Neoplasia maligna de próstata

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Próstata 
No adulto normal, a próstata pesa aproximadamente 20 g. A 
próstata é um órgão retroperitoneal que envolve o colo da 
bexiga e a uretra e não possui uma cápsula distinta. No adulto, 
o parênquima prostático pode ser dividido em quatro zonas ou 
regiões biológica e anatomicamente distintas: zonas periférica, 
central, transicional e periuretral. Os tipos de lesões 
proliferativas são diferentes em cada região. Por exemplo, a 
maioria das hiperplasias surge na zona de transição, enquanto 
a maioria dos carcinomas é originada na zona periférica. 
 
Histologicamente, a próstata é composta por glândulas 
revestidas por duas camadas de células: uma camada basal de 
epitélio cuboide baixa coberta por uma camada de células 
secretoras colunares. Em muitas áreas existem pequenas 
dobras papilares do epitélio. Essas glândulas são separadas 
por um estroma fibromuscular abundante. Os andrógenos 
testiculares controlam o crescimento e a sobrevida das 
células prostáticas. A castração provoca atrofia da próstata 
causada por apoptose difusa. 
 
 
Apenas três processos patológicos afetam a glândula 
prostática com frequência suficiente para merecer uma 
discussão: inflamação, aumento nodular benigno e tumores. 
Desses três, os aumentos nodulares benignos são de longe os 
mais comuns e ocorrem com tanta frequência na idade 
avançada que quase podem ser considerados como um 
processo “normal” do envelhecimento. O carcinoma prostático 
também é uma lesão extremamente comum em homens. 
Inflamação 
A prostatite pode ser dividida em várias categorias: 
prostatite bacteriana aguda e crônica, prostatite não 
bacteriana crônica, e prostatite granulomatosa. 
- A prostatite bacteriana aguda tipicamente resulta de 
bactérias semelhantes àquelas que causam as infecções do 
trato urinário. Portanto, a maioria dos casos é causada por 
diversas cepas de E. coli, outros bastonetes Gram-negativos, 
enterococos e estafilococos. Os organismos são implantados 
na próstata geralmente por refluxo intraprostático de urina 
da uretra posterior ou da bexiga urinária, mas ocasionalmente 
se introduzem na próstata por vias linfo-hematogênicas, a 
partir de focos de infecção distantes. A prostatite algumas 
vezes se segue a manipulações cirúrgicas da uretra ou da 
própria glândula prostática, como cateterização, cistoscopia, 
dilatação uretral ou procedimentos de ressecção na próstata. 
Clinicamente, a prostatite bacteriana aguda está associada a 
febre, calafrios e disúria (dor ao urinar). Ao exame retal, a 
próstata é extremamente sensível e mole. O diagnóstico pode 
ser estabelecido por cultura de urina e pelas características 
clínicas. 
- A prostatite bacteriana crônica é difícil de diagnosticar e 
tratar. Pode apresentar dor lombar, disúria e desconforto 
perineal e suprapúbico. Alternativamente, pode ser 
virtualmente assintomática. Os pacientes frequentemente 
têm uma história de infecções recorrentes do trato urinário 
(cistite, uretrite) causadas pelo mesmo organismo. Uma vez 
que a maioria dos antibióticos penetra pouco na próstata, as 
bactérias encontram um porto seguro no parênquima e 
constantemente semeiam o trato urinário. O diagnóstico de 
prostatite bacteriana crônica depende da demonstração de 
leucocitose em secreções prostáticas obtidas por expressão, 
juntamente com culturas bacterianas positivas. Na maioria dos 
casos, não há um ataque agudo antecedente e a doença 
aparece de modo insidioso e sem causa desencadeante óbvia. 
Os organismos implicados são os mesmos citados como causa 
de prostatite aguda. 
- A prostatite não bacteriana crônica é a forma mais comum 
de prostatite observada atualmente. É indistinguível da 
prostatite crônica bacteriana em termos de sinais e 
sintomas, mas não há história de infecção recorrente do 
trato urinário. As secreções prostáticas obtidas por 
expressão da glândula contêm mais de 10 leucócitos por 
campo de grande aumento, porém as culturas bacterianas 
são uniformemente negativas. 
- A prostatite granulomatosa pode ser específica, quando um 
agente infeccioso etiológico pode ser identificado, ou 
inespecífica. Nos Estados Unidos, a causa mais comum está 
relacionada à instilação de BCG na bexiga para o tratamento 
de câncer de bexiga superficial, discutido anteriormente 
neste capítulo. O BCG é uma cepa de micobactéria atenuada 
que origina um quadro histológico indistinguível do observado 
na tuberculose sistêmica. Contudo, nesse contexto de 
tratamento de BCG, o achado de granulomas na próstata não 
tem importância clínica e não exige tratamento. A prostatite 
granulomatosa fúngica é tipicamente observada apenas em 
hospedeiros imunocomprometidos. A prostatite granulomatosa 
inespecífica é relativamente comum e representa uma 
reação a secreções de ductos e ácinos prostáticos rompidos. 
Embora alguns desses homens apresentem uma história 
recente de infecção do trato urinário, não são observadas 
bactérias no tecido na prostatite granulomatosa inespecífica. 
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) ou Hiperplasia 
Nodular 
A HPB é a mais comum doença prostática benigna em 
homens com mais de 50 anos. Resulta de hiperplasia nodular 
das células do estroma prostático e células epiteliais, e muitas 
vezes leva a obstrução urinária. Caracteriza-se pela 
formação de grandes nódulos, bastante nítidos, na região 
periuretral da próstata (zona de transição), os quais, quando 
suficientemente grandes, comprimem e estreitam o canal 
uretral, causando a obstrução parcial, ou praticamente 
completa, da uretra. A hiperplasia nodular não é considerada 
uma lesão pré-maligna. 
Incidência 
A evidência histológica de HPB pode ser observada em 
aproximadamente 20% dos homens de 40 anos de idade, um 
número que aumenta para 70% aos 60 anos e para 90% 
