Distúrbios da Hemostasia (1)

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Distúrbios da Hemostasia 
> O que é hemostasia?? 
- É o equilíbrio entre as forças pró-coagulantes e anticoagulantes de modo a que se 
mantenha o sangue no seu estado líquido circulando nos vasos e impedindo que haja 
extravasamento em caso de lesões do sistema vascular. Nas forças pro-coagulantes 
temos a adesão e agregação plaquetária, formação do coágulo e fibrina. E nas forças 
anticoagulantes temos os inibidores naturais da coagulação e a fibrinólise. Tudo isso 
são sistemas endógenos. 
 
Quando a gente tem um desequilíbrio das forças pró-coagulantes e anticoagulantes a 
hemostasia está em desequilíbrio quando predominam os fatores pro-coagulantes e 
tendendo a trombose. E a sangramento quando predominam os fatores 
anticoagulantes. 
 
 
 
 
 
ETAPAS DA HEMOSTASIA 
- Hemostasia primária 
- Formação do coágulo 
- Antitrombose 
- Fibrinólise 
Quando falamos em HEMOSTASIA PRIMÁRIA estamos falando das primeiras 
reações quando temos um sangramento. 
⮚ Quais as primeiras reações após um sangramento??? 
- Vasoconstricção na tentativa de reduzir o volume de sangue que chega na 
área lesada e consequentemente reduzir a perda. 
- Formação do trombo plaquetário- plaquetas são as linhas de frente da 
hemostasia primária para coagulação. Dentro da formação do trombo plaquetário 
temos algumas etapas: adesão, ativação e agregação das plaquetas. Na verdade, é 
tudo tão concomitante que é difícil dizer quando começa um e termina a outra. 
ADESÃO 
Para ter adesão das plaquetas precisa ter exposição de algum fator com proteínas 
e substâncias, pois só terá adesão de plaquetas se tiver alguma lesão no 
endotélio. E tendo a lesão endotelial vai expor fatores subendoteliais aos quais as 
plaquetas se ligam. 
Em condições anormais, pode-se ter um corpo estranho no organismo, como: 
marcapasso e válvulas cardíacas. 
Em condições normais, estamos falando de uma lesão que houve que o endotélio 
permitiu que fatores subendoteliais sejam expostos. Quais fatores estamos 
falando?? Colágeno (ancoragem), fibronectina, Fator de Von Willebrand (FwB), 
laminina, trombospondina. Colágeno e fibronectina não temos muita falha na prática. 
Nessa fase de adesão quem é realmente importante para a prática clínica é o fator de 
Von Willebrand. As plaquetas têm algumas glicoproteínas nas suas membranas que 
são importantes: glicoproteínas IB e glicoproteínas 2B/3A. Logo, tem que ter o fator da 
matriz subendotelial onde a plaqueta se 
adere, como tem que ter a integridade da glicoproteína da membrana da plaqueta 
que vai se aderir no endotélio. 
ATIVAÇÃO 
A plaqueta quando circula tem a forma discoide amarelada e quando elas aderem a 
substância que estão na matriz extracelular ela sofre o processo de ativação e sofre a 
mudança de conformação e adere ao formato estrelado que aumenta a área de 
superfície da plaqueta e vai favorecer que ela encontre mais ponto de ancoragem no 
subendotélio e na fase seguinte de agregação uma com as outras. E acontece um 
outro fenômeno que a própria plaqueta começa a liberar fatores que são: ADP e 
tromboxana2 (txA2) que promovem a adesão e agregação de outras plaquetas. 
Temos também: 
- Exposição de mais receptores de membrana que são mais expostos 
- Degranulação do conteúdo liberando ADP e tromboxano 2. E temos mais expressão 
de FwB, Tromboxano 2 e ADP (aceleram a própria ativação plaquetária) e liberação 
de cálcio, fosfolipídios da membrana (fatores ativos na cascata de coagulação). 
- Tromboxano 2 e ADP são os mais importantes nessa fase, porque os 
medicamentos antiplaquetários agem inibindo TxA2 e receptor de ADP . 
AGREGAÇÃO 
Mudança na conformação da glicoproteína 2B/3A e ela se torna de alta afinidade 
para o fibrinogênio circulante e esse fibrinogênio fica aderido e se torna um 
elemento que é importante para a etapa seguinte que é a formação do coagulo, 
já que o fibrinogênio é o precursor de fibrina que forma o coágulo. 
FORMAÇÃO DE COÁGULO DE FIBRINA 
 
O tromboplaquetário que temos as plaquetas que mudaram de conformação e nelas 
se ligou o fibrinogênio que se aderiram e formaram essa trama que é o coágulo de 
fibrina. A formação do coágulo pode ser chamada de Hemostasia secundária. 
 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
Depende dos fatores de coagulação. Temos uma série de proteínas plasmáticas que 
circulam na forma inativa e não formam coágulo dentro do sangue em qualquer 
momento. A imensa maioria dos fatores de coagulação são produzidas pelo fígado, 
com exceção do fator VIII que é produzida no endotélio, e a maioria desses fatores 
produzidos no fígado dependem de vitamina K para serem produzidos. A insuficiência 
hepática e deficiência de vitamina K tem grande importância clínica. 
A ativação dependerá de: 
- Lesão endotelial 
- Produtos da ativação plaquetária 
- Vitamina K 
VIA EXTRÍNSECA 
- Endotélio lesado libera o fator tecidual 
- Produto final: Fator X ativado 
- Para avaliar sua função: TAP 
 
