancem o 
ambiente fetal - pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico 
✓ Pirimetamina bloqueia conversão do ácido fólico em folínico, sendo necessário a 
suplementação de ácido folínico para evitar aplasia de medula 
✓ Sulfa não pode ser utilizada no 1º trimestre, porque causa malformação cardíaca no 
feto, e deve ser evitada após 37 semanas, pois pode causar bloqueio no metabolismo 
da bilirrubina causando icterícia grave neonatal 
• Tratamento da toxo na gestação até o parto 
→ Feto não acometido: espiramicina 500 mg - 2cp VO 8/8 hrs 
→ Feto acometido: sulfadiazina 500mg 2cp VO 8/8 hrs, pirimetamina 25mg 2cp VO/dia e 
ácido folínico 15mg 1cp VO/dia - espiramicina após 37 semanas - rastreamento sistemático 
de anemia materna (hemograma a cada 15 dias) e fetal (doppler da ACM fetal - velocidade 
acelerada) 
• Tratamento tem bom resultado perinatal quando o tratamento é introduzido logo após a 
infecção materna - menor taxa de transmissão e menor ocorrência de sequelas 
 
HIV NA GESTAÇÃO 
• Evolução dos tratamentos aumentou a qualidade de vida, diminuiu morbimortalidade e 
transmissão vertical 
• Tratar a mulher portadora do HIV como portadora de uma doença crônica de base em 
mulheres em idade reprodutiva, ou seja, compensar a doença de base para programar a 
gestação 
• Um dos principais objetivos no cuidado da gestante infectada pelo HIV é a prevenção da 
transmissão vertical do HIV. Além de controle adequado da doença materna 
→ Objetivo: estar em esquema terapêutico capaz de suprimir a carga viral e que seja liberado 
para usar na gestação 
• Atualmente, transmissão vertical é de 0-0,8% 
• Fatores que interferem na TV do HIV: carga viral, terapia antirretroviral, via de parto, fatores 
obstétricos, idade gestacional no parto, infecções concomitantes e aleitamento 
→ Fatores obstétricos e via de parto são importantes para as mulheres não adequadamente 
tratadas 
→ Aleitamento é contraindicado 
• Transmissão vertical sem terapia antirretroviral (TARV) é de 21%, com AZT apenas é de 8%, TARV 
potente com IP chega a menos de 1% 
→ Em grávidas, sempre se usa o esquema mais potente 
• Infecção não tratada pelo HIV aumenta liberação de mediadores inflamatórios trazendo risco 
para o indivíduo - tratamento é universal 
• Objetivos da TARV na gestação: reduzir a viremia, aumentar a contagem de células TCD4, 
retardar a progressão para AIDS e reduzir a transmissão vertical 
• Necessário balancear a redução do risco de transmissão vertical com minimização de efeitos 
colaterais para mãe e de risco para a criança 
• Toda gestante infectada pelo HIV deve receber terapia antirretroviral potente, independente 
da sua situação imunológica ou virológica 
• Nas gestantes que descobrem HIV durante a gestação, tratamento antirretroviral deve ser 
iniciado na gestação sem suspensão após o parto com TARV potente 
→ Se diagnóstico no 1º trimestre e assintomática poderá aguardar para iniciar TARV após o 
término do 1º tri - grande risco de transmissão vertical é 3º trimestre e periparto 
✓ Risco de transmissão vertical no 1º trimestre existe - mãe usuária de drogas, doença 
vascular ou outras infecções (toxo e sífilis) 
→ Não há completa segurançada exposição a antirretrovirais no 1º trimestre, mas dados 
reforçam a ausência de efeitos adversos graves - preferível iniciar após 1º trimestre 
• Foi visto malformação de tubo neural em uso de dolutegravir, mas não é maior que da 
população geral. No entanto, a partir dessa informação se for confirmada uma gestação de 1º 
trimestre em usuárias de DOL, o esquema deve ser preferencialmente trocado 
• Esquema utilizado hoje em adultos é lamivudina + tenofovir + dolutegravir (3TC+TDF+DOL) 
→ Terapia inicial para NAIVE (grávida virgem de tratamento) recomendada é 3TC+TDF+DOL, 
devendo ser iniciada após 12 semanas de gestação 
→ Terapia inicial para NAIVE que precisa tratar no 1º trimestre é tenofovir + lamivudina + 
atazanavir/ritonavir - também é o esquema recomendado para as grávidas que estavam 
em uso de dolutegravir 
• Em mulheres com carga viral baixa e na ausência de fatores de risco, AZT intravenoso parece 
não ser necessário. Assim, uso de AZT IV no trabalho parto e parto deve ser feito apenas para 
mulheres HIV+ com carga viral detectável ou desconhecida 
• Quanto a via de parto, cesárea eletiva (fora de TP) se carga viral detectável e parto vaginal se 
carga viral indetectável 
→ Carga viral indetectável: parto vaginal sem AZT IV 
→ Carga viral detectável (>1.000): recebe AZT IV 3 horas antes de cesárea eletiva 
→ Carga viral detectável (<1.000): recebe AZT IV, mas pode tentar parto vaginal