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avaliação pre operatoria

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Fernanda Carolina Martins Odontologia 
Cirurgia oral 
“A correta avaliação clínica e laboratorial será 
obtida mediante procedimentos clínicos básicos 
como anamnese e o exame físico aliados a exames 
complementares.” – PRADO, R; SALIM, M. 2004 
 
 
 
 
▪ História médica: 
Um histórico médico preciso é a informação 
mais útil que um clínico pode ter enquanto 
decide se um paciente pode passar por um 
tratamento dentário planejado de modo 
seguro. 
A entrevista para obter o histórico médico 
e o exame físico deve ser feita de acordo 
com cada paciente, levando em 
consideração os problemas clínicos, a idade, 
o nível de informação, as circunstâncias 
sociais, a complexidade do procedimento 
programado e os métodos anestésicos 
previstos. 
Dados pessoais 
A primeira informação que se deve obter 
de um paciente são seus dados pessoais. O 
médico usa essas informações, junto com 
suas impressões da personalidade e do nível 
de informação do indivíduo, para avaliar a 
confiabilidade do paciente. 
Se os dados pessoais e a entrevista do 
paciente derem razões ao clínico para 
suspeitar que o histórico médico pode não 
ser confiável, métodos alternativos de se 
obter as informações necessárias devem ser 
tentados. Uma avaliação confiável deve 
ser feita durante toda a entrevista médica 
e o exame físico, com o entrevistador 
procurando por respostas ilógicas, 
improváveis ou inconsistentes do paciente e 
que podem indicar a necessidade de 
comprovar as informações fornecidas. 
Esses dados incluem: 
- Nome (completo sem abreviações). 
- Nome da mãe. 
- Idade (anos e meses). 
- Sexo (masculino ou feminino). 
- Etnia (qual grupo étnico pertence). 
- Estado civil. 
- Nacionalidade. 
- Procedência (naturalidade). 
- Residência (todos os dados onde o 
paciente possa ser encontrado). 
- Profissão (ocupação principal atual ou 
não). 
- Nome, telefone e endereço de outra 
pessoa caso haja necessidade de contato e 
não consiga. 
Queixa principal 
Todo paciente deve ser solicitado a definir 
a sua queixa principal, a parte do histórico 
de saúde pode ser mais simples e direta. 
Essa declaração ajuda o médico a 
estabelecer prioridades durante a 
obtenção do histórico e a planejar o 
tratamento. Além disso, ter os pacientes 
formulando a queixa principal os incentiva 
a esclarecer, tanto para eles mesmo quanto 
para o médico, o motivo pelo qual eles 
desejam tratamento. 
Esses dados incluem: 
- O que sente? 
- Como e quando começou? 
Fic
ha
pa
dr
ão
Dados biográficos
Queixa principal e sua 
história
História médica
Familiar
Social
Revisão dos sistemas
Exames físicos
Exames laboratoriais e 
radiográficos por imagem
Avaliação pré-operatória 
Fernanda Carolina Martins Odontologia 
Cirurgia oral 
- Qual a evolução? 
- Se há algo em que desencadeia a 
alteração. 
- Período do dia em que se encontra mais 
alterado. 
- Qual o estado de saúde anterior ou 
existência de algum fato que o paciente 
acredita relacionar-se à patologia. 
- Houve tentativas de tratamento? Quais 
os resultado obtidos? 
- Existem fatores correlatados, como febre, 
mal estar geral, anorexia, calafrios, 
desmaios, etc? 
OBS: redigir de acordo com o que o 
paciente relata. Ex: dor insuportável no lábio de 
baixo. 
Dor 
- Localização e irradiação: precisa, vaga, 
superficial, profunda. 
- Caráter e intensidade: queimação, 
pontada pulsátil, uniforme. 
- Evolução: recorrente, episódio único, 
diário, contínua, periódica, rítmica, de 
evolução rápida etc. 
- Relação com funções orgânicas: 
respiração, tosse, deglutição, posição do 
paciente, esforço físico etc. 
- Fatores atenuantes: alimentos quentes, 
frios, uso de analgésicos, posição etc. 
História médica 
Questionários de saúde devem ser escritos 
de forma clara, em uma linguagem que 
não seja técnica e de maneira concisa. Para 
diminuir a chance de os pacientes darem 
respostas incompletas ou inexatas e para 
cumprir as regulamentações da Lei de 
Portabilidade de Seguros de Saúde e 
Responsabilidade, o formulário deve incluir 
uma declaração que assegure ao paciente 
a confidencialidade das informações e um 
consentimento identificando os indivíduos 
aos quais ele permitiu acesso ao prontuário 
odontológico, como o médico de cuidados 
primários e outros profissionais envolvidos 
na prática. O formulário também deve 
incluir um espaço para o paciente verificar 
que ele ou ela entendeu as questões e a 
necessidade de ser preciso nas repostas. 
Além dessas informações básicas, é útil 
investigar especificamente sobre problemas 
médicos comuns que tendem a alterar o 
tratamento odontológico do paciente. Esses 
problemas incluem angina, infarto do 
miocárdio, sopros cardíacos, cardiopatia 
reumática, distúrbios hemorrágicos, asma, 
doença pulmonar crônica, hepatite, 
doenças sexualmente transmissíveis, 
diabetes, uso de corticosteroide, uso de 
anticoagulantes, distúrbio convulsivo, 
derrame e qualquer prótese implantada 
como articulação artificial e válvulas 
cardíacas. Os pacientes devem ser 
perguntados especificamente sobre 
alergias a anestésicos locais, aspirina e 
penicilina. Pacientes do sexo feminino, 
pertencentes a uma faixa etária 
apropriada, devem também ser 
indagadas, em cada visita, sobre a 
possibilidade de estarem grávidas. 
Esses dados incluem: 
- Hábitos e vícios: álcool, tabagismo, 
drogas, quantidade e tipo de exercício etc. 
- Vida sexual (somente quando necessário 
para diagnóstico). 
- Alergias, diabetes, hipertensão, hepatite, 
tuberculose, osteoporose etc. 
- Distúrbio convulsivo, distúrbio 
hemorrágicos. 
- Amamentação. 
- Medicações correntes ou recorrentes em 
uso. 
- Doenças recentes menores ou sintomas. 
- Hospitalização passadas, cirurgias, 
traumatismo e doenças sérias (teve 
alguma complicação?). 
Fernanda Carolina Martins Odontologia 
Cirurgia oral 
- Data e resultado do último checkup 
médico ou visita ao clínico. 
 
