Dislipidemia: Fisiopatologia e Diagnóstico

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DISLIPIDEMIA 
Fisiopatologia: lipoproteínas facilitam transporte 
plasmático de lipídios (insolúveis) 
 *LDL- “mau”- adição risco aterosclerose pois é mo-
lécula pequena e rica colesterol, e fica na circulação 
por bastante tempo; 
 HDL- “bom”- proteção ao risco de aterosclerose 
 
 Transporte para tecidos periféricos 
 - Quilomícron (via exógena- intestinal à linfa)- mo-
lécula grande e por isso não participa formação ate-
rosclerose – apoproteína B48 
 - VLDL, IDL e LDL (via endógena- fígado-circula-
ção)- apoproteína B-100 
 Remoção dos tecidos ao fígado (compor novas lipo-
proteínas ou secretado na bile) – HDL (apoproteína A) 
 
Distúrbios metabolismo lipídico 
 Primário- causa genética (mais comum é hiperlipi-
demia familiar combinada) e rara. HFam dislipidemia 
e DAC precoce em parentes 1ºgrau 
 - Hipercolesteronemia isolada (LDL) 
 - Hipertrigliceridemia isolada 
 - Dislipidemia mista (LDL e TG) 
 - HDL reduzido 
 Sinais clássicos - depósito cutâneo colesterol 
 Xantelasmas (pálpebras) 
 Xantomas (tendões extensores-Aquiles e meta-
carpofalangiana) 
 Arco córneo 
 Doença arterial isquêmica precoce 
 
 Secundário: FR 
 - ↑TG: alcoolismo (+↑HDL), HAS, IR avançada 
 ACO, retinoides 
 - HDL: tabagismo, ACO 
 - ↑TG + HDL: DM, Sínd. Metabólica (obeso) 
 Corticóide, b-bloq, anti-psicóticos 
 HIV e inibidores protease (exceto 
Atazanavir- melhor perfil metabólico) 
 - ↑LDL: hipotireoidismo, sínd. nefrótica 
 Anorexia, colestase 
 Tiazídicos, ciclosporina (autoimunes) 
 
 Doenças associadas hipercolesterlemia: anorexia, 
hipotireoidismo, sínd nefrótica, colestase 
 
 Doenças associadas hipertrigliceridemia: 
 DM2, Sind Cushing, Etilismo 
 Lipodistrofia, AIDS 
 
 Mas existe colesterol bom? 
 - Doenças associadas LDL: desnutrição, sind. disa-
bsortiva, hepatopatia grave, infecção crônica, hiperti-
reoidismo, doença Gaucher 
 - Doenças associadas ↑HDL: álcool e estrogênio. 
 
 Colesterol relação mais forte risco CV que TG 
 
Diagnóstico: de rotina lipidograma completo (coleste-
rol total e frações, TG) não necessário mais jejum, re-
petir c/ jejum 12h se TG muito alto (>440mg/dl) 
- Sociedades de cardiologia: todo paciente >20 anos 
 Ausência alterações: repetir 5/5anos 
VR jejum: CT-<190; HDL-H>40 ou M>50; 
 LDL-<130; TG-<150; 
 não-HDL >30mg/dl acima LDL 
 Não jejum: mesmo, exceto TG<175 
 *TG é mais sensível a dieta 
 
 LDL pode ser dosado diretamente plasma, 
porém maior variabilidade e custo, por isso usa-
se cálculo 
 - LDL= CT – HDL – (TG/5) -confiável se não 
TG>400mg/dl (usar não-HDL = CT - HDL) 
*Colesterol não-HDL: VLDL, IDL e LDL- quantifica to-
das partículas aterogênicas (não só LDL), estimando 
melhor volume total lipoproteínas aterogênicas 
 
Resultados equivocados: DM descompensado, NPT, 
doença hepática aguda e medicação EV contendo gli-
cerol (insulina humana). 
 
Classificação laboratorial 
 Hipercolesterolemia isolada: apenas LDL-c >=160 
 Hipertrigliceridemia isolada: TG (refere ↑lipopro-
teínas ricas TG- VDLD, IDL, quilomicrom) 
 Hiperlipidemia mista: LDL + TG 
 HDL baixo: H<40mg/dl M<50mg/dl; isolado ou as-
sociado ao aumento LDL ou TG 
 
 Considerar hipercolesterolemia familiar- 
 LDL>190mg/dl +/- CT>310mg/dl 
 Iniciar dose máx estatina + rastreio lipidograma 
todos parentes 1º grau 
 
Estratificação risco CV 
- AHA: recomenda ASCVD 
- MS: recomenda Escore Framingham 
 