aos 80 anos. Contudo, não existe uma correlação direta entre 
as alterações histológicas e os sintomas clínicos. Apenas 50% 
dos indivíduos que apresentam evidência microscópica de HPB 
possuem um aumento clinicamente detectável da próstata e, 
destes indivíduos, apenas 50% desenvolvem sintomas clínicos. 
A HPB é um problema de enorme magnitude, com 
aproximadamente 30% dos homens brancos norte-
americanos com mais de 50 anos de idade apresentando 
sintomas moderados a graves. 
Etiologia e Patogenia 
Apesar do fato de que existe um maior número de células 
epiteliais e componentes estromais na área periuretral da 
próstata, não há evidência clara de aumento da proliferação 
das células epiteliais na HPB humana. Em vez disso, acredita-
se que a hiperplasia origine-se principalmente de uma redução 
da morte celular, resultando no acúmulo de células 
senescentes na próstata. De acordo com essa hipótese, os 
andrógenos, que são necessários para o desenvolvimento de 
HPB, não somente aumentam a proliferação celular, mas 
também inibem a morte celular. 
O principal andrógeno na próstata, constituindo 90% dos 
andrógenos prostáticos totais, é a dihidrotestosterona (DHT). 
A DHT é formada na próstata a partir da testosterona, 
através da ação de uma enzima chamada 5α-redutase tipo 2. 
Essa enzima está localizada quase inteiramente em células do 
estroma. Com exceção de algumas células basais, as células 
epiteliais prostáticas não expressam a 5α-redutase tipo 2. 
Portanto, as células estromais são responsáveis pelo 
crescimento prostático dependente de andrógeno. A 5α-
redutase tipo 1 não é detectada na próstata ou está 
presente em níveis muito baixos. Contudo, essa enzima pode 
produzir DHT a partir de testosterona no fígado e na pele e a 
DHT circulante pode agir na próstata por um mecanismo 
endócrino. 
A DHT se liga ao receptor de andrógeno (RA) nuclear 
presente tanto nas células prostáticas estromais quanto nas 
epiteliais. DHT é mais potente que a testosterona porque 
possui maior afinidade por RA e forma um complexo mais 
estável com o receptor. A ligação de DHT com RA estimula a 
transcrição dos genes dependentes de andrógenos, que inclui 
vários fatores de crescimento e seus receptores. Os mais 
importantes entreesses são os membros da família do fator 
de crescimento de fibroblastos (FGF, do inglês, fibroblast 
growth factor) e o fator transformante do crescimento 
(TGF)-β. FGFs, produzidos por células do estroma, são 
reguladores parácrinos de crescimento epitelial estimulados 
por androgênio durante o desenvolvimento prostático 
embrionário, e algumas dessas vias podem ser 
”redespertadas” na idade adulta para produzir o crescimento 
da próstata na HBP. O TGF-β serve como um agente 
mitogênico para fibroblastos e outras células mesenquimais, 
mas inibe a proliferação epitelial. Embora a causa final da HPB 
seja desconhecida, acredita-se que os fatores de 
crescimento induzidos por DHT atuem aumentando a 
proliferação das células estromais e diminuindo morte das 
células epiteliais. 
Aspectos Clínicos 
O principal problema clínico em pacientes com HPB é a 
obstrução urinária, que decorre a partir do aumento do 
tamanho da próstata e a contração da próstata mediada por 
músculo liso. O aumento da resistência ao fluxo urinário 
provoca hipertrofia e distensão da bexiga, acompanhadas por 
retenção urinária. A incapacidade de esvaziar completamente 
a bexiga cria um reservatório de urina residual que é uma 
fonte comum de infecção. Os pacientes apresentam aumento 
da frequência urinária, noctúria (diurese), dificuldade em iniciar 
e interromper o fluxo de urina, gotejamento pós-miccional, 
disúria (micção dolorosa), e maior risco de desenvolver 
infecções bacterianas da bexiga e dos rins. Em muitos casos 
ocorre retenção urinária aguda e súbita, que requer 
cateterização de emergência para alívio. 
Os casos leves de HPB podem ser tratados sem terapia 
médica ou cirúrgica, tais como a diminuição da ingestão de 
líquidos, especialmente antes de dormir, moderação da 
ingestão de álcool e produtos contendo cafeína, e seguindo-se 
programas de micção cronometrada. A terapia médica mais 
comumente usada e efetiva para os sintomas relacionados a 
HPB consiste nos α-bloqueadores, que diminuem o tônus da 
musculatura lisa prostática pela inibição dos receptores α1 -
adrenérgicos. Outra terapia farmacológica comum se destina 
a diminuir os sintomas pela redução física da próstata com 
um agente inibidor da síntese de DHT. Os inibidores da 5-α-
redutase estão nessa categoria. Para casos moderados a 
graves, resistentes à terapia médica, existe uma grande 
variedade de procedimentos mais invasivos. A ressecção 
transuretral da próstata (RTUP) tem sido o padrão-ouro em 
termos de redução dos sintomas, melhora das taxas de fluxo 
e diminuição da urina residual pós-miccional. Está indicada como 
terapia de primeira linha em algumas circunstâncias, como 
retenção urinária recorrente. Como resultado de sua 
morbidade e custo, procedimentos alternativos foram 
desenvolvidos, sendo aí incluídos o ultrassom focalizado de alta 
intensidade, terapia a laser, hipertermia, eletrovaporização 
transuretral, ablação por agulha transuretral usando 
radiofrequência. 
Adenocarcinoma 
O adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum de 
câncer em homens, representando 29% dos casos de 
câncer nos Estados Unidos em 2012. O câncer de próstata 
está junto ao câncer colorretal em termos de mortalidade 
por câncer, e causou 9% das mortes por câncer nos 
Estados Unidos em 2012. Há uma probabilidade de que um em 
seis homens seja diagnosticado com câncer de próstata ao 
longo de sua vida. Esses dados demonstram uma grande 
variedade de comportamentos clínicos, desde cânceres letais, 
muito agressivos, até cânceres insignificantes, descobertos 
incidentalmente. 
 