VIA INTRÍNSECA 
- Contato do sangue com moléculas de carga elétrica negativa: COLÁGENO 
- Produto: Fator X ATIVADO 
- Para avaliar sua função: PTT 
 
VIA COMUM 
- FATOR X ATIVADO: dispara reações que culminarão na deposição de FIBRINA, 
consolidando o coágulo. 
 
Na hemostasia secundária nós temos uma subdivisão em 3 vias: via extrínseca, via 
intrínseca e via comum que compartilha ambas. 
A via extrínseca recebe esse nome porque depende de um fator externo a circulação-
> depende de lesão endotelial. Temos como fator final o fator X ativado e a função 
dessa via é ativada primariamente pelo tempo de atividade de protrombina. Na 
prática clinica, avaliamos essa via pelo exame TAP. 
A via intrínseca ela depende de contato, porque em laboratório ela é ativada quando o 
sangue entra em contato com o vidro devido a carga elétrica do vidro. Na prática 
clínica, a via intrínseca ela é importante em condições nas quais ocorre um quadro 
infeccioso e bactérias liberam substâncias na circulação que fazem a ativação dessa 
via. Também pode ocorrer a ativação da via intrínseca quando se tem contato com 
colágeno. E também terá como fator final o fator X ativado, ou seja, é o inicio da via 
comum porque é o final das duas vias. E na pratica clinica o exame que fazemos para 
avaliar essa via é o PTT, tempo de tromboplastina parcial. 
A via comum inicia com o final das outras, com o fator X ativado e o final dela é o 
objetivo da coagulação que é a formação de fibrina. 
Só temos distúrbios na prática clínica e via intrínseca e via extrínseca. 
VIA EXTRÍNSECA- VIA DE LESÃO 
O final sendo a produção do fator X ativado. E para chegar no fator X ativado, temos a 
formação do fator VII ativado. Tem outra forma além da via direta para ativar o fator X 
que é a via indireta na qual o fator VII ativado se utilizada de fatores da via extrínseca 
para chegar a ativação do fator X. Se tiver algum fator da via extrínseca, temos a 
cooperação da via intrínseca para chegar ao fator X. É necessária a lesão e temos 
que ter a ativação do fator VII. 
VIA INTRÍNSECA- VIA DE CONTATO 
Na via intrínseca, tem-se uma sequência de fatores que culminam a ativação do fator 
IX e esse vai ativar o fator X. 
Na via comum começa com o fator X. Esse ativado ativada a protrombina (fator 2) 
em trombina. A trombina vai ativar o fibrinogênio (fator I) em fibrina que é objetivo 
final já que a fibrina é o elemento primordial do coágulo. 
O QUE LIMITA OU REVERTE A FORMAÇÃO DE UM TROMBO? 
⮚ Temos fatores que inibem a homeostasia primária. 
Óxido nítrico e prostaciclina que são secretados pelo endotélio. E indivíduos com 
disfunção endotelial tem um distúrbio pro-coagulante (aumento de coagulo 
plaquetário e de fibrina). 
Tem a formação de ADPases na membrana do endotélio que inibem a função 
plaquetária- são enzimas que degradam a o ADP que é um elemento importante na 
fase de agregação plaquetária e vao limitar a agregação e ativaçãoplaquetária. 
⮚ Temos fatores que inibem a homeostasia secundária 
- A trombomodulina que ativa a proteína C que em conjunto com a proteína S 
inativam os fatores V, VIII e X. 
- Sulfato de Heparan secretado pelo endotélio que ativa a antitrombina III que 
degrada diversos fatores de coagulação 
- Inibidor da via do fator tecidual que bloqueia a ativação do fator X pelo fator VII. 
Temos o fator VII que se ativou em contato com a matriz subendotelial ele forma um 
complexo com o fator subendotelial, e esse complexo VII ativado com o fator 
tecidual ativa o fator X. 
Na prática, temos indivíduos com deficiência na proteína C e S, temos indivíduos 
com deficiência de antitrombina III e indivíduos com mutação do fator V. Geram 
estado que não temos controle da homeostasia secundária e esses indivíduos estão 
predispostos a trombose. 
 
