Fisiologia do Pâncreas - Medicina

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PÂNCREAS 
RESUMO DO PBL FISIO-ENDO 
DIABETES 
Sílvio Souza - B19 
SÍLVIO SOUZA PÁGINA 1 
MECANISMO DE LIBERAÇÃO E SÍNTESE DA INSULINA 
1. Há um aumento nos níveis da glicose sanguínea, sobretudo nos vasos que 
nutrem as células β. 
2. Esse maior nível de glicose sanguínea resulta em uma maior captação de glicose 
pelas células β pancreáticas, facilitada por um transportador de alta capacidade 
de glicose, o GLUT-2, o qual é independente de insulina. 
3. Assim que a glicose entra na célula, ela é prontamente fosforilada por duas 
enzimas: a hexoquinase IV (glicoquinase) e a hexoquinase I. A Glicoquinase, a 
isoforma IV de alta atividade de hexoquinase, é a principal enzima a fosforilar a 
glicose, sendo ela o verdadeiro "sensor" de glicose. Com a fosforilação, a glicose 
se transforma em Glicose 6-fosfato (G6P), a qual fica impossibilitada de sair da 
célula só restando entrar no metabolismo oxidativo, sendo seu principal destino 
catabólico a glicólise. 
4. O metabolismo da glicose em piruvato pela glicólise gera uma certa quantidade 
de ATP. 
5. O piruvato formado no citoplasma é transportado à mitocôndria, onde é 
convertido em acetil-CoA pela piruvato desidrogenase (PDH). 
6. Subsequentemente, acetil-CoA entra no ciclo de Krebs levando a um aumento 
de NADH e FADH2. Esse metabolismo adicional da glicose gera mais ATP e a 
fração ATP/ADP aumenta no citoplasma. 
7. Essa relação ATP/ADP aumentada provoca o fechamento dos canais de potássio 
sensíveis ao ATP, e a consequente despolarização da membrana celular. 
8. Essa despolarização atinge o limiar e deflagra um potencial de ação (PA) na 
célula β. 
9. Esse PA promove a abertura dos canais de cálcio voltagem-dependentes 
(CCVDs), e o consequente influxo do cálcio através desses canais. 
10. O aumento resultante no cálcio intracelular estimula a secreção da insulina, o 
hormônio armazenado dentro dos grânulos que foram exocitados da célula β. 
 
A estimulação das células B pela glicose leva à ativação de isoformas da fosfolipase C 
(PLC), promovendo a hidrólise de fosfatidilinositol bifosfato (PIP2), um fosfolipídio 
de membrana e gerando inositol 1-4-5-trifosfato (IP3) e diacilglicerol (DAG). 
O IP3 ativa os canais de cálcio localizados na membrana do retículo endoplasmático com 
a saída de cálcio da organela e aumento da concentração desse íon no citosol. O DAG, 
por sua vez, também produz o mesmo efeito sobre a concentração de cálcio intracelular, 
ao ativar os canais de cálcio sensíveis à voltagem da membrana plasmática, permitindo 
a passagem do cátion do meio extracelular para o intracelular. O DAG também ativa a 
proteína quinase C (PKC), que ativa proteínas dos grânulos secretórios de insulina 
que, juntamente com o Ca2+, promoverão a ativação do sistema de microtúbulos e 
microfilamentos, responsável pela translocação desses grânulos para as proximidades da 
membrana plasmática e consequente exocitose. Outra função proposta para a PKC é de 
ativação da adenilato ciclase (que também ocorre por outros mecanismos, durante a 
glicólise) com o consequente aumento do conteúdo intracelular de AMPc. 
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A indução da produção de AMPc ativa a proteína quinase A (PKA), que age nos 
processos de síntese proteica da célula. A PKA pode, ainda, estimular a secreção de 
insulina por duas maneiras distintas: 1) pela fosforilação do ‘canal de Ca2+, sensível à 
voltagem, permitindo a entrada do íon na célula; 2) pela fosforilação de alguns 
componentes não tão específicos da maquinaria secretória, mas que garantem a sua 
eficiência. 