Incidência 
O câncer de próstata é tipicamente uma doença de homens 
com mais de 50 anos de idade, faixa etária em quem é 
bastante comum. Com base nos estudos de autópsia, sua 
incidência aumenta de 20% em homens na faixa dos 50 
anos, para aproximadamente 70% em homens entre 70 e 
80 anos de idade. Existem algumas diferenças nacionais e 
raciais notáveis e intrigantes na incidência da doença. O 
câncer prostático é raro em asiáticos e ocorre mais 
frequentemente entre negros. Além dos fatores 
hereditários, o ambiente desempenha um papel importante, 
como evidenciado pela elevação da incidência da doença em 
japoneses imigrantes para os Estados Unidos, embora não tão 
próxima do nível de americanos nativos. Além disso, à medida 
que a dieta na Ásia tem se tornado ocidentalizada, a incidência 
de câncer de próstata clinicamente significativo nessa região 
do mundo parece estar aumentando. Ainda não está claro se 
isso é decorrente de fatores dietéticos ou de outras 
alterações do estilo de vida. 
Etiologia e Patogenia 
Nosso conhecimento sobre a causa do câncer de próstata 
está longe de ser completo. Suspeita-se que vários fatores, 
incluindo idade, raça, história familiar, níveis hormonais e 
influências ambientais tenham papel importante. A incidência 
aumentada dessa doença após a migração de uma região de 
baixa incidência para outra de alta incidência é compatível com 
o papel de influências ambientais. Existem muitos fatores 
ambientais propostos, mas nenhum foi comprovado como 
causador. Por exemplo, foi implicado o maior consumo de 
gorduras ou de carcinogênicos presentes em carnes 
vermelhas carbonizadas (tostadas, churrasqueadas). Outros 
produtos dietéticos suspeitos de prevenir ou retardar o 
desenvolvimento de câncer de próstata incluem os licopenos 
(encontrados em tomates), produtos de soja e vitamina D. 
Os andrógenos desempenham um papel importante no câncer 
de próstata. Como seus equivalentes normais, o crescimento 
e a sobrevida das células do câncer de próstata dependem de 
andrógenos, que se ligam ao receptor androgênico (RA) e 
induzem a expressão de genes pró-crescimento e pró-
sobrevida. É interessante observar, em relação às diferenças 
no risco de câncer de próstata entre as raças, que o gene 
de RA relacionado ao cromossomo X contém uma sequência 
polimórfica composta por repetições do códon CAG (que 
codifica a glutamina). Expansões muito grandes dessa 
sequência de CAGs causam um distúrbio neurodegenerativo 
raro, a doença de Kennedy, caracterizada por cãibras 
musculares e fraqueza. Contudo, mesmo em indivíduos 
normais, existe variação suficiente na extensão de repetições 
CAG para afetar a função de RA. RAs com extensões mais 
curtas de poliglutamina apresentam maior sensibilidade aos 
andrógenos. As repetições mais curtas de poliglutamina são 
encontradas em geral em afro-americanos, enquanto 
caucasianos possuem uma extensão intermediária e os 
asiáticos possuem a mais longa, o que corresponde à 
incidência e à mortalidade por câncer de próstata nesses 
grupos. Mais diretamente, a extensão das repetições está 
inversamente relacionada à frequência na qual o câncer de 
próstata se desenvolve em modelos murinos. 
A importância dos andrógenos na manutenção do crescimento 
e sobrevida das células do câncer de próstata pode ser 
observada no efeito terapêutico da castração ou do 
tratamento com antiandrogênicos, que geralmente induzem 
regressão da doença. Infelizmente, a maioria dos tumores 
eventualmente se torna resistente ao bloqueio androgênico. 
Os tumores escapam por uma variedade de mecanismos, 
incluindo uma hipersensibilidade em níveis baixos de andrógeno 
(p. ex., amplificação do gene de RA), ativações de RA 
independente de ligante (p. ex., via ligações variantes que 
bloqueiam o domínio de ligação do ligante), mutações em RA 
que permitem sua ativação por ligantes não androgênicos, e 
outras mutações ou alterações epigenéticas que ativam as 
vias de sinalização alternativas, que podem evitar 
completamente a necessidade de RA. Entre essas últimas 
estão as alterações que levam a um aumento da ativação da 
via de sinalização PI3K/AKT (tal como a perda do gene 
supressor de tumor PTEN), que é observada mais 
frequentemente em tumores que se tornaram resistentes à 
terapia antiandrogênica 
Existe um grande interesse no papel de outros polimorfismos 
hereditários no desenvolvimento do câncer de próstata. Em 
comparaçãoaos homens sem história familiar, aqueles que 
possuem parentes de primeiro grau com câncer de próstata 
apresentam o dobro de risco e aqueles com dois parentes de 
primeiro grau possuem cinco vezes o risco de desenvolver 
câncer de próstata. Homens com uma forte história familiar 
de câncer de próstata também tendem a desenvolver a 
doença em idade mais precoce. Homens com mutações de 
linha germinativa do supressor tumoral BRCA2 possuem um 
risco 20 vezes maior de desenvolver câncer de próstata, e 
uma mutação hereditária no HOXB13, um gene homeobox que 
codifica um fator de transcrição que regula o 
desenvolvimento da próstata, também confere um risco 
substancialmente aumentado na pequena porcentagem de 
famílias que os carrega. Entretanto, a vasta maioria dos 
cânceres de próstata familiares é decorrente de variações 
em outros loci, que conferem um pequeno aumento no risco 
de câncer. Estudos de associação ampla entre família e 
genoma identificaram mais de 40 loci associados ao risco, que 
explicam cerca de 25% do risco familiar. De possível 
interesse, vários genes propostos nessas regiões estão 
envolvidos na imunidade inata, levando à especulação de que a 
inflamação, uma característica emergente do câncer, pode 
preparar o cenário para o desenvolvimento do carcinoma 
prostático. 
Outros trabalhos focalizam o papel de mutações adquiridas e 
alterações epigenéticas específicas para o tumor. Uma 
mudança genética estrutural muito comum no câncer de 
próstata são os rearranjos cromossômicos que justapõem a 
sequência de codificação do gene de um fator de transcrição 
