Mycobacterium tuberculosis

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TUBERCULOSE
CARACTERÍSTICAS DO GÊNERO MYCOBACTERIUM
· bacilos aeróbios 
· não formadores de esporos
· patógenos intracelulares
· parede celular rica em lipídeos é responsável pela acido-resistência, crescimento lento, resistência a detergentes, antibióticos comuns e à resposta imune.
· a estrutura da parede celular é semelhante às gram positivas, mas muito mais complexa, tendo ancorados à ela: proteínas, manosídeos de fosfatidilinositol e lipoarabinomanana (LAM), lipídeos (60% da composição), glicolipídeos, etc.
· As proteínas estão ligadas a patogenicidade da micobactéria
· Ácidos micólicos hidrofóbicos.
· As colônias de M. tuberculosis tem coloração castanho brilhante ou não são pigmentadas.
· BACILO DE KOCH
· M. tuberculosis, bovis, africanum, canetti, etc → patogênicas
PATOGÊNESE E IMUNIDADE
· A M. tuberculosis é um patógeno intracelular adquirido pelas vias respiratórias que é capaz de ocasionar uma infecção que dura a vida toda.
· Nos alvéolos, invade os macrófagos alveolares, sendo mediada por receptores de manose e evade da morte da célula (intermediários reativos de nitrogênio), impedindo a fusão do fagossomo com o lisossomo e proporcionando a fusão com outras vesículas, para nutrição e multiplicação.
· A doença se dá principalmente pela resposta imune do hospedeiro 
· A disseminação para tecidos extrapulmonares é mais comum em indivíduos imunodeprimidos.
A resposta imune se dá pela liberação de IL-12 e TNF-a pelos macrófagos no local da infecção, recrutando linfócitos T CD4 e NK, estimulando a diferenciação em resposta TH1, com secreção de IFN-y e IL-2.
IFN-y ativa macrófagos infectados e estimula a fusão do fagossomo com lisossomo.
TNF-a estimula a produção de intermediários reativos de nitrogênio e óxido nítrico, levando à morte intracelular.
Se houver uma pequena carga bacteriana, são formados granulomas pequenos que destroem a bactéria sem grandes danos teciduais; já se a carga bacteriana for alta, são formados grandes granulomas necróticos ou caseosos, encapsulados com fibrina que acaba por proteger a bactéria da fagocitose dos macrófagos.
As bactérias podem permanecer dormentes nos granulomas até que a imunidade do hospedeiro baixe, seja por doença, terapia imunossupressora ou avanço da idade.
Pacientes expostos à bactéria podem não desenvolver a doença até idades mais avançadas.
FORMAS DA DOENÇA
· Tuberculose pulmonar
· TB ganglionar periférica→ mais comum na coinfecção com HIV
· TB pleural→ forma extrapulmonar mais comum; principalmente em jovens e causa dor torácica
· TB meningoencefálica
· TB pericárdica
· TB óssea
· Orofaríngea→ M. bovis
· Intestinal→ M. bovis
tuberculose primária é principalmente nos pulmões, na fase inicial de infecção, sendo comum em pessoas imunocomprometidas. 5% das pessoas. 
tuberculose latente: granulomas, bactérias permanecem dormentes até queda da imunidade
tuberculose secundária: nova infecção ou reativação do foco dormente nos granulomas.
TRANSMISSÃO
A transmissão é direta, de pessoa a pessoa, portanto, a aglomeração de pessoas é o principal fator de transmissão. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o. Má alimentação, falta de higiene, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ilícitas ou qualquer outro fator que gere baixa resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da doença.
SINAIS E SINTOMAS
Alguns pacientes são assintomáticos, mas a maioria apresenta sintomas como tosse seca contínua no início, evoluindo para a presença de secreção e tosse com pus e sangue; cansaço excessivo; febre baixa; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; fraqueza; rouquidão e prostração.
Casos mais graves apresentam dificuldade respiratória, colapso pulmonar, eliminação de grande quantidade de sangue, acúmulo de pus na pleura, causando dor torácica no caso de comprometimento da membrana.
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil em 2019 a incidência da tuberculose foi de 35 a cada 100 mil habitantes, totalizando 73.800 casos
TUBERCULOSE NA POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE
No período de 2010 a 2019 aumentou a incidência de TB na PPL, sendo que no último ano 11% dos casos foram notificados entre essa população, superado a coinfecção TB-HIV.
COINFECÇÃO TB-HIV
Pacientes com HIV tem 21-34 vezes mais chance de desenvolver tuberculose ativa.
Como medida do Ministério da Saúde, todos os portadores de TB tem a possibilidade de testagem para HIV.