HOMEOSTASE DA GLICOSE 
No organismo humano existe um conjunto de hormônios que contribuem para manter 
os níveis plasmáticos de glicose dentro dos valores normais. São esses hormônios, não 
só a insulina e o glucagon, mas também a epinefrina, o cortisol, o hormônio do 
crescimento e os hormônios da tiroide. 
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Quando há um aumento de glicemia, por exemplo, após uma refeição, há inibição do 
glucagon, da epinefrina, do cortisol e do hormônio do crescimento, verificando-se 
redução da liberação de glicose por parte dos tecidos. Em paralelo, há um aumento da 
estimulação parassimpática do pâncreas, que conduz ao aumento da produção de 
insulina. Adicionalmente os hormônios tireoidianos (T3 e T4) contribuem para a 
secreção de insulina e estimulam a rápida captação da glicose. 
Quando os níveis de glicose baixam, por exemplo, no estado de jejum, constata-se um 
aumento dos níveis de glucagon, assim como um aumento da estimulação simpática do 
pâncreas, que em conjunto com a epinefrina, o cortisol e a hormônio do crescimento, 
conduzem à inibição da secreção de insulina e consequentemente à diminuição da 
captação da glicose pelas células. 
A epinefrina é um hormônio secretada pela glândula suprarrenal, que inibe a secreção 
de insulina e estimula a secreção de glucagon. O cortisol e a hormônio do crescimento 
inibem a captação da glicose e estimulam a gliconeogênese. Esses três hormônios 
rapidamente previnem a hipoglicemia, mas a sua produção é independente da 
concentração de glicose plasmática. 
Os hormônios da tiroide (T3 e T4) estimulam a glicólise e a gliconeogênese. Eles 
aumentam a absorção da glicose a nível gastrointestinal e a rápida captação de glicose 
pelas células. 
INSULINA 
A ação da insulina começa com a ligação da insulina a um receptor na superfície da 
membrana da célula-alvo. A maioria das células do corpo tem receptores insulínicos 
específicos na superfície celular. Nas células gordurosas, hepáticas e musculares, a 
ligação da insulina com esses receptores está associada com a resposta biológica desses 
tecidos ao hormônio. Estes receptores ligam –se rapidamente à insulina, com elevada 
especificidade e com uma afinidade alta o suficiente para ligar quantidades picomolares. 
Os receptores de insulina, membros da família dos receptores de fator de crescimento, 
são glicoproteínas da membrana, compostas de duas subunidades proteicas: a maior 
subunidade alfa reside inteiramente no compartimento extracelular, onde se liga à 
molécula de insulina. A subunidade alfa é conectada à subunidade menor beta por uma 
ligação dissulfidica. A subunidade beta atravessa a membrana, e seu domínio 
citoplásmico possui atividade tirosina quinase que inicia a via de sinalização intracelular 
específica. 
Na ligação da insulina com a subunidade alfa, a subunidade beta ativa-se por 
autofosforilação. A subunidade beta ativada recruta proteínas adicionais para o 
complexo e fosforila uma rede de substratos intracelulares, incluindo o substrato 1 do 
receptor da insulina (IRS-1), substrato 2 do receptor da insulina (IRS-2) e outros. Esses 
substratos ativados levam a um recrutamento e a ativação subsequente de quinases, 
fosfotases e outras moléculas adicionais em uma via complexa que, em geral, contém 
dois braços: a via mitogênica, que medeia os efeitos de crescimento da insulina e a via 
metabólica, que regula o metabolismo de nutrientes. 
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Na via metabólica, a ativação da fosfatidilinositol-3-quinase (PIP3 quinase) ativa a 
serina/treonina quinase AKT /PKB. A ativação da AKT impulsiona o movimento das 
vesículas contendo transportador de glicose (GLUT4) para a membrana celular, 
aumenta a síntese de glicogênio e lipídeo e estimula a síntese de proteína. Na via de 
sinalização mitogênica, a ativação do Ras inicia uma cascata de ativação da 
fosforilação por meio da via da MAP quinase, causando crescimento e proliferação 
celular. 