Observação 
Angina: dor no peito temporária ou uma sensação 
de pressão que ocorre quando o músculo cardíaco 
não está recebendo oxigênio suficiente. 
Infarto do miocárdio: necrose de uma parte do 
músculo cardíaco causada pela ausência da irrigação 
sanguínea que leva nutrientes e oxigênio ao coração. 
Cardiopatia reumática: ocorre em sequência a uma 
febre reumática aguda que é uma infecção da 
garganta causada pela bácteria Streptococcus 
pyogenes. 
Hepatite: degeneração do fígado causada por fatores 
como infecções virais (do tipo A, B e C), consumo 
excessivo de álcool e uso contínuo de medicamentos 
com substâncias tóxicas para o corpo. 
Revisão de rotina 
A revisão médica dos sistemas é um 
método sequencial e detalhado de conferir 
os sintomas do paciente órgão por órgão. A 
revisão pode revelar condições de saúde 
que não foram diagnosticadas. No papel 
de um especialista da saúde bucal, espera-
se que o dentista realize uma rápida 
checagem da cabeça, das orelhas, dos 
olhos, do nariz, da boca e da garganta em 
cada paciente, independentemente de 
quais sistemas foram revisados. 
Esses dados incluem: 
- Geral: febre, calafrios, sudorese, perda de 
peso, fadiga, mal-estar, perda de apetite. 
▪ Sinais de que o nosso organismo não está 
funcionando de forma correta, podendo ser algo 
passageiro ou crônico. 
 
- Cabeça: