TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL 
ALAN R F PAZ JÚNIOR
PASSO FUNDO 2021
TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS
1. Uma substancia psicoativa é qualquer substancia química, que quando ingerida, modifica uma ou várias funções do SNC, produzindo efeitos psíquicos e comportamentais
1. O abuso de substancias psicoativas ocorre quando há uso recorrente ou continuo de uma substancia psicoativa, e esse uso leva a prejuízos ou sofrimento
1. Fissura (corresponde ao craving, em inglês) é termo que se dá ao desejo intenso de usar uma substancia e binge é o episódio de uso intenso e compulsivo
1. Há, na dependência, uma grande envolvimento do sujeito com a substancia; ele gasta muito tempo (e interesse afetivo) em atividade que implicam a obtenção ou o consumo da substancia
- Dipsomania: necessidade incontrolável de ingerir bebida alcoólica; mas pode ficar um período sem ingerir a substancia
Os porquês:
Não há uma razão única que explique, para todas as pessoas, por que se passa a abusar de substancias. Entretanto, para muitos adolescentes, verifica-se que o inicio do abuso de substancias está relacionado aos seguintes fatores: curiosidade, excitação, por estar fazendo algo ilegal, secreto, convivência e pressão de pares ou companheiros que já fazem uso de substancia, aceitação do grupo, sensação de fazer parte de uma subcultura, expressão de hostilidade e independência em relação aos pais e aos professores, para reduzir sensações desagradáveis (tensão, ansiedade, solidão, tristeza, sensação de impotência, etc.)
O caminho:
Quando a dependência de substancia começa a se desenvolver é comum (principalmente para aquelas que envolvem o mecanismo de tolerância) que o individuo aumente as dores e a frequência das tomadas. A maioria dos dependentes aumenta a dose da substancia até chegar a um plateau. Com frequência, há períodos de aumento e de diminuição, assim como de abstinência e recaídas. Com o desenvolvimento da dependência, ocorre, principalmente para as substancias ilegais, aumento da preocupação e de atitudes que visam a sua aquisição.
1. Quanto mais precoce o envolvimento com substancias – maior chance de distorcer a personalidade que está em formação => pelo afrouxamento dos padrões éticos => distorce a personalidade
1. O uso de substancias pode estar associado a outras comorbidades – como transtornos do humor, depressão, ansiedade, transtornos de personalidade.
A necessidade:
Vai se intensificando uma redução dos interesses do individuo por questões não relacionadas às substancias (redução do repertório), passando o sujeito a dedicar todo o seu tempo e sua energia para localizá-la, adquiri-la e consumi-la. Essa obsessão pela substancia o leva a negligenciar outros aspectos de sua vida e a desintessar-se por assuntos e pessoas que antes lhe despertavam atenção e interesse
O processo se inicia com o uso esporádico, de modo eventual aumenta o interesse por outras substancias também “o externo alivia o problema” – é a partir do uso de substancias que se resolvem seus problemas passa a ser manipulado pela substancia.
Critérios de intoxicação:
1. Síndrome reversível especifica de determinada substancia que ocorreu devido a recente ingestão ou exposição a ela
1. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substancia
1. Os sintomas não devem a uma condição médica geral nem são melhores explicados por outro transtorno mental (diagnóstico de exclusão).