GLUCAGON 
É secretado pelascélulas alfa das Ilhotas de Langherans quando a concentração de 
glicose sanguínea cai. O glucagon pancreático deriva-se do peptídeo pró-glucagon 
codificado pelo gene pré-pró-glucagon localizado no cromossomo humano 2. As 
proteases convertases pró-hormônios clivam diferentes grupos de produtos peptídicos 
a partir da molécula pró-glucagon nas células L endócrinas do intestino e as células a 
nas ilhotas. 
Em contraste com a estimulação da secreção de insulina, a glicose inibe a secreção de 
glucagon. Dados conflitantes envolvem a questão sobre a glicose inibir diretamente a 
secreção a partir da célula alfa, ou agir apenas por meio da liberação de insulina e 
somatostatina pelas células beta e delta, as quais inibem a célula alfa. Além disso, como 
as células beta liberam ácido gama-aminobutírico (GABA) e as células alfa expressam 
receptores inibitórios GABA, o GABA também pode participar na inibição das células a 
durante a estimulação da célula beta. 
Os principais efeitos do glucagon sobre o metabolismo da glicose são: a quebra do 
glicogênio hepático (glicogenólise) e o aumento da gliconeogênese no fígado. Como 
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resultado, haverá um aumento na disponibilidade da glicose para os outros órgãos do 
organismo. 
GLICOGENÓLISE: 
1. Glucagon ativa a adenilato ciclase 
na membrana da célula hepática; 
2. Isso aumenta a formação de AMPc 
a partir de ATP; 
3. ↑ AMPc ativa proteína cinase 
dependente de AMPc (PKA); 
4. O PKA ativa a fosforilase cinase b, 
que converte fosforilase b em 
fosforilase a; 
5. A fosforilase a promove a degradação 
do glicogênio em glicose-1-fosfato, 
que é então desfosforilada, e a glicose 
é liberada das células hepáticas. 
GLICOCORTICOIDES 
Quando quantidade normais de carboidratos não estão disponíveis para as células, a 
adeno-hipófise começa a secretar quantidades aumentadas do hormônio corticotropina. 
Isso leva o córtex adrenal a produzir grandes quantidades de glicocorticoides, 
especialmente o cortisol. Ele tem a capacidade de estimular a gliconeogênese (a 
formação de carboidratos a partir de proteínas e de algumas outras substâncias) pelo 
fígado, cuja atividade frequente aumenta por seis a 10 vezes. Isso resulta principalmente 
de dois efeitos do cortisol. 
O cortisol aumenta as enzimas necessárias para a conversão de aminoácidos em 
glicose pelas células hepáticas. Isso resulta do efeito dos glicocorticoides sobre a 
ativação da transcrição de DNA no núcleos das células hepáticas, com a formação de 
RNAs mensageiros que, por sua vez, geram o conjunto de enzimas necessárias para a 
gliconeogênese 
O cortisol provoca a mobilização de aminoácidos a partir dos tecidos extra-
hepáticos principalmente dos músculos. Como resultado, mais aminoácidos são 
disponibilizados no plasma para entrar no processo de gliconeogênese pelo fígado e, 
portanto, promover a formação da glicose. 
Esse efeito do cortisol permite que outros hormônios glicolítico, tais como epinefrina e 
glucagon, mobilizem glicose em momentos de necessidade, como entre as refeições. 
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EPINEFRINA 
A epinefrina, assim como o glucagon, ativa a 
fosforilase e, assim, capaz de causar 
glicogenólise rápida. Ela é liberada quando o 
sistema nervoso simpático é estimulado. 
Consequentemente, uma das funções do 
sistema nervoso simpático é a de aumentar a 
disponibilidade da glicose para o metabolismo 
energético rápido. Isso ocorre, de forma 
acentuada, nas células hepáticas e musculares. 
