Anemia Ferropriva

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Anemia Ferropriva 
Thaynara Silva- Atenção integral à Saúde da criança 
 
Definição: Condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina (Hb) se encontra 
abaixo dos valores esperados (inferior a - 2 DP) tornando-se insuficiente para atender as 
necessidades fisiológicas exigidas de acordo com idade, sexo, gestação e altitude (OMS). 
 
Pode ser causada por: 
 Deficiência de ferro (>60%) e/ou diversos outros micronutrientes; 
 Perdas sanguíneas; 
 Processos infecciosos e patológicos concomitantes; 
 Uso de medicações que impeçam ou prejudiquem a absorção do ferro. 
 
 
 
 
Tabela 1- Valores da média e do limite 
inferior da normalidade para 
hemoglobina, hematócrito, VCM e CHCM 
de acordo com a idade e o sexo. 
Legenda: RNT: recém-nascido a termo; 
Hb: hemoglobina; Ht: hematócrito; VCM: 
volume corpuscular médio; CHCM: 
concentração da hemoglobina 
corpuscular média; DP: desvio padrão. 
Fonte: Tratado de Pediatria: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2017 
Anemia de produção 
inadequada 
X 
Anemia hemolítica 
Classificação morfológica das anemias: baseia-se no Volume Corpuscular Médio (VCM), 
segundo o qual as anemias podem ser divididas em: 
Microcíticas: VCM abaixo do normal para sexo e idade; 
Macrocíticas: VCM acima do valor esperado para sexo e idade; 
Normocítica: VCM dentro dos valores da normalidade. 
 
 
 
Avaliação: 
Anamnese minuciosa e detalhada 
Idade: 
0-3 meses A causa mais comum é a Anemia fisiológica 
 
Anemia patológica (no 1º mês de vida; nível mais baixo de Hb 
do que é normalmente observado com anemia fisiológica, ou 
seja, Hb < 9 g / dL; Sinais de hemólise (ex: icterícia ou urina 
escura) ou sintomas de anemia (ex: irritabilidade ou má 
alimentação). 
 perda de sangue; 
 doença hemolítica (incompatibilidade Rh ou ABO); 
 infecção congênita; 
 transfusão gemelo-gemelar; 
 Anemia hemolítica congênita (ex: esferocitose 
hereditária, deficiência de G6PD). 
 
3-6 meses Pensar em hemoglobinopatia. A deficiência nutricional de 
ferro é uma causa improvável de anemia antes dos 6 meses 
de idade em bebês a termo. 
>6 meses, crianças e 
adolescentes 
As causas adquiridas de anemia são mais prováveis, princi-
palmente a anemia por deficiência de ferro. 
Macete: 
MICROCITOSE 
Limite mínimo do VCM= 
70 + idade da criança >2 
anos. Pq o mínimo do 
VCM é 72. 
 
MACROCITOSE 
Limite máximo VCM= 
84+ idade em anos x 0,6 
Sexo: 
Feminino hipermenorreia 
Masculino Algumas causas hereditárias de anemia estão ligadas ao X (ex: def. 
de G6PD e anemia sideroblástica ligada ao X). 
 
Raça/etnia: 
Negras e hispânicas HbS e HbC 
Descendência do Mediterrâneo 
e do Sudeste Asiático. 
Síndromes talassêmicas são mais comuns. 
Judeus, filipinos, gregos, 
sardos, curdos e negros 
Deficiência de G6PD 
 
Sintomas: Início, gravidade... Sangramento? Epistaxe, sangramento do TGI 
Histórico do nascimento: Icterícia? Anemia? Hospitalização? Resultado do Teste do pezinho 
Medicamentos em uso: espoliadores do ac fólico? Oxidantes? 
HF de anemia? 
Histórico alimentar: fórmula é fortificada com ferro? Leite de cabra apenas? Pica? 
Desenvolvimento. 
 
Exame físico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Achados físicos como pistas para a 
etiologia da anemia em crianças. 
Avaliar palidez cutânea. Mas saiba que a 
sensibilidade da avaliação clínica da palidez na 
conjuntiva e palma das mãos na detecção de 
anemia grave (isto é, Hb < 7 g / dL) é de apenas 
aproximadamente 50 a 60%. 
Avaliação laboratorial: 
Deve ser direcionada pela anamnese e pelo exame físico. 
Os exames laboratoriais iniciais incluem: 
- Hemograma 
- Esfregaço de sangue periférico. 
- Contagem de reticulócitos. 
 
Hemograma- avaliação quantitativa: 
Concentração da hemoglobina (Hb) (g/dL) 
 
Hematócrito (Ht) = proporção do volume da amostra que é ocupada pelos eritrócitos. (%) 
 
Volume corpuscular médio (VCM ou VGM) = avalia o tamanho médio do eritrócito (picogramas) 
 
Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM ou CHGM) = representa a concentração média 
de Hb por eritrócito (mg/dL ou %)- Seu limite superior é de 36 mg/ dL, considerando que 
concentrações maiores tendem a cristalização, exceto no caso de pacientes com diagnóstico de 
esferocitose. 
 
Amplitude de variação no tamanho das hemácias (RDW) VR: 11,5 - 14,5%. 
 
A contagem de Reticulócitos= representa o número de eritrócitos imaturos no sangue periférico. A 
referência para crianças é de 0,5% a 2% ou de 25000-85000/mm3 (valor absoluto) devendo este 
último ser utilizado por ser mais fidedigno 
 
Exemplo: 
 
 
Hemograma- avaliação morfológica: 
 
Macrocitose (aumento de volume dos eritrócitos)= pode ocorrer na insuficiência hepática, no 
hipotireoidismo, em deficiências de vit B12 e de ácido fólico, mielodisplasia e aplasia de medