Resumo completo sobre abdome agudo

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Abdome agudo – Sabinston 
 Abdome agudo se refere a dor e 
sensibilidade abdominal. Requer uma avaliação 
completa e rápida, com terapia, em geral, cirúrgica 
de emergência. 
 O diagnóstico varia conforme idade e sexo. 
A apendicite é mais comum em jovens, enquanto 
doença biliar, obstrução intestinal, isquemia e 
infarto intestinal e diverticulite são mais comuns 
em idosos. 
 As causas cirúrgicas de abdome agudo são 
infecção, isquemia, obstrução ou perfuração. As 
causas não cirúrgicas de abdome agudo são 
endócrinas/metabólicas, hematológicas e 
toxinas/drogas. 
 Dada a natureza potencialmente cirúrgica 
do quadro, uma avaliação rápida é necessária. Se 
analisa a história clínica do paciente, logo então se 
realiza um exame físico minucioso. Estudos 
laboratoriais e por imagem, geralmente 
necessários, são orientados pelas duas primeiras 
etapas. 
 
 Anatomia e fisiologia 
 A dor abdominal é dividida em visceral, 
parietal e referida. A primeira é relacionada com 
inervação de fibras aferentes de órgãos intra-
abdominais, tanto de vísceras ocas como a cápsula 
de órgãos sólidos, geralmente é mal localizada. A 
dor parietal resulta da irritação do peritônio 
parietal, tende a ser mais aguda e bem localizada. 
A dor referida é a dor percebida em um local 
distante da fonte de estímulo, sendo casos comuns: 
- Ombro direito: Fígado, vesícula biliar e 
hemidiafragma direito. 
- Ombro esquerdo: Cardíaca, cauda do pâncreas, 
baço e hemidiafragma esquerdo. 
- Escrotos e testículos: Ureter. 
A penetração de bactérias ou irritantes 
químicos na cavidade peritoneal pode causar um 
extravasamento de líquido na cavidade peritoneal. 
O peritônio responde à inflamação com maior fluxo 
sanguíneo, maior permeabilidade e formação de 
exsudato fibrinoso em sua superfície. O intestino 
também desenvolve paralisia local ou generalizada. 
A superfície fibrinosa e uma redução do 
movimento intestinal provocam aderência entre o 
intestino e o omento ou a parede abdominal e 
ajudam a bloquear a inflamação. Como resultado, 
um abscesso pode produzir dor aguda localizada 
com ruídos hidroaéreos e função gastrointestinal 
preservados, enquanto um processo difuso, como 
uma úlcera duodenal perfurada, produz dor 
abdominal generalizada com diminuição da 
motilidade intestinal. A peritonite pode afetar toda 
a cavidade abdominal ou parte do peritônio visceral 
ou parietal. 
 
 
História 
É essencial para formular um diagnóstico e 
o esquema de tratamento subsequente. Não enfocar 
a investigação apenas nas queixas de dor, mas 
também nos problemas antecedentes e os sintomas 
associados. As perguntas devem ser estruturadas 
para revelar o início, o tipo, a localização, a 
duração, a irradiação e a cronologia da dor 
vivenciada. Com frequência, pode-se obter mais 
informação observando como o paciente descreve 
a dor vivenciada. Dor identificada com um dedo 
geralmente é mais localizada e típica de inervação 
parietal ou inflamação peritoneal em comparação 
com a indicação da área de desconforto com a 
palma da mão, que é mais típica de desconforto 
visceral do intestino ou doença de órgão sólido. 
O início súbito de dor lancinante sugere 
condições como perfuração intestinal ou 
embolização arterial com isquemia, embora outras 
condições como cólica biliar possam manifestar-se 
subitamente também. A dor que se desenvolve e se 
exacerba ao longo de várias horas é típica de 
condições de inflamação progressiva ou infecção, 
como colecistite, colite ou obstrução intestinal. 
 