da família ETS (mais comumente ERG ou ETV1) próximo ao 
promotor TMPRSS2 regulado por androgênio. Esses 
rearranjos, que ocorrem em aproximadamente metade dos 
casos de câncer de próstata em coortes caucasianas, 
colocam o gene ETS envolvido sob o controle do promotor 
TMPRSS2 e levam à sua superexpressão de modo 
dependente de andrógenos. A superexpressão dos fatores 
de transcrição ETS não transforma diretamente as células 
epiteliais da próstata, mas torna as células epiteliais 
prostáticas normais mais invasivas, possivelmente pela 
suprarregulação de metaloproteases da matriz. O significado 
clínico desses rearranjos genéticos ainda não está claro, dado 
que a maioria dos estudos mostra que em coortes tratadas 
cirurgicamente a presença de rearranjo de genes ETS por si 
só não prediz um pior prognóstico 
Em contraste com câncer de mama e de cólon, os esforços 
recentes de sequenciamento do genoma completo têm 
demonstrado que as deleções e amplificações genômicas são 
mais comuns no câncer da próstata do que mutações 
pontuais envolvendo oncogenes. Alterações genéticas mais 
comuns no câncer da próstata incluem amplificação do locus 
8q24 contendo o oncogene MYC e deleções envolvendo o 
supressor tumoral PTEN. Nos estágios avançados da doença 
são comuns tanto a perda de TP53 (por deleção ou mutação) 
como deleções envolvendo RB, dado que são ampliações do 
locus do gene do receptor de androgênio. 
A alteração epigenética mais comum no câncer de próstata é 
a hipermetilação no gene da glutationa Stransferase (GSTP1) 
que infrarregula a expressão de GSTP1. O gene GSTP1 está 
localizado no cromossomo 11q13 e é uma parte importante da 
via que previne a lesão decorrente de uma grande variedade 
de carcinógenos. Outros genes silenciados por modificações 
epigenéticas em um subgrupo de cânceres de próstata 
incluem vários genes supressores de tumor, incluindo genes 
envolvidos na regulação do ciclo celular (RB, CDKN2A), na 
manutenção da estabilidade genômica (MLH1, MSH2) e na 
supressão da via de sinalização Wnt (APC). 
Pode ser presumido a partir da multiplicidade de 
anormalidades, que o carcinoma prostático (como outros 
cânceres) é o produto de uma combinação crítica de 
mudanças estruturais genômicas adquiridas, mutações 
somáticas e alterações epigenéticas. Uma suposta lesão 
precursora, a neoplasia intraepitelial prostática (PIN, do inglês, 
prostatic intraepithelial neoplasia), foi descrita. Existem várias 
evidências que relacionam PIN ao câncer invasivo. Em primeiro 
lugar, tanto a PIN quanto o câncer tipicamente predominam 
na zona periférica e são relativamente raros em outras 
regiões. As próstatas contendo câncer possuem maior 
frequência e maior extensão de PIN, que frequentemente 
também é observada próxima ao câncer. Estudos revelaram 
que muitas das alterações moleculares observadas nos 
cânceres invasivos estão presentes em PIN (p. ex., 
reorganizações envolvendo os genes ETS são encontradas em 
um subgrupo), sugerindo fortemente o argumento de que PIN 
é precursora do câncer invasivo. Apesar de todas as 
evidências, não conhecemos a história natural da PIN e em 
particular com que frequência ocorre a progressão para 
câncer. Portanto, ao contrário do câncer do colo uterino, o 
termo “carcinoma in situ não é usado para PIN. 
Gradação e Estadiamento 
A gradação é particularmente importante no câncer de 
próstata, porque o grau e o estádio são os melhores 
indicadores de prognóstico. O adenocarcinoma de próstata é 
graduado de acordo com o sistema de Gleason, que estratifica 
o câncer de próstata em cinco graus com base nos padrões 
glandulares de diferenciação. O grau 1 representa os tumores 
mais bem diferenciados, nos quais as glândulas neoplásicas 
têm aspecto uniforme e redondo e estão agrupadas em 
nódulos bem circunscritos (Fig. 21-38A). Em contraste, 
tumores de grau 5 não exibem diferenciação glandular, com 
as células tumorais infiltrando o estroma na forma de 
cordões, lençóis e ninhos. Os outros graus estão situados 
entre esses extremos. A maioria dos tumores contém mais 
de um padrão; em tais casos, um grau primário é atribuído ao 
padrão dominante e um grau secundário ao segundo padrão 
mais frequente. Os dois graus numéricos são então somados 
para obter um grau ou pontuação de Gleason combinado. 
Então, por exemplo, um tumor com grau dominante 3 e um 
grau secundário 4 obteria uma pontuação de Gleason de 7. 
Tumores com apenas um padrão são tratados como se seus 
graus primários e secundários fossem os mesmos e 
consequentemente o número é dobrado. Uma exceção a essa 
regra ocorre se três padrões estiverem presentes na 
biópsia, em que o grau mais comum e o maior são somados 
para chegar à pontuação de Gleason. Portanto, nesse 
esquema, os tumores mais bem diferenciados apresentam 
uma pontuação de Gleason de 2 (1 + 1) e os tumores menos 
diferenciados recebem uma pontuação de 10 (5 + 5). As 
pontuações de Gleason frequentemente são combinadas em 
grupos com comportamento biológico semelhante, com graus 
2 a 6 representando um tumor bem diferenciado com um 
excelente prognóstico, 3 + 4 = 7 para tumores 
moderadamente diferenciados, 4 + 3 = 7 para tumores 
moderadamente a pouco diferenciados, e 8 a 10 para 
tumores pouco diferenciados até indiferenciados, com 
comportamento biológico agressivo. Em amostras cirúrgicas, a 
pontuação de Gleason de 2 a 4 compreende tipicamente 
tumores pequenos, encontrados incidentalmente durante uma 
RTUP realizada para sintomas de HPB. A maioria dos cânceres 
potencialmente tratáveis detectados por biópsia de agulha 
como resultado de rastreamentos apresenta pontuações de 
Gleason de 6 a 7. Tumores com pontuações de Gleason de 8 a 
10 tendem a representar cânceres avançados com pouca 
probabilidade de cura. Embora existam algumas evidências de 
que o câncer de próstata possa se tornar mais agressivo 
com o tempo, mais comumente, a pontuação de Gleason 
permanece estável durante um período de vários anos. 
 
