Técnicas endodônticas

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Técnicas endodônticas:
1. 
2. Diagnóstico: Anamnese, exame clínico, palpação ganglionar, exames complementares e definição do diagnóstico.
3. Planejamento
4. Anestesia:
a. Antissepsia da região: Bochecho com clorexidina a 2% (ou algum outro enxaguante) durante 1 minuto.
b. Aplicação do anestésico tópico no local de punção.
c. Anestesia infiltrativa e/ou bloqueio regional.
d. Anestesia complementar (Subperióstica, supraperióstica, intraligamentar e intrapulpar).
· Arcada SUPERIOR:
Incisivos: Infiltrativa terminal por V.
Caninos: Infiltrativa terminal por V, bloqueio do infra-orbitário.
Pré-molares: Infiltrativa terminal por V e complementação P ou subperióstica por V se preciso.
1º molar: Bloqueio regional pós tuber, infiltrativa terminal por V entre raiz MV do 1º molar e 2º pré molar e na raiz DV do molar e palatina.
2º e 3º molares: Pós tuber, infiltrativa terminal por V e P.
· Arcada INFERIOR:
Incisivos e caninos: Bloqueio regional mentoniano e complementação com infiltrativa terminal por V se preciso.
Pré molares: Bloqueio regional mentoniano, e se preciso bloqueio regional mandibular – pterigomandibular.
Molares: Bloqueio regional mandibular (pterigomandibular) e infiltrativa por V. Complementações podem ser necessárias: Intraligamentar e intrapulpar.
** O tratamento endodôntico demora mais tempo que outros, e geralmente apresenta uma inflamação pulpar, necessitando de uma anestesia com maior duração e maior concentração de sais anestésicos.
5. Preparo para isolamento absoluto:
-Se remove cálculos e realiza o polimento do dente x e os vizinhos.
-Remove as cáries com brocas e curetas afiadas.
-Remove os bordos cortantes, paredes frágeis e restaurações inadequadas.
-Preparo cervical do dente (expor ou criar colo clínico).
-Reconstrução coronária se não houver paredes para apoiar o grampo.
-Confecção do provisório.
**Isso deve ocorrer em sessões prévias ao tratamento endodôntico (com exceção dos casos de urgência).
6. Isolamento do campo operatório.
** Aspiração deve ser feita somente com o sugador endodôntico esterilizado.
7. Cirurgia de acesso:
a. Acesso à câmara pulpar e seu preparo:
I. Remover todo tecido cariado (preparo para isolamento).
II. Eleger com a radiografia a broca compatível com o volume da câmara pulpar (esférica diamantada).
III. Demarcar o ponto de eleição e estabelecer a direção de trepanação até a câmara pulpar.
IV. Fazer o isolamento relativo e depois o absoluto.
V. Com a broca esférica de pescoço longo em baixa ou alta rotação faz a remoção do teto.
VI. Faz o alisamento das paredes da câmara pulpar com brocas de baixa rotação LARGO.
VII. Lavar com hipoclorito a 0,5%.
VIII. Sondar a cavidade pulpar com explorador (parte angulada) para ver se ainda tem teto ou concrescência de dentina, e se tiver remover.
IX. Com curetas afiadas remover o conteúdo da câmara pulpar (pulpotomia, remoção de tecido necrosado etc.).
X. Lavar novamente com hipoclorito de sódio a 0,5%.
8. Preparo da entrada do canal:
I.Com explorador ou lima de ponta fina localizar a entrada do canal.
II. Fazer um cateterismo do canal com uma lima de pequeno calibre até o terço médio do canal CRI.
III. Preparar, alargar a entrada do canal usando limas preparas e em seguida instrumentos rotatórios (Gattes) promovendo o desgaste compensatório dentinário de maneira a ter um infundíbulo para facilitar a penetração dos instrumentos endodônticos. **Em canais curvos o desgaste deverá ser seletivo na parede oposta à curvatura e nos dentes anteriores devemos promover a remoção do cotovelo na parede palatina.
