Neonatologia - Classificaçoes, Crescimento intra uterino, Peso ao nascer e Avaliaçao da idade gestacional

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Neonatologia
⇒ Área da pediatria que dá assistência ao Recém-Nascido (RN) ⇒ Período entre a sala de parto até o final
do período neonatal (1° ao 28° dia de vida).
⇒ É um período bastante vulnerável ⇒ 25% dos óbitos infantis concentram-se na primeira semana de vida.
⇒ Os problemas dos RN são inseparáveis dos fetais, sendo assim é importante o conhecimento dos eventos
gestacionais, da fisiologia fetal e das adaptações que ocorrem no nascimento.
Classificação quanto ao peso de nascimento
● RN com excessivamente grande ⇒ > 4.500 g
● RN com peso normal⇒ de 2.500 g até 3.999 g.
● RN com baixo peso ao nascer ⇒ < 2.500 g
● RN com muito baixo peso ao nascer ⇒ < 1.500 g.
● Rn com extremo baixo peso ao nascer ⇒ < 1.00 g
# 8% dos nascidos vivos no país são de baixo peso. 2/3 dos neonatos baixo peso (< 2.500 g) são prematuros.
Classificação quanto à idade gestacional
● RN prematuro (pré-termo) ⇒ Menos de 37 semanas completas (< 259 dias).
● RN a termo ⇒ De 37 semanas a 41 semanas e 6 dias de gestação.
● RN pós-termo ⇒ 42 semanas ou mais de gestação.
# No Brasil ⇒ 6,7% dos nascimentos são prematuros e apenas 0,7% são pós-termo.
# A incidência de parto prematuro é > em populações de baixa renda socioeconômica e em pacientes que
não recebem assistência pré-natal.
Classificação do peso em relação à idade gestacional
● RN grande para idade gestacional (GIG) ⇒ acima do percentil 90.
● RN adequado para idade gestacional (AIG) ⇒ entre percentil 10 e 90.
● RN pequeno para idade gestacional (PIG) ⇒ abaixo do percentil 10.
Classificação quanto à faixa etária
Avaliação do crescimento intrauterino e do peso ao nascer
⇒ Crescimento Intrauterino Adequado (CIU) ⇒ peso para a idade gestacional está entre o percentil 10 e 90.
⇒ Existem diversas curvas de crescimento com dados antropométricos de populações de crianças nascidas
com diferentes idades gestacionais (lembre-se de utilizar a realizada conforme população que você atende).
Tais curvas são utilizadas para identificar se o peso do RN encontra-se dentro da faixa normal para idade
gestacional e estimar se o crescimento intrauterino foi adequado.
⇒ A curva de crescimento não é uniforme durante a gestação, a velocidade de ganho ponderal apresenta
quatro períodos.
● Início da gestação até a 16° semana ⇒ fase de crescimento lento, com uma média de
ganho ponderal de 10 g/semana.
● Da 17° até a 27° semana ⇒ fase de crescimento acelerado (média de ganho ponderal de 85
g/semana).
● Da 28° até 37° semana ⇒ fase de crescimento máximo (média de ganho ponderal de 200
g/semana).
● A partir da 37a semana ⇒ fase de desaceleração com um ganho ponderal reduzido para 70
g/semana.
⇒ Para se fazer a estimativa do peso fetal usa-se a ultrassonografia.
# A USG também auxilia na idade gestacional, líquido amniótico, análise morfológica da placenta e
detecção de malformações fetais.
# No 1° trimestre o comprimento cabeça-nádega é o que melhor se correlaciona com a idade
gestacional.
# No 2° trimestre o diâmetro biparietal passa a ser o índice melhor relacionado com a idade
gestacional.
⇒ Atualmente, tem-se utilizado as curvas de Fenton (Gráficos que estão abaixo) ⇒ Correlaciona peso x
idade gestacional + comprimento x idade gestacional e perímetro cefálico x idade gestacional para neonatos a
termo, pré-termos e pós-termos dos sexos feminino e masculino.
⇒ A faixa de normalidade é definida como o peso entre os percentis 10 e 90 de determinada curva ( No caso
dos gráficos acima o percentil 10 e 90 são representados pelas linhas tracejadas).
# Os que estão abaixo do percentil 10 são Pequenos para a Idade Gestacional (PIG).
# Quando acima do percentil 90 são Grandes para a Idade Gestacional (GIG).
⇒ Estar dentro da normalidade do peso para idade gestacional é um importante indicador clinico de
morbidade neonatal.
