Doenças tiroidianas

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Estruturas dos hormônios tireoidianos
· O nome do hormônios se dá pela quantidade de iodo presente na molécula
· O Iodo é o componente principal dos hormônios tireoidianos
· Tiroxina (T4)
· 3,5,3’ – Triiodotironina (T3)Doenças tiroidianas
Bárbara Caparrosa -145
· 3,3’,5’ – Triiodotironina (r-T3)
· A modificação na posição do iodo, torna esse
hormônio inativo.
· Marcador da inatividade dos hormônios em
processos de doenças agudas e crônicas.
Necessidades diárias de Iodo
· Adulto - 150mcg
· Gravidez e lactação - 200mcg
· 1° ano de vida - 50 mcg
· 2° ano de vida - 90 mcg
· 7 a 12 meses - 120 mcg
· A cada Kg de sal tem a adição de 20 a 60mg de iodo.
· Bócio endêmico, causado pela deficiência de iodo
Fisiologia da Tireóide
· Etapas de formação do hormônio tiroidiano
· Componentes da formação do hormônio tireoideano
· Plasma 
· Célula tireoidiana
· Colóide 
· Onde se armazena os hormônios tireoidianos
· (1) Transporte do iodo (Incorporação)
· Transporte ativo pela membrana plasmática para a célula tireoidiana
· Vai contra um gradiente de concentração
· Gasta energia para acumular iodo
· Feito por um co-transportador de Na+ /I- (NIS)
· Regulado pelo TSH
· (2) Oxidação do iodo
· Conversão dos íons iodeto para uma forma oxidada de iodo ou o chamado iodo nascente
· (3) Organificação da tireoglobulina (Colóide)
· Através da enzima tireoperoxidase
· Vários componentes com molécula única, dupla, tripla e quádrupla de iodo (MIT e DIT)
· A tireoglobulina carregada de iodo vai formar os hormônios tireoidianos finais
· (4) Acoplamento e armazenamento
· Iodotirosina se acoplam formando triiodotironina (T3) e tiroxina (T4)
· MIT+DIT=T3; DIT+DIT=T4
· No colóide há os hormônios pré- formados
· (5) Endocitose dos hormônios tireoidianos
· A tireoglobulina carregada de hormônio tiroidiano vai entrar na célula novamente e
· Sofre ação de lisossomos
· (6) Liberação dos hormônios (Exocitose)
· Libera T3 e T4 para a corrente sanguínea
· (7) Reaproveitamento dos hormônios 
· Os hormônios que não foram liberados são reaproveitados para a formação de novos hormônios pela tireoglobulina, entram na etapa 2 do processo.
Regulação da produção hormonal
· Eixo hipotálamo-hipofisário
· TRH e TSH
· Regulação da conversão extra-tireoideana das deiodinases
· Em cada célula periférica a deiodinases vão fazer a ativação e inativação dos hormônios tireoidianos.