Classificação risco- Risco CV Global (ASCVD ou ERG)- 
eventos CV fatais/não e I. vasc. periférica em 10 anos. 
 Metas- LDL nível ideal (evitar aterosclerose e reduzir 
risco eventos clínicos- AVC, IAM, DAP, ICC); além con-
trole TG (se >500mg/dl) na prevenção pancreatite - 
(risco de quilomicronemia) 
 
 EM TERAPIA HIPOLIPEMIANTE: ajuste no ERG se já 
usa estatina - CT x 1,43; logo recalcular LDL e/ou não-
HDL e rever a categoria de risco 
 - Nova categoria de risco pior que anterior: ↑dose 
 - Nova categoria risco melhor que anterior: manter 
dose atual (não reduza-pois é ela que está reduzindo 
o risco) 
MUITO ALTO RISCO – meta 1º LDL <50 
 Meta 2º não-HDL <80 
 - Doença aterosclerótica significativa (coronária, 
cerebrovascular, vascular periférica)- mesmo se 
assintomático 
 * Vale para Hipercolesterolemia familiar 
 - Obstrução arterial >=50% qualquer território 
ALTO – meta 1º LDL <70, 2º não-HDL <100 
 - Aterosclerose subclínica 
 - Aneurisma aorta abdominal 
 - DRC (TGF<60mgl/min) 
 - LDL >=190mg/dl 
 - LDL 70-189mg/dl + ERG H>20% ou M>10% 
 - DM1/2 + LDL 70-189mg/dl + FR ou ateroscle-
rose subclínica 
INTERMEDIÁRIA – meta 1º LDL <100 
 Meta 2º não-HDL <130 
 - ERG H de 5-20% e M de 5-10% 
 - DM que não preenchem critérios de alto risco 
BAIXA- meta 1º LDL <130, 2º não-HDL <160 
 - ERG < 5% (H ou M) + LDL 70-189mg/dl 
 Metas TG <150mg/dl 
 HDL >=50 (M e DM) e H>=40 
 FR no DM: 
 Tabagismo H >=48 anos ou M>=54 anos 
 DM>= 10 anos Sind metabólica 
 HAS HFam 1º grau cardiopatia prematura 
 Retinopatia Microalbuminúria (>30mg/g) 
 TFG<60ml/min 
 
 Aterosclerótica subclínica 
 USG carótidas c/ placa >1,5mm ou espessamento 
médio-intimal 
 ITB <0,9 
 Escore de cálcio arterial >100 
 Placas na AngioTC coronárias 
Tratamento: 
 - Não farmacológica: todos com dislipidemia 
 Hipercolesteronemia: terapia nutricional (ácidos 
graxos saturados (industrializados-sintetizados pro-
cessamento alimentos que ↑LDL e TG, HDL) 
 *colesterol alimentar- pouca influência mortalidade 
DV; risco maior é colesterol endógeno (sangue) 
 
 Hipertrigliceridemia: ingesta carboidratos (açúca-
res), ingesta álcool, controle peso e exercícios- me-
lhor resposta na TG que colesterol 
 
 ↑ ingesta fibratos solúveis (10g/dia)- TG e ↑HDL 
 Filosterois- análogas colesterol (vegetal), reduz coles-
terol por competir com absorção no intestino. Adju-
vante na hipercolesteronemia. 3-4g/dia 
 Proteína da soja- 25g/dia 
 
 - Farmacológica: depende do subtipo da dislipidemia 
(escolha classe terapêutica) e ERG (quando iniciar). 
Principal continua sendo estatina, e escolha depende 
da meta (quanto mais longe da meta, maior a potên-
cia necessária) 
 Muito alto e alto risco: não farmacológica 
 + farmacológica 
 Intermediário e baixo risco: não farmacológica por 
3-6 meses, e farmacológica após se meta LDL não al-
cançada 
 
 Hipercolesteronemia 
 1º linha- Estatina dose única diária contínuo (à 
noite-colesterol é produzido mais a noite;1/2 vida 
maior pode qualquer horário) 
MUITO ALTO e ALTO RISCO – redução LDL >50% 
 Atorvastatina 40-80mg ou osuvastatina 20-40mg 
 Sinvsatatina 40mg + Ezetimiba 10mg 
INTERMEDIÁRIO RISCO- redução LDL 30-50% 
 Sinvastatina 20-40mg (40mg estabiliza placa) 
 Atorvastatina 10, 20, 40mg 
 Rosuvastatina 5-10mg 
 Outros: Lovastatina 40mg, Fluvastatina 80mg 
 Pitavastatina 2-4mg 
BAIXO RISCO – redução LDL até 30% 
 Lovastatina 20mg 
 Sinvastatina 10mg 
 Pravastatina 10-20mg 
 Fluvastatina 20-40mg 
 Pitavastatina 1mg 
 *Sinvastatina- SUS 1cp-20mg- 10-80mg 1cp/dia 
 Após dose máxima estatina e LDL permanece acima 
da média 
 - Ezetimiba 10mg 1cp/dia 
 Zetsim ou Vytorin (+ sinvastatina)- 2º linha SN 
 Ezetrol ou Zetia (monoterapia)- 1º linha se into-
lerância estatina 
 - Colestiramina (Questran light- sachês de 4g) 
 4-24g 2-3x/dia diluído em água ou na comida 
 - Probucol (Lesterol) 500mg 1cp de 12/12h 
 