IV. Lavar com hipoclorito de sódio a 0,5% e aspirar.
** Durante a cirurgia de acesso e preparo da entrada dos canais manter sempre a câmara pulpar preenchida com a substância química auxiliar, que deve ser constantemente renovada.
** O instrumento rotatório em baixa rotação deve penetrar e sair da câmara pulpar e entrada do canal em movimento para evitar fraturas.
** Quando não for fazer o PQC na mesma sessão preencher a câmara pulpar com medicação intracanal -NDP polpa viva; PRP polpa morta- e selar provisoriamente.
9. Esvaziamento e odontometria:
1. Pulpectomia – Polpa VIVA:
I.Com a radiografia medir o dente, anotar o valor e subtrair 4mm CRI.
II. Usar uma lima K 08, 10 ou 15 para deslocar a polpa radicular, interpondo-se a lima entre a polpa e parede dentinária radicular, realizando movimentos de translado no sentido horário percorrendo todas as paredes do canal.
III. Selecionar uma lima K que seja ajustada as paredes dentinárias (justa) e que atinja o CRI, e que se mantenha estável com a ajuda dos cursores que deverão estar apoiados no ponto de referência.
IV. Posicionar o paciente para a radiografia plano oclusal paralelo ao solo.
V. Focar o cilindro para a região apical.
VI. Realizar o processamento radiográfico.
VII. Mensurar na radiografia a distância da ponta do instrumento até o vértice radiográfico (x) somando esse valor ao CRI CRD.
VIII. Subtrai 1 mm do CRD CRT.
IX. Realizar o deslocamento de toda a polpa com limas finas (8 ou 10), deslocando-a da parede do canal, realizando movimentos de translado da lima por toda a parede.
X. Penetra com uma lima K ajustada as paredes que atinja o CRT, se mantendo estável nesse limite com a ajuda de cursores, apoiada no ponto de referência.
XI. Realiza a tomada radiográfica para confirmar o CRT.
XII. Seleciona a lima H e limita seu comprimento ao CRT com cursores.
XIII. Penetra com a lima H até o CRT e realiza-se uma pressão contra o filete pulpar e tração para incisal/ oclusal, cortando a polpa.
** Em alguns casos a lima H é muito calibrosa, então se usa uma lima K que alcance o limite. Faz movimentos de limagem removendo a polpa.
** Nesses casos o esvaziamento do canal coincide com o início do PQC.
2. Penetração desinfetante – Polpa MORTA:
I.Estabelecer o CRI.
II. Estando com a câmara pulpar toda preenchida com hipoclorito de sódio a 0,5% penetrar uma lima do tipo K fina (8 ou 10) de 2 em 2 mm realizando movimentos de mistura suave.
III. A cada 2mm irrigar e aspirar.
IV. Ao atingir o CRI introduz uma lima que fique justa nessa medida e procede a tomada radiográfica focando no ápice.
V. Mede a ponta do instrumento até o ápice radiográfico (x), somando essa medida ao CRI CRD.
VI. Subtrai 1mm do valor do CRD CRT.
VII. Com a câmara pulpar completa com hipoclorito de sódio a 0,05% continuar o esvaziamento de 2 em 2mm com irrigação e aspiração até atingir a medida do CRT.
VIII. Introduzir uma lima que fique justa na medida do CRT e realizar a tomada radiográfica para a confirmação dessa medida.
** A irrigação deve ser sempre feita com a agulha de menor calibre.
** Para tomada radiográfica a lima deve ser no mínimo nº 15.
3. Reintervenção:
I. Remoção do material obturador na câmara pulpar com brocas Carbide esféricas em baixa rotação e curetas quando próximo do assoalho.
II.Preencher a câmara pulpar com um solvente.
III. Penetrar de 2 em 2mm realizando movimentos de rotação e pressão apical com uma lima de pequeno calibre até atingir o CRI.