Quando o paciente desenvolve alguma alteração do nível de consciência (obnubilação/ estado confusional) – deve-se cogitar diagnósticos diferenciais, avaliar clinicamente seguir protocolo de alteração dos níveis de consciência
Critérios para abuso:
1. Em 12 meses, 1 ou mais dos seguintes sintomas
1. Uso recorrente e fracasso em cumprir obrigações
1. Uso em situações de perigo físico
1. Problemas legais recorrentes pelo uso
1. Uso apesar de causar problemas interpessoais
1. Sintomas não preenchem os critérios para dependência antes da dependência
Critérios para dependência:
1. Padrão mal adaptativo com sofrimento clinico
No período de 12 meses, 3 ou mais destes:
- Tolerância: quantidade maior/redução do efeito
- Abstinência: e tentativa de aliviá-la (tremores de matutino)
- Consumir a substancia em doses mais elevadas ou por mais tempo que o pretendido
- Esforços mal sucedidos de reduzir o uso
- Muito tempo gasto em prol de obtê-la
- Abandono de atividades sociais
- Uso apesar de problemas causados pela droga
Obs: ependência fisiológica evidências de tolerância e abstinência
Causas da dependência:
1. Fatores genéticos – evidencias de estudos com gêmeos adotados e irmãos que crescem separadamente indicam que a causa do abuso de álcool tem componente genético
1. Fatores psicodinâmicos – influencia da família e das relações sociais (família simbiótico)
1. Teorias comportamentais – reforço positivo x efeitos adversos (pessoas regressivas, com características orais)
1. Fatores neuroquímicos – ativação de receptores e estabelecimento de mudança da expressão genética (Sistema de recompensa – necessidade do uso das substancias, mediada por endorfinas)
Álcool
Do ponto de vista médico, o alcoolismo é uma doença crônica, com aspectos comportamentais e socioeconômicos, caracterizada pelo consumo compulsivo de álcool, na qual o usuário se torna progressivamente tolerante à intoxicação produzida pela droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinência, quando a mesma é retirada. A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes quando a sua condição de alcoolistas. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso “social” e a dependência nem sempre são claros. Quando o diagnóstico é evidente e o paciente concorda em se tratar é porque já se passou muito tempo, e diversos prejuízos foram sofridos. É mais difícil de se reverter o processo.
1. Normalmente é necessário > 20 internações para o paciente parar de beber, e a motivação é uma complicação ou repercussões.
Etapas da dependência:
1. Adaptação: Ocorre logo após o 1º contato com a droga. Nessa fase, o álcool serve de muleta, pois facilita o contato social. O individuo sente-se bem quando ingere álcool. É o caos do adolescente que vai, na 1ª vez a um bar, ou um baile, toma um chope ou uma caipirinha, fica mais solto, alegre, ou da menina que vê diminuídos os sintomas da TPM e a inibição. Para eles o álcool alivia a ansiedade, a angústia diante das dificuldades naturais da vida
1. Tolerância: Período em que a maioria desenvolve um mecanismo de tolerância ao álccol e há uma adaptação do SNC a maiores quantidades de droga. Quem não conhece o jovem vencedor, brilhante no trabalho e nos estudos, feliz no amor, que vai a festas, bebe mais do que os outros, não se embriaga e ainda leva os amigos bêbados para casa. No dia seguinte, é comum encontra-lo gabando-se de que bebida alguma o derruba. 
- Estudos mostram que pessoas que tem resseca depois do uso de substancias têm uma chance menor de desenvolver dependência; as pessoas que não tem resseca apresenta uma tolerância muito grande – isso faz com que ela tome mais quantidade, com menos cuidado e se exponha mais a riscos.
1. Infelizmente, nessa fase, começam a surgir os apagamentos. O apagamento é diferente do coma alcoólico. No apagamento, a pessoa age sem registrar o que faz. Vai ao banco, paga contas, guarda o carro na garagem, atropela um pedestre, comete um homicídio e não se lembra de nada, mesmo que haja vitima, arma e testemunha diante dos seus olhos
1. No final da segunda fase a pressão social se intensifica e provoca as “paradas forçadas”, que podem durar meses e até anos, mas a doença continua em franco desenvolvimento e, surgindo uma oportunidade, ele volta a beber.
