Glândula Tireoide e seus Hormônios

Prévia do material em texto

Glândula tireoide 
Os hormônios da tireóide controlam a homeostasia energética e na regulação do consumo de energia (metabolismo celular. Possui um papel vital no desenvolvimento, na diferenciação e na manutenção de crianças, sendo sua falta responsável por um retardo intelectual e desenvolvimento. 
Os hormônios tireoidianos precisam do aminoácido tirosina e são produzidos pela tireóide por meio de sua estimulação pelo TSH (Hormônio estimulante da tireóide) – produzido pela adeno-hipófise – A secreção de THS é regulada pela retroalimentação negativa pelos hormônios da tireoide e pelo peptídeo hipofisiotrófico, o TRH (Hormônio liberador de tireotrofina). 
Células Células foliculares (epiteliais) – síntese e armazenamento dos hormônios / célula endoteliais / fibroblastos / linfócitos / adipócitos / células C ou parafoliculares – produção de calcitonina, hormônio que atua na homeostasia do cálcio. 
Retroalimentação negativa TRH no hipotálamo Liberação de TSH na adeno-hipófise Estimulação da tireoide em produzir T4 e T3 O ⬆T4 e T3 inibem a liberação do TSH pelo TRH (forma indireta) e inibem liberação de TSH (forma direta). 
*A Dopamina, a Somatostatina e os Glicocorticoides também atual como inibidores da TSH.
· O receptor de TSH está envolvido na doença autoimune da tireoide – Anticorpos para o receptor podem agir como antagonistas que imitam as ações do TSH na doença de Gravis. 
· A estimulação contínua do receptor de TSH causa hipertireoidismo e hiperplasia da tireoide. 
· A tireoglobulina (precursor dos hormônios + iodo) pode estar aumentada na tireoidite e na Doença de Gravis. 
· A glândula tireoide produz os hormônios por um processo de concentração de iodo na tireoide, iodação de resíduos de tirosina da tireoglobulina no coloide do folículo tireóideo, seguida por liberação proteolítica dos hormônios da tireoide. 
· A glândula tireoide pode armazenar um suprimento de 2 a 3 meses de hormônio da tireoide no pool de tireoglobulina (coloide). Produz mais T4 do que T3. 
· T4 é convertida em T3 nos tecidos periféricos – A atividade biológica do T3 é maior que a do T4 – T3 se a liga a receptores nucleares e modula a transcrição gênica. 
· Um parte de T4 é convertida em rT3 (T3 reverso – pouco ativo). 
· Após a conversão de T4 em T3 ou rT3, estes são convertidos em T2, um hormônio biologicamente inativo. 
· Desiodase – Importante para a metabolização dos hormônios da tireoide, realiza a desiodação, tornando os hormônios ativos. 
Efeito biológico dos hormônios da tireoide
· Transcrição de Na e K ATPase da membrana celular, levando ao aumento do consumo de oxigênio. 
· Transcrição de proteínas desacopladas, aumentando a oxidação de ácidos graxos e gerando calor sem produção de ATP. 
· Síntese e degradação de proteínas, contribuindo para o crescimento e para a diferenciação 
· Glicogenólise e gliconeogênese induzidas por adrenalina, afetando a síntese de glicogênio induzida por insulina e utilização de glicose. 
· Síntese de colesterol e regulação dos receptores das lipoproteínas de baixa densidade. 
Efeitos dos hormônios da tireoide em órgãos específicos 
· Ossos – Importantes para o crescimento e o desenvolvimento ósseo, por meio da ativação de osteoblastos e osteoclastos. A deficiência hormonal na infância afeta o crescimento. Em adultos, o excesso pode ser a causa de osteoporose. 
· Sistema cardiovascular – Efeitos inotrópico e cronotrópico, aumentando o débito cardíaco e o volume sanguíneo e diminuindo a resistência vascular sistêmica. Os efeitos na expressão de receptores beta-adrenérgicos explicam os efeitos simpatomiméticos dos altos níveis de hormônio da tireoide. 
· Tecido adiposo – Induzem a diferenciação do tecido adiposo branco, a síntese de enzimas envolvidas na lipogênese e o acúmulo de lipídeos no interior das células, bem como estimulam a proliferação de celular dos adipócitos. A indução pelos hormônios da tireoide de lipólise mediada por catecolaminas é conseqüência do aumento no numero de receptores beta-adrenérgicos e da diminuição da atividade da fosfodiesterase, resultando em um aumento de AMPc e da atividade da lípase hormônio-sensível (HSL). 
· Fígado – Regulam o metabolismo de colesterol e dos triacilgliceróis, bem como a homeostasia das lipoproteínas, além disso, também modulam a proliferação celular e a respiração mitocondrial. 
· Hipófise – Regulam a síntese de hormônios da adeno-hipófise, facilitando a produção do hormônio de crescimento e inibindo a produção de TSH. 
· Encéfalo – Controlam a expressão de genes envolvidos na mielinização, diferenciação celular, migração e sinalização. Necessários para o crescimento e o desenvolvimento axonal. 
Doenças dos hormônios da tireoide 
A disfunção pode resultar de 3 processos diferentes: (1) Alterações nos níveis circulantes de hormônio da tireoide, (2) Metabolismo alterado dos hormônios e (3) resistência tecidual à ações dos hormônios da tireoide. Podendo classificar a função tireoidiana em eutireoidismo, hipotireoidismo e hipertireoidismo. Respostas autoimunes estão envolvidas em 2 situações opostas – Doença de Gravis (hiperplasia da tireoide por hipertireoidismo) e Tireoidite de Hashimoto (inflamação e/ou destruição caracterizando um quadro de hipotireoidismo).
hipotiroidismo
É caraterizado por uma deficiência de produção do hormônio pela glândula tireoide que provoca aumento nos níveis de TSH. Uma deficiência grave de hormônios da tiroide se manifesta como hipotiroidismo declarado (H). A forma moderada denominada hipotiroidismo subclínico (SH) raramente apresenta sinais e sintomas e é definida pela concentração de TSH bioquimicamente acima do limite superior do intervalo de referência, com os níveis de hormônio tiroidiano que permanecem dentro dos limites de referência. O HS deve ser definido na ausência de doença hipotalâmica ou pituitária e de doença não tiroidiana. 
Etiologia 
Pose ser por secreção diminuída de hormônios tireoidianos, diminuição do TRH ou da diminuição da ação de TSH ou ainda por diminuição da ação do hormônios nos órgãos alvo. A causa mais frequente do hipotiroidismo é a tireoidite autoimune crônica (tireoidite de Hashimoto). Também pode ser causado por:
· Tratamento do hipertireoidismo com iodo
· Uso de drogas antiroidianas 
· Tireoidites transitórias 
· Doenças infiltrativas ou infecciosas 
· Radioterapia externa 
· defeitos congênitos na biossíntese dos hormônios da tiroide
· deficiência ou excesso de iodo
· medicamentos: lítio, químicos bociogênicos naturais e sintéticos, inibidores da tirosina-quinase, a interleucina-2 ou interferon-α
O hipotiroidismo central tem múltiplas causas (tumores, traumas, infecções vasculares, infiltrativas, inflamatórias ou congênitas).
A subexposição a iodo é um problema que vem sendo resolvido pela suplementação de iodo no sal. 
Diagnostico: 
Sinais e sintoma
Avaliação bioquímica
TSH sérico: teste de primeira linha para hipotiroidismo primário. Pequenas reduções de T4 estão associados a aumento exponencial de TSH. Como os sinais e sintomas não são específicos o TSH é essencial para diagnostico. Não detecta paciente com hipotireoidismo central. 
T4 livre: bom para diagnostico de HS, em combinação com TSH sérico aumenta sensibilidade e especificidade. 
Se a elevação dp TSH for confirmada, o ATPO é útil para confirmar que autoimunidade é a causa do hipotiroidismo.
· Em pacientes internados: como pode estar em uso de remédios que abaixam o TSH, ingestão incorreta de levotiroxina e etc, dosagens de T4 livre se torna menos confiável. 