· Pode transformar T4 em T3, e T3 em rT3
· Fatores nutricionais, hormonais, doença crônica
· Suprimento de iodo
· Presença de anticorpos estimuladores ou supressores
· Hipotiroidismo autoimune
· Doença de Graves
Efeitos dos hormônios tireoidianos nos tecidos-alvo
· Desenvolvimento fetal
· Ação
· SNC
· Maturação esquelética
· Achados clínicos
· Hipotiroidismo
· Retardo mental
· Dwarfismo
· Metabolismo energético 
· Ação
· Aumento da produção de calor 
· Aumento na formação de radicais livres 
· Achados clínicos
· Hipertiroidismo 
· Perda de peso 
· Hipotiroidismo
· Aumento de peso 
· Metabolismo lipídico e carboidrato 
· Ação
· Aumento de glicogenólise hepática
· Aumento da lipólise 
· Redução dos receptores de LDL 
· Achados clínicos
· Hipertiroidismo 
· Hiperglicemia
· Hipotiroidismo
· Aumento de LDL
· Cardiovascular 
· Ação
· Aumento no inotropismo
· Aumento dos receptores beta- adrenérgicos
· Aumento da sensibilidade e catecolaminas
· Aumento no cronotropismo
· Achados clínicos
· Hipertiroidismo 
· Taquicardia
· Arritmias
· Aumento da contratilidade
· Hipotiroidismo
· Bradicardia
· Pulmonar
· Ação
· Centro respiratório – CO2 e O2
· Achados clínicos
· Hipotiroidismo
· Hipercapnia
· Hematopoiéticos
· Ação
· Aumento da atividade da eritropoetina
· Aumento do turnover das hemácias
· Aumento da 2,3- difosfoglicerato
· Achados clínicos
· Hipertiroidismo 
· Anemia
· Disponibilidade de O2
· Gastrointestinal 
· Ação
· Aumento da motilidade intestinal
· Achados clínicos
· Hipertiroidismo 
· Diarreia
· Hipotiroidismo
· Constipação 
· Esqueleto
· Ação
· Aumento do turnover ósseo
· Achados clínicos
· Hipertiroidismo 
· Osteopenia
· Hipercalcemia
· Calciúria
· Neuromuscular 
· Ação
· Aumento do turnover de proteínas
· Aumento da velocidade de contração
· Achados clínicos
· Hipertiroidismo
· Miopatia
· Hiperreflexia 
· Hipotiroidismo
· Hiporreflexia
Avaliação da função tiroidiana
· Eixo hipotálamo-hipofisário
· T3, T4 total e livre, TSH ultrassensível
· O hormônio tireoidiano que está presente na glândula tireoidiana
· Sítio primário de produção dos hormônios tireoidianos
· O hormônio que vai estimular a produção de hormônio tireoidiano é o TSH
· Hormônio tireoestimulante
· Dosado como forma ultrassensível que consegue pegar doses mínimas.
· Teste do TRH
· Hormônio hipotalâmico que estimula a adenohipófise; Hormônio liberador do TSH
· Tireoglobulina
· Proteína tireoidiana que só existe na tireoide.
· Anticorpos antitireoidianos
· Deficiência nos hormônios
· Se tiver uma deficiência na glândula tireoidea o nível sérico de T3, T4 total e livre estarão baixos e TSH estará alto.
· No hipertireoidismo, os níveis de T3, T4 total e livre estarão altos que irão inibir a hipófise e assim o TSH estará diminuído.
· Se tiver deficiência no hipotálamo, e for realizado o teste do TRH, que irá estimular a hipófise :
· Se ela responder a deficiência é hipotalâmica
· Se ela não responder a deficiência é hipofisária
· Metabolismo do iodo e atividade biossintética - captação iodo radioativo (RAIU)
· Exame de imagem
· O exame mostra a captação do iodo marcado com radiação. 
· No hipertiroidismo: uma ávida captação de iodo
· Em uma glândula de hipófise bloqueada, ela não captará o iodo
Hipotiroidismo
· Dados gerais
· Síndrome clínica resultante da deficiência do hormônio tireoidiano ou resistência a sua ação
· Afeta 1 a 5% da população
· Mais frequente em mulheres
· Incidência aumenta de acordo com o aumento da faixa etária
· Causas do hipotiroidismo
· Hipotiroidismo primário
· Ocorre nas condições onde há uma destruição auto-imune da glândula tireoidea.
· Tiroidite de Hashimoto
· Tireoidite crônica
· Mais comum
· Ablação com iodo ou tireoidectomia
· Drogas bociogênicas
· Amiodarona (Tto de arritmia cardíaca)
· Na sua formulação há excesso de iodo, que esgota os receptores e bloqueia a formação dos hormônios tireoidianos (hipotiroidismo)
· Em alguns pacientes podem acontecer efeito reverso, esse hormônio presente na molécula de amiodarona pode servir como substrato, e assim vai ter um excesso de hormônio tiroidiano (hipertiroidismo)
· efeito Wolff-Chaikoff
· Saturação dos transportadores de iodo na membrana por um excesso de iodo.