⇒ Vários motivos podem levar um RN a “ser” PIG, dentre elas causas patológicas e também causas não
patológicas. Entre as não patogênicas temos os bebês “constitucionalmente” PIG (crianças sem qualquer
anormalidade orgânica cujo peso de nascimento é determinado pela influência genética).
⇒ Feto ou RN com CIUR (crescimento intrauterino restrito)⇒ apresenta uma curva de peso abaixo do
percentil 10 decorrente de um processo patológico intraútero secundário a um processo de doença que
prejudicou o ganho ponderal fetal. Podendo ser de origem materna (doença hipertensiva específica da
gravidez), placentária (placenta prévia) ou do próprio feto ( anomalias cromossômicas).
# A maioria dos RNs com CIUR é PIG, mas nem todo PIG é um CIUR.
⇒ O CIUR pode ser classificado de acordo com a etiopatogenia em três grupos:
⇒ Tipo 1- Simétrico ⇒ Quando o processo de doença atua sobre o feto desde o início da gravidez
(geralmente o “agente agressor” está intrinsecamente relacionado ao bebê, afetando o crescimento desde a
embriogênese).
# As principais causas ⇒ síndromes genéticas, malformações, infecções congênitas, radiação e
drogas.
# Correspondem a 10% a 20% dos casos. Possuem um prognóstico ruim (devido a alta incidência
de malformações associadas).
⇒ Tipo 2 - Assimétrico ⇒ Quando o processo de doença atua a partir do 3° trimestre de gravidez (fase
de aumento de volume celular). Resulta em fetos “crescimento” desproporcional, cabeça e os membros
“normais” (acima do percentil 10) e tronco de tamanho comprometido (abaixo do percentil 10).
# As principais causas ⇒ doenças que cursam com insuficiência placentária (cardiopatia,
nefropatia, pneumopatia maternas, hipertensão, colagenoses, diabetes, tabagismo, cocaína) e doenças
intrínsecas fetais.
# É o tipo mais frequente de CIUR⇒ 75% dos casos.
⇒ Tipo 3 - Intermediário ⇒ Quando o agente agressor age no 2o trimestre de gravidez (afeta a fase de
hiperplasia e de hipertrofia). Resulta em fetos com tamanho desproporcional, mas “não tanto” quanto os do
tipo I.
# As principais causas ⇒ álcool, tabagismo e alguns fármacos.
# 10% de todos os casos.
⇒ Os neonatos com CIUR apresentam maior incidência de problemas fetais como ⇒ Morte fetal (causada
por hipóxia prolongada, acidose metabólica, infecção ou anomalias congênitas), Asfixia perinatal (hipóxia
crônica ligada à redução do fluxo uteroplacentário no momento do parto ⇒ predispõe à síndrome de
aspiração meconial e à asfixia perinatal), Hipoglicemia (devido a possuírem estoques reduzidos de glicogênio,
reduzida
gliconeogênese, hiperinsulinismo e aumento do consumo tissular de glicose pela hipóxia crônica), Policitemia
(hiperviscosidade ⇒ a hipóxia prolongada leva ao aumento dos níveis de eritropoetina, que estimula a
proliferação do setor eritróide da medula óssea) e Hipotermia (possuem menos gordura subcutânea, que
associado à hipoglicemia + hipóxia predispõe à hipotermia).
Avaliação da idade gestacional
⇒ A melhor forma para avaliar a idade gestacional é a regra
de Naegele ⇒ utiliza a data da última menstruação para o
cálculo.
⇒ Pegue a data da última menstruação (1°dia) some 7
dias (multigesta) ou 10 (primigesta) e adicione 9 meses.
#Nos casos em que o número de dias encontrado for
maior do que o número de dias do mês, passar os dias
excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do
cálculo do mês.
# Caso conta fique com mais de 12 meses ⇒ “passar para o ano seguinte”.
⇒ Também é possível usar o disco
(gestograma) presente nas UBS:
coloque a seta sobre o dia e mês
correspondente ao primeiro dia da
última menstruação e observar a seta
na data (dia e mês) indicada como data
provável do parto.
⇒ Quando a data da última
menstruação é desconhecida ou
existem dúvidas sobre do dia exato ⇒ a ultrassonografia pode ser usada como exame complementar para
determinar a idade do concepto.
# No 1° trimestre o comprimento cabeça-nádega é o que melhor se correlaciona com a idade
gestacional.
# No 2° trimestre o diâmetro biparietal passa a ser o índice melhor relacionado com a idade
gestacional.
