Febre tifoide (entérica)

Prévia do material em texto

TIFO NÃO É FEBRE TIFOIDE
 Febre tifoide
 (entérica)
 Classificação
 TIFO EPIDÊMICO
 ou Exantemático
 Síndrome febril caracterizada por
 Rash cutâneo
 exantema
 Cefaleia
 Depressão e delirium
 estado confusional
 Bradipsiquismo e apatia
 Intestino de piolhos humanos → organismos 
 intracelulares responsáveis pelo tifo epidêmico
 piolho humano do corpo 
 (Pediculus humanus corporis)
 vetor da riquétsia
 Riquétsias → pequenas bactérias Gram-negativas 
 pleomórficas (medindo 0,6 x 0,3 micrômetros) parasita intracelular obrigatório
 agente Rickettsia prowaseki
 tifo epidêmico exantemático
 Infecção → Epidemia histórica de tifo
 2 grandes guerras
 ↑ campos de concentração da 2ª GM
 FEBRE TIFOIDE
 Manifestações
 Febre
 Dor abdominal
 Diarreia
 Rash cutâneo
 Cefaleia
 Delirium
 DIFERE DO TIFO
 Febre tifoide → início insidioso, rash 
 cutâneo mais discreto ou ausente, 
 manifestações gastrointestinais mais 
 proeminentes
 Clássica lesão 
 necroinflamatória 
 nas placas de Peyer
 NÃO TEM NO TIFO
 FEBRE ENTÉRICA → ↑ Acometimento intestinal
 Agente etiológico
 Bactéria Gram -
 entérica
 Salmonella typhi Descoberta como responsável pela FT
 Salmonella paratyphi (sorotipos A, B ou C) pode causar um quadro clinicamente indistinguível da febre tifoide FEBRE PARATIFOIDE
 Gênero Salmonella → Bastonetes gram -
 Anaeróbios facultativos
 Não produzem esporos
 Flagelados
 superfície de sua parede celular → 
 lipopolissacarídeo (endotoxina) → contém o 
 antígeno O (DETERMINANTE ANTIGÊNICO)
 Antígeno H
 (nos flagelos)
 Determinam sorogrupo da Salmonela
 A
 B
 C
 D
 Antígeno Vi
 (capsular) presente apenas na S. typhi e na S. paratyphi C
 Classificação quanto ao QUADRO CLÍNICO
 Incriminadas na febre entérica
 tifoide e paratifoide
 S. typhi e S. paratyphi sorotipos A, B ou C
 causadora da febre tifoide ― uma doença 
 multissistêmica
 Incriminadas nos quadros clássicos de 
 gastroenterite bacteriana aguda
 S. enteritidis e S. typhimurium
 salmonelose não tifoide
 Epidemiologia e Transmissão
 Estreita relação com as más condições de 
 saneamento básico e higiene
 Transmissão é FECAL-ORAL
 Humano → Único reservatório
 cerca de 3-4% dos indivíduos que contraíram 
 febre tifoide se tornarão portadores crônicos 
 assintomáticos por longa data
 FONTES DE INFECÇÃO
 Eliminam bacilo nas fezes e urina
 Contaminam água p/abast. 
 doméstico ou alimentos
 ↑ casos - FONTES HÍDRICAS Predomínio em áreas de ↓ saneamento
 Alimentos de diversas naturezas podem ser 
 contaminados pelas mãos de portadores 
 assintomáticos de S. typhi
 EUA → uma cozinheira ganhou o apelido de 
 Typhoid Mary após ser responsável por 50 casos 
 de febre tifoide
 ALIMENTOS DE ↑ RISCO Legumes irrigados com água contaminada
 Leite não pasteurizado + derivados (sorvete, queijos...)