· Se o TSH sérico está dentro do intervalo normal, é muito difícil de sustentar o diagnóstico de hipotiroidismo, a menos que uma causa hipotálamo-pituitário esteja envolvida. Nesses casos os sintomas prevaleceram. 
· Se TSH são altos e T4 normal, na ausência de doença não tireoidiana, os valores indicam HS. Os valores normais de T4 se relacionam com à elevada sensibilidade das células tirotróficas pituitárias para diminuições séricas muito pequenas de T4.
· No caso da necessidade de se afastar HS porque o paciente pertence a qualquer um dosgrupos de risco, sugere-se uma determinação inicial do TSH. Se estiver elevado, deve-se repetir o teste junto com o T4 livre 2-3 meses mais tarde para confirmar o diagnóstico. 
Quem deve ser rastreado? 
· 
· Mulheres na idade fértil ou mais idosas, especialmente acima de 60 anos
· Mulheres grávidas
· Tratamento anterior de radiação da tiroide (iodo radioativo ou radiação terapêutica externa)
· Cirurgia tiroidiana ou disfunção tiroidiana prévia
· Diabetes mellitus tipo 1
· História pessoal de doença autoimune (vitiligo, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide)
· Síndrome de Down
· Síndrome de Turner
· História familiar de doença tiroidiana
· Presença de bócio e/ou positividade para ATPO
· Sintomas clínicos de hipotiroidismo
· Uso de drogas, tais como lítio, amiodarona, interferon alfa, sunitinib e sorafenib
· Hiperprolactinemia
· Dislipemia, já que pode ser causado por hipotireoidismo. 
· Anemia
· Insuficiência cardíaca
Quando fazer US de tireoide?
Ultrassonografia de rotina da tiroide não é recomendada em pacientes com hipotiroidismo clínico ou subclínico. No entanto, deve ser considerada para pacientes sem anticorpos da tiroide para identificar pacientes com tireoidite autoimune. Ultrassonografia da tiroide também pode ser considerada para os pacientes com hipotiroidismo subclínico para ajudar na avaliação do risco de progressão para hipotiroidismo. Ou em pacientes com palpação anormal da tireoide. 
Padrão de hipoecogenicidade da tiroide é indicativo de tiroidite autoimune e pode ser útil para identificar a etiologia do hipotiroidismo em pacientes com autoanticorpos tiroidianos negativos. Além disso, a US da tiroide também pode ser útil na identificação de pacientes com hipotiroidismo subclínico com um risco mais elevado de desenvolver hipotiroidismo. 
Tratamento do hipotireoidismo subclínico
Não é comprovada a efetividade do tratamento para o HSC. No entanto, ele pode ser indicado em algumas situações: quando há antecedentes de doença cardiovascular na família ou risco cardiovascular no paciente; outras doenças crônicas, particularmente se o paciente for < 65 anos; pacientes com TSH > 7 mU/L; aumento progressivo do TSH; TRAb positivo e ultrassonografia com alterações; sintomas de hipotireoidismo e transtornos psiquiátricos.
Nesse tipo se situação, inicia-se com uma dose baixa de L-T4 (25 a 50 mcg/L) e avalia-se por pelo menos três meses; se não houve melhora do perfil laboratorial, deve-se interromper o tratamento
Primeiramente saber se esse hipotireoidismo subclínico é persistente. Entre 3 e 6 meses mede de novo se o primeiro veio alterado. 
Tratamento Hipotireoidismo 
O tratamento preconizado é a reposição de LT4 (Levotiroxina), sem associação de T3. O painel recomenda que a levotiroxina deva ser administrada em jejum de 30 minutos ou após pelo menos 2 horas de jejum. Grau A. Como alternativa, pode ser administrada à noite. A dose vai depender da idade, sexo, peso ideal (depende da massa magra), altura e da reserva tireoidiana que o paciente ainda apresenta. Ex: Adultos e idosos precisam de uma dose menor por kg que crianças e adolescente, visto que os últimos possuem mais massa magra. 
*Pessoas com acloridria ou dificuldade absortiva gastrintestinal podem precisar de doses maiores. 
*Recomenda-se que o paciente não fique variando a apresentação comercial, marca. 