· Iodeto de potássio (Tosse)
· Carbonato de lítio 
· O lítio também se liga ao receptor NIS
· Doença de graves em fase final
· Deficiência de iodo
· Outras tireoidites (doenças autoimunes)
· Riedel
· Pós-parto
· Subaguda
· Silenciosa
· Hipotiroidismo central
· Processos invasivos
· Tumores hipofisários
· Craniofaringiomas
· Meningiomas
· Gliomas
· Tumores metastáticos
· Causas iatrogênicas e traumáticas
· Cirurgia
· Radioterapia
· Causa vascular
· Doenças imunológicas, infecciosas e infiltrativas
· Síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária
· Hipotiroidismo Congênito
· Ausência da hipófise
· Quadro clínico
· Manifestações gerais
· Apatia, sonolência, intolerância ao frio
· Retenção de líquidos e ganho de peso
· Pele seca, rouquidão
· Alterações neurológicas e psiquiátricas
· Fadiga crônica, letargia, dificuldade de concentração
· Sistema cardiovascular
· Bradicardia, alterações de ECG, aumento da área cardíaca, derrame pericárdico, doença arterial coronariana (pelo aumento de LDL)
· Manifestações respiratórias 
· Bradipneia, hipercapnia, insuficiência respiratória no coma mixedematoso
· Sistema digestivo 
· Constipação intestinal, fecaloma, íleo paralítico
· Sistema musculoesquelético
· Câimbras, parestesias, fraqueza muscular (proximal)
· Elevação das enzimas musculares
· Sistema hematológico
· Anemia - 4 mecanismos:
· Deficiência de ferro
· Ácido fólico
· Anemia megaloblástica
· Diagnóstico laboratorial
· T4 livre + TSH
· Hipotiroidismo subclínico
· TSH aumentado e T4 livrenormal
· Hipotiroidismo primário
· TSH aumentado e T4 livre baixo
· Hipotiroidismo secundário
· TSH normal ou baixo e T4 livre baixo
· Deficiência do TSH
· Não se sabe se é por causa hipotalâmica ou hipofisária, se faz o teste do TRH.
· Teste do TRH
· Resposta excessiva
· Hipotiroidismo primário
· Resposta normal
· Lesão hipotalâmica
· Sem resposta
· Lesão pituitária
· Tratamento
· Levotiroxina (T4) 
· 1,7 a 2,2 μg/kg/dia (50 a 125 μg)
· Em idosos iniciar com dose menores: 25 μg
· Devido ao efeito cronotrópico e inotrópico positivo
· Proporcionalmente às doses são maiores em crianças do que em adultos, devido a exigência do metabolismo para as crianças
· Ajuste a cada 4 – 6 semanas
· A resposta do TSH demora um pouco
· Apresentações
· 12,5 μg, 25 μg, 50 μg, 62,5 μg, 75 μg, 88 μg, 100 μg, 112 μg, 125 μg, 137 μg, 150 μg, 175 μg, 200 μg
· Falhas
· Não há apresentações líquidas
· Para crianças
· Não há apresentações injetáveis
· Pacientes com quadros graves (entubado, sedado, sonda nasogástrica)
· Não tem praticamente efeito colateral nenhum
· Auto-regula, inativando ou não o hormônio
· Para o controle da droga deve-se checar o TSH
· O TSH pode aumentar mesmo com o T4 normal, tendo que fazer um ajuste de dose.
