EXAME FÍSICO + ICTERÍCIA = GASTRO

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ESTUDO DIRIGIDO PAPM IV 
SÍNDROMES GASTROINTESTINAIS 
1. Síndrome colestática: acolia + colúria + icterícia 
2. Síndrome de estenose pilórica: vômitos pós prandiais tardios com restos alimentares + vascolejo gástrico 
3. Síndrome de obstrução intestinal: timbre metálico + peristaltismo visível + distensão abdominal + parada total de 
eliminação de fezes e gases 
4. Síndrome de choque hipovolêmico/hemorrágica: hemorragia + taquicardia + hipotensão 
5. Síndrome de insuficiência pancreática: emagrecimento + dor abdominal intensa + insuficiência endócrina + 
esteatorréia 
EXAME FÍSICO DO ABDOME 
Inspeção 
1. Tipo de abdome 
• Atípico 
• Globoso 
• Obeso 
• Avental 
• Batráquio 
• Retraído, escavado e escafoide 
• Distendido assimétrico 
• Distendido localizado na região hipogástrica 
 
 
2. Alterações de pele 
• Estrias 
• Equimoses 
✓ Sinal de halsted 
✓ Sinal de cullen 
✓ Sinal de grey turner 
• Cicatrizes e manchas 
✓ Localização 
✓ Tamanho 
✓ Presença ou não de hipertrofia 
• Hérnias 
• Pilificação 
✓ Rarefeito em quais situações? 
• Cicatriz umbilical 
✓ Levemente deprimida: normal 
✓ Muito retraída: obeso 
✓ Aplainada: ascite 
✓ Abaulada: hérnia 
✓ Onfalite : fezes, urina 
✓ Hiperemia 
✓ Sinal da irmã maria josé: cicatriz nodular, dura, aderida e ulcerada = metaplasia intrabdominal 
• Circulação colateral 
✓ Síndrome VCS 
 Turgência jugular 
 Cianose 
 Edema de face, pescoço e tronco 
✓ Síndrome VCI 
 Edema de membros inferiores 
✓ Hipertensão porta 
 Cabeça de medusa 
 Esplenomegalia 
 
Inspeção dinâmica 
1. Movimentos respiratórios 
• Tóraco abdominal: normal 
• Respiração costal: ascite ou peritonite 
• Respiração abdominal 
2. Pulsações epigástrio / mesogástrio 
• Aorta abdominal: não patológica, aneurisma e HAS 
• Aumento do ventrículo direito 
• Pulso hepático: insuficiência tricúspide ou estenose tricúspide 
3. Contrações peristálticas visíveis 
• Fisiológico: magros com parede abdominal delgada e assintomático 
• Patológico: ondas de kussmaul 
Ausculta 
1. Peristalse 
• Qual a peristalse normal? 5 a 34 
• Borborigmos? Hiperperistalse sem estetoscópio 
• Peristalse aumentada: diarreia, fase inicial da obstrução, hemorragia 
• Peristalse diminuída ou ausente: íleo dinâmico → pós cirurgia, hipopotassemia e peritonite 
• Timbre metálico: fase inicial da obstrução 
• Vascolejo gástrico: estenose pilórica 
2. Sopros 
• Sistólico? fisiológico 
• Sistólico + diastólico? Patológico 
• Sopros arteriais 
✓ Sopro aórtico: região epigástrica até cicatriz umbilical 
✓ Sopro de artérias renais: regiões subcostal onde passa a linha hemiclavicular e ângulos 
costovertebrais 
✓ Sopro de artérias ilíacas: periumbilical 
✓ Sopro de artérias femorais: fossas ilíacas próximo ao ligamento inguinal 
• Sopro hepático 
✓ Onde? Hipocôndrio direito 
✓ Quando acontece? Hepatocarcinoma, aneurisma de artéria hepática 
3. Atritos 
• Quando acontece? Inflamação da superfície visceral de um órgão roçando no peritônio 