Em 2019 a porcentagem de coinfecção foi de 8,4% .
CURA
A taxa de cura em relação às confirmações laboratoriais é de 71,9%, devido ao abandono do tratamento, uso errado ou irregular dos medicamentos. 
O tratamento é a base de antibióticos e dura 6 meses, com 100% de efetividade se realizado corretamente.
DIAGNÓSTICO
BACILOSCOPIA DIRETA
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – baaR, pelo método de Ziehl-nielsen, é a técnica mais utilizada
A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes condições: no sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa; em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de tb pulmonar, independentemente do tempo de tosse; para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.
Permite detectar 60-80% dos casos de TB pulmonar em adultos, sendo importante pois os casos de baciloscopia positiva são principais na cadeia de transmissão.
Duas amostras, uma com a tosse e outra com coleta do material logo ao despertar.
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TB (TRM-TB) 
É disponível apenas em alguns municípios na rede pública, mesmo assim é a primeira escolha para diagnóstico, se não pode ser usada a baciloscopia direta.
É feito o teste de PCR para detecção do DNA bacteriano e triagem das cepas resistentes à Rifampicina.
Utiliza amostra de escarro e o resultado é obtido em 2 horas.
O TRM-tb pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, nas seguintes amostras: líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos. 
CULTURA BACTERIANA
PPD
Exame feito para identificar a presença da Mycobacterium tuberculosis, normalmente feito em pacientes que tiveram contato direto com um infectado, mesmo sem apresentar sintomas ou suspeita. 
É conhecido como teste tuberculínico ou reação de Mantoux. Nele, é feita uma injeção com proteínas derivadas da bactéria de forma intradérmica no antebraço, formando uma pápula. Para leitura do teste utiliza-se uma régua milimetrada para medir o diâmetro da enduração e deve ser feita em 48 a 96 horas após a aplicação. É considerado infecção por M. tuberculosis se a enduração tiver 5mm ou mais.
RADIOGRAFIA
Escolha para avaliação inicial e acompanhamento da TB
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é indicada na suspeita de tb pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos 
TRATAMENTO
O esquema básico atualmente utilizado no Brasil para o tratamento de adultos com tuberculose sem suspeita clínica de resistência consiste de uma fase intensiva de 2 meses com o esquema RHZE sob a forma de DFC, seguido por uma fase de manutenção de 4 meses com esquema RH (DFC), sendo utilizado para todas as formas da doença em pacientes acima de 10 anos.
R: RIFAMPICINA
H: ISONIAZIDA
Z: PIRAZINAMIDA
E: ETAMBUTOL
Em 1998, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) implantou o TDO no Brasil, e, a partir de 2000, ocorreram ações de descentralização, com a extensão do controle da tuberculose para a atenção básica e a proposta de se expandir o TDO para 100% das unidades de saúde dos municípios prioritários e para pelo menos 80% dos pacientes bacilíferos desses municípios; no entanto, isso não ocorreu. (TDO: tratamento diretamente observado).
PREVENÇÃO
· Vacina BCG até os 5 (4 anos e 11 meses)anos de idade→ UBS e maternidades→ previne as formas graves miliar e meníngea)· A BCG confere imunidade de 10 a 15 anos e não protege os já infectados, não podendo ser usada em pacientes com imunossupressão.
· Tratamento da infecção latente, evitando o desenvolvimento da tuberculose ativa
· Ambientes bem ventilados, com entrada de luz solar
· Evitar aglomerações
· Cobrir a boca ao tossir e espirrar
· Tratamento correto dos infectados
REFERÊNCIAS:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Tuberculose. Biblioteca Virtual em Saúde. Out. 2015. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2139-tuberculose Acesso em: 26/11/2020
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Boletim Epidemiológico de Tuberculose 2020. Mar. 2020. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-turbeculose-2020 Acesso em: 26/11/2020
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2º Edição. 2019. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf Acesso em: 26/11/2020
LACHI, TATIANA. Aspectos radiológicos da tuberculose pulmonar em indígenas de Dourados, MS, Brasil. Radiologia Brasileira; V.48; nº5. 2015. Disponível em: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2652&idioma=Portugues Acesso em: 26/11/2020
RABAHI, MARCELO et al. Tratamento da Tuberculose. Jornal Brasileiro de Pneumologia. V.43; nº6. São Paulo. 2017. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132017000600472&lng=es&nrm=iso&tlng=pt Acesso em: 26/11/2020
MURRAY, P.R. Microbiologia médica. 6º Ed. 2010. Elsevier 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnicas de aplicação e leitura da prova tuberculínica. Brasília-DF. 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnicas_aplicacao_leitura_prova_tuberculinica.pdf Acesso em: 28/11/2020.