 Frutos do mar
 Ovos malconservados
 Carnes (↑ vaca e porco)
 Contágio interpessoal
 Mãos do paciente com bacilos → Alcançam mão/
 boca do contato próximo → Deglutidos
 Via sexual
 Via Ocupacional
 entre profissionais da saúde expostos 
 a pacientes infectados OU durante 
 manipulação de amostras clínicas
 Predomínio em países subdesenvolvidos
 Endêmica em regiões da Ásia, OM, Leste europeu, 
 América Central e do Sul
 Brasil
 queda na incidência da doença no país
 ↑ estados + pobres
 Sudeste apresenta uma incidência anual 
 semelhante a de países desenvolvidos
 Norte e Nordeste - TF ocorre sob a forma 
 endêmica, com superposição de epidemias
 Fisiopatologia
 Doença ocorre em várias fases → cada uma 
 responde a uma etapa do quadro clínico
 Porta de entrada → Via digestiva → Limiar médio 
 para a bactéria conseguir infectar
 Bacilos PRECISAM passar pelo estômago
 RESISTEM AO Ph ÁCIDO (em torno de 1,5-2) 
 ↑ bact. morrem no estômago
 ALGUMAS QUE SOBREVIVEM 
 Pessoas com hipo/acloridria
 ↑ propensos
 ÍLEO → Bactéria adere e PENETRA as células M
 (microfold cells) das Placas de Peyer
 Endocitose Mediada por Bactérias
 Alcançam Tecido linfoide local → Internalizadas 
 por macrófagos + linfócitos locais
 Nos Fagócitos das Placas → Bacilo se prolifera SEM 
 NENHUMA INTERFERÊNCIA DO SI
 ATINGE LINFONODOS MESENTÉRICOS SALÉTILES
 2º ponto de multiplicação do bacilo
 Dentro de monócitos → CIRCULAÇÃO 
 LINFÁTICA E SANG
 Início da bacteremia
 CHAVE DA PATOGÊNESE
 S. typhi PRIORIZA a proliferação no interior de 
 fagócitos mononucleares
 Comporta-se como parasita intracelular OBG
 Resiste à ação microbicida do SI
 Este fenômeno ocorre em ↓ grau com 
 a S. paratyphi e *não* acontece com 
 as "salmonelas não tifoides"
 Disseminação da S. typhi por órgãos e sistemas
 1ª fase
 BACTERÊMICA
 1ª semana
 BACTEREMIA
 Assenta no Tecido Reticuloendotelial
 Fígado
 Baço
 Medula óssea
 Paciente queixa de FEBRE PROGRESSIVA + 
 Sintomas TGI brancos (ex.: constipação intestinal)
 Hemocultura + em 80-90% casos
 Coprocultura - em ↑ casos
 2ª semana
 INFLAMAÇÃO
 Bacilo → MULTIPLICA-SE em macrófagos do SRE
 Bacteremia persiste
 + leucócitos mononucleares (monócitos e 
 linfócitos) são RECRUTADOS ao local
 ↑ resposta inflamatória
 PICO - 3ª semana
 ↑ em macrófagos
 2ª fase
 HIPERREATIVA
 Predomínio de fenômenos imunoinflamatórios
 Manutenção da ↑ bacteriana no SRE
 Achados
 Hepatoesplenomegalia
 Hemocultura
 + em 50% casos
 SI já está tentando conter bacilo
 LESÃO TECIDUAL LOCAL
 Histopatologia
 Focos inflamatórios mononucleares
 NÓDULOS TÍFICOS
 Fígado, baço e medula óssea
 Linfonodos mesentéricos e placas de Peyer
 Podem sofrer HIPERPLASIA e necrose
 Determina dor abdominal
 ↑ pela palpação do quadrante inferior direito
 (Placas de Peyer [íleo terminal])
 Inflamação da parede intestinal Diarreia ↑ sintoma da fase
 Casos extremos
 Necrose atinge mucosa
 Úlceras
 Enterorragia
 Atinge extensão da parede Perfuração intestinal
 REPERCUSSÃO SISTÊMICA
 Macrófagos infectados
 LIBERAM ↑ citocinas (TNF-a, IL-1)
 Piora da febre Pode causar quadro encefalopático
 Cefaleia
 Bradipsiquismo
 Delirium
 Torpor
 Coma
 FENÔMENO CRUCIAL DA PATOGÊNESE
 Recirculação do bacilo
 Desde a 1ª fase
 Bacilo atinge fígado
 Eliminado pelas vias biliares
 [Vesícula biliar]
 ↑ PROLIFERAÇÃO
 ↑ Nº bact.
