MONOARTRITES INFLAMATÓRIAS

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MONOARTRITES INFLAMATÓRIAS
AULA 27/07/2021
Artrite infecciosa bacteriana – artrite séptica
INTRODUÇÃO
Causada pela penetração de bactérias no espaço articular, infectando o líquido sinovial. 
Vias de disseminação bacteriana: 
· Via hematogenica – bactérias presentes na corrente sanguínea (bacteremia, sepse) que penetram no liquido sinovial. A passagem das bactérias do sangue para o espaço articular é facilitada pelo fato de capilares sinoviais não possuírem membrana basal. 
· Inoculação direta – bactéria presente na articulação oriunda da injeção de medicamentos, traumatismos. 
· Disseminação por contiguidade – processo infeccioso próximo à articulação que, por contiguidade, atinge as articulações. Exemplo: oesteomielite, celulite. 
TENOSSINOVITE x ARTRITE x ESTENITE x BURSITE
ARTRITE as estruturas articulares compreendem a sinovia, liquido sinovial, cartilagem articular, ligamentos intra-articulares, capsula articular e osso justarticular. O acometimento de qualquer uma dessas estruturas é chamado de ARTRITE. Cursando com diminuição da amplitude de movimento tanto em movimentos ativos como passivos. 
TENOSSINOVITE é o acometimento inflamatório da bainha peritendínea. Enquanto a tendinite é o acometimento inflamatório de tendões. Causa dor à movimentação ATIVA. 
ENTESITE consiste na inflamação de inserções ósseas de tendões, ligamentos ou cápsulas articulares. Sua forma crônica pode gerar anquilose. A entesite ocorre classicamente nas espondiloartropatias soronegativas. Dor à movimentação ativa. 
BURSITE a Bursa são pequenas bolsas periarticulares que facilitam o deslizamento dos tendões sobre as proeminências osseas. A bursite compreende a inflamação dessas estruturas. Presença de dor à movimentação ativa a à palpação dolorosa de alguns pontos específicos. 
FISIOPATOLOGIA
Com o processo inflamatório, há aumento do liquido sinovial (derrame articular), fazendo com que haja aumento da pressão articular. Esse aumento pressórico pode prejudicar a vascularização, podendo levar à isquemia local. 
*** a necrose da cartilagem pode aparecer após 48h do abcesso da cartilagem. 
Suspeita – alteração de mobilidade articular, dor intensa, presença de sinais flogisticos. Quadro intenso. 
FATORES DE RISCO
· Lesão articular prévia
· DM
· Idade > 60 anos
· Uso de drogas ilícitas EV
· Imunodeficientes
· Câncer
· Cateter venoso profundo
· Homens são mais acometidos do que mulheres
ETIOLOGIAS
As artrites bacterianas podem se dividir em: artrite séptica gonocócica (gram negativo) ou não gonocócica (gram positivo). 
QUADRO CLÍNICO
· Monoartrite – 1 articulação somente. Joelho é a principal articulação acometida. Também podem ser: quadril, tornozelo, punho, ombro e articulação esternoclavicular. 
· Febre alta
· Calafrios
· Flogose articular
· Impotência funcional – perda do arco do movimento. 
· Degradação de quadro geral 
!! artrite séptica poliarticular é + comum em portadores de artrite reumatoide e LES, com um pior prognóstico. Podendo ser difícil distinguir um surto de poliartrite pela doença de base. 
Como não confundir artrite infecciosa com osteomielites, bursistes infecciosas e celulites ANALISE DO ARCO DE MOVIMENTO!!! Somente na artrite séptica é que ele estaria seriamente comprometido. 
Atenção: pacientes imunodeprimidos, usuários de drogas citotóxicas, insuficientes renais ou hepáticos podem NÃO desenvolver sinais de flogose articular. 
Artrite séptica não gonocócica
Principal agente: staphylococus aureus + prevalente. Outros cocos gram positivos também podem ser agentes (S. pneumoniae, S. pyogenes). 
Prevalência mais evidente: infecção pós operatória de próteses articulares. 
Prevalência: crianças, idosos, imunocomprometidos, usuários de drogas EV, infecção pós operatória de próteses articulares. 
Sintomas: 
· 80% dos pacientes cursam com monoartrite + sinais sistêmicos de toxemia.
· 20% dos pacientes cursam com oligoartrite (2 ou 3 articulações) + comum em portadores de AR ou LES.
Diagnóstico: 
Punção de liquido sinovial (artrocentese) com aspecto turvo ou purulento, contagem leucocitária alta, glicose baixa, proteínas e DHL (marcador de lesão celular - inespecifico) altos
Confirmação do diagnóstico: Bacterioscopia pelo gram, cultura de líquido sinovial e hemocultura.
O estudo bacteriológico do liquido sinovial também pode ser feito por método PCR e pesquisa de antígenos por meios imunológicos. Esses exames nos auxiliam mais em pacientes que realizaram artrocentese após inicio da antibioticoterapia. 
Artrite séptica gonocócica
Agente: Neisseria gonorrhoeae – diplococo gram negativo, sexualmente transmissível. 
Prevalencia: adultos jovens (20-30 anos), sexualmente ativos. 
Apresentação clínica pode se dar por duas formas: 
· Síndrome artrite-dermatite (fase poliarticular) – também chamada de gonococcemia. Paciente com sintomas sistêmicos, inflamação de tendões (tenossinovite – múltiplos tendões). Pode apresentar queixas poliarticulares, que são causadas pelas tenossinovites e não pela presença de bactéria em todas articulações. Presença de lesões dermatológicas em extremidades, do tipo pústulas ou vesículas indolores, com base eritematosa e fundo necrótico/hemorrágico. 
Nesse estágio as hemoculturas são frequentemente positivas, e as culturas de liquido sinovial, frequentemente, negativas. A neisseria pode ser encontrada em culturas de orofaringe, reto, cérvice e uretra. 
· Artrite supurativa (fase monoarticular) – sintomas sistêmicos não são tao comuns. A cultura do liquido sinovial pode identificar o genococo em até 30% dos pacientes, enquanto hemoculturas geralmente aparecem negativas. Pode ser uma evolução da forma poliarticular. 
TRATAMENTO 
Punção aspirativa indicada em TODOS OS CASOS de artrite séptica supurativa. Deve ser realizada diariamente, durante 7 a 10 dias. As punções devem ESVAZIAR as articulações, contribuindo para o saneamento articular. 
No inicio, o esquema antibiótico deve ser empírico, antes de dispormos dos resultados das hemoculturas e liquido sinovial. 
Gonocócica:
· Ceftriaxone (é uma cefalosporina, cobre tanto gram + como -) 1g de 12/12h EV ou IM durante 7 a 14 dias. 
· Associar tratamento para clamídia – doxaciclina 100mg VO de 12/12h por 7 dias ou azitromicina dose única 1g. 
Não gonocócicas: 
· Tratar com penicilinas – oxacilina por 3-4 semanas. 
· Se MRSA – vancomicina 500mg 6/6h 
Se dúvida: 
· Oxacilina 2g EV de 4/4h associada a Ceftriaxone durante 7 a 14 dias. 
ARTRITE BACTERIANA
GONOCÓCICA
ARTRITE - DERMATITE (POLIARTICULAR)
ARTRITE SUPURATIVA (MONOARTICULAR)
NÃO GONOCÓCICA