O estadiamento do câncer prostático também é importante 
para a seleção da forma de terapia apropriada. O estádio T1 
se refere ao câncer encontrado incidentalmente, seja por 
uma RTUP realizada para sintomas de HPB (T1a e T1b, 
dependendo da extensão e do grau) ou por uma biópsia por 
agulha tipicamente realizada devido a uma elevação dos níveis 
séricos do antígeno prostático específico, o PSA (estádio T1c). 
O estádio T2 corresponde ao câncerconfinado ao órgão. Os 
tumores em estádios T3a e T3b exibem extensão 
extraprostática sem e com invasão da vesícula seminal, 
respectivamente. O estádio T4 reflete invasão direta dos 
órgãos contíguos. Qualquer disseminação do tumor para 
linfonodos, independentemente da extensão, eventualmente é 
associada a uma evolução fatal, de modo que o sistema de 
estadiamento simplesmente registra a presença ou ausência 
desse achado (N0/N1). 
 
Curso Clínico 
Em geral é aceito que a maioria dos cânceres focais 
descobertos incidentalmente, encontrados na RTUP (estádio 
T1a), não progride quando acompanhada por 10 anos ou mais. 
Pacientes mais velhos com doença em estádio T1a são 
tipicamente acompanhados, porém, homens mais jovens, com 
uma expectativa de vida mais longa, podem ser submetidos à 
biópsia de agulha para procurar câncer adicional na zona 
periférica da próstata. Lesões em estádio T1b são mais 
ameaçadoras e são tratadas do mesmo modo que os tumores 
encontrados na biópsia de agulha, uma vez que possuem uma 
mortalidade de 20% se deixadas sem tratamento 
O câncer prostático localizado é assintomático, e geralmente 
é descoberto pela detecção de um nódulo suspeito ao exame 
retal ou pela elevação do nível sérico de PSA. A maioria dos 
cânceres prostáticos surge perifericamente e longe da 
uretra, e portanto sintomas urinários ocorrem tardiamente. 
Pacientes com câncer de próstata clinicamente avançado 
podem apresentar sintomas urinários, como dificuldade em 
iniciar ou interromper a micção, disúria, frequência ou 
hematúria. Atualmente é raro que os pacientes procurem 
cuidados médicos devido à dor nas costas causada por 
metástases vertebrais. Como mencionado, o achado de 
metástases osteoblásticas em exames do esqueleto ou pelo 
método da cintilografia óssea por radionuclídeo, muito mais 
sensível, é virtualmente diagnóstico desse tipo de câncer em 
homens. Esses cânceres seguem um curso universalmente 
fatal 
A medição dos níveis séricos de PSA é amplamente usada 
para auxiliar no diagnóstico e tratamento do câncer de 
próstata. O PSA é um produto do epitélio prostático e é 
secretado normalmente no sêmen. É uma serino-protease 
regulada por andrógeno cuja função é clivar e liquefazer o 
coágulo seminal formado após a ejaculação. Em homens 
normais, apenas quantidades mínimas de PSA circulam no 
soro. Níveis sanguíneos elevados de PSA ocorrem em 
associação ao câncer localizado, assim como avançado. No 
entanto, como rastreamento de câncer de próstata, o uso de 
PSA continua a ser controverso, dado que carece de 
sensibilidade e especificidade. É importante ressaltar que o 
PSA é específico do órgão, mas não específico do câncer. 
Embora os níveis séricos de PSA estejam elevados em menor 
extensão na HPB que nos carcinomas prostáticos, existe uma 
sobreposição considerável. Outros fatores como prostatite, 
infarto de hiperplasias nodulares, instrumentação da próstata 
e ejaculação também aumentam os níveis séricos de PSA. Se 
o ponto de corte entre os níveis normais e anormais de PSA 
é demasiado baixo, isto pode indicar falsamente a necessidade 
de uma biópsia da próstata em alguns homens e resultar na 
detecção e tratamento potencialmente desnecessário de 
tumores indolores e não fatais. Na maioria dos laboratórios, 
um nível sérico de 4 ng/mL é classificado como o ponto de 
corte entre o normal e anormal; no entanto, este ponto de 
corte pode ser muito alto, porque 20% a 40% dos pacientes 
com câncer de próstata confinado ao órgão têm um valor de 
PSAde 4 ng/mL ou menos, que não é detectado por esse 
simples rastreamento. Assim, algumas orientações 
consideram anormais os valores de PSA acima de 2,5 ng/mL. 
Vários refinamentos na estimativa e na interpretação dos 
valores de PSA são correntemente usados. Estes incluem a 
proporção entre o valor de PSA sérico e o volume da glândula 
prostática (densidade de PSA), a velocidade de alteração no 
valor de PSA ao longo do tempo (velocidade de PSA), o uso de 
faixas de referência específicas para a idade, e a proporção 
entre PSA livre e ligado no soro. Homens com glândulas 
prostáticas hiperplásicas aumentadas apresentam maiores 
níveis de PSA sérico total que homens com glândulas 
pequenas. A medida da densidade de PSA sérico elimina a 
contribuição do tecido prostático benigno para os níveis de 
PSA sérico. Ela é calculada dividindo-se o nível de PSA sérico 
total pelo volume estimado da glândula (geralmente 
determinado por medidas de ultrassom transretal) para 
estimar o PSA produzido por grama de tecido prostático. À 
medida que os homens envelhecem, suas próstatas tendem a 
aumentar com HPB. Pode-se prever que, em geral, homens 
mais velhos apresentem maiores níveis de PSA sérico que 
homens mais jovens. As faixas de referência superiores de 
PSA específico para a idade correspondem a 2,5 ng/mL 
para homens de 40 a 49 anos de idade, 3,5 ng/mL para 
homens de 50 a 59 anos, 4,5 ng/mL para homens de 60 a 
69 anos e 6,5 ng/mL para homens de 70 a 79 anos. 
Consequentemente, um valor de PSA sérico de 3,5, embora 
pareça um valor normal em um teste laboratorial, é um 
achado preocupante em um homem na faixa dos 40 anos, 
justificando avaliação adicional. Outro meio de interpretar os 
testes de PSA sérico é avaliar a velocidade de PSA ou a taxa 
de alteração de PSA. Homens com câncer de próstata 
demonstraram um aumento mais rápido nos níveis de PSA ao 
longo do tempo do que os homens que não têm câncer de 
próstata. A taxa de alteração no PSA que melhor diferencia 
homens com e sem câncer de próstata corresponde a 0,75 
ng/mL por ano. Para que essa medida seja válida, pelo menos 
três medidas de PSA devem ser realizadas em um período de 
1,5 a 2 anos, uma vez que ocorre uma variabilidade 
substancial em curto prazo (até 20%) entre medidas 
repetidas de PSA. Um homem que apresente uma elevação 
significativa nos níveis de PSA sérico, mesmo se seu exame 
de PSA sérico mais recente esteja abaixo do ponto de corte 
normal (< 4 ng/mL), deve ser submetido a uma avaliação 
adicional. Estudos revelaram que o PSA imunorreativo (a 
forma detectada pelo teste de anticorpos amplamente usado) 