1. Síndrome de abstinência: Neste estágio da doença, a dependência física está instalada e o álcool, paradoxalmente, passa a ser o remédio que minora o sofrimento nas crises de abstinência que são dolorosas. A deterioraçãofísica, mental e social é evidente. Basta observar a figura ictérica, inchada, sem controle dos esfíncteres, perambulando pelas ruas ou vitima de tremores, delírios e alucinações, capaz de beber desodorantes, álcool etílico, combustível, perfume e até urina porque sabe que através dela parte do álcool ingerido será eliminado
1. Sérias complicações de saúde - cirroses, neurites, psicoses, pancreatites, hemorragias de esôfago e estômago, tumores malignos – marcam a 3ª fase
1. À medida que o alcoolismo avanças, as repercussões sobre o corpo se agravam. Os órgãos mais atingidos são: cérebro, trato digestivo, coração, músculos, sangue, glândulas hormonais. Como o álcool dissolve o muco do trato digestivo, provoca irritação na camada externa de revestimento que pode acabar provocando sangramentos. A maioria dos casos de pancreatite aguda (75%) são provocados por alcoolismo. As afecções sobre o fígado podem ir de uma simples degeneração gordurosa à cirrose que é um processo irreversível e incompatível com a vida
1. Hipertrofia de parótidas, perda de pelos, hipogonadismo
Avaliação da agressividade e agitação psicomotora:
“o comportamento violento é um dos fatores que mais contribui para o estigma da doença mental, a avaliação do risco e o tratamento são partes fundamentais do plano terapêutico”
- Uso de substâncias é um facilitador da violência, acidentes.
Avaliação do paciente suicida:
“o profissional de saúde deve sempre indagar sobre ideias suicidas para o paciente psiquiátrico, falar sobre a identificação dos cuidados. A noção de que falar sobre o tema poderia dar-lhe uma ideia para se matar é completamente equivocada”.
O desenvolvimento de patologias cardíacas pode levar 10 anos por abusos de álcool e ao contrário da cirrose pode ser revertida com a interrupção do vicio. Os alcoólatras e ao contrario da cirrose pode ser revertida com a interrupção do vicio. Os alcoólatras tornam-se mais susceptíveis a infecções porque suas células de defesa são em menor numero
O álcool interfere diretamente com a função sexual masculina, com infertilidade por atrofia das células produtoras de testosterona e diminuição dos hormônios masculinos. O predomínio dos hormônios femininos nos alcoólatras do sexo masculino leva ao surgimento de características físicas femininas, como o aumento da mama (ginecomastia)
O álcool pode alterar o desejo sexual e levar a impotência por danos causados nos nervos ligados a ereção. Nas mulheres o álcool pode afetar a produção hormonal feminina, levando a diminuição da menstruação, infertilidade e afetando as características sexuais femininas
Estágios motivacionais:
CAGE: teste de triagem (sem poder diagnóstico) - Determina padrões de risco para o desenvolvimento do alcoolismo
1. Você já pensou em beber menos?
1. Já se aborreceu por alguém criticar seu modo de beber?
1. Já se sentiu mal ou culpado sobre seu medo de beber
1. Já tomou uma dose pela manhã, logo ao acordar?
Escore: 0 para respostas negativas e 1 para positivas. Resultado: 2 ou mais são clinicamente significativos, indicativo de problema com álcool. 1 = necessidade de avaliação mais detalhada.
	Estágio
	Características do indivíduo
	Pré-contemplação
	O individuo não tem a intenção de mudar nos próximos seis meses. Encontra-se desmotivado e bastante resistente às orientações
	Contemplação
	O individuo está ciente que o problema existe, e há intenção de mudanças nos próximos seis meses. No entanto, há uma ambivalência quanto à perspectiva de mudanças
	Preparação
	O individuo tem intenções de realizar mudanças no próximo mês, e já se podem observar pequenas mudanças comportamentais
	Ação
	O individuo tem modificado seu comportamento em um período inferior de seis meses e superou de alguma forma as barreiras antes percebidas
	Manutenção
	O individuo se esforça para previnir recaídas e consolidar o comportamento saudável.
O álcool e o organismo:
1. Sistema nervoso: Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem em 30 a 40 % das pessoas no fim da adolescência e inicio da 3ª década de vida: provavelmente o álcool inibe alguns dos sistemas de memória impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o período de embriaguez. Induz sonolência, mas o sono sob efeito do álcool não é natural, tendo sua estrutura registrada no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcoólatras apresentam neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente estado de hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés ou ambos. 
1. Nas síndromes alcoólicas, pode-se encontrar quase todas as patologias psiquiátricas: estados de euforia patológica, depressões, estados de ansiedade na abstinência, delírios e alucinações, perda de memoria e comportamento desajustado
1. Sistema gastrointestinal: Grande quantidade de álcool ingerida de uma vez pode levar a inflamação no esôfago e estômago o que pode levar a sangramentos além de enjoo, vômitos e perda de peso. Esses problemas costumam ser reversíveis, mas as varizes decorrentes de cirrose hepática, além de irreversíveis são potencialmente fatais devido ao sangramento de grande volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crônicas são comuns nos alcoólatras constituindo-se uma emergência à parte. A cirrose hepática é um dos problemas mais falados dos alcoólatras: é um problemas irreversível e incompatível com a vida, levando o alcoólatra lentamente a morte
1. Câncer: Os alcoólatras estão 10x mais sujeitos a qualquer forma de câncer que a população geral – Ca de esôfago, intestino
1. Hormônios sexuais: O metabolismo do álcool afeta o balanço dos hormônios reprodutivos no homem e na mulher. No homem o álcool contribui para lesões testiculares o que prejudica a produção de testosterona e a sínteses de esperma. Já com 5 dias de uso continuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionadas começam a se manifestar e continua a se aprofundar com a permanência do álcool. Essa deficiência contribui para a feminilização dos homens, com o surgimento de ginecomastia
1. Sistema cardiovascular: Doses elevadas por muito tempo provocam lesões no coração provocando arritmias e outros problemas como trombos e derrames consequentes. É relativamente comum a ocorrência de um AVC após a ingestão de grande quantidade de bebida
1. Hormônios tireoidianos: Não há evidencia de que o alcoolismo afete diretamente os níveis dos hormônios tireoidianos; há pacientes alcoólatras que apresentam alterações tanto para mais como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se que quando isso ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo
1. Hormônio de crescimento: Alterações são observadas em indivíduos que abusam de álcool, mas essas alterações não provocam problemas detectáveis como inibição do crescimento ou baixa estatura, pelo menos até o momento
1. Hormônios antidiuréticos: inibe a perda de agua pelos rins. o álcool inibe esse hormônio resultando em aumento da perda de agua – pessoa urina mais, o que pode levar a desidratação
1. Ocitocina: responsável pela contração uterina no parto. O álcool pode inibir um parto prematuro e também atrapalhar um parto a termo, podendo ser terapêutico e danoso
1. Insulina: o álcool não afeta diretamente os níveis de insulina – quando isso acontece é por causa de uma possível pancreatite que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar no sangue não se deve a ação do álcool sobre a insulina ou sobre o glucagon
1. Gastrina: estimula a secreção de acido no estomago, preparando-o para a digestão. O principal estimulo para a secreção é a presença de alimentos no estômago, principalmente as proteínas. É controverso o efeito do álcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o álcool não provoca sua liberação, outros dizem que provoca o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar ulceras no aparelho digestivo
Tratamento da dependência:
1. Dissulfiram – inibe aldeído desidrogenase, piora intoxicação. Deve ser usado após 24 horas sem álcool, causa rubor, calor na fase e olhos, MMSS e tórax, náuseas, hipotensão, tonteirasde 30 a 60 minutos, não é produzido no Brasil. Causa aversão e reduz a fissura pela substância.
1. Naltrexona – revia 50 mg/dia: antagonista opoide. Pode dar abstinência a opioides e a seu próprio uso, desensibilização cruzada, apresenta resultados para todos os tipos de compulsão.
Obs: Durante internação para desintoxicação deve-se administrar – vitamina B1: tiamina 300 a 400 mg/dia (para prevenção de síndrome de wernicke)
Para reduzir a abstinência alcoólica: 
1. Benzodiazepínicos diazepam 30 – 60 mg: reduz abstinência por afinidade com receptores do álcool
1. Em hepatopata preferir lorazepam (metabolismo renal)
1. Anti-convulsivantes: gabapentina, pregabalina carbamazepina, divalproato
Abordagem familiar:
1. Família – conjunto de pessoa ligadas por laços de sangue, parentesco ou dependência; estabelecem entre si relações de solidariedade e tensão, conflito e afeto
1. O que mais previne o uso de substâncias na noite, em saídas, é pedir pra que quando eles chegarem, dar um cheiro, um beijo de boa noite.