Coma Mixedematoso
· Introdução
· Representa o estágio final de um hipotiroidismo não tratado ou inadequadamente tratado
· Condição mais extrema do hipotiroidismo
· Taxa de mortalidade: 50%
· Fatores predisponentes
· Afeta mulheres, idosa e obesas
· Meses de inverno
· Intolerância ao frio
· Infecção
· Quadro clínico
· Tríade clássica
· Alteração do estado mental
· Termorregulação deficiente
· Hipotermia (muito grave)
· Presença de um fator precipitante
· Ausência da medicação, infecção
· Muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos com o hipotiroidismo, que evolui para o coma mixedematoso
· Alterações características
· Retenção de CO2
· Hipóxia
· Distúrbio hidroeletrolítico
· Hipotermia (34 ou 35°C)
· Fatores agravantes para insuficiência respiratória
· Derrames intra cavitários (Pleural e ascítico)
· Pneumonia
· Edema de língua e de vias aéreas superiores
· Fraqueza da musculatura respiratória
· Apneia do sono
· Alterações cardiovascular
· Redução do volume de ejeção
· Bradicardia
· Menor débito cardíaco
· Derrame pericárdico
· Tamponamento é raro
· Sempre considerar a presença de infecção
· Pode passar despercebida pela ausência de sinais clássicos de febre, taquicardia e leucocitose
· Sintomas mascarados pela condição do hipotiroidismo
· Alterações neurológicas
· Depressão
· Perda da memória
· Lentidão de raciocínio
· Apatia
· Negligência
· Labilidade emocional
· Psicose franca
· Íleo paralítico e bexiga atônita
· Exame físico
· Pele infiltrada, carotenêmica e fria
· Macroglossia
· Fáscies edemaciada
· Pseudomadarose
· Ausência de pelos axilares
· Voz rouca
· Retardo ou ausência de reflexos tendinosos profundos
· Edema de MMII não depressível
· Hipotermia absoluta (35°C) ou relativa (ausência de febre na presença de infecção)
· Tratamento – Reposição hormonal
· Uso de Levotiroxina
· T4 x T4 e T3
· Administração de T3 pode provocar arritmias
· Via preferencial
· Endovenosa x SNG
· Dose de ataque
· Levotiroxina (300 – 600 μg)
· Manutenção ( 50 a 100 μg)
· Doses menores em pacientes idosos ou infarto do miocárdio
· Glicocorticoide
· Amostra de cortisol
· Hidrocortisona (100 mg de 8/8 horas)
· Se não houver cortisol suficiente pode-se agravar a insuficiência adrenal
· Correção da hiponatremia
· Restrição hídrica < 1000 ml/dia
· Se Na < 120 mEq
· Solução salina hipertônicas
· Assistência ventilatória
· Diminuir a hipocapnia e hipóxia
· Tratar hipotensão
· Solução cristalóide ou colóides
· Drogas vasoativas nos casos refratários
· Dopamina e noradrenalina aumenta o risco de arritmias cardíacas
· Na hipotermia
· Reaquecimento passivo e gradual
· O aquecimento ativo do corpo é contraindicado pelo risco de vasodilatação
· Pode haver colapso circulatório
Hipertiroidismo
· Dados gerais
· Doença de Graves é a principal causa (80-85%)
· Acomete 0,5% da população, 5 vezes mais frequente em mulheres, pico dos 20-40 anos
· Associação 
· Com outras endocrinopatias
· DM tipo 1
· Doença de Addison
· Ooforite autoimune
· Com outras doenças autoimunes não endócrinas
· Miastenia gravis
· LES
· Artrite reumatoide
· Anemia perniciosa
· Vitiligo
· Tríade clássica
· Bócio tireoidiano
· Oftalmopatia 
· Dermopatia 
· Causa de hipertireoidismo
· Distúrbios associados a hiperfunção tireoidiana
· Produção excessiva de TSH
· Tumor hipofisário
· Resistência hipofisária ao T3 e T4
· Estimulação anormal da tireoide
· Doença de Graves
· Tireoidite de Hashimoto
· Tumor trofoblástico
· Autonomia tireoidiana intrínseca
· A tireoide passa a ser autoativada e seus nódulos podem produzir hormônios
· Bócio multinodular tóxico
· Adenoma hiperfuncionante
· Doença de Plummer
· Um nódulo único produz o hormônio e todo o resto da glândula fica suprimida.