 
 
 
 
 
Igualmente importante ao caráter da dor é a 
sua localização e irradiação. A dor de órgão sólido 
visceral no abdome é generalizada no quadrante do 
órgão envolvido (ex: hepática – superior direito). 
Dor no intestino delgado é referida como dor 
periumbilical pouco localizada, enquanto a dor no 
cólon é referida entre o umbigo e a sínfise pubiana. 
A dor também pode se irradiar além do local da 
doença, como o fígado, que pode gerar dor referida 
no ombro direito, ou a dor genitourinária que pode 
ser sentida nos flancos e se irradia para a bolsa 
escrotal / grandes lábios. 
 Atividades que aumentam/diminuem a dor 
também devem ser analisadas. A ingesta de 
alimentos aumenta a dor os casos de obstrução 
intestinal, cólica biliar, pancreatite, diverticulite ou 
perfuração intestinal, porém pode aliviar a dor da 
úlcera peptídica não perfurada ou da gastrite. 
Pacientes com irritação peritoneal evitam mover o 
abdome e referem dor no deslocamento de carro até 
o hospital devido aos solavancos, porém sentem 
melhora da dor quando flexionam os joelhos. 
 Sintomas associados também devem ser 
analisados. Vômitos podem ocorrer na dor 
abdominal grave de qualquer causa, ou como 
resultado de obstrução intestinal mecânica ou íleo. 
É mais provável que o vômito preceda o início da 
dor abdominal significativa em muitas condições 
clínicas, enquanto a dor de um abdome agudo 
cirúrgico manifesta-se primeiro e estimula o 
vomito. A constipação pode resultar de obstrução 
mecânica ou redução de peristaltismo, e deve-se 
verificar se o paciente continua a eliminar gazes ou 
fezes pelo reto, pois em uma obstrução total há 
mais probabilidade de acontecer isquemia 
intestinal ou perfuração, devido a subsequente 
distensão volumosa. A diarréia está comumente 
associada a enterite infecciosa, doença intestinal 
inflamatória e contaminação parasitária. A diarreia 
com sangue ocorre nessas situações e na isquemia 
colônica. 
 A HCP e o diagnóstico de doenças 
preexistentes podem levar a análise de hipóteses 
que de outro modo não seriam consideradas. Todas 
as cicatrizes no abdome precisam ser consideradas 
na história clínica obtida. Por exemplo, história de 
apendicectomia, DIP ou colecistectomia podem 
contribuir para o diagnóstico diferencial. 
 A utilização de medicamentos e a história 
ginecológica de pacientes femininos é importante 
na avaliação de dor abdominal em mulheres jovens 
durante a análise da probabilidade de gravidez 
ectópica, DIP, dor entre as menstruações ou 
endometriose grave. 
Medicamentos podem criar condições 
abdominais agudas ou mascarar seus efeitos. Os 
opiáceos podem causar constipação e obstrução, 
contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e 
exacerbar a dor biliar ou pancreática, suprimir a 
sensação dolorosa e dificultar um diagnóstico 
acurado. Os AINEs geram maior risco de 
inflamação do TG superior e de perfuração. 
Imunossupressores elevam o risco de doenças 
bacterianas ou virais e reduzem a resposta 
inflamatória. Anticoagulantes podem causar 
sangramentos gastrointestinais, hemorragias 
retroperitoneais ou na mucosa retal, e seu efeito 
deve ser levado em conta durante uma cirurgia. O 
alcoolismo associa-se a coagulopatia e hipertensão 
porta decorrente de doença hepática. A cocaína e 
meta-anfetamina são vasoespásticas, gerando 
hipertensão e isquemia cardíaca e intestinal. 
 
