prematuridade e rotura previa de membranas

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prematuridade 
Parto pré termo é o que se da com menos de 37 semanas completas. Não importa o peso do recém nascido. 
epidemiologia: 
É um evento frequente, sendo a principal causa de morbimortalidade neonatal. 
Não tem critério de prevenção nem de tratamento. 
Fisiopatologia 
Pode ser espontânea e eletiva. 
A eletiva, ou seja, provocada intencionalmente pelo obstetra, pode ser por indicação materno-fetal, nos casos em que a saúde da mãe dependa da interrupção da gravidez ou quando o ambiente uterino se torna inadequado para o concepto e ele passa a correr risco de morte, mas ela também pode ser iatrogênica, nos casos em que a interrupção da gravidez se dá por motivos sociais ou econômicos, mas sem razões médicas. 
Pode-se dividir a prematuridade espontânea em duas categorias: o trabalho de parto prematuro com membranas intactas e o que se dá em consequência de rotura prematura das membranas. 
Fatores de risco
O risco de parto pré termo aumenta caso a mulher tenha histórico de parto pré termo, sendo assim é fundamental encaminhar toda mulher que tenha um parto pré-termo para uma avaliação interpartal.
 Infecções - presença de produtos bacterianos, particularmente a liberação de endotoxinas, acarreta o estímulo de monócitos e liberação de citocinas inflamatórias como a interleucina-6 e TNF (fator de necrose tumoral), ácido araquidônico e as prostaglandinas E e F, que vão estimular o miométrio e acarretar o início de contrações uterinas. Trichomonas, clamydia e cândida são as mais relacionadas. 
Assistência pré concepcional
Investigar a presença de anomalias uterinas müllerianas e de insuficiência istmocervical por meio do antecedente obstétrico e da realização de histerossalpingografia. É necessário avaliar a presença de infecções locais recorrentes, tanto cervicovaginais como periodontais, e de anomalias do sistema genitourinário. Nessa ocasião, a paciente deve ser orientada a abandonar hábitos nocivos à gravidez e iniciar uma próxima gestação em condições adequadas. 
Assistência pré-natal
Anamnese para eleger aquelas com alto risco de TPP.
· ITU: pesquisa por cultura. Caso ela seja negativa, deverá ser repetida nas pacientes de baixo risco, se houver algum sintoma urinário no decorrer da gestação, e nas de alto risco deverá ser repetida a cada 2 a 3 meses, até o final da gravidez.
· US de colo de útero: quanto mais curta era a medida do colo uterino nessa avaliação, maior era o risco do trabalho de parto prematuro (<20 na 23a semana). Indicado em gestações de risco para TPP. Progesterona via vaginal de 24 a 34 semanas – ainda não comprovado. Cerclagem não ajuda no TPP e aumenta morbimortalidade.
· Pesquisa de fibronectina fetal: alto valor preditivo quando negativo – parto não acontecera nos prox 14 dias. 
· Sludge: o, é fator altamente preditivo de trabalho de parto prematuro antes de 34 semanas e que, em cerca de 70%, o parto se dará nos 14 dias posteriores à sua identificação. ]
Diagnostico 
Atividade uterina e alteração cervical ou rotura prematura de membranas ovulares, antes de 37 semanas. 
· 4 contrações em 20 minutos ou 8 contrações em 60 minutos. E
· Dilatação cervical >2 cm OU
· Apagamento cervical >80%
· RPMO: visualização de liquido amniótico ao exame especular associada ao teste de cristalização ou da nitrazina. 
Tratamento
· gestação > ou = 34 semanas : o parto é conduzido normalmente + proxilaxia para estreptococos grupo B 
· < 24 semanas = aborto, feto pré viável. 
· entre 24 e 34 semanas: feto é viável, mas não tem maturação pulmonar suficiente = retardar o parto. 
Tocolise: 	
A inibição das contrações uterinas ou tocólise é o último recurso preventivo disponível ao obstetra para adiar o nascimento
Como condições de uso, estabelece-se que a idade gestacional não deve ser maior que 34 semanas, a dilatação cervical deve ser menor que 4 cm e o esvaecimento do colo uterino, não pronunciado. As membranas devem estar íntegras.