· Distúrbios não associados à hiperfunção tireoidiana
· Excessiva liberação de T3 e T4 (por destruição dos folículos)
· Tireoidites subagudos
· Tireoidites de Hashimoto
· Fonte extra tireoidiana de HT
· Tireotoxicose factícia
· Tecido tireoidiano ectópico
· Struma ovarii
· Metástase funcionante de câncer folicular
· Secundário a drogas
· Amiodarona
· Iodo
· Jod-Basedow
· Quadro clínico
· Bócio tireoidiano
· Presente em 97% dos casos de doença de Graves
· Caracteristicamente é difuso, podendo ser assimétrico, lobular.
· Frêmito por aumento do fluxo sanguíneo - característico
· Nos casos duvidosos confirma-se com exames laboratoriais
· Avaliação laboratorial
· TSH suprimido
· T4 e T3 elevados
· TSH suprimido com T3 e T4 normais
· Subclínico
· T3 toxicose
· Tratamento
· Drogas antitireoidianas da síntese (DAT)
· Metimazol (MMI/MTZ)
· Propiltiouracil (PTU)
· Dose
· MMI
· 20 – 60 mg/dia
· Dose única
· PTU
· 200 – 600 mg/dia
· Dividida em três vezes (8/8 horas)
· Tempo
· 1 ano
· Taxa de 30% de recidiva
· Tratamento com iodo radioativo
· Efeitos colaterais
· Mais graves
· Efeitos hematológicos
· Agranulocitose *
· Hepatotoxicidade *
· * Contraindicam qualquer outra droga
antitireoidiana, se apresentar algum efeito desses, não adianta trocar.
· Mais comuns
· Alérgicas
· Prurido, erupção cutânea, febre e artralgia
· Outras
· Poliartrite
· Vasculite *
· Glomerulonefrite
· Lúpus-like (PTU)
· Trombocitopenia
· Aplasia medular
· Efeito
· MMI/MTZ – dose dependente
· PTU – dose independente
· Efeito colateral idiossincrático
· Outras drogas
· Betabloqueador
· Controle sintomático
· Iodeto de potássio
· Efeito Wolff-Chaikoff
· Em condições muito graves, como em paciente com arritmia
· Bloqueia a tireoide
· Na tentativa de diminuir a produção hormonal e poder dar ao paciente um tratamento mais definitivo ou um tempo de atuação da drogas antitireoidianas de síntese
· Ácido iopanóico ou iodato de sódio
· Glicocorticóides
· Lítio
· Colestiramina
· Questran
· Diminuir a conversão de T4 em T3
· Barbitúricos
· Tratamento com Radioiodo (tto definitivo)
· A glândula absorve o iodo, e esse iodo vai com um marcador que destrói o folículo tireoidiano
· Dose
· Fixa
· Calculada
· Eficácia - Boa
· Complicações
· Utilizar uma dose que vai levá-lo ao hipotiroidismo
· Iodo vs. Oftalmopatia (piorar)
· Tratamento cirúrgico
· Indicações
· Falha dos métodos anteriores
· Bócio volumoso
· Preferência do paciente
· Estética
· Risco de gravidez
· O Radioiodo não pode ser utilizado em gestantes
· Neoplasia tireoidiana associada
· Associação com hiperpara primário
· Crianças e adolescentes sem controle com drogas antitireoidianas de síntese
· Complicações
· Hipotireoidismo/hipertireoidismo
· Hemorragia intra tireoideana
· Paralisia das cordas vocais por lesão do nervo recorrente
· Hipoparatireoidismo permanente
Crise tireotóxica
· Forma mais grave do hipertireoidismo
· Diagnóstico clínico
· A avaliação laboratorial não diferencia tireotoxicose de crise tireotóxica
· Anomalias frequentes
· Hiperglicemia
· Hipercalcemia
· Anormalidades função hepática
· Cortisol sérico baixo
· Leucócitos aumentados
· Hipocalemia· Paralisia periódica tireotóxica
· Rara e complicação potencialmente fatal complicação do hipertireoidismo