Destinos para a Glicose 6-fosfato formada: 
No músculo: permanece na célula → Glicólise 
No fígado: Glicose 6-fosforilase → Glicose 
exportada para a corrente sanguínea 
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH) 
O GH provoca diversos efeito que influenciam o metabolismo dos carboidratos, como: 
diminuir a captação de glicose nos tecidos para assim aumentar a sua concentração no 
plasma sanguíneo; estimula a síntese de glicose pelo fígado utilizando os ácidos graxos 
como matéria-prima por meio do Fator de Crescimento Semelhante à Insulina Tipo 1 
(IGF-1). A IGF-1 é uma proteína produzida no fígado em resposta ao GH, ela desencadeia 
cronicamente o aumento da oxidação lipídica. Cada uma dessas alterações pelo GH 
atenua as ações da insulina, causando uma resistência à insulina, por esse motivo ele é 
chamado de diabetogênico. As concentrações séricas dos ácidos graxos podem 
contribuir para a deficiência das ações da insulina sobre a utilização da glicose pelos 
tecidos. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
O tratamento geral de todos os pacientes com diabetes melitus é feito por meio de 
modificações do estilo de vida, dieta e exercícios. O monitoramento regular dos níveis 
de glicose no sangue é essencial para evitar as complicações do diabetes. Os pacientes 
com diabetes melitus tipo 1 são tratados com insulina, bem como dieta e exercício. 
O tratamento inicial dos pacientes com diabetes melitus tipo 2 costumam ser feito com 
dieta e exercícios. Se essas medidas não forem suficientes para o controle glicêmico, 
pode-se prescrever hipoglicemiantes orais, agonistas do receptor do peptídeo 1 
semelhante ao glucagon (GLP-1) injetáveis, insulina ou uma combinação desses 
fármacos. 
DIETA 
Uma dieta nutritiva, bem balanceada, permanece um elemento fundamental da terapia 
do diabetes. A Associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda cerca de 45 a 65% 
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das calorias diárias total na forma de carboidratos; 25 a 35% na forma de gordura (das 
quais menos de 7% são de gordura saturada), e 10 a 35% na forma de proteína. Ao 
prescrever uma dieta, é importante relacionar os objetivos dietéticos com o tipo de 
diabetes. Em pacientes com diabetes tipo 2, limitar a ingestão de carboidratos e 
substituir algumas calorias por gorduras monoinsaturadas, como óleo de oliva, óleo de 
canela, ou óleos de castanhas e abacate, pode reduzir os triglicerídeos e aumentar o 
HDL. Além disso, naqueles pacientes com obesidade e diabetes tipo 2, a redução de peso 
por restrição calórica é uma meta importante da dieta. Pacientes com diabetes tipo 1 ou 
tipo 2 que usam insulina devem ser ensinados a contar carboidratos, de modo que eles 
possam administrar a dose de insulina para cada refeição com base no seu conteúdo de 
carboidratos. Além disso, recomenda-se a substituição do açúcar por adoçantes como 
sacarina, aspartame e frutose. 
 Fibras dietéticas: são componentes vegetais que não são digeríveis por 
humanos. As fibras solúveis como as gomas e a pectina, encontradas nos feijões, 
aveia ou casca da maçã, podem retardar a absorção da glicose e assim diminuir 
a hiperglicemia pós-prandial. 
INSULINOTERAPIA 
A reposição de insulina no DM tipo 1 deve, idealmente, mimetizar a função das células 
beta das ilhotas pancreáticas utilizando dois tipos de insulina para suprir as 
necessidades basais e prandiais (reposição fisiológica); essa estratégia exige muita 
atenção à alimentação e às atividades físicas, bem como ao momento e à dose 
de insulina aplicada. 
Quando for necessário administrar insulina para os pacientes com DM tipo 2, muitas 
vezes pode-se alcançar o controle glicêmico com insulina basal combinada com 
hipoglicemiantes não insulínicos, embora a insulina prandial possa ser necessária para 
alguns pacientes. 
A maioria das preparações de insulina é, atualmente, composta de insulinas humanas 
recombinantes, praticamente eliminando as reações alérgicas à droga, antes comuns, 
quando era extraída de fontes animais. Alguns análogos estão disponíveis. Esses 
análogos foram criados pela modificação das moléculas da insulina humana que alteram 
a velocidade da absorção e a duração de sua ação.Os tipos de insulina costumam ser categorizados de acordo com o tempo de início e 
duração da ação. Mas esses parâmetros variam nos e entre os pacientes, dependendo de 
diversos fatores (p. ex., local e técnica de aplicação, quantidade de gordura subcutânea, 
fluxo de sangue no local da injeção). 