# Conforme se aproxima do termo ⇒ fica menor é a acurácia destas medidas anatômicas para se
determinar a idade fetal.
# Uma terceira ferramenta para se avaliara idade gestacional é através do exame físico somático e
neurológico do recém-nascido ⇒ Alguns achados apresentam correspondência com grau de maturidade.
Existem características clínicas neonatais que “aparecem e desaparecem” dependendo do tempo de
gestação:
● Vernix caseoso ⇒ surge entre 20 e 24 semanas.Começa a diminuir
em torno de 36 semanas, desaparecendo com 41 semanas.
● Pregas plantares ⇒ entre a 32 e 34 semanas de gestação uma
única prega transversa anterior está presente. Com 37 semanas =
dois terços da planta apresentam pregas, com 41 semanas = o
calcanhar encontra-se enrugado.
● Descamação da pele ⇒ ocorre comumente no pós-termo.
● Coloração e textura da pele ⇒ com 37 semanas os vasos são visíveis.
⇒ A deposição de gordura que ocorre entre 36-40 semanas, dá à
pele uma aparência arredondada.
● Lanugem ⇒ surge em torno da 20° semana da
gestação. Em torno de 28 semanas, começa a
desaparecer na face e na parte superior do
tronco. A termo ainda pode estar presente nos
ombros.
● Cabelos ⇒ surgem a partir de 20 semanas.
● Olhos ⇒ as pálpebras se fundem no terceiro mês de vida e só reabrem entre 28-30
semanas.
● Orelhas ⇒ antes de 34 semanas são formadas por uma espessa dobra de pele, de pequeno
formato e sem cartilagem. Com 34 semanas ganham turgor, ocorre a formação da cartilagem,
as orelhas começam a curvar pela parte superior. Na 40° semana, o encurvamento é total, do
topo ao lobo, as orelhas apresentam consistência firme e mantém-se saliente na cabeça.
● Desenvolvimento mamário ⇒ a aréola começa a fazer relevo em torno da 34 semana. Na 36
semana,temos um nódulo mamário de 1-2 mm, aumenta de semana a semana até atingir
10-12 mm.
● Genitália ⇒ Masculina início da descida dos testículos ocorre entre 32-36 semanas. Na 37
semana, estão na parte superior da bolsa escrotal. Com 40 semanas descem completamente.
⇒ Feminina: no início da gestação, o clitóris é proeminente e os grandes lábios são
pequenos. Com 40 semanas, coincidentemente com a deposição de gordura, os grandes
lábios aumentam, cobrindo os pequenos lábios e o clitóris.
⇒ Vários escores clínicos foram criados na tentativa de avaliar a idade gestacional utilizando esses achados
físico, somático e neurológico do recém-nascido. Os mais utilizados hoje são os métodos de Dubowitz,
Capurro e New Ballard.
⇒ O escore de Dubowitz utiliza 11 critérios físicos externos e 10 critérios neurológicos para estimar a
idade gestacional ao nascimento. Ele pode ser realizado até o 5° dia de vida, apresenta um boa acurácia.
Contudo não é muito utilizado
⇒ Capurro e colaboradores criaram outro método a partir da simplificação do método de Dubowitz,
utilizando para isso apenas cinco (Capurro Somático) ou seis características clínicas (Capurro
Somatoneurológico) ⇒ Sua realização deve ser feita nas primeiras 6 horas de vida.
# Esse método é simples, fácil e difusamente empregado na prática clínica neonatal, presta-se
bem à avaliação geral do bebê a termo. Contudo não é tão fidedigno quanto o escore de Dubowitz.
⇒ Tentando facilitar, Ballard e colaboradores selecionaram apenas seis características somáticas e
seis neurológicas do método de Dubowitz para confeccionar outro escore (Ballard tem boa precisão e
apresenta um grau de simplicidade intermediário entre Capurro e Dubowitz). Em 1991 propôs-se uma
modificação do Ballard original, através da atribuição de pontuação -1 e -2 para que pudesse ser aplicável em
bebês prematuros ⇒ Sendo assim O New Ballard é bastante preciso quando aplicado até 12-20 horas após o
nascimento, pode ser aplicado em prematuro extremo, requer pouca manipulação e sofre pouca influência por
depressão neurológica.
# É o escore mais utilizado para avaliação de idade gestacional em prematuros e neonatos a
termo.
⇒ Para o cálculo da NEW BALLARD você soma os valores encontrados na escala de maturidade
neuromuscular com o valor encontrado na escala somática⇒ Com esse valor vc tem correspondência com a
idade gestacional.