existe em duas formas: uma fração principal ligada a α1 -
antiquimiotripsina e uma fração livre menor. A porcentagem 
de PSA livre (PSA livre/PSA total × 100) é menor em homens 
com câncer de próstata que em homens com doença 
prostática benigna. 
Uma vez que muitos pequenos cânceres localizados na 
próstata podem nunca progredir para um câncer invasivo 
clinicamente significativo, existe uma incerteza considerável 
em relação ao tratamento de lesões pequenas que são 
detectadas devido a uma elevação do nível de PSA. Isso criou 
controvérsias sobre o papel do rastreamento amplo para 
câncer de próstata. Portanto, muitos esforços são voltados 
para delinear critérios pelos quais as lesões localizadas com 
maior probabilidade de progressão possam ser distinguidas 
daquelas que permanecerão inócuas. 
Em contraste com o seu papel no rastreamento, não há 
controvérsias sobre o valor das medidas seriadas de PSA na 
avaliação da resposta à terapia. Por exemplo, uma elevação 
dos níveis de PSA após prostatectomia radical ou radioterapia 
para doença localizada é indicativa de doença recorrente ou 
disseminada. A localização imuno-histoquímica de PSA nos 
cortes de tecido também pode ajudar o patologista a 
determinar se um tumor metastático se originou na próstata. 
Além do antígeno prostático específico, surgiram outros 
genes e proteínas que podem servir como biomarcadores do 
câncer de próstata. PCA3 é um RNA não codificante que é 
superexpresso em 95% dos cânceres da próstata. Um teste 
de diagnóstico que quantifica PCA3 na urina é atualmente 
utilizado como um biomarcador adicional em pacientes 
suspeitos de câncer de próstata devido a um PSA elevado, 
mas que tiveram uma biópsia prostática negativa. Nesse 
cenário, foi demonstrado que níveis elevados de PCA3 na 
urina estão associados a um risco aumentado de positividade 
em biópsia de repetição. A combinaçãode PCA3 urinário com 
rastreamento urinário para fusão gênica TMPRSS2-ERG (ver 
anteriormente) pode ter aumentado a sensibilidade e 
especificidade nos rastreamentos em relação ao PSA sozinho. 
O câncer da próstata é tratado por cirurgia, radioterapia e 
manipulações hormonais. Mais de 90% dos pacientes que 
recebem essas terapias podem esperar viver por mais de 15 
anos. Atualmente, o tratamento mais comum para câncer de 
próstata clinicamente localizado é a prostatectomia radical. O 
prognóstico após a prostatectomia radical é baseado no 
estágio patológico, estado das margens e grau de Gleason. 
Tratamentos alternativos para o câncer de próstata 
localizado consistem em radioterapia com feixe externo ou 
radioterapia intersticial, sendo que a última consiste na 
colocação de “sementes” radioativas em toda a próstata 
(braquiterapia). A radioterapia com feixe externo também é 
usada para tratar o câncer de próstata que esteja muito 
avançado localmente para ser curado por cirurgia. Uma vez 
que alguns cânceres de próstata apresentam um curso 
relativamente indolente, em que pode demorar até 10 anos 
para que se observe um benefício da cirurgia ou da 
radioterapia, a vigilância ativa é apropriada para muitos 
homens mais velhos ou aqueles com comorbidade significativa, 
ou mesmo para alguns homens mais jovens com baixos 
valores de PSA sérico e adenocarcinoma de baixo grau na 
biópsia. O carcinoma avançado metastático é tratado por 
terapia de privação androgênica. A privação de androgênio 
pode ser obtida através da orquiectomia ou pela 
administração de agonistas sintéticos de hormônio liberador 
do hormônio luteinizante (LHRH), que suprime o LHRH normal, 
obtendo, como efeito, uma orquiectomia farmacológica. 
Outros agentes diminuem os níveis de andrógenos circulantes 
e locais, inibindo a síntese de hormônio esteroide sistêmica. 
Finalmente, o bloqueio farmacológico do receptor de 
androgênio constitui um meio adicional de tratamento. Embora 
a terapia antiandrogênica induza à remissão, eventualmente 
os tumores desenvolvem resistência à retirada de 
testosterona, um efeito que é um prenúncio de progressão 
da doença e morte. 
Tumores Diversos e Condições Semelhantes a 
Tumores 
Adenocarcinomas prostáticos também podem surgir dos 
ductos prostáticos. Adenocarcinomas ductais que surgem em 
ductos periféricos podem se apresentar de modo semelhante 
ao câncer de próstata comum, enquanto aqueles que surgem 
nos ductos periuretrais maiores podem exibir sinais e 
sintomas semelhantes ao câncer urotelial, causando 
hematúria e sintomas obstrutivos urinários. Os 
adenocarcinomas ductais estão associados a um prognóstico 
relativamente pior. O câncer de próstata pode exibir 
diferenciação escamosa, seja após terapia hormonal ou como 
evento “de novo”, resultando em um carcinoma 
adenoescamoso ou escamoso puro. Um câncer de próstata 
revelando secreções mucinosas abundantes é chamado de 
carcinoma coloide da próstata. A variante mais agressiva do 
câncer de próstata é o carcinoma de pequenas células 
(também conhecido como carcinoma neuroendócrino). Quase 
todos os casos de carcinoma de pequenas células são 
rapidamente fatais. 
O tumor mais comum que envolve secundariamente a 
próstata é o carcinoma urotelial. Existem dois padrões 
distintos de envolvimento. Carcinomas uroteliais grandes e 
invasivos podem invadir diretamente a próstata a partir da 
bexiga. Alternativamente, o carcinoma in situ da bexiga pode 
se estender para a uretra prostática e para baixo até os 
ductos e ácinos prostáticos. 
Os mesmos tumores mesenquimais descritos anteriormente 
que envolvem a bexiga também podem se manifestar na 
próstata. Além disso, existem tumores mesenquimais 
específicos da próstata derivados do estroma prostático. 
Embora linfomas possam parecer se originar inicialmente na 
próstata, a maioria dos pacientes demonstra logo a seguir 
doença sistêmica. 
Diagnóstico 
Os principais métodos diagnósticos para a identificação ou 
rastreamento do CP são a realização do exame de toque 
digital da glândula, dosagem do antígeno prostático específico 
(PSA), ultrassonografia transretal, biópsia e estudo 
histopatológico. O toque retal juntamente com a dosagem do 
PSA pode demonstrar indícios da enfermidade, sendo assim 
indicada a realização de uma ultrassonografia pélvica, ou 
prostática transretal; os resultados indicarão se há ou não a 
necessidade da realização de uma biópsia prostática 
transretal1 . A biópsia é aconselhada quando os níveis de PSA 
ultrapassam 4 ng/mL. Porém, o diagnóstico só é feito após a 
confirmação por meio de estudo histopatológico realizado com 
a amostra de tecido obtida pela biópsia prostática. 
 