As insulinas de ação rápida, como a lispro e a asparte, são rapidamente absorvidas 
porque a inversão dos pares de aminoácidos impede a associação da molécula 
de insulina a dímeros ou polímeros. Elas começam a reduzir a glicemia em 15 min, em 
geral, mas têm curta duração de ação (< 4 h). Essas insulinas são mais úteis durante as 
refeições para controlar os picos pós-prandiais de glicose no plasma. A insulina regular 
inalatória é uma insulina mais recente de ação rápida tomada com as refeições. 
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A insulina regular apresenta início de ação ligeiramente mais lento (30 a 60 min) do 
que lispro e asparte, mas duração mais longa (6 a 8 h). É a única forma 
de insulina aprovada para utilização IV. 
Protamina neutra Hagedorn (NPH ou insulina isófana) tem ação intermediária; o 
início da ação ocorre 2 h após a injeção, o pico de efeito se dá 4 a 12 h após a injeção e a 
duração da ação é de 18 a 26 h. A insulina concentrada regular U-500 tem concentração 
máxima e duração de ação semelhantes (concentração máxima em 4 a 8 h; duração 13 a 
24 h) e pode ser administrada 2 a 3 vezes por dia. 
As insulinas de ação prolongada, insulina glargina, insulina detemir e insulina U-
300, ao contrário da NPH, não têm ação máxima discernível e provê um efeito basal 
constante por 24 h. A insulina degludeca (outra insulina de ação prolongada) tem uma 
duração de ação ainda maior, de mais de 40 h. É administrada uma vez ao dia e, embora 
sejam necessários três dias até alcançar o estado de equilíbrio, a posologia é menos 
rígida. 
HIPOGLICEMIANTES ORAIS 
Os hipoglicemiantes orais são a base do tratamento do diabetes melitus tipo 2, junto 
com os agonistas do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1). 
Frequentemente deve-se acrescentar insulina quando ≥ 3 medicamentos não conseguem 
fazer um controle glicêmico adequado. Os anti-hiperglicemiantes orais podem: 
 Aumentar a secreção pancreática de insulina (secretagogos) 
 Sensibilizar os tecidos periféricos à ação da insulina (sensibilizadores) 
 Alterar a absorção gastrointestinal de glicose 
 Aumento da glicosúria 
SULFONILUREIAS 
As sulfonilureias (SU) são secretagogos de insulina. Diminuem a glicose plasmática 
estimulando a secreção de insulina pelas células beta das ilhotas pancreáticas e podem, 
secundariamente, melhorar a função periférica e a sensibilidade hepática à insulina 
reduzindo a toxicidade da glicose. Elas agem por meio de receptores que quando 
ativados bloqueiam os canais de K+ e, assim despolarizando a membrana. As drogas 
de primeira geração têm maior probabilidade de apresentar efeitos adversos e são usadas 
com menos frequência. Todas as sulfonilureias promovem hiperinsulinemia e ganho de 
peso de 2 a 5 kg, o que, ao longo do tempo, pode potencializar a resistência à insulina e 
limitar sua utilidade. Todas também podem causar hipoglicemia. Os fatores de risco 
incluem idade > 65 anos, utilização de drogas de ação prolongada (em especial 
clorpropamida, gliburida, glipizida), alimentação e exercícios erráticos e insuficiência 
renal ou hepática. 
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SINAIS E SINTOMAS 
GLICOSÚRIA, POLIÚRIA, NOCTÚRIA E POLIDIPSIA 
Níveis de glicose sanguínea elevados podem causar grave desidratação celular em todo 
o organismo. Isso ocorre, em parte, porque a glicose não se difunde facilmente pelos 
poros das membranas celulares e o aumento da pressão osmótica nos líquidos 
extracelulares causa transferência osmótica de água para fora das células. Além disso, 
quando a glicose chega aos túbulos renais em quantidade maior do que pode ser 
reabsorvida o excesso da glicose é eliminado na urina (glicosúria). Isso se dá devido aos 
túbulos renais conseguirem reabsorver a glicose em níveis de até 180 mg/100 mL (o 
limiar sanguíneo para o aparecimento de glicose na urina). 
