Medicação antipânico e função pulmonar em pacientes com transtorno de pânico
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Medicação antipânico e função pulmonar em
pacientes com transtorno de pânico
Antipanic drugs and pulmonary function in panic disorder patients
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Laboratório de Pânico e Respiração, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro
(
IPUB – UFRJ
).
2
Laboratório de Função Pulmonar, Instituto de Doença do Tórax, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(
HUCFF
)
, UFRJ
.
3
Laboratório de Investigação Pulmonar, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho
(
IBCCF
)
, UFRJ.
4
Laboratório de Fisiologia da Respiração, IB
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F, UFRJ
.
Recebido: 14/9/2008 –
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Instituição onde o trabalho foi elaborado: Laboratório de Pânico e Respiração, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro
(
UFRJ
).
Endereço para correspondência: Isabella Nascimento. Rua Pro
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essor Hermes de Lima, 364/103, Recreio dos Bandeirantes – 22795-065 – Rio de Janeiro, RJ. E-mail: inascimento
@
gbl.com.
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124 Nascimento I, et al. / Rev Psiq Clín. 2009;36(4):123-9
Introdução
As teorias do alar me de falsa sufocação1 e dispneia-me-
do2 para o transtor no de pânico (TP) enfatizam o papel
central do sintoma dispneia/sufocação nos ataques de
pânico. Recentemente vários estudos testaram essas hi-
póteses relacionando o TP com o sistema respiratório3-6.
O giro cingulado e o cór tex límbico são estr uturas
suprabulbares envolvidas na regulação da r espiração7.
O giro cingulado anterior produz um efeito inibitório
sobre a respiração, e a ser otonina pode agir como um
transmissor sináptico em neurônios respiratórios, po-
dendo modificar a sensibilidade deles de acordo com
as influências reguladoras exter nas e afetar a resposta
respiratória à estimulação do cór tex límbico7.
Um crescente número de estudos clínicos8,9 e epi-
demiológicos10 sugere associação entre transtor nos de
ansiedade e asma, embora os aspectos subjacentes dessa
inter-relação sejam pouco claros.
Para explicar a maior prevalência, ao longo da vida,
de TP em pacientes com doenças respiratórias, alguns
estudos avaliaram as possíveis diferenças na função
pulmonar ou na cognição em pacientes asmáticos com
ou sem TP11-13. Van Peski-Oosterbaan et al.14 obser varam
que o volume expiratório forçado no primeiro segundo
(VEF1), antes do teste de broncoprovocação, e a r es-
ponsividade brônquica à histamina não foram signifi-
cativamente diferentes em pacientes asmáticos com ou
sem TP. Eles sugerem que a presença de uma doença
de vias aéreas ou o grau de prejuízo na função pulmonar
não estão relacionados aos sintomas do pânico. Per na et
al.15 avaliaram a função pulmonar em 17 pacientes com
TP com ou sem agorafobia e em 20 controles saudáveis.
Eles obser varam que os pacientes com TP apresenta-
ram valores significativamente mais baixos em alguns
parâmetros dinâmicos pulmonares, chamados pico de
fluxo expiratório – peak flow (FEFmax), fluxo expiratório
forçado em 75% da capacidade vital forçada (FEF75) e
o valor máximo do fluxo expiratório médio (FEF25-75),
sugerindo alguma anor malidade subclínica em vias
aéreas pulmonares. Esses achados, contudo, não foram
replicados16. Car r et al.17 avaliaram a impedância das
vias aéreas em resposta a estr essores psicológicos em
113 sujeitos alocados em 4 gr upos: 61 asmáticos, 10
asmáticos com TP, 24 com TP e 18 controles saudáveis.
Eles concluíram que pacientes com TP (com ou sem
asma) apresentaram menor impedância de vias aéreas
(vias aéreas mais dilatadas) do que aqueles sem TP,
sugerindo um sistema respiratório mais preparado para
reagir ao estresse.