1. Um núcleo de indivíduos de sexos, de idades e posições diversificadas
1. Vivenciam um constante jogo de poder que se cristaliza na distribuição de direitos e deveres
Acolhimento:
1. Não é um espaço ou um local, mas a postura ética
1. Não se pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento de saberes, angustias e invenções
1. Quem acolhe toma para si a responsabilidade de “abrigar e agasalhar”, com resolutividade e colocar uma rede multidisciplinar e/ou rede de serviços
1. Espaços democráticos de discussão, de escuta, de trocas e de decisões coletivas
1. Ter postura capaz de acolher, escutar e dar respostas adequadas aos usuários
Delirium tremens (DT): É um quadro especifico de delirium, relacionado com a abstinência do álcool. Quadros de delirium usualmente apresentam sintomas flutuantes, com piora significativa à noite. São comuns alterações cognitivas, de memoria e de atenção e desorientação têmporo-espacial. A atenção diminuída e distúrbios do pensamento resultam em fala incoerente. Parentes e outros informantes podem relatar um rápido e drástico declínio no funcionamento pré-mórbido de um paciente, o que diferencia dos que apresentam quadros de demência. São comuns alterações sensoperceptivas (alucinações e ilusões), sendo as alucinações visuais bastante comuns. Delírios também são frequentes, em geral persecutórios e relacionados à desorientação têmporo-espacial. Alterações de humor são usuais e variam desde intensa apatia até quadros de ansiedade intensa. A presença de alterações no ciclo sonovigília é constante. 
1. Infelizmente muitos dos casos não são adequadamente detectados, e portanto, não são tratados
1. Pode ocorrer apenas com a redução da dose da substancia
1. Taquicardia, HAS
1. Revertido com uso de benzodiazepínicos, vitamina B1, acido fólico, vitamina B12 (5.000 UI)
1. Usar anti-convulsivantes em caso de convulsão
1. Evitar antipsicóticos fenotiazinicos – pois reduz muito o limiar convulsivo => boas alternativas para o caso de sintomas psicóticos – haloperidol, risperidona
Obs: nem toda abstinência é um DT, na verdade o DT é uma condição pouco frequente entre os dependentes de álcool, ocorre em menos de 5% da população em abstinência, mas é responsável por grande morbidade e mortalidade associadas a SAA. O DT se inicia até 72 horas após a abstinência. Deve-se suspeitar de DT em casos de agitação em um paciente com SAA com PA acima de 140/90, FC acima de 100bpm
Deve-se evitar biperideno, uso apenas em caso de sintomas parkinsonianos pois pode causar uma psicose atropinica, que se soma ao quadro de delirium
Tratamento da dependência:
Não existe cura para o alcoolismo, como qualquer outro caso de dependência química. O que existe é tratamento. Na grande maioria dos casos, o próprio paciente não consegue perceber o quanto está envolvido com a bebida, tendendo a negar o uso ou mesmo a sua dependência pela mesma. Nestes casos, pode-se começar o tratamento ajudando o paciente a reconhecer seu problema e necessidade de tratar-se e de tentar abster-se do álcool,
A indicação de internação, pelos menos como fase inicial de desintoxicação, costuma ser regra. Existem muitas evidencias de que tratamentos comportamentais cognitivos que objetivam a melhora do autocontrole e das habilidades sociais levam consistentemente à redução do alcoolismo.
Entre as formas de tratamento mais indicadas, estão os programas baseados nos 12 passos (alcoólicos anônimos), fundamentados na aceitação da doença, enfrentamento e prevenção de recaída. Estudos também indicam que o apoio da família no processo de tratamento do alcoolista contribui com a melhora dos resultados. As recomendações atuais para tratamento do alcoolismo envolvem duas etapas.