• Atrito hepático + sopro sistólico = hepatocarcinoma 
Percussão 
1. Como é a percussão normal? Pouco timpanismo central → muito timpanismo lateral 
2. Hipocôndrio direito? 
• Como é? Maciço 
3. Ascite 
• Manobras 
4. Espaço de traube 
• Delimitação 
✓ Apêndice xifoide até a 10 costela na linha axilar média no rebordo costal esquerdo 
✓ Arco da base do apêndice tangenciando a 1° linha 
✓ Limite inferior = rebordo costal 
• Lateral maciço 
✓ Derrame pleural 
✓ Esplenomegalia 
✓ Ascite 
• Medial maciço 
✓ Hepatomegalia do lado esquerdo 
✓ Dilatação do VD 
✓ Derrame pericárdico 
5. Fígado 
• Onde percutir? Desde acima do peito até percutir maciço e para quando começar timpanismo 
• Qual a hepatimetria? 6 a 12 lado direito, 4 a 8 lado esquerdo 
• Dor em hipocôndrio D + febre = abcesso hepático 
6. Baço 
• Espaço de traube 
7. Ascite 
• Ortostatismo ou macicez supra púbica 
✓ Cicatriz umbilical até a região suprapúbica 
✓ Som timpânico 
✓ 0,5 a 1L 
• Macicez móvel de decúbito 
✓ Região umbilical para os lados 
✓ Aumenta a diferença macicez/timpanismo 
✓ 1 a 1,5L 
• Semi círculo de skoda 
✓ Líquido livre de líquido septado 
✓ 1 a 3 L 
• Sinal de piparote ou teste da onda líquida 
✓ Mais de 3 L 
Palpação superficial 
1. Onde início? Fossa ilíaca direita em sentido horário 
2. O que avalio? Dor, resistência da parede, alteração de continuidade, pulsações e massas superficiais palpáveis 
3. Sinal de carnett 
4. Manobra de valsalva 
5. Manobra de Smith bates 
Palpação profunda 
1. Apendicite 
• Manobra de Blumberg 
• Sinal do obturador 
• Sinal do psoas ilíaco 
• Sinal de Lapinsky 
• Sinal de markle 
• Sinal de Rovsing 
• Sinal de lenander 
2. Fígado 
• Como é um fígado normal? De consistência mole, superfície lisa, borda fina e indolor, localizado o 5/6° EICD 
Endurecido e nodulado na cirrose / borda romba na esteatose / superfície nodulada e pétrea nos tumores 
• Manobra de lemos torres 
• Manobra de Mathieu 
3. Vesícula biliar 
• Ponto cístico 
• Sinal de Murphy 
• Sinal de Courvoisier terrier 
4. Aorta 
• Qual a largura normal? 2,5 cm 
• Palpável ou não palpável? Não palpável 
5. Baço 
• Examinador de que lado? Esquerdo 
• Manobra bimanual 
• Manobra em garra 
• Posição de Schuster 
6. Rim 
• Qual rim pode ser palpável? Direito 
• Método de Guyon 
• Método de Israel 
• Punho percussão 
7. Sigmoide 
• Manobra de vai e vem 
8. Pâncreas 
• Pode ser palpado? 
9. Fecaloma 
• Sinal de Gersuny 
ICTERÍCIA 
1. Qual o limiar plasmático para adultos? 2,5 
2. Qual o limiar plasmático para neonatos? 8 a 9 
3. Origem da bilirrubina 
• Hemoglobinas liberadas da destruição de hemácias senescentes 
• Hemácias que já nascem com problema – destruição intramedular de células eritrocitárias 
• Degradação de hemoproteínas 
4. Bilirrubina indireta 
• Lipossolúvel 
• Atravessa a barreira hematoencefálica 
• Não é excretada pelo rim 
• Ligada a albumina 
• Não causa colúria 
5. Bilirrubina direta 
• Hidrossolúvel 
• Livre no sangue 
• É excretada 
• Causa colúria 
• Não atravessa a barreira 
6. Etapas da formação da bilirrubina 
• Formação: degradação da hemoglobina 
• Transporte: ligação a albumina 
• Captação: sistema de receptores 
• Conjugação: ação da UDP-GT 
• Excreção: pelo rim 
7. Metabolismo da bilirrubina 
• Enzima hemoxigenase → degradação das hemácias → hemoglobina em biliverdina etc. → ação da 
biliverdina redutase → bilirrubina indireta → se liga a albumina → transportada do SER para o hepatócito 
→ se liga a um sistema de receptor → liberação da albumina → permitindo a entrada de BI no citosol → BI 
se liga a ligandina → leva a BI até a membrana dos lisossomos → microssomo hepático → UDP-GT 
conjuga a bilirrubina → bilirrubina direta → vai para os canalículos biliares → complexo micelar = bile → 
armazenado na vesícula → ingestão de alimentos gordurosos → vesícula contrai → canais biliares → bile 
para 2° porção do duodeno → soma-se ao suco pancreático → vai até o cólon → hidrolases bacterianas → 
bile degradada → bile em urobilinogênio → uma parte vira urobilina (cor as fezes) e outra volta ao ciclo 