Desde que dados clínicos demonstraram que a susce-
tibilidade à ansiedade espontânea, assim como à induzida
pelo dióxido de carbono (CO2) e pela hiper ventilação, é
atenuada pelos antidepressores da classe dos inibidor es
seletivos da recaptura de serotonina (ISRS), Olsson et
al.18 investigaram o possível efeito da paroxetina (ISRS)
em ratos, antes do teste respiratório e após hiper ventila-
ção induzida pelo CO2. Sugerem que a serotonina pode
influenciar a regulação central da frequência r espiratória
e a resposta ventilatória à hipercapnia. Cabe salientar que
o volume cor r ente não foi influenciado pelo tratamento
com a paroxetina. Em outro estudo animal19 foi sugerido
que a serotonina poderia induzir contrações em células
de músculo liso de ar teríolas intrapulmonares via recep-
tores 5-HT2. Yeragani et al.20 avaliaram a influência da
paroxetina na frequência r espiratória de ratos e no volume
cor r ente em indivíduos com TP. Eles obser varam que a
paroxetina diminuiu algumas medidas de variabilidade
dos volumes pulmonares após o tratamento20.
O presente estudo foi desenhado para avaliar a função
pulmonar em pacientes com TP com ou sem agorafobia,
assintomáticos, isto é, sem ataques de pânico ou sintomas
agorafóbicos nos últimos três meses que antecederam ao
estudo. Os objetivos são: 1) investigar possíveis diferenças
na função pulmonar e nos níveis de ansiedade subjetiva em
duas ocasiões, com e sem a medicação antipática; 2) avaliar
a influência da medicação antipática na responsividade
brônquica à inalação do salbutamol em pacientes com
TP. Foi levantada hipótese de que pacientes com TP não
apresentam qualquer prejuízo em sua função pulmonar.
Métodos
Foram selecionados consecutivamente 12 pacientes com
TP, com ou sem agorafobia, em tratamento no Laboratório
de Pânico e Respiração da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, entre 18 e 65 anos de idade, que concor daram em
par ticipar deste protocolo. O diagnóstico foi confir mado
pelo Str uctured Clinical Inter view21 versão DSM-IV22.
Os pacientes deveriam estar clinicamente em boas condi-
ções físicas e assintomáticos, isto é, sem ataques de pânico
e sintomas agorafóbicos nos últimos três meses consecu-
tivos antes do primeiro dia de teste da função pulmonar.
O período mínimo de três meses foi exigido por ser
FEV1 and FEF25-75 after salbutamol inhalation was detected in patients without antipanic dr ugs. The subjective anxiety
level was not dif ferent among PD patients in both test days. Discussion: These results suggest a possible beneficial
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Nascimento I, et al. / Rev Psiq Clín. 2009;36(4):123-9
Keywords: Lung function, spir ometr y, respiration, salbutamol, anxiety disor der.
125
Nascimento I, et al. / Rev Psiq Clín. 2009;36(4):123-9
satisfatório para a remissão dos sintomas e, consequente-
mente, seguro, reduzindo o risco de r ecor rência dos sin-
tomas de pânico tanto durante a diminuição da medicação
antipânico como no período de washout. Os critérios de
exclusão foram a existência de outro transtor no psiqui-
átrico atual, além do TP, história de transtor no bipolar
ou psicótico, epilepsia, abuso de substância nos últimos
seis meses, diagnóstico atual ou pretérito de doenças
respiratórias ou de outra condição médica significante,
tabagismo, gravidez ou aleitamento mater no. O desenho
do estudo foi explicado aos pacientes, que assinaram o
ter mo de consentimento voluntário infor mado para sua
par ticipação neste protocolo. Eles foram infor mados de
que o objetivo era avaliar a possível relação entre pânico
e função pulmonar. O protocolo, que cumpriu com os
princípios estabelecidos na Declaração de Helsinki, foi
aprovado por nosso Comitê de Ética Hospitalar.
A função pulmonar foi avaliada em dois dias diferen-
tes e consistiu da avaliação espirométrica e do teste de
broncodilatação (inalação de salbutamol). No primeiro dia
de teste todos os pacientes estavam fazendo uso regular
de medicação antipânico (antidepressores e/ou benzo-
diazepínicos). É impor tante ressaltar que nossa amostra
clínica seguia o protocolo de tratamento do Laboratório
de Pânico e Respiração da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, que, na ocasião, indicava a imipramina como
antidepressor de primeira escolha e o clonazepam como a
segunda opção no tratamento de pacientes com TP. Essas
medicações foram reduzidas gradualmente para evitar os
sintomas de descontinuação e a recor rência dos ataques
de pânico. Foi solicitado aos pacientes que inter r ompes-
sem o uso da medicação antipânico pelo menos sete dias
antes do segundo dia de teste. O protocolo foi conduzido
de modo simples-cego, logo os técnicos que realizaram a
prova de função pulmonar desconheciam se os pacientes
faziam uso ou não da medicação antipânico.