Tratamento 
O tratamento adequado contra o câncer de próstata deve 
ser individualizado para cada paciente e leva em conta o 
estágio do tumor (Figura 4), idade, tamanho da próstata, grau 
histológico, comorbidades, expectativa de vida, anseios do 
paciente e recursos técnicos disponíveis. 
 
Tratamento do carcinoma localizado da próstata (T1-T2) 
O tratamento da doença localizada pode-se dar através da 
cirurgia radical, radioterapia, e observação vigilante, que é 
uma opção frente à doença localizada, devendo ser empregue 
em pacientes acima de 75 anos, com tumores de baixo grau 
histológico e expectativa de vida limitada. A cirurgia 
prostatovesiculectomia radical (PTR) é o procedimento 
padrão-ouro para o tratamento de câncer da próstata 
localizado. Aproximadamente 85% dos pacientes submetidos à 
PTR não apresentam evidência de doença após cinco anos e 
2/3 após 10 anos. Pacientes ao passar pelo tratamento 
cirúrgico podem apresentar algumas complicações como 
disfunção erétil, incontinência urinária, lesão de reto e as 
complicações decorrentes de cirurgias de grande porte. 
A radioterapia externa (RXT) é uma ótima opção para o 
tratamento da doença localizada e pode ser indicada para 
pacientes que tenham contra-indicação à cirurgia. A dose de 
RXT mínima sobre a próstata deve ser de 72 Cy, 
respeitando-se a tolerância dos tecidos normais adjacentes. 
Apresenta como possíveis complicações: alterações 
gastrointestinais e cistite actínica. A braquiterapia intersticial 
permanente com sementes radioativas está indicada 
isoladamente aos pacientes com bom prognóstico. 
Cerca de 90% a 93% dos pacientes submetidos à 
prostatectomia radical, e 60% e 86% dos pacientes tratados 
com radioterapia externa ou braquiterapia estão curados 
após 10 anos de acompanhamento. Apesar do valor curativo 
da prostatectomia radical ser inquestionável e a intervenção é 
atualmente realizada com baixa morbidade; pode provocar 
impotência sexual e incontinência urinária, gerando 
comprometimento da qualidade de vida do paciente. 
Tratamento do câncer disseminado (T3-T4-N-M) 
A terapêutica endócrina representa, ainda, o único método 
eficiente e objetivo para se deter a evolução do câncer da 
próstata em suas fases mais avançadas. A testosterona 
estimula a função e a proliferação de células prostáticas, de 
modo que a intervenção reduz os níveis séricos inibindo a 
divisão das células, produzindo regressão tumoral. 
Sob o ponto de vista clínico, a supressão da atividade 
androgênica pode ser realizada de diferentes formas (Figura 
5): orquiectomia bilateral; supressão da liberação hipotalâmica 
ou hipofisária de LH e FSH, através de estrógenos ou 
análogos de LHRH; bloqueio da ação periférica da testosterona 
através dos anti-androgênicos; bloqueio da síntese de 
testosterona pela ciproterona. 
 