enterohepático → da parte que voltou ao fígado parte é excretada e parte reaproveitada na bile 
 
Predominantemente não conjugada 
8. Produção excessiva 
• O que acontece nessa fase? Degradação importante da hemoglobina 
• Anemia hemolítica autoimune 
• Eritropoiese imperfeita 
• Grandes transfusões de sangue 
• Hematomas maciços 
• Infarto tecidual 
• Malária 
9. Captação deficiente 
• O que acontece nessa fase? Problema nos receptores ou competição 
• Drogas 
• Jejum prolongado 
• Septicemia 
10. Conjugação deficiente 
• Qual o problema? diminuição ou ausência da atividade UDP-GT 
• Transitória: icterícia neonatal 
• Síndrome de gilbert 
✓ Enzima não é totalmente eficaz, boa para o dia a dia, não é o suficiente em situações de estresse, 
exercícioem excesso, jejum prolongado, infecção 
✓ Uso ou não do fenobarbital? Usa induz a atividade da enzima 
• Síndrome Crigler najjar 
✓ Uso ou não do fenobarbital? Usa, mas não é eficiente como na gilbert 
✓ Tipo I: morre por kenicterus, 20mg, total incapacidade da enzima, fototerapia, transplante 
✓ Tipo II: níveis baixos de enzima, sem impregnação, transplante 
• Kernicterus 
Predominantemente conjugada 
11. Onde está o problema? Doença hepática prejudicando a saída da bile do hepatócito 
12. Hepatites virais / álcool / medicamentosa 
• Provoca? Inflamação dos canais biliares e colestase 
13. Doença de Wilson 
• Alterações? Anel de kayser-fleischer + lesão renal e neural 
14. Obstrução dos ductos biliares 
• Coledocolitíase 
• Tumor na papila de Vater, onde a bilirrubina é conjugada 
Laboratorial 
15. Transaminases 
• ALT/TGP: hepatócito 
• AST/TGO: coração, músculos, rins, pâncreas e hemácias 
16. Fosfatase alcalina 
• Detectar doenças hepáticas 
• Aumento > 4x: colestase 
• Aumento < 3x: o resto 
17. GGT 
• Avalia a função hepática 
• Colestase: acolia, colúria, icterícia, aumento da BD, GGT e FA 
Anamnese e exame físico 
18. Sintomas associados 
• Dor abdominal: hepatite, coledocolitíase, tumor de pâncreas 
• Febre: hepatite viral, colangite, pêntade de reynold = colangite supurativa 
• Prurido: colestase 
• Emagrecimento: neoplasias, hepatites 
19. Exame físico 
• Palidez: hemólise e neoplasia 
• Estigmas da insuficiência hepática: Flapping e asterix 
• Vesícula palpável : obstrução maligna das vias biliares 
• Sinal de Murphy: colecistite aguda 
INSUFICIENCIA HEPÁTICA 
1. Insuficiência hepática aguda 
• O que é? Destruição súbita e maciça dos hepatócitos ou por insultos que inibem a capacidade dos 
hepatócitos em desempenhar sua função 
• Etiologias: medicamentos, uso de ervas, viral, toxinas, doenças autoimunes, doenças vasculares, doenças 
metabólicas 
2. Insuficiência hepática crônica 
• O que é? Declínio progressivo das funções do fígado 
• Etiologias: álcool, esteatose, hepatite, doença hepatobiliar, hepatite autoimune, doenças metabólicas 
3. Hipertensão portal 
• O que é? Complicação da cirrose 
• O que causa no final? Hemorragia 
• Complicações: ascite, PBE, encefalopatia, hemorragia, síndrome Hepatorrenal e hepatopulmonar 
4. Ascite 
• Desequilíbrio da lei de Starling 
✓ Paciente → hipoalbuminemia → não consegue manter o líquido dentro do vaso → aumento da 
pressão intravenosa pela hipertensão portal → líquido no 3° espaço → ascite 
✓ Cirrose → não metaboliza óxido nítrico → vasodilatação → barorreceptores → hipovolemia → 
maior retenção de sódio e água → ADH → sistema simpático → vasoconstrição → diminuição da 
velocidade de FG + má perfusão renal → síndrome Hepatorrenal 
5. Peritonite bacteriana espontânea 
• O que é? Infecção do líquido ascítico 
• Cirróticos apresentam: translocação bacteriana e supercrescimento bacteriano 
• Exames complementares: polimorfonucleares > 250 + cultura positiva para 1 germe 
6. Encefalopatia hepática 
• O que é? Complicação neuropsiquiátrica da fase descompensada da cirrose na presença de shunt 
portossistêmicos e em pacientes com IHA/fulminante 
• Por que acontece? Acúmulo de amônia no cérebro 
• Qual a gênese? Circulação colateral 
• Quem participa? Flora bacteriana e tônus GABAnérgico 