 Chegam novamente ao íleo
 Reabsorvidas
 ↑ carga bacilar nas placas de Peyer
 ↑ AGRAVAMENTO DA 
 NECROINFLAMAÇÃO LOCAL
 Mesmo após resolução da infecção
 3-4% dos casos
 Bacilos se multiplicam na vesícula biliar meses - anos
 PORTADOR CRÔNICO ASSINTOMÁTICO ↑ transmissão
 mulheres
 lactentes
 pessoas com anormalidade biliar
 infecção concomitante da bexiga
 Quadro clínico
 Suspeitada sempre que
 Febre inexplicada há mais de 1-2 semanas
 História epidemiológica compatível
 ↓ saneamento básico
 Água não tratada
 Viagem recente a lugares endêmicos
 Esplenomegalia Diagnóstico diferencial de outras síndromes febris
 Malária
 Leptospirose
 Dengue
 Endocardite infecciosa
 Tuberculose miliar
 Mononucleose
 Sinais e sintomas
 Incubação de 5-21 dias Duração depende de
 Tamanho do inóculo
 estado de saúde e o perfil 
 imunológico do paciente
 FASE 1 - 1ª semana Forma clássica/habitual
 Febre insidiosa
 Subaguda
 3º dia
 Pode ser alta
 39-40ºC
 ↑ progressivo da febre
 Tendência contínua ou irregular
 Pode retornar assim que passa o efeito do 
 antitérmico
 20% casos Sinal de Faget
 Dissociação pulso-temperatura
 Febre sem taquicardia Não é um sinal sensível p/diagnóstico
 Sintomas associados
 Cefaleia
 Astenia
 Hiporexia
 Náuseas
 Vômitos
 Mialgia
 Tosse seca
 Dor de garganta
 Constipação intestinal
 FASE 2 - 2-3ª semanas
 Febre alta → SUSTENTADA
 Estado de prostração intensa
 Alterações
 Estado de consciência
 bradipsiquismo, apatia (indiferença 
 ao ambiente), desorientação, 
 delirium, torpor ou até coma
 O mecanismo dos distúrbios neuropsiquiátricos 
 na febre tifoide não é bem conhecido, mas 
 provavelmente deve-se à intensa liberação de 
 citocinas, numa espécie de encefalopatia séptica
 ESTADO TIFOSO Delírio murmurante
 SinaisDesidratação
 Pele
 Mucosa
 Olhos fundos e inexpressivos OLHAR TÍFICO
 SECAS
 Dor abdominal + diarreia
 Evacuações diárias
 2-3x
 ↑ na fosse ilíaca direita
 Fezes em "sopa de ervilha"
 Exame físico
 Hepatomegalia 60%
 Esplenomegalia 55%
 Exantema
 30%
 ↑ característico ROSÉOLAS TÍFICAS
 desaparecem à pressão e se 
 localizam no tronco e no abdome
 lesões contêm o BACILO Cultura por biópsia de pele
 SURGE AO FIM DA 1ª SEMANA Desaparece espontaneamente após 2-6 dias
 Língua saburrosa
 25%
 Halitose
 Raramente são descritas úlceras orais e na 
 orofaringe (úlceras de Daguet)
 Leve a moderada
 FASE 3 - 4ª semana
 ↓ febre progressiva em lise (nunca em crise)
 Melhora paulatina dos sintomas
 CONVALESCÊNCIA PODE SER LONGA
 Sinais de desnutrição
 Atrofia muscular
 Querda de cabelos
 Imobilização prolongada no leito
 Diagnóstico
 Exames laboratoriais
 Anormalidades inespecíficas
 leucometria entre 2.000-8.000/mm3
 < 5.000/mm3
 havendo leucopenia real em 
 20% dos casos
 Leve desvio para esquerda
 Linfomonocitose relativa
 Leucocitose nos primeiros 10 dias ↑ crianças
 Leve anemia Normocíticas normocrômica
 Queda abrupta do hematócrito ↑ complicações enterorragia
 Plaquetopenia de pequena monta
 em uma ↓ pacientes
 Alargamento dos tempos de coagulação
 CIVD incipiente e transitória
 VHS em geral é normal/pouco alterado
 Discreto ↑ CPK
 Aminotransferases
 Podem estar ↑
 Faixa entre 300-500 UI
 REFLETE HEPATITE DISCRETA
 INFILTRADO MONONUCLEAR NO ESPAÇO PORTA
 Hiperplasia de células Kuppfer
 Necrose focal de hepatócitos
 EAS
 Elementos Anormais do Sedimento
 Exame de urina tipo 1
 Discreta proteinúria
 Piúria
 Cilindros granulosos e hialinos
 glomerulopatia relacionada à febre tifoide já foi descrita, 
 pela deposição de imunocomplexos, contudo o clearance 
 de creatinina é quase sempre normal
 Tratamento
 Profilaxia
 Definitivo
 Isolamento da Salmonella
 Sangue
 Medula óssea
 Roséolas
 Secreções intestinais
 Fezes
 ↑ Hemocultura
 Em meios seletivos
 1ª semana
 ↑ sensib. entre 75-90% Bacteremia
 ↓ + com passar do tempo
 40-50%
 Fim da 3ª semana
 ↓ positividade das hemoculturas
 presença de pequenas quantidades de S. typhi no 
 sangue (< 15 micro-organismos/ml)
 ↑ taxas de tratamento antimicrobiano em áreas 
 endêmicas
 Mielocultura
 ↑ sensível
 + em 90% casos
 Mantém + após 1ª semana
 Mesmo com uso prévio de antibióticos
 febre tifoide é a única infecção bacteriana de 
 humanos na qual o exame da medula óssea é 
 recomendado rotineiramente
 Coprocultura
 1ª semana
 NEGATIVA em 60-70%
 + MÁXIMA
 na 3-4ª sem 40-60%
 Crianças (60% +) X Adultos (27%)
 PARÂMETRO PARA CONTROLE DE CURA
 Detecta o portador crônico assintomático
 ↑ epidemiológico
 Cultura de biópsia de lesões de roséola tífica + 60%
 Cultura de secreções intest.