· Ocorre tipicamente em paciente não tratados ou parcialmente tratados em paciente com tireotoxicose
· Fatores precipitantes
· Cirurgia
· Infecção
· Trauma
· Pacientes aparecem hipermetabólicos como febre (não cede a antipiréticos), taquicardia, náusea e vômitos, tremores, agitação e psicose
· Posteriormente estupor ou coma com hipotensão
· Efeitos cardíacos
· Eletrocardiograma
· Taquicardia sinusal
· Mais comum
· Fibrilação atrial
· Mais comum em pacientes idosos
· Bloqueio cardíaco completo
· Raro
· Tratamento – não retardar esse tratamento
· Monitorização cardíaca
· Suplementação de oxigênio
· Intubação S/N
· Febre tratada com medidas de resfriamento e antipiréticos
· Aspirina deve ser evitada para prevenir redução da proteína ligadora e subsequente aumento do T3 livre e níveis de T4
· Ressuscitação volêmica
· Hidratação agressiva de 3 – 5 L/dia para recuperar perda GI e perdas insensíveis (febre)
· Reposição de eletrólitos de acordo com os valores laboratoriais obtidos
· Fibrilação atrial refratária a tratamento para controlar a FC e conversão para ritmo sinusal até início de terapia antitireoidiana
· Tratamento medicamentoso
· Glicocorticoide intravenoso
· Dexametasona
· 2 mg cada 6 horas
· Inibe a conversão do T4 em T3 produzido e diminuição da conversão periférica do T4 em T3
· Medicações antitireoidianas
· Propiltiouracil (PTU)
· Droga de 2° linha segundo FDA
· Advertência em bula sobre o risco de elevação das enzimas hepáticas e insuficiência hepática aguda
· Deve ser reservado para quem não tolera outros tratamentos com MMI, iodo ou cirurgia
· Metimazol (MMI)
· Bloqueador beta-adrenérgico são importantes para bloquear os sintomas periféricos do hipertireoidismo e a conversão do T4 em T3
· Guanetidina e reserpina usadas para bloqueio simpático se betabloqueador é contraindicado
· Iodo e lítio bloqueiam a liberação dos hormônios pré-formados
· v. Carvão ativado para ingestão iatrogênica ou intencional de Levotiroxina 
 Tiroidites
· Classificação
· Tireoidite aguda
· Tireoidite subaguda
· Granulomatosa (Tiroidite de De Quervain)
· Forma dolorosa
· Traumática 
· Pós-radiação
· Linfocítica
· Silenciosa, pós-parto, induzida por droga
· Tiroidite crônica
· Linfocítica (Tiroidite de Hashimoto)
· Fibrosa invasiva ( Tiroidite de Riedel)
· Tireoidite aguda
· Rara
· Órgão encapsulado, vascularizado e rico em iodo
· Agentes causais
· Bactérias
· Fungo
· Parasitas oportunistas
· Aspergillus, Pneumocystis carinii
· Tratamento inclui hospitalização, antibiótico parenteral, drenagem cirúrgica
· Comum para o tratamento de abscesso, de acordo com a etiologia
· Tiroidite subaguda
· Tiroidite granulomatosa
· Dolorosa, auto-limitada (3 a 6 meses), etiologia viral
· Dor em região cervical anterior com dificuldade de palpação tiroidiana associada a sintomas de hipertireoidismo (dura de 3 a 6 semanas) associada a febre
· Aumento de VSH, leucocitose
· T4 > T3
· Captação de iodo na cintilografia é suprimida
· Menor que 2%
· 4 fases
· Hipertiroidismo
· Eutiroidismo
· Hipotiroidismo
· Recuperação
· Geralmente é auto-limitado
· Tratamento
· Fase de hipertireoidismo
· AAS, AINE, prednisona, propranolol
· Fase de eutireoidismo
· Observação
· Fase de hipotiroidismo
· L-tiroxina
· Fase de recuperação
· Observação