 Ácido nicotínico- alternativa ou associado 
 
 Hipertrigliceridemia:1 linha- Fibrato – refratário medicação se TG>500 
Bezafibrato (1cp-200mg) 
 100-200mg - 12/12h ou 8/8h contínuo 
Ciprofibrato (1cp-100mg) 
 100mg- 1cp/dia contínuo 
Fenofibrato (1cp-160mg ou 250mg)- interação 
com estatinas 
 160-250mg- 1cp/dia contínuo 
Genfibrozila (1cp- 600mg ou 900mg) 
 600mg - 1cp 12/12h contínuo ou 
 900mg - 1cp/dia contínuo 
 *Se 2cp/dia recomendado 30min antes café e jantar 
 *AB prescrito geralmente- Ciprofibrato, Fenofibrato 
(250mg), Bezafibrato 
 
 2º linha- Associar SN ácido nicotínico como alterna-
tiva ou associado 
Niacina- liberação prolongada (1cp-500mg) 
 1cp/dia contínuo 
 Ajuste mensal- dose final até 1-2g/dia 
 *Evitar consumo álcool, tomar durante refeições 
 Usar AAS 30min antes (quando indicado) 
 
 Ácidos graxos ômega 3 altas doses- 4-
10mg/dia- se condições econômicas desde alto (asso-
ciado fibrato) e intermediário risco. Discreto ↑HDL e 
podem também LDL 
 
 Hipercolesteronemia mista: níveis TG orientam 
como iniciar o tratamento farmacológico 
<500mg/dl: prioridade iniciar estatina - colesterol (+ 
Ezetimiba SN). Meta  risco CV, com LDL ou não-HDL 
>500mg/dl: iniciar hipertrigliceridemia (fibrato, e SN 
adicionar ácido nicotínico e/ou ômega 3)- meta prio-
ritária reduzir risco pancreatite. Após reavaliação, SN 
redução adicional colesterol pode-se adicionar esta-
tina (evitar associação com Genfibrozila) e outros re-
dutores colesterol. 
 HDL baixo isolado: ácido nicotínico- ↑eficácia 
 Fibrato- útil no paciente diabético associado 
 Genfibrozila 
 Fenofibrato 
 
ACOMPANHAMENTO: 
 DOSAR CK (creatininoquinase) e transaminases 
(TGO e TGP) apenas no início tratamento e durante 
tratamento apenas se sintomas musculares (CK) ou 
sintomas hepatotoxicidade (transaminases) 
 
 REPETIR perfil lipídico 
 - 3/3 meses após iniciar tratamento até atingir metas 
 - 6/6 meses para controle tratamento 
 
 ENCAMINHAR nutricionista 
 - pessoas sem resposta às medicações em doses ha-
bituais 
 - casos de doença coronariana sintomática 
 - crianças com alterações laboratoriais importantes 
 
 
FÁRMACOS 
▪ Estatinas- inibe enzina HMG-CoA, síntese hepá-
tica de colesterol (conteúdo intracelular e ↑nº 
receptores LDL hepatócitos) 
 LDL (15-55%) e TG (7-28%); ↑HDL (5-10%) 
 ↑potência e ½ vida- Atorvastatina e Rosuvastatina 
 Média potência- Sinvastatina 
 potência- Pravastatina e Fluvastatina 
 
 RA: raros 
 hepatotoxicidade - % casos há elevação transami-
nases- monitorizar; se >3x LSN ou sintomas disfunção 
hepática – retirar 
 miotoxicidade- miosite (mialgia- comum 12º sema-
nas dor proximal e simétrica piora com esforço e me-
lhora repouso, fraqueza, câimbra c/s alteração cl. ou 
lab; suspensão regride até 4 semanas); raro rabdo-
mlise - miotóxica é Pravastatuba>Fluvastatina 
 GI- dor abdome, constipação 
 Insonia 
 CI: hepatopatias agudas, gravidez e lactação 
 Interação medicamentosa: aumenta concentração 
estatina (amiodarona, azitromicina verapamil, varfa-
rina, fluoxetina, inibidores protease-rintonavir), dimi-
nui concentração (carbamazepina, fenitoína, rifampi-
cina). Risco miopatia grave com fibratos, antifúngicos, 
macrolídeo, ciclosporina 
 