IV. Fazer a desobturação até o limite do CRI e colocar no canal uma lima justa, e fazer a tomada radiográfica.
V. Medir na radiografia a distância entre a ponta do instrumento e o vértice radiográfico (x) e somar esse valor ao CRI CRD.
VI. Subtrair 1mm do CR CRT.
VII. Preencher a câmara pulpar com Endo PTC e penetrar uma lima de pequeno calibre com movimentos de rotação e pressão apical até o CRT, fazendo uma tomada radiográfica para confirmar a medida.
VIII. Irrigar e aspirar e renovar a substancia química (Endo PTC).
IX. Se tiver cones soltos, cria espaço com uma lima K e penetra uma lima H de mesmo calibre, pressionando contra o material obturador e traciona para remover.
X. Penetra com limas mais calibrosas no limite do CRT até que seja removido todo o material de preenchimento existente no canal, limpando as limas a todo momento com gaze umedecida com hipoclorito a 0,5%.
** Para o solvente não atacar o lençol precisa isolá-lo com vaselina ou Endo PTC.
9. Preparo do canal radicular.
a. PQC
b. Técnica seriada:
I.Com as radiográficas estabelecer o primeiro e último instrumento a ser usado no preparo químico cirúrgico.
II. Lavar a câmara pulpar com hipoclorito a 0,5% e preencher com Endo PTC e gotejar hipoclorito sobre ele.
III. Pegar uma lima K que fique justa e penetrar no canal com movimentos de ¼ de volta à direita e à esquerda (sem retirar a lima do canal, cada vez penetrando mais profundamente) até atingir o CRT. Então faz movimentos de tração em viés por todas as paredes do canal até que a lima que está justa fique folgada.
IV. A cada troca de lima fazer a irrigação e aspiração, esperando o hipoclorito agir com o Endo PTC efervescendo.
V. Repetir esse processo com as limas subsequentes até a lima escolhida para concluir o preparo. (Ex: começou com a lima 15 acaba com a 45).
VI. Irrigar e aspirar.
VII. Confecção do nicho apical com lima de calibre subsequente a última usada no PQC, realizando movimentos de ¼ de volta no sentido horário e tração até que tenha dado uma volta completa.
** As substâncias químicas devem permanecer no dente por pelo menos 15 minutos, tempo necessário para as reações químicas, promovendo a desinfecção do canal.
** A instrumentação deve ser harmônica e uniforme, sempre olhando o ponto de referência.
· CANAIS CURVOS:
-Em canais curvos as limas devem ser pré curvadas antes de serem introduzidas no canal, se baseando na curvatura da radiografia.
-Não se realiza movimentos de translado, mas apenas apoiar a lima na parede contrária, realizando movimentos de tração em viés.
-Quando usadas limas de níquel titânio não precisam ser pré curvadas, mas sim usadas com movimentos de alargamento.
-O nicho é realizado apenas levando a lima ao CRT e tracionando, sem movimentos de ¼ de volta.
b. Técnica Escalonada:
-É indicada para canais com a região apical delicada, canais cilíndricos e canais curvos.
I. Com a radiografia se estabelece o instrumento inicial, o de memora e o que irá finalizar o nicho.
II. Preenche o canal com Endo PTC e goteja hipoclorito de sódio a 0,5% realizando o PQC de acordo com a técnica seriada até o instrumento memória, realizando aspiração e irrigação, renovando as substâncias químicas a cada troca de lima.
III. Após a instrumentação com a lima de memória no CRT, a cada lima de calibre subsequente recuar 1mm do CRT.
IV. A cada lima instrumentar com a lima de memória, realizar a aspiração e irrigação e renovação da substância química.
V. O nicho deve ser realizado com a lima de calibre subsequente a lima de memória.
c. Técnica rotatória (Easy Logic):
-Nessa técnica se usa instrumentos movidos a motor. Pode ser usada em todos os tipos de canais.
I. Preencher o canal com hipoclorito a 0,5% introduzindo um instrumento 10 ou 15 até o CRT, realizando irrigação e aspiração e a renovação das substâncias químicas.