• Fisiopatologia na IHC e cirrose 
✓ Amônia → enterócitos → a partir da glutamina e ação da microbiota colônica sobre os produtos 
nitrogenados → cirrose ou shunts → substâncias tóxicas se desviam → barreira hematoencefálica 
→ deposito gradual de amônia 
• Fisiopatologia na IHA e fulminante 
✓ Amônia → cérebro → astrócitos → tentam metabolizar e transformar em glutamina e glutamato 
→ absorve muito líquido → edema cerebral 
• Escala de west haven 
✓ I melhor, Flapping ausente e alterações leves 
✓ II Flapping presente, desorientação 
✓ III torpor sem Flapping 
✓ IV pior, coma, resposta flutuante 
7. Hemorragia digestiva alta 
• Sangramento de varizes de esôfago 
8. Síndrome Hepatorrenal 
• Hepatopatia crônica avançada + hipertensão portal + ascite 
9. Síndrome hepatopulmonar 
• Tríade 
✓ Dilatações vasculares intrapulmonares 
✓ Hipoxemia arterial 
✓ Disfunção hepática com hipertensão porta 
10. Sinais de IHC 
• Eritema palmar 
• Aranhas vasculares ou telangectasias 
• Equimoses 
• Leuconiquia 
• Hálito hepático 
• Xantelasma 
• Perda de pelos pubianos 
• Flapping 
• Ginecomastia 
• Icterícia 
11. Insuficiência hepática fulminante 
• Sinal da cruz 
✓ Aumenta BI 
✓ Diminui transaminases 
✓ Aumenta o TAP 
• Indicativo de necrose parenquimatosa extensa grave na ausência de doença hepática pré existente 
• Aparecimento agudo de icterícia as custas de BI → não consegue excretar rápido, coagulopatia → fígado 
deteriorado não sintetiza fator de coagulação e coma hepático 
ABDOME AGUDO 
Não traumático 
1. Inflamação 
• Dor início insidioso + agravamento progressivo + localização progressiva + febre e taquicardia 
• Apendicite 
• Diverticulite 
• Pancreatite 
• Colecistite 
• Anexite 
2. Perfurativo 
• Dor súbita + intensa + defesa abdominal + irritação peritoneal 
• Úlcera péptica 
• Diverticulite 
• Corpos estranhos 
• Neoplasias 
3. Obstrutivo 
• Dor em cólica periumbilical + náuseas + vômitos + distensão abdominal + parada completa de flatos e 
fezes 
• Bridas 
• Hérnias 
• Neoplasias 
• Invaginação 
4. Isquêmico ou vascular 
• Dor difusa + mal definida + desproporção entre dor e exame físico + dor após alimentação 
• Embolia mesentérica 
• Trombose mesentérica 
5. Hemorrágico 
• Dor intensa + rigidez + dor a descompressão 
• Sinais de hipovolemia 
• Gravidez ectópica 
• Ruptura de cistos, aneurisma 
• Rotura de baço 
Abdome protuso + timpanismo difuso = obstrução intestinal 
Ausculta 
6. Silencioso = íleo paralítico 
7. Hiperativo = enterite 
8. Metálicos = obstrução 
9. Sopros = estenose arterial 
10. Perda da macicez do fígado = ar livre na cavidade abdominal 
Isquemia intestinal = ausência de dor + ausência de rigidez + dor difusa e continua 
Ruptura de aneurisma da aorta = dor abdominal que irradia 
Hematoma de bainha do reto = paciente anticoagulados + abaulamento palpável nos QI 
Gastroenterite = diarreia aquosa + dor abdominal em cólica 
Exames laboratoriais 
1. Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda 
2. PCR 
3. VHS 
4. EAS 
5. Gasometria 
Exames de imagem 
1. Raio x 
• Obstrução 
• Pancreatite: sinal de cut off – espasmo da flexura colônica + distensão segmentar do transverso = alça 
sentinela 
• Pneumoperitônio: perfuração de víscera oca 
Desaparecimento do psoas = doença retroperitoneal 
2. Ultrassom 
• Massas inflamatórias e abcesso 
• Orientar punções 
• Prejudicado pela presença do meteorismo intestinal 
3. Tomografia 
• Massas, abcessos, vísceras parenquimatosas 
• Não é afetada pelos gases 
4. Endoscopia 
• Suspeita de volvo gástrico 
5. Colonoscopia 
• Obstruções neoplásicas do reto 
• Processos inflamatórios ou obstrutivos colônicos por neoplasias 
6. Angiografia 
• Diagnóstico e conduta nas isquemias mesentéricas 
• Identifica causas pouco comuns de sangramento intraperitoneal 
7. Laparoscopia 
• Contraindicada nas grandes distensões gasosas 
8. Punção 
• Tratamento cirúrgico = aspiração de sangue incoagulável, líquido peritoneal turvo, bile e conteúdo 
intestinal 
• Contato sangue-serosa = consumo excessivo de fatores de coagulação