Desintoxicação:
1. Geralmente realizada por alguns dias de supervisão médica, permite combater os efeitos agudos da retirada do álcool. Dados os altíssimos índices de recaídas, no entanto, o alcoolismo não é doença a ser tratada exclusivamente no âmbito da medicina convencional
Reabilitação:
1. depois de controlados os sintomas agudos da crise de abstinência, seja por meio de internações ou através de tratamento ambulatorial, os pacientes devem ser encaminhados para programas de reabilitação, cujo objetivo é ajuda-los a vivem sem álcool na circulação sanguínea, como os grupos de autoajuda. É preciso lembrar que as recaídas são comuns nos pacientes alcoolistas.
Tratamentos psicossociais: terapias comportamentais cognitivas
Terapias comportamentais: terapia psicodinâmicas/ interpessoais
Terapia conjugal e familiar: intervenções breves
Cocaína:
1. Antigo anestésico local
1. Crack = cocaína mais potente em pedras, rápida dependência
1. Inibe a bomba de receptação de dopamina, mantendo dopamina na fenda. Reverte também o transportador
1. Euforia ou embotamento, hipervigilância, ansiedade, raiva, taquicardia, dilatação de pupilas, calafrios, AVC, convulsões, arritmias, coma, paranoia (tolerância reversa = sensibilidade)
1. Age como anorexígeno, resultante da ação da droga no hipotálamo, que limita a ingestão de alimentos e acentua a falta de aminoácidos precursores necessários a formação aumentada de dopamina e noradrenalina
1. Altera gradualmente o ciclo do sonhar e dormir, fato que tem relação com os neurotransmissores mencionados anteriormente 
1. Pode gerar o uso abusivo de álcool e benzodiazepínico para induzir ao sono
Abstinência: Down-regulation dos receptores de dopamina: a abstinência cada vez pior. Causa humor disfórico, fadiga, sonhos vividos, desagradáveis, insônia ou hipersonia, aumento do apetite, retardo ou agitação psicomotora. Outras alterações por cocaína: psicose (EV), humor, ansiedade, altera sono, delirium raro.
Tratamento:
1. Abstinência completa de cocaína e do álcool. Pode ser realizado em regime ambulatorial ou de internação
1. Uso de agonistas dopaminérgicos (amantadina 100 mg, bromocriptina 2,5mg)
1. Carbamazepina, topiramato, valproato de sódio e outros anticonvulsivantes podem reduzir avidez pela droga e minimizar o risco de crises convulsivas devido ao estado de irritação do SNC
1. Uso de antipsicóticos nas fases de intoxicação
1. Uso de benzodiazepínicos em baixa doses e retirada gradual do mesmo quando houver dependência cruzada
1. Tratamento de comorbidades
1. Dieta rica em proteína, carboidrato, sais minerais, e vitaminas
1. Monitoramento das funções hepáticas
1. Redução de danos
1. Uso de doses altas de divalproato (2-3g) – redução importante da abstinência e do risco de convulsão; diminui fissura
1. Antipsicóticos – ação como tranquilizantes, redução de sintomas psicóticos
1. Manutenção de benzodiazepínicos – aumenta chance de recaída => o ideal é suspender o mais precoce possível
Maconha:
Pode ser de uso agudo ou crônico.
1. Intoxicação: conjuntivas avermelhadas, bem-estar, relaxamento, sociabilidade, perda da noção do tempo, lentificação do pensamento, prejuízo de memoria de curto prazo, aumento da fome, acredita ter insights especiais
1. Altas doses: pânico, delirium, psicose(rara)
1. Uso frequente: síndrome amotivacional
1. Controversos: atrofia cerebral, dano cromossômico, prejuízo na reação imunológica, desregulação menstrual
1. Dependência potencial e porta de entrada para outras drogas de abuso e dependência
1. Banalização do uso como agravante e culto à substancia fortalecendo a contemplação
1. Risco na inalação de hidrocarbonetos carcinogênicos (mesmo do cigarro tradicional). Pode gerar DPOC e neoplasia em uso pesado
Tratamento: abster-se/ estuda-se o antagonista canabinóide; pode-se usar naltrexona para reduzir fissura. 
Obs: existem muitos interesses financeiros em torno da produção e mercado promissor.
60 | P á g i n a