II. Ajustar o motor na velocidade de 350 rpm e torque 1,4 N.
III. Preencher o canal com hipoclorito a 0,5%, introduzir a lima Easy Logic 25.01 na entrada do canal, acionar o motor endodôntico, fazendo movimentos suaves de penetração e retirada do instrumento, aprofundando cada vez mais até atingir o CRT.
IV. Caso a lima 25.01 não atinja o CRT, se realiza a irrigação com o hipoclorito de sódio e penetra com a lima 10 até o CRT.
V. Remover o instrumento Easy Logic 25.01 do contra ângulo.
VI. Ajustar o motor endodôntico na velocidade de 950rpm e torque de 4N.
VII. Após irrigar e aspirar com hipoclorito de sódio, preencher o canal novamente com a substância e introduzir a lima Easy Logic 25.01 com Endo PTC na entrada do canal, acionar o motor fazendo movimentos suaves movimentos de penetração e retirada do instrumento até o terço médio.
VIII. Realizar a irrigação.
IX. Preencher o canal com hipoclorito de sódio a 0,5% e penetrar com a lima 10 até o CRT, realizando aspiração.
X. Preencher o canal com hipoclorito e colocar a lima 25.05 na entrada do canal e acionar o motor até o CRT.
10. Irrigação-aspiração:
I. Aquecer a seringa com EDTA-T nas proximidades da lamparina 5ml por canal.
II. Realizar a irrigação com movimentos de penetração e retrocesso da agulha, promovendo a agitação mecânica, realizando a aspiração constantemente com uma agulha 40/20 no canal.
III. Manter o canal inundado com EDTA-T, fazendo movimentos de mistura com uma lima fina, penetrando até o CRT e aguardar de 3 a 5 minutos.
IV. Realizar irrigação com o hipoclorito (10ml por canal).
** Esse procedimento deve ser feito após o PQC, para remover amalgama cementário e antes da obturação do canal, para remover medicação intracanal e aumento da permeabilidade.
11. Medicação intracanal:
-Feita após todo o preparo do canal.
I. Trocar a agulha da seringa carpule e introduzir o tubete curativo NDP.
II. Penetrar com a agulha até as imediações do CRT e ao mesmo tempo em que se pressiona o êmbolo vai retirando a agulha no sentido cervical, preenchendo o canal radicular.
III. Acomodar uma bolinha de algodão esterilizado embebido na medicação na entrada do canal, e com outra bolinha remover o excesso da medicação, mantendo-a sobre a primeira.
IV. Lavar suavemente com hipoclorito a câmara pulpar para remover a medicação das paredes.
V. Realizar o selamento provisório e checar a oclusão.
** Se o PQC não for concluído nos casos de polpa morta deve usar o PRP, assim como em dentes muito contaminados
· CASOS ESPECIAIS:
-Rizogênese incompleta, reabsorção externa, exsudação e infecção persistente a medicação intracanal: Se usa Hidróxido de cálcio PA, e como veículo o anestésico, soro fisiológico, PRP, NDP etc.
-O medicamento pode ser levado ao canal com limas e cones de papel.
-Com uma bolinha de algodão calca-se a medicação na entrada do canal, colocando uma outra bolinha de algodão esterilizada. Irriga com hipoclorito a 0,5% e faz o selamento provisório.
12. Selamento provisório:
I. Acomodar uma bolinha de algodão na entrada do canal.
II. Sobre a bolinha de algodão colocar uma camada de cimento provisório de presa úmida.
III. Sobre o cimento provisório usar ionômero de vidro para preencher a cavidade.
IV. Ajustar a oclusão usando papel carbono e aliviar a articulação em relação ao dente antagonista.
13. Obturação.
· Avaliação do pós-operatório do paciente:
· Ótimo: Ausência de sinais e sintomas (Paciente poderá apresentar ligeira sensibilidade a percussão ou palpação nas primeiras 12 horas). NESSE CASO, pode fazer a obturação.