A perda de glicose na urina causa diurese osmótica, isto é, o efeito osmótico da glicose 
nos túbulos renais que reduz muito a reabsorção tubular de líquidos. Isso reflete na 
grande perda de líquidos na urina (poliúria) e na vontade de urinar com frequência 
durante a noite (noctúria). A sensação de sede se dá pela ativação do centro da sede 
na área hipotalâmica lateral, que responde aos seguintes estímulos: 
 Osmolaridade elevada do líquido extracelular; 
 A baixa do volume do líquido extracelular e da pressão arterial devido à poliúria; 
Como a pessoa com diabetes está sendo exposta aos estímulos citados, ela estará 
constantemente com sede excessiva (polidipsia). 
CANDIDÍASE 
A infecção vaginal por C. albicans geralmente é associada a situações de debilidade do 
hospedeiro ou aquelas em que o teor de glicogênio do meio vaginal está elevado e a 
consequente queda do pH local propicia o desenvolvimento da infecção. A microbiota 
vaginal normal é rica em lactobacilos produtores de peróxido (bacilos de Döderlein), os 
quais formam ácido lático a partir do glicogênio, presente principalmente no citoplasma 
das células escamosas do tipo intermediárias do epitélio vaginal. Qualquer alteração dos 
níveis de glicose, especialmente em situações de hiperglicemia, e qualquer estado em 
que se produz elevação do glicogênio vaginal podem desencadear candidíase 
vulvovaginal. Além disso, o excesso de glicogênio aumenta o substrato nutritivo dos 
fungos, promovendo incremento na sua capacidade de adesão. 
C. albicans possui alta capacidade de se adaptar e crescer em extensão em situações de 
pH extremo. Isso se deve à sua capacidade de expressar genes que dependem do seu 
ambiente: O gene PHR1 em ph neutro cuja função está associada à síntese de parede, ele 
é inibido em ambientes ácidos, porém outro gene é ativado que possui função similar. 
EMAGRECIMENTO 
A perda de peso ocorre pois a glicose que é o substrato para formação de energia no 
nosso organismo não consegue entrar nas maioria das células e realizar essa função. Isso 
é devido à baixa concentração de insulina, a qual é responsável por promover a sintese 
e armazentamento de gorduras e de proteínas. Com isso, como as células não conseguem 
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captar a glicose, há uma sinalização por meio de vários mecânismos na tentativa de 
aumentar a disponibilidade de energia: 
 A insulina inibe a ação da lipase hormônio-sensível, a qual é uma enzima 
resposável pela hidrólise dos triglicerídeos armazenados nas células adiposas. 
Logo,↓insulina=↑hidrólise de lipídios; 
 A insulina inibe o catabolismo das proteínas, logo, a sua deficiência causará a 
degradação de proteínas para a utilização de seus aminoácidos como fonte de energia; 
 O cortisou aumenta as enzimas necessárias para a conversão de aminoácidos em glicose 
pelas células hepáticas –Isso intensifica a lipase, o que leva a perda ponderal. 
AUMENTO DO APETITE (POLIFAGIA) 
Existem neurônios e neurotransmissores no núcleos arqueados do hipotálamo que 
estimulam ou inibem a alimentação: neurônios pró-opiomelanocortina (POMC) e 
neurônios que produzem as substâncias orexígenas neuropeptídeo Y (NPY) e 
proteína relacionada ao agouti (AGRP). A ativação de POMC diminui a ingestão de 
alimentos e aumenta o gasto energético, já a ativação do NYP-AGRP aumenta a ingestão 
e reduz o gasto energético. A insulina é um dos ativadores do POMC e inibidor da AGRP, 
dessa forma a insulinopenia causa uma ativação da AGRP. Além disso, elevados níveisde cortisol possui um efeito orexígeno. 