 
FIBRINÓLISE 
Teve homeostasia primária, adesão, agregação, ativação e formação de coagulo com 
a rede de fibrina e aumenta a captura de hemácias e forma um trombo vermelho, 
inibidores da homeostasia e, por fim, a fibrinólise. 
Tem que dissolver esses trombos após a regeneração do vaso, pois eles não 
terão mais utilidades. 
Temos fatores fibrinolíticos endógenos que culminam na formação de uma enzima 
chamada plasmina que é uma enzima fibrinolítica que atua na fibrina quebrando-a 
em produtos da degradação da fibrina – fatores liberados pelo endotélio, o 
plasminogênio que circulava de forma inativa se transforma em plasmina e faz a 
fibrinólise. 
Um dos produtos da degradação da fibrina é o D-dímero que é muito importante na 
clínica, pois pode ser dosado e elevações do D-dímero indica que tem um 
processo trombótico no corpo. 
Fibrinolítico se utilizam do plasminogênio para fazer a fibrinólise e ativar a plasmina. 
 
A dissolução do coagulo se inicia logo após a sua formação e temos 2 ativadores 
fisiológicos, tipos tecidual t-PA e u-PA, ativação do plasminogênio em plasmina, a 
plasmina ela se liga a fibrina e faz a clivagem e degradação dos produtos e atua 
sobre outros fatores da coagulação inativando eles. 
 
O QUE OCORRE SE A FORMAÇÃO DE TROMBINA SAIR DO CONTROLE?? 
Se um paciente esta com processo trombótico e a formação de trombina esta 
excessiva se entra num estado de CIVD (coagulação intravascular disseminada) que 
é muito importante na prática clínica (estado de sepse, grandes queimados, 
politraumatizados). 
 
Tanto a injúria tissular quanto a injúria endotelial resultarão no aumento do fator 
tissular, ativação do fator XII e ativação plaquetária e vai ter uma hiperprodução de 
trombina com falha no controle de processo, o paciente não vai ter condição, em um 
curto espaço de tempo, de produzir antitrombina III, proteína C, proteína S, plasmina, 
e assim, o paciente começa a coagular intravascular. Se ocorre coagulação 
intravascular de forma disseminada começa a ocorrer a oclusão do sistema 
intravascular e o paciente começa a ter isquemias/necroses por obstrução, a hemólise 
mecânica (o sangue é ejetado e bate nos trombos e a hemacias não tem por onde 
passar e se fragmentam). Quando se tem uma coagulação disseminada tem-se o 
consumo dos fatores de coagulação e plaquetas numa velocidade maior do que o 
fígado e o endotélio são capazes de produzir novos fatores de coagulação (V, VIII, 
fibrinogênio e plaquetas) e, assim, quando eles são necessários o paciente não eles e 
ocorre sangramentos. 
Na prática clínica, principalmente em contexto de terapia intensiva, porque se suspeita 
que o paciente está com coagulação intravascular disseminada? Primeiro, porque ele 
tem alguma daquelas condições que predispõem e começamos a ver lesões 
isquêmicas nas extremidades e sangramentos das mucosas. Porque são regiões mais 
frágeis e só a alimentação mais duro da uma lesão no TGI. O protótipo do paciente de 
CTI com microtrombos, microocclusões, sangramentos de difícil controle, as vezes 
com sangramento de punção, e tem que ficar fazendo transfusão de fator de 
coagulação. 
 
 
O QUE PODE CAUSAR UM RISCO AUMENTADO DE 
SANGRAMENTOS?? 
 
 Patologias congênitas 
 
 Hemofilia A: deficiência do fator VII 
 Hemogilia B: deficiência do fator IX 
 
 Doença de Von Willebrand: redução qualitativa e quantitativa. Pode 
ser autossômica dominante ou recessiva. 
 Síndrome de Bernard- soulier: deficiência do receptor GP fb do fator 
de von Willebrand 
 Trombastenia de Glanzmann: deficiência do receptor IIB/IIa do 
fibrinogênio 
 
 Patologias adquiridas 
 Uso de medicamentos: Anticoagulantes (cumarínicos, heparina), 
AÍNES (inibem a COX-1) 
 Doenças sistêmicas: 
- Hepatopatias 
- Deficiência de vitamina K (desnutrição) 
- Insuficiência Renal-Uremia (disfunção plaquetária) 
- Coagulação intravascular disseminada 
 
 
 
Essas alterações congênitas (hemofilia) são vistas no teste do pezinho. 
Insuficiência renal- acúmulo de diversos fatores que deviam ser excretados e com o 
acumulo de ureia leva a uremia e ocorre a disfunção plaquetária. 
Disturbios da hemostasia primária 
Petéquias nos membros inferiores e coalescente (agrupar) chamamos de púrpura 
e sangramento gengival também é bastante sugestivo de distúrbios da 
hemostasia primária. 
Dengue causa baixa de plaquetas- distúrbio da hemostasia primária- a forma 
hemorrágica causa essas manifestações. 
 
Distúrbios da coagulação 
Nos distúrbios de hemostasia secundário nós temos as equimoses que são esses 
sangramentos mais extensos de subcutâneo. Paciente fez coleta de sangue e 
apareceu uma equimose. 
Os hematomas intracavitários ou intra-articulares -> pacientes com hemartrose 
(criança hemofílica que não faz reposição de fator de coagulação). A hemartrose de 
repetição danifica a articulação e leva a uma artrose precoce, as crianças ficam com 
perda da função da articulação