· Bom: Ocorre a ausência de sinais e sintomas, exceto por uma sensibilidade que exigirá a administração via oral de analgésicos nas primeiras 24 horas.
· Satisfatório: Quadro de dor relativamente intenso, sendo necessária a administração vira oral de anti-inflamatório por 2 ou 3 dias.
· Mau: Quando os sinais e sintomas são presentes como: Dor, exsudação, pode haver ou não edema. Exige a reintervenção clínica, com reabertura da câmara pulpar para drenagem e um novo preparo do canal. Quadro de urgência.
** Em casos de tratamento de polpa morta e abscessos dento alveolares, quando tiver sintoma pulsátil, edema e rubor deve ser feita a drenagem e exsudação. A administração de medicação sistêmica dependerá do quadro agudo, magnitude do quadro, condições de saúde etc.
** Se a sintomatologia persistir no início da segunda sessão que corresponda ao pós-operatório satisfatório se faz a aplicação alternada de Endo PTC e hipoclorito e agita por 15 minutos, renovando a medicação intracanal (NDP, PRP ou hidróxido de cálcio).
· Seleção do cone principal:
I. Anestesia.
II. Isolamento relativo.
III. Isolamento absoluto.
IV. Antissepsia do campo operatorio com hipoclorito de sódio a 0,5%, realizando embrocamento do dente em direção ao arco.
V. Remoção do selamento provisório.
VI. Realizar novamente a antissepsia do campo e lavar com hipoclorito a cavidade.
VII. Fazer a irrigação e aspiração retomando o CRT com um instrumento fino, para a remoção da medicação intracanal e exsudato, e realizar o preparo com a última lima usada no PQC.
VIII. Irrigar cada canal com 10 a 15 ml de EDTA-T (15%).
IX. Irrigar a câmara pulpar e canais com hipoclorito e promover a aspiração com cânulas mais finas.
X. Levarum cone de papel com calibre correspondente ao último instrumento usado e mantê-lo no CRT por 20 segundos. Repetir até que o cone saia seco.
 Travamento do cone principal:
I. Seleciona o cone principal de numeração igual ao diâmetro do último instrumento usado para o preparo apical.
II. O cone principal deve ser imerso em clorexidina a 2%, hipoclorito de sódio a 1% ou álcool 70% por um minuto e secar com uma gaze estéril.
III. Levar o cone principal selecionado para o interior do canal até o CRT realizando os testes visual (Precisa atingir o CRT) e tátil (Resistência a tração oclusal).
IV. Se o cone atingir o CRT e não travar corta a ponta dele até que trave no CRT. Se mesmo assim não travar, se tenta com um calibre maior.
V. Estando com o cone travado no CRT tira uma radiografia para ver se está mesmo no CRT e se está adaptado aos dois últimos mm do preparo.
** Se o cone não estiver travado pode ainda haver magma no canal, sendo necessário desobstruir o forame. Estando o canal repleto de hipoclorito se introduz uma lima fina realizando movimento de mistura até o forame. Se faz então a instrumentação com a última lima usada no PQC e então se refaz o nicho realizando o travamento do cone logo em seguida.
 Manipulação do cimento:
1. Cimento N-Rickert:
I. Dosar o pó e o líquido em uma placa de vidro despolida.
II. Triturar o pó contra a placa com uma espátula nº24 flexível.
III. Incorporar a maior quantidade de pó ao líquido e as porções adicionais até que atinja a consistência de fio de bala.
2. Cimento sealer 26:
I. Em um bloco de papel para espatulação ou na face polida da placa de vidro dispensar o gel e o pó.
II. Agregar o pó ao gel até ficar no ponto de fio de bala.
· Inserção do cimento-cone:
I. O cimento deve ser levado ao canal molhando a ponta do cone no cimento.
II. As paredes do canal serão levemente pinceladas (De 4 a 6 vezes), levando pequenas porções de cimento, de maneira uniforme de cervical para apical. Fazer isso até que o cone saia do canal totalmente envolvido por cimento.