 Sensib. 60%
 PODE + QUANDO MIELOCULTURA -
 Urinocultura
 VALOR DIAGNÓSTICO LIMITADO
 + Máxima
 3ª semana
 Sorologias
 ↓ acurácia 2º no diagn.
 REAÇÃO DE WIDAL
 Soroaglutinação
 dosa as *aglutininas anti-O* → aparecem a partir 
 do 10º dia e desaparecem no 30º
 Aglutininas anti-H Surgem a partir do 15º → Pico no 30º → declinam lentamente (pode persistir por meses)
 falso-negativos está entre 5-30%
 resultados falso-positivos são ↑ frequentes → 
 reação cruzada com outras salmonelas OU 
 presença da positividade anti-H permanente em 
 vacinados ou indivíduos que tiveram infecção 
 pela S. typhi no passado (↑ subclínica)
 ELISA Acurácia < 95%
 MONOTERAPIA ANTIBIÓTICA
 AMINOPENICILINAS
 Ampicilina e Amoxicilina
 Brasil
 ↓ prevalência de S. typhi resistente
 CLORANFENICOL
 controla a infecção, tornando o 
 paciente APIRÉTICO em 3-5 dias
 ↓ CUSTO
 contras
 toxicidade medular forma idiossincrásica fatal
 presença de cepas de salmonela resistentes ao 
 cloranfenicol – um problema crescente
 (AINDA não no Brasil)
 ↑ taxas de recaída e de portadores crônicos em 
 relação a outros antibióticos
 SULFAMETOXAROL-TRIMETOPRIM
 (SMZ-TMP)
 ↓ toxicidade que a cloranfenicol A apirexia é atingida em 6-8 dias com esses medicamentos
 ↑ [vias biliares]
 ↓ percentual de recaídas e de 
 portadores crônicos 
 assintomáticos
 Vale ressaltar que o antibiograma da S. typhi é fundamental, 
 pois pode revelar uma cepa resistente ao cloranfenicol e 
 sensível às aminopenicilinas, ou ainda resistente ao 
 cloranfenicol e aminopenicilinas, mas sensível ao 
 sulfametoxazol-trimetoprim
 CEPAS MULTIRRESISTENTES
 Fluoroquinolonas
 Cefalosporinas de 3ª G
 melhores drogas para os portadores de HIV
 ceftriaxone, cefotaxime, cefixime e cefoperazona
 ciprofloxacina e ofloxacina
 o período de tratamento deve ser 
 contado a partir da 
 defervescência, especialmente no 
 uso do cloranfenicol
 SEMPRE QUE POSSÍVEL PEDIR ANTIBIOGRAMA
 Nos EUA, a azitromicina e as cefalosporinas de 3ª
 geração são consideradas antibióticos de escolha 
 para terapia empírica
 CORTICOIDES
 Assoc. ao ATB em casos GRAVES
 Choque
 Alt. do nível de consciência
 dexametazona 3 mg/kg (ataque) + 
 1 mg/kg 6/6h durante 48h
 ↓ importantemente a mortalidade
 (de 55% para 10%)
 Recaídas/Portadores assintomáticos
 Ampicilina OU Amoxicilina
 Sete dias após o término do tratamento, devemos 
 iniciar a coleta de três coproculturas, com 
 intervalo de trinta dias entre cada uma
 SE PESSOA TRABALHAR COM ALIMENTOS INTERVALO DE 1 SEMANA
 Caso alguma coprocultura resulte positiva, essa série 
 pode ser suspensa e o indivíduo deve ser novamente 
 tratado, de preferência, com uma quinolona 
 (ciprofloxacina 500 mg, via oral, de 12/12 horas, durante 
 quatro semanas) e esclarecido quanto ao risco que ele 
 representa para os seus comunicantes íntimos e para a 
 comunidade em geral
 Pacientes com litíase biliar ou anomalias biliares, 
 que não respondem ao tratamento com 
 antimicrobianos → colecistectomia
 Medidas preventivas gerais e pessoais
 Vacinação de grupos de ↑ risco
 Medicas em caso de epidemias
 controle e tratamento das fontes de água