 
 
Compressão medular epidural metastática (CMEM) 
Epidemiologia 
A Compressão Medular Epidural Metastática (CMEM) é uma 
emergência oncológica, tendo sido descrita pela primeira vez 
por Spiller em 1925. Ela se desenvolve em aproximadamente 
5 a 10% de todos os casos de câncer, sendo que 15 a 20% 
dos casos de CMEM apresentam sítio primário em pulmão, 
mama e próstata. Já nas crianças, as neoplasias malignas 
associadas são: sarcoma, neuroblastoma e linfoma. Todavia, 
em 7% dos casos de CMEMo sítio primário da neoplasia é 
desconhecido. Com a progressão da doença neoplásica, o risco 
de se desenvolver CMEM aumenta. Em geral, a média de 
idade no momento do diagnóstico é de 65 anos e, 
frequentemente, a CMEM pode ser a primeira a 
manifestação da neoplasia maligna, principalmente nas 
neoplasias de pulmão. 
Fisiopatologia 
A doença metastática ocorre na medula espinhal por via 
hematogênica ou por crescimento contíguo do tumor 
paravertebral. A via hematogênica é a rota preferencial, 
ocorrendo em 85% das vezes. A metástases epidurais 
localizam-se em 60% dos casos na coluna torácica, em 25% 
na lombossacral, 15% na cervical e, em 30% dos casos, 
ocorre simultaneamente em múltiplos sítios. O acometimento 
da coluna torácica e lombossacra é mais frequente devido ao 
maior fluxo sanguíneo nessas regiões e ao maior tamanho dos 
corpos vertebrais. A compressão direta ou primária da 
medula gera desmielinização e edema vasogênico pela oclusão 
e estenose do plexo venoso epidural. Os déficits neurológicos 
podem ser reversíveis, entretanto, se a compressão 
permanecer por um período prolongado, o fluxo arterial 
também é afetado, produzindo isquemia e prejuízos 
permanentes à medula. 
Manifestações clínicas 
A dorsalgia é o sintoma mais comum e precoce da CMEM. 
Deve-se valorizar ainda mais a dor de início recente, com 
piora progressiva, mudança recente de padrão, refratária ao 
tratamento e agravada por tosse, esforço ou ao deitar-se. 
Além da dorsalgia, as manifestações clínicas clássicas incluem 
paralisia simétrica de membros, retenção ou incontinência 
urinária e perda de sensibilidade caudal em relação a um 
dermátomo (nível sensitivo). Ao exame físico, hiperreflexia e 
sinal de Babinski geralmente estão presentes, mas podem 
estar ausentes em caso de trauma e lesão aguda severa. 
Nestes casos, o que ocorre é a síndrome de choque 
neurogênico, que se define por paralisia flácida, arreflexia e 
hipotensão. Ademais, a instabilidade mecânica da coluna 
vertebral também é comum. Diversas variações da CMEM 
são aceitas, sendo as mais comuns apresentadas na figura 
abaixo: 
 
 
- Falso positivo: prostatite, ejaculação, retenção urinaria e 
andar de bicicleta 
 
- Linfonodos paraaorticos: errado 
- Comum ir para os ossos 
 
- Não é especifico de câncer 
- Função do PSA: é tornar o sêmen mais líquido. 
 
- Pega dois tipos de células que mais prevalecem, soma os 
valores dos graus -> quanto mais perto do 9 pior prognostico. 
 
- 2: bem diferenciado 
- 6-7 moderados 
- 8-9 pouco 
- 10 indiferenciado 
 
- C: grande maioria vive bastante após tratamento 
- A: câncer localizado (pequeno) não consegue detectar no 
toque, então PSA é melhor nesse caso 
 
- C: câncer precoce ta errado 
- Tumor pode ser pequeno e não conseguir detectar 
 
-T4 -> metástase na bexiga 
 
- Metástase para coluna 
 
- Câncer hormônio dependente 
- suspeita-se apenas do consumo de gordura, carne 
- histórico familiar tem chance de desenvolver mais precoce