* pacientes idosos: panelistas se posicionam contra o tratamento de rotina para pacientes idosos (> 65 anos) e muito idosos (> 80 anos) com hipotiroidismo subclínico com níveis de TSH < 10 mU/L., também são contrários ao tratamento do HS, se o objetivo é melhorar a função cognitiva em idosos.
· TSH 4-8 mUI/L (Hipotireoidismo subclínico) LT4 25 𝞵g/dia
· TSH 8-12 mUI/L LT4 50 𝞵g/dia
· TSH > 12 mUI/L LT4 > 75 𝞵g/dia
Recomenda monitoramento do TSH 6-8 semanas após qualquer alteração da dose de levotiroxina e monitoramento ao longo da vida anualmente, quando o eutiroidismo é alcançado. O T4 livre pode ser medido nos estágios iniciais do tratamento. 
E se níveis se mantiverem níveis altos de TSH? Após serem descartadas a má adesão e ingestão incorreta, recomenda-se considerar possíveis interações com alimentos e medicamentos, e também síndromes de má absorção que podem alterar a absorção de L-T4.
Uma vez atingida a dose ideal, o monitoramento de provas de função tireoidiana pode passar a ser feito a cada 6-12 meses, com ajustes de dose se necessário, sempre visando manter o valor de TSH e T4 livre normais. 
Realizar o monitoramento antes de mudanças medicamentosas, no planejamento de gravidez, com mudanças de peso. 
O uso de estrógenos, antidepressivos (Sertralina) e anticonvulsivantes (Carbamazepina, Fenitoína e Fenobarbital) pode ser necessário o aumento da dose do hormônio tireoidiano.
O uso de Andrógenos diminui a dose necessária de reposição.
Cirrose hepática necessita de uma reposição em dose maior. 
O coma mixedematoso
Forma mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade de 40-50% se não tratado adequadamente. Mais comum em mulheres, idosos e em meses de inverno. Costuma apresentar um evento precipitante (infecção, frio, síndrome coronariana aguda, medicamentos, cirurgias e traumas), que rompe as adaptações neurovasculares do hipotireoidismo compensado. 
Tríade clássica Evento precipitante + Hipotermia + alterações no nível de consciência 
Outros sintomas Bradicardia, insuficiência respiratória, hiponatremia e hipoglicemia. 
*Muitos pacientes desconhecem hipotireoidismo prévio. 
O diagnóstico é confirmado pelas alterações dos hormônios, porém, devido a gravidade do quadro, não é necessário esperar a confirmação dos testes laboratoriais para iniciar o tratamento 
Hipotireoidismo e gestação 
Tal como acontece com as mulheres não grávidas, a elevação dos níveis sanguíneos de TSH é o parâmetro para o diagnóstico de hipotiroidismo clínico nas mulheres grávidas, considerando os limites superiores para cada trimestre da gravidez.
De forma ideal, o intervalo dos valores de referência para cada trimestre deve ser conhecido em populações específicas. Grau B.
Quando a elevação do nível de TSH é confirmada, deve ser medido o T4 livre, a fim de classificar o hipotiroidismo como clínico ou manifesto (H) e subclínico (HS).
· TSH > 2,5-10,0 mU/L com T4 livre normal:HS.
· TSH > 2,5 -10,0 mU/L com níveis baixos de T4 livre: H.
· TSH > 1 0,0 mU/L, independente do nível de T4 livre: H.
Se a mulher tem H e quer engravidar? Ao planejar engravidar, a dose de LT4 deve ser ajustada para manter níveis plasmáticos de TSH < 2,5 mU / L.. Mulheres com hipotiroidismo que engravidam e não têm acesso imediato ao médico devem aumentar a dose de LT4 em 25% a 30% ou adicionar dois comprimidos de LT4 por semana durante o tratamento. Mulheres grávidas com HS com ATPO positivos devem ser tratadas com LT4.
Se a decisão foi a de não tratar o HS no início da gravidez, as pacientes devem ser monitoradas para a progressão para HC, com T4 livre e TSH aproximadamente a cada 4 semanas até 16-20 semanas de gestação, e pelo menos uma vez entre as 26 e 32 semanas