Exame físico 
 Apesar das novas tecnologias como TC e 
RM, o exame físico ainda é essencial na avaliação 
do paciente. Deve sempre começar com a inspeção 
geral do paciente, procurando palidez, cianose e 
sudoreses, partindo então para a inspeção do 
próprio abdome. 
 Pacientes com irritação peritoneal sentem 
dor ao movimentar o abdome, assim, ficam imóveis 
no leito e, geralmente, com os joelhos e quadris 
flexionados para reduzir a tensão na parede anterior 
do abdome. Doenças que provocam dor sem 
irritação peritoneal, como intestino isquêmico e 
cólica biliar e ureteral, fazem com que os pacientes 
mudem continuamente de posição no leito 
enquanto tentam achar uma posição que reduza seu 
desconforto. 
A inspeção começa com o aspecto do abdome 
(distendido, escafoide, com abaulamentos). 
Atenção especial deve ser dada a todas as cicatrizes 
presentes e, se de natureza cirúrgica, devem ser 
correlacionadas com a história cirúrgica obtida. 
Hérnias fasciaispodem ser suspeitadas e 
confirmadas durante a palpação da parede 
abdominal. Na ausculta abdominal, deve-se avaliar 
ruídos intestinais quanto à quantidade e qualidade. 
O silêncio abdominal sugere íleo, enquanto ruídos 
intestinais hiperativos podem ser encontrados nas 
enterites e na fase precoce da isquemia intestinal. 
A intensidade, qualidade do som e padrão dos 
ruídos peristálticos, devem ser considerados. A 
obstrução mecânica do intestino caracteriza-se por 
ruídos “metálicos” em tom alto, que tendem a 
ocorrer em salvas e estão associados a dor. Os sons 
intermitentes e tipo “eco” em geral estão presentes 
quando existe distensão luminar significativa. 
A percussão é utilizada para avaliar 
distensão gasosa do intestino, ar livre intra-
abdominal, grau de ascite ou a presença de irritação 
peritoneal. O timpanismo é característico de alças 
intestinais repletas de gás. No quadro da obstrução 
intestinal ou íleo, esse timpanismo é ouvido em 
todos os quadrantes, exceto no superior direito, 
onde o fígado se localiza sob a parede abdominal. 
Se for identificada macicez localizada à percussão 
em qualquer área que não o quadrante superior 
direito, considera-se que possa haver uma massa 
abdominal deslocando o intestino. 
Além de revelar a gravidade e a localização 
exata da dor abdominal, a palpação pode confirmar, 
adicionalmente, a presença de peritonite, bem 
como identificar organomegalia ou qualquer massa 
intra-abdominal anormal. Apalpação deve ter 
início com manobras delicadas e distantes da área 
de dor relatada. Caso seja induzida dor 
considerável no início da palpação, o paciente 
provavelmente contrairá voluntariamente o 
abdome, limitando a informação obtida. A 
contração involuntária, ou espasmo muscular da 
parede abdominal, é sinal de irritação peritoneal e 
precisa ser diferenciada da contração voluntária. 
Para alcançar esse objetivo, o examinador faz 
pressão consistente na parede abdominal afastado 
do ponto de dor máxima, enquanto pede ao 
paciente que inspire lenta e profundamente. No 
quadro de contração voluntária, os músculos 
abdominais se relaxarão durante a inspiração, 
enquanto no involuntário os músculos 
permanecerão espásticos e tensos. 
 
Preparo para cirurgia de emergência 
 Independentemente da gravidade da 
doença, todos os pacientes necessitam de algum 
grau de preparo pré-operatório. Deve-se obter 
acesso IV para as eventuais correções das 
anormalidades eletrolíticas. A maioria, senão a 
totalidade dos pacientes, terá necessidade de 
infusões de antibióticos, que deve ser iniciada tão 
logo se tenha sido feito um diagnóstico presuntivo. 
Os pacientes com íleo paralítico generalizado, 
caracterizados por ruídos intestinais hipoativos ou 
ausentes, beneficiam-se de uma sonda nasogástrica 
para reduzir a probabilidade de vômito e aspiração. 
A cateterização vesical com cateter de Foley para 
avaliação do débito urinário (normal; 0,5 ml/kg/h), 
uma medida de adequação da reposição volêmica, 
está indicada na maioria dos pacientes. Uma 
anormalidade eletrolítica comum que exige 
correção é a hipocalemia, sendo tratada com 
reposição de potássio por um cateter venoso 
central.