 FR miopatia com uso estatina 
 >80 anos Baixo IMC 
 Etilismo Exercício extenuante 
 HAS, DM, DRC, disfunção hepática e renal 
 Hipotireoidismo 
 Cirurgia ↑demanda metabólica 
 Fibratos (pcpl. Gemfibrozil) 
 
Definir- SMRE- mialgia relacionados estatina 
1-Sintomas musculares + CK normal ou 
 Assintomático + CK <7x LSN 
2-Sintomas musculares + CK <7x LSN + 
 melhora completa após suspensão estatina 
3-CK 7-10x LSN, sintomático ou não + 
 melhora completa após suspensão estatina 
4-CK 7-50x LSN + sintomático + melhora completa 
após suspensão estatina 
5-CK>50x SLN, sintomático ou não ou 
 CK>10x LSN + sintomas + disfunção renal 
 (RABDOMIÓLISE) 
6-Clínico semelhante 4 ou 5, porém sem resolução 
sintomas após suspensão 
 (MIOSITE NECROTIZANTE AUTOIMUNE) 
 Afstar doença autoimune – TSH, VHS e FAN 
 Anti-HMGCR (típico SMRE 6) 
 
*CK não normalizar- dosar anticorpo anti-HMGCR 
e/ou biópsia muscular. 
 Tipo 6- necessário tratamento imunossupressor, ini-
cialmente corticoide, e complementar metrotexato 
e/ou imunoglobulina 
 
**Redução temporária dose estatina é possível, ideal 
porém é a troca (prpcl evitar sinvastatina/lovastatina) 
e avaliar recidiva sintomas após 4 semanas. 
 
INTOLERÂNCIA estatinas- sintomas musculares com 2 
estatinas diferentes. Associar terapia alternativa (Eze-
timibe e/ou inibidores PCK9) 
 
▪ Fibratos- estimula receptor envolvido na prolife-
ração peroxissomos, que leva ativação LPL/lipo-
proteína lipase - não reduz eventos CV 
 TG (20-90%) e LDL (varia-10-15%) ↑HDL (10-20%) 
 Indicado TG>500mg/dl (pcpl >1000mg/dl) 
 RA: GI, litíase biliar, libido. 
 CI: IR, IH e cirrose biliar primária 
 Interação medicamentosa: risco alto de miopatia 
com estatina (pcpl associação com genifibrozil) 
 potencializa efeito anti-coagulantes 
 
▪ Quelante ácidos biliares/Resina de troca- ab-
sorção intestinal sais biliares, e consequente-
mente colesterol – Colestiramina 
 LDL (15-30%), ↑HDL (3-5%). Pode ↑TG 
 Indicado- adjuvante às estatinas na hipercolestero-
lemia grave, crianças e mulher em fase reprodutiva. 
 RA: GI (dificuldade aderência medicamentosa-náu-
seas, distensão e meteorismo), obstrução intestinal, 
ácidose metabólica hiperclorêmica. 
 CI: TG>400mg/dl 
 Interação medicamentosa: absorção outras dro-
gas- medicamentos devem ser administratos 1h antes 
ou 4h após 
 
▪ Ácido nicotínico- vit complexo B, ação lipase 
tecidual (oferta ácidos graxos para síntese he-
pática TG) 
 ↑HDL (15-30%), TG (20-50%) e LDL (5-25%) 
 Ideal dose baixa e de liberação lenta- para RA 
 RA: rubor facial, urticária, hepatotoxicidade 
 hiperglicemia, hiperuricemia, GI 
 *evitar rubor- iniciar doses + AAS/AINE 30min antes 
 CI: doença hepática, úlcera péptica, sangramento 
arterial, gota 
 
▪ Ezetimibe- inibe absorção colesterol no intes-
tino, potencializa redução colesterol intracelular 
 Indicado- monoterapia ou associação c/ estatina 
dose máx para reduzir LDL. Poucos efeitos colaterais. 
 LDL (15-20%) e TG (10%) Pode ↑HDL (2%) 
 RA: hipersensibilidade, hepatite, dor abdominal, 
lombalgia, artralgia 
 
▪ Ômega 3- reduz TG, propriedades anti-inflama-
tórias. Boa opção crianças e gestantes. 
 RA: dispepsia e eructação 
▪ Alirocumab: anticorpo monoclonal que inibe 
PCSK9 (protease degrada receptores LDL hepa-
tócito, e aumenta LDL circulação) 
2-4
Suspender*
Esperar CK 
normalizar
Tentar outra 
estatina dose menor
Nova falha-
Terapia 
alternativa
5-6
Suspender*
Estatina 
proibida
Terapia alternativa
0-1
Trocar 
estatina**