HIPOGLICEMIA 
No individuo diabético, a hipoglicêmia é uma complicação aguda, secundária ao 
tratamento com insulina ou com sulfonilureias. Essa complicação resulta de um 
desequilíbrio entre a insulina injetada e a dieta normal ou necessidade de insulina basal. 
Indivíduos com diabetes tipo 1 sofrem, em média, dois episódios de hipoglicemia 
sintomática por semana e pelo menos um episódio grave. 
No diabético, os períodos de maior risco para a ocorrência de hipoglicémia são antes das 
refeições, durante a noite e durante o exercício. Hábitos alimentares irregulares, esforço 
físico fora do comum e/ou excesso de álcool podem precipitar episódios hipoglicémicos 
mais rapidamente do que no individuo não diabético. Outros casos parecem ser 
simplesmente devido à variação da absorção de insulina 
RESPOSTA CONTRARREGULATÓRIA 
A hipoglicemia deflagra uma série de mecanismos contra-reguladores: suprime a 
secreção de insulina pelas células-beta, estimula a liberação de glucagon pelas células-
alfa, a de adrenalina pela medula adrenal, além do cortisol e do hormônio de 
crescimento. Além disso, observam-se também a liberação de noradrenalina de 
neurônios simpáticos pós-ganglionares e acetilcolina dos pós-ganglionares simpáticos e 
parassimpáticos, além de outros neuropeptídeos. 
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A queda da secreção de insulina possibilita aumentar a produção hepática e renal de 
glicose, além de diminuir sua captação nos tecidos periféricos, especialmente muscular. 
O glucagon tem papel fundamental nesse mecanismo, aumentando a glicogenólise 
hepática e favorecendo a gliconeogênese. A liberação de adrenalina resulta maior 
produção hepática de glicose e diminuição de captação nos tecidos insulino-sensíveis, 
além de ajudar na percepção dos sintomas e contribuir para diminuição de secreção de 
insulina por mecanismo α-adrenérgico. Seu papel torna-se crítico quando a secreção de 
glucagon é insuficiente. 
Cortisol e hormônio de crescimento, cujas concentrações aumentam em resposta à 
hipoglicemia, limitam a utilização de glicose pelos tecidos periféricos. Esses hormônios 
têm um papel modesto na resposta à hipoglicemia aguda e são mais importantes quando 
esta é prolongada. A liberação de ACTH, cortisol e ativação de sistema nervoso simpático 
decorrem de mediação de SNC; o núcleo ventromedial hipotalâmico tem neurônios 
sensíveis à concentração de glicose que desencadeiam as respostas contra-reguladoras. 
OS SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA PODEM SER CLASSIFICADOS EM DUAS 
CATEGORIAS: 
Neurogênicos ou autonômicos 
São resultados da percepção dos efeitos da liberação, mediada pelo sistema nervoso 
central, do sistema simpático/adrenal. Incluem sintomas adrenérgico (palpitação, 
tremor, ansiedade), mediados por adrenalina ou noradrenalina, e sintomas colinérgicos 
como sudorese, fome, parestesias, mediados por acetilcolina. A administração de 
antagonistas catecolaminérgicos e de acetilcolina bloqueia intensamente os sintomas de 
hipoglicemia, e é prudente que, se sua utilização pelos portadores de DM1 for necessária, 
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o médico deve estar atento para a possibilidade de agravamento de hipoglicemia 
assintomática. 
Neuroglicopênicos 
Refletem a disfunção provocada no SNC pela baixa concentração de glicose. Os sintomas 
são variáveis, exteriorizando-se, nos casos mais leves, por tonturas, cefaleia, parestesias, 
confusão mental e/ou distúrbios do comportamento. Nos casos mais graves, podem 
surgir convulsões, torpor e coma, o qual, raramente, pode ser fatal. Plena recuperação 
do SNC nem sempre ocorre se o tratamento for tardio. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda do DM caracterizada por 
hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose, na vigência de deficiência 
profunda de insulina. Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1 e geralmente é 
precipitada por condições infecciosas, uso inadequado de insulina ou desconhecimento 
do diagnóstico de diabetes. 