 ferver, filtrar, clorar a água, ou ainda adicionar 
 substâncias esterilizantes como hipossulfito de 
 sódio, aumentam a segurança de que a água 
 ingerida está isenta de bactérias infectantes
 controle das moscas e a eliminação de lixo
 Em relação aos alimentos, recomenda-se: ferver 
 ou pasteurizar o leite, fiscalização sanitária na 
 elaboração, preparação e manipulação dos 
 alimentos nos estabelecimentos comerciais
 ↑ VIGILÂNCIA SANITÁRIA
 Não tem ↑ poder imunológico
 Imunidade de curta duração
 Tipos
 Bact. viva atenuada
 Ty21a
 unidose contendo três cápsulas → cada 
 cápsula é administrada via oral em dias 
 alternados – no 1-3-5º dias
 só pode ser dada a partir de cinco anos de idade, 
 e a cada cinco anos é feita uma dose de reforço
 polissacarídica (Vi CPS)
 dose de 0,5 ml, subcutânea, a 
 partir dos dois anos de idade
 se exposição contínua, revacinar a cada dois anos
 buscar cuidadosamente o 
 caso-índice da epidemia
 evitar o consumo de todo alimento suspeito
 ferver ou pasteurizar o leite, proibir o consumo do 
 mesmo ou de outros alimentos suspeitos
 clorar, com supervisão competente, ou proibir o 
 consumo de água de abastecimentos suspeitos
 Não se recomenda o emprego da vacina em 
 epidemias, porque dificulta o diagnóstico 
 sorológico dos casos suspeitos, sem haver um 
 benefício maior!!!
 Complicações
 Queda da mortalidade após antibióticos
 Complicassões clássicas
 Enterorragia
 Queda súbita da PA
 Taquicardia
 Palidez intensa
 ↓ abrupta do hematócrito
 Sangramento subclínico
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes
 Perfuração intestinal
 ↑ grave
 Súbita dor intensa na fossa ilíaca direita
 Depois generaliza por todo o abdome
 Taquicardia
 Hipotermia
 Hipotensão arterial
 Sinais de irritação peritoneal
 ↑ leucocitose com desvio à esquerda
 LEVA À PERITONITE FECAL
 → Cirurgia de emergência
 + raras
 pneumonia, miocardite, pericardite, abscesso 
 hepático e/ou esplênico, pancreatite, colecistite 
 acalculosa, pielonefrite,artrite, osteomielite, 
 parotidite, meningite entre outros.
 Recaídas
 Ressurgimento de febre + manifest. clínicas
 Em período de convalescência
 A partir da 4ª semana
 em 3-20% dos pacientes e ocorre geralmente 
 duas semanas depois de terminada a febre
 hemoculturas são novamente positivas Permanência de focos replicativos de salmonela
 Vesícula Biliar
 Centro de linfonodos mesentéricos
 ↑ f quando o tratamento antibioticoterápico dura 
 apenas 7-10 dias, em vez de 14 dias
 especialmente se o antibiótico utilizado for o 
 cloranfenicol (com esta droga, as taxas de recaída 
 podem alcançar 25%)
 Febre Tifoide e HIV
 Bacteremia recorrente por Salmonella é 
 definidora de Aids
 Hemoculturas para salmonela sempre fazem 
 parte da avaliação de todo paciente HIV+ com 
 febre inexplicada
 febre tifoide particularmente grave e com 
 tendência a recaídas
 SI com infócitos T CD4+ é o principal sistema de 
 defesa contra o agente da febre tifoide
 Apenas os macrófagos ativados 
 pelos linfócitos T CD4+ são capazes 
 de neutralizar ou eliminar a S. typhi
 resultam da hiperplasia, ulceração e necrose 
 das placas de Peyer ileocecais