· Terbutalina: infusão endovenosa (cinco ampolas em 500 ml de solução glicosada a 5%, com gotejamento controlado de 40 a 80 gotas por minuto, no máximo). A administração do medicamento deve ser mantida por 24 horas após o bloqueio das contrações uterinas. EA: taquicardia, hipotensão, hipocalemia, precordialgia, edema agudo de pulmão e outros efeitos colaterais menos graves, incluindo cefaleia, êmese, tremores de extremidades, febre e alucinações.
· Atosibano: agonista especifico da ocitocina, utilização IV. Apesar de demonstrar bons resultados, o elevado custo do tratamento pode inviabilizar sua utilização em centros médicos de países em desenvolvimento. 
· Nifedipina, verapamil: inibidores de cálcio. Via oral. Por serem vasodilatadores periféricos, os bloqueadores do canal de cálcio podem causar rubor facial, cefaleia, tonturas, palpitações e hipotensão arterial.
· Indometacina: inibidor de prostaglandina. É a droga mais usada, na forma de supositórios. Dentre os efeitos colaterais maternos, destacam-se: náuseas, vômitos e disfunção plaquetária. Dos efeitos colaterais fetais mais comumente relacionados, podem ser citados o oligoâmnio e o fechamento precoce do ducto arterioso, principalmente quando a droga é utilizada após a 32a semana.
Corticoterapia
Sempre que houver risco iminente do parto se dar prematuramente, a corticoterapia é recomendada, pois existem evidências de que seu uso diminui a frequência e a gravidade de síndrome de desconforto respiratório, hemorragia intracraniana e enterite necrosante. Ela deve ser recomendada entre a 26a e a 34a semana de gestação. o. É utilizada, preferencialmente, a betametasona na dose de 12 mg por via intramuscular ao dia, com intervalo de 24 horas num total de duas aplicações. 
Ideal que o feto nasça 24 horas depois da ultima dose. 
Profilaxia da sepse neonatal
· Penicilina G cristalina
· Ampicilina 
· Cefazolina 
· Clindamicina 
· Vancomicina 
Profilaxia da hemorragia intracraniana
Sulfato de magnésio: indicado em gestações com menos de 30 semanas, imediatamente antes do parto e na dose de 4 g por 20 minutos seguida de infusão de manutenção. 
Assistência ao parto prematuro
- vigilância fetal 
- via de parto 
- O fórcipe poderá ser uma opção para a abreviação do período expulsivo, em conceptos com peso fetal > 1.500 g.
Ruptura Prematura de Membranas
É a ruptura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto, considerada pré-termo quando ocorre antes de 37 semanas de gestação. O tempo de latência é definido como o intervalo entre a ruptura e o início do trabalho de parto, considerado prolongado quando maior que 24 horas. 
Etiologia
Espontânea: etiologia complexa e multifatorial e pode estar relacionada a defeito de formação das membranas, por deficiência ou malformação do colágeno, ao enfraquecimento das membranas (apoptose celular) determinado por destruição enzimática (processo inflamatório ou infeccioso), exposição da bolsa (incompetência istmocervical) ou distensão da cavidade (gemelaridade, polidrâmnio), tabagismo ou fatores mecânicos, infecção ascendente por patógenos da flora vaginal. 
Iatrogenica: amniocentese ou cirurgias. 
Diagnostico
É clinico em 90% dos casos: ao exame especular, visualiza-se a saída de liquido amniótico pelo colo uterino, com ou sem manobra de vasalva. Exame manual não deve ser realizado por aumentar chances de infecções 
· questionar sobre perda líquida: em grande quantidade (“molha roupas”), súbita e habitualmente indolor.
· O líquido fluindo pela vulva pode ser: transparente e de odor característico; pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecônio); ou ser purulento, se há infecção ovular.
Obs.: Quando a perda de líquido não é evidente, procede-se a um exame especular estéril com mobilização do pólo fetal e manobra de Valsalva para a detecção de saída de líquido pelo orifício cervical.
Na duvida: 
· Testes para detecção de pH acima de 6 (nitrazina) 
· Teste microscópico de cristalização da secreção cervicovaginal, que, ao secar em lâmina, forma cristais semelhantes a folhas de samambaia. 
· Ultrassonografia com detecção de redução do volume de líquido amniótico anteriormentenormal.