Procedimento e análise estatística
A função pulmonar foi avaliada pela espirometria (cur vas
fluxo-volume e volume-tempo), de acordo com as r eco-
mendações da Sociedade Torácica Americana23, no La-
boratório de Função Pulmonar do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho. Todos pacientes foram avalia-
dos pela manhã, em posição sentada, sendo o procedi-
mento realizado por um pneumologista e um enfer meiro
treinados (Pulmonar y Function System – Modular GS e
DSIIA, War ren E. Collins Inc., Braintr ee, MA, USA). Foi
solicitado aos pacientes que realizassem três manobras
de capacidade vital forçada, e os maiores valor es foram
usados na análise. O máximo de oito tentativas foi per mi-
tido para se obter três cur vas aceitáveis, de acor do com
os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade23. Os
seguintes parâmetros foram medidos: capacidade vital
forçada (CVF); volume expiratório forçado no primeir o
segundo (VEF1); razão entre VEF1 e CVF (VEF1/CVF);
fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade
vital forçada (FEF25-75); maior fluxo instantâneo durante a
manobra (FEFMax) e fluxo expiratório forçado entre 25%
(FEF25), 50% (FEF50) e 75% (FEF75) da capacidade vital
forçada. Todas as variáveis (exceto VEF1/CVF) foram
expressas em valores absolutos, assim como em por cen-
tagens do valor predito, de acor do com Knudson et al.24
Após a primeira avaliação espirométrica, os pacientes
inalaram 400 µg de um broncodilatador beta 2-agonista
(salbutamol), dividido em quatro doses a cada cinco
minutos. Após 15 minutos, a segunda avaliação espiro-
métrica foi realizada. Os pacientes foram infor mados
de que poderiam apresentar algum desconfor to, como
cefaleia, tontura, tremores, palpitações ou sintomas de
ansiedade, com a administração do broncodilatador.
A Subjective Units of Disturbance Scale (SUDS)25, que
reflete o grau de ansiedade global subjetiva (variando
de 0 = nenhuma a 10 = ansiedade extrema), foi aplicada
imediatamente antes da primeira avaliação espirométrica
(SUDS 1), imediatamente após ela (SUDS 2), imediata-
mente antes da segunda avaliação espirométrica (após
inalação do broncodilatador) (SUDS 3) e ao final do
experimento (SUDS 4).
Para comparar os resultados, primeiramente, a nor-
malidade dos dados (teste de Kolmogorov-Smir nov com
cor r eção de Lilliefors) e a homogeneidade das variáveis
(teste de medianas de Levene) foram testadas. Nos casos
em que ambas as condições foram satisfeitas, foi realiza-
da a análise de variância simples (one-way ANOVA); em
caso negativo, como alter nativa, ANOVA para medidas
repetidas em classes de Friedman foi usada. Nos casos
em que foram necessárias múltiplas comparações, o
teste de Student-Newman-Keuls (paramétrico) ou o teste
de Dunn (não paramétrico) foram aplicados. O nível de
significância estatística estipulado foi de 5%.
Resultados
Um paciente não par ticipou do segundo dia de teste
(sem medicação antipânico) e foi excluído. A amostra
final foi composta por 6 homens (54,5%) e 5 mulheres
(45,5%), com idade variando de 26 a 47 anos, com a mé-
dia (± DP) de idade de 35,6 (± 7,2) anos. Dez pacientes
(90,9%) também tinham diagnóstico de agorafobia.
As tabelas 1 e 2 mostram as variáveis clínicas dos 11
pacientes com TP antes do primeiro e do segundo dia
de teste, respectivamente.
Dois pacientes relataram sintomas limitados de pâni-
co durante o período de washout (casos 6 e 8).
Apenas um paciente (caso 2) relatou sintomas logo
após a inalação de salbutamol no segundo dia de teste
(sem medicação antipânico). Esses sintomas foram
tontura, sudorese, tremor es e palpitação, mas ele não
referiu sintomas de ansiedade ou pânico.
Um paciente (caso 4) apresentou um distúrbio obs-
tr utivo leve de vias aéreas em ambos os dias de teste, que
foi reversível com a administração do broncodilatador
no segundo dia de teste.