A deficiência aguda de insulina resulta em rápida mobilização de energia de 
armazenamentos nos músculos e depósitos de gordura, causando um aumento no fluxo 
de aminoácidos para o fígado para conversão em glicose e de ácidos graxos para 
conversão em cetonas (acetoacetato, beta-hidroxibutirato e acetona). Em adição a esse 
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aumento na disponibilidade do precursor, há um efeito direto da baixa proporção de 
insulina -glucagon no fígado que promove aumento da produção de cetonas assim como 
de glicose. Em resposta à deficiência aguda de insulina e ao estresse metabólico da 
cetose, os níveis de hormônios antagonistas da insulina (corticosteroides, 
catecolaminas, glucagon e GH) estão consistentemente elevados. Além disso, na 
ausência de insulina, a utilização periférica de glicose e cetonas está reduzida. A 
combinação de aumento da produção e diminuição da utilização levam ao acúmulo 
destas substâncias no sangue, com níveis de glicose plasmática atingindo 500 mg/dL 
(27,8 mmol/L) ou mais e as cetonas plasmáticas, atingindo níveis de 8 a 15 mmol/L ou 
mais. 
Hiperglicemia 
A hiperglicemia na CAD é o resultado de três eventos: (1) aumento da gliconeogênese; 
(2) glicogenólise aumentada; e (3) menor utilização da glicose por fígado, músculos e 
adipócitos. A diminuição da insulina e a elevação dos níveis de cortisol também resultam 
em diminuição da síntese de proteínas e proteólise elevada com aumento da produção 
de aminoácidos (alanina e glutamina), os quais, juntamente com os ácidos graxos livres 
(AGL) liberados dos adipócitos, servem de substrato para a gliconeogênese. O aumento 
dos níveis de glucagon, catecolaminas e cortisol, associado à insulinopenia, estimula as 
enzimas gliconeogênicas, especialmente a fosfoenolpiruvato carboxiquinase (PEPCK). 
O comprometimento da função renal pela desidratação contribui para agravar a 
hiperglicemia 
Cetonemia 
A combinação de insulinopenia e excesso de catecolaminas propicia aumento do 
catabolismo do tecido adiposo (lipólise) com produção excessiva de AGL e glicerol, os 
quais, no fígado, serão oxidados em corpos cetônicos. A diminuição da metabolização 
periférica destes últimos também contribui para aumentar a hipercetonemia e a acidose 
metabólica. A deficiência de insulina também possibilita o desdobramento do tecido 
adiposo, com aumento da disponibilidade da carnitina e aumento da atividade do 
sistema carnitina aciltrans-ferase (CAT). O excesso de glucagon, por sua vez, 
potencializa a cetogênese hepática e aumenta os níveis de CAT. Com o agravamento do 
quadro, acumulam-se os corpos cetônicos, e a acidose metabólica se instala. O aumento 
da PaCO2 estimula os centros respiratórios, provocando uma respiração rápida e 
profunda – respiração de Kussmaul. 
 
 
 
Acidose metabólica 
É o excesso de cetoácidos, que, por sua vez, em associação com a desidratação causada 
pela poliúria podem provocar acidose grave. Isso leva rapidamente ao coma diabético e 
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à morte, a menos que a condição seja tratada imediatamente, com grandes quantidades 
de insulina. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Corpos cetônicos → Cetonemia 
HIPOCALEMIA 
A diminuição do potássio total se deve à perda urinária desse íon, embora a presença de 
vômitos também desempenhe seu papel na gênese do processo (10). O 
hiperaldosteronismo secundário relacionado à depleção de sódio e a presença de 
cetoácidos de carga negativa no líquido tubular aumentam ainda mais as perdas 
urináriasde potássio. Se ocorrer hipercalemia, se deve a deslocamento de potássio do 
meio intracelular para o extracelular devido à saída de água do interior das células por 
hiperglicemia (efeito osmótico), acidose metabólica e proteólise. Além disso, a 
insulinopenia diminui a entrada de íon potássio nas células, provocando permanência 
destes no meio extracelular 
URINA 
Densa, devido à presença de glicose; Cetona devido ao quadro de Cetonemia;