Manejo: 
Para o manejo na Rupreme, devem ser consideradas a IG e a presença de fatores complicadores. Inicialmente, é importante realizar rastreamento de infecção e avaliação de bem-estar fetal. Nos casos em que será adotada conduta expectante, deve-se realizar o rastreamento de EGB.
Aconselhamento sobre Morbidade/Mortalidade Relacionadas à Idade Gestacional = Toda mulher com diagnóstico de RPM e sua família devem receber aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas à idade gestacional e sobre a eficácia limitada do tratamento. 
A conduta em relação à RPM dependerá da idade gestacional em que a mesma ocorrer:
1) Entre 22 e 24 semanas: nesta faixa de IG o prognóstico perinatal é bastante ruim, além dos riscos maternos associados, tais como corioamnionite, sepsis e até óbito. Diante disso, pode-se oferecer à mulher e sua família a opção de interrupção da gestação. Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato deverá ser registrado no prontuário. Deve-se fazer a internação no momento do diagnóstico, com hiper-hidratação por 48–72 horas e reavaliação. A partir de então, reavaliar periodicamente. Acompanhamento ambulatorial, se não houver evidências de infecção ou sangramento vaginal, conforme a seguir:
· Avaliação de sinais de infecção e de começo do trabalho de parto: Febre, HMG 2x/semana, Presença de contrações uterinas.
· Avaliação do estado fetal: Biometria fetal a cada 15 dias, Percepção de movimentos fetais pela mãe, Ausculta de batimentos cardiofetais 2x/semana.
· Repouso estrito no leito;
· Evitar coito vaginal;
· Antibioticoterapia;
· Sem tocólise;
· Sem corticoterapia.
A variável mais importante para a orientação sobre prognóstico fetal é o volume de líquido amniótico. O oligohidrâmnio acentuado persistente por 14 dias ou mais está fortemente associado a hipoplasia pulmonar letal e a complicações como descolamento prematuro de placenta interrupção imediata da gestação.
2) Entre 24 e 33 semanas: além de 24 semanas de gestação, a conduta expectante parece trazer benefícios e deve ser discutida com a mulher e sua família. Deve-se orientar sobre os benefícios esperados para o feto com o prolongamento da gestação, tais como diminuição da morbidade neonatal relacionada à prematuridade.
A mulher deve ser internada e manejada conforme a seguir:
· Cuidados gerais: Repouso no leito com permissão para uso do banheiro. Curva térmica de 4 em 4 horas (exceto durante o sono noturno da gestante). Observar presença de contrações uterinas. Evitar toques vaginais, exceto diante da presença de contrações uterinas fortes ou quando se planeja a indução imediata do parto.
· Realizar exame especular quando necessário para avaliar as condições cervicais e eliminação de líquido amniótico.
· Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de corioamnionite. Hemossedimentação e Proteína C reativa quando possível;
· Avaliação do estado fetal
· Hidratação oral (3 a 4l/dia).
· Antibióticos: AMPICILINA 2g IV a cada 6 horas por 48 horas seguida por 5 dias de AMOXICILINA 500 mg a cada 8h ou 875mg oral a cada 12 horas. Adicionalmente usa-se AZITROMICINA 1g em dose única oral.
· Corticoides: Betametasona 12mg IM a cada 24h por dois dias (duas doses). OU Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h por 2 dias (4 doses). Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas. Contraindicações: evidências de infecção e/ou parto iminente, hipersensibilidade à droga.
3) Além de 34 semanas: para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional >34 semanas, independentemente da paridade e amadurecimento cervical: Interrupção imediata da gestação mediante a indução do trabalho de parto;
- A escolha do método de indução dependerá do estado de amadurecimento cervical. Se houver condições cervicais favoráveis, utilizar ocitocina. No caso de colo desfavorável utilizar método de amadurecimento cervical. A cesariana está recomendada apenas nas indicações obstétricas.
Critérios para interrupção da gestação
· Gestação até 20 semanas, respeitadas as limitações legais, e além de 34 semanas;
· Trabalho de parto espontâneo;
· Sinais de comprometimento fetal;
· Sinais de infecção: hipertermia ≥ 37,80 C e + dois dos seguintes sinais:
– útero doloroso;
– odor vaginal desagradável;
– taquicardia materna >100bpm;
– taquicardia fetal (>160bpm);
– leucocitose >15.000 células/ml.