III. Levar o cone até a posição de travamento.
IV. Completar o preenchimento do canal usando cones acessórios, iniciando com os cones mais finos e longos (R7) e depois com os mais calibrosos e curtos (RS).
· Condensação Lateral:
I. Introduzir o espaçador digital com cursor de calibre compatível com o canal, realizando movimentos de um quarto de volta a direita e esquerda. Preencher os espaços com os cones acessórios.
II. Realizar uma radiografia para avaliar a qualidade da obturação.
· Condensação Vertical:
I. Aquecer bem o calcador tipo Paiva de maior calibre e cortar os cones na entrada do canal.
II. Com um calcador Paiva compatível com a entrada do canal aquecido cortar novamente a obturação 1mm abaixo do colo clínico.
III. Mergulhar no álcool o calcador de calibre inferior ao diâmetro da entrada do canal, e pressionar verticalmente contra a obturação endodôntica de modo a acomodar a obturação realizada.
IV. Realizar a limpeza da câmara pulpar com álcool.
· Selamento provisório:
I. Colocar uma fina camada de guta percha sobre a obturação e realizar a restauração provisória com cimento de ionômero de vidro.
II. Verificar a oclusão e fazer os ajustes necessários.
III. Realizar a radiografia final.
14. Controle clínico radiográfico:
-O pós-operatório deverá ter ausência de sinais e sintomas.
-A reparação só será concluída quando a função dental for restabelecida por meio de procedimentos de dentística, prótese realizados após o tratamento endodôntico.
-Exames radiográficos e avaliações clínicas deverão ser ralizados num intervalo de três, seis e doze meses por um prazo de no mínimo 5 anos.
-Deve-se padronizar o exame radiográfico de maneira a se ter imagens possíveis de serem comparadas, usando posicionadores, tempo de exposição e revelação.
15. Urgências no tratamento endodôntico:
a. Polpa viva:
I. Realizar manobras referentes as etapas pré-operatórias e de cirurgia de acesso.
II. Proceder a pulpotomia.
III. Aguardar a hemorragia cessar espontaneamente.
IV. Irritar com hipoclorito a 0,5%.
V. Retirar o excedente de líquido com cânulas de aspiração e bolas de algodão esterilizadas para secarem.
VII. Caso ainda tenha sangramento, fazer a pulpectomia parcial irrigando sempre com hipoclorito.
VIII. Após controlar o sangramento secar a cavidade com bolinha de algodão esterilizada.
IX. Preencher a cavidade com curativo NDP e acomodar uma bolinha de algodão esterilizada na entrada do canal.
X. Promover o selamento provisório e alívio oclusal.
XI. Avaliar a necessidade de medicação sistêmica.
b. Polpa morta:
I. Realizar as manobras referentes as etapas pré-operatórias e cirurgia de acesso.
II. Proceder a penetração desinfetante, irrigando com hipoclorito.
III. Realizar o transpasse do forame propiciando uma via para exsudação.
IV. Ver a ocorrência de drenagem e aguardar que termine.
V. Preencher o canal com PRP.
VI. Promover o selamento provisório e alívio oclusal.
VII. Avaliar a necessidade de medicação sistêmica.
** Quando não houver drenagem via canal em dentes sintomáticos, promover a drenagem via cirurgia (mucosa ou óssea). Mantém o dreno no ponto de drenagem e instrui o paciente a fazer bochechos com água morna.
** NUNCA deixar o dente aberto. Quando a drenagem for persistente, sela o dente com uma bola de algodão e um cimento provisório, mantendo um respiro no selamento, para ser uma via de drenagem do exsudato. Deve ser mantido por 72 horas.
· A urgência requer acompanhamento pós-operatório após a consulta e informar-se diariamente acerca das condições do paciente, devendo a próxima sessão ser marcada após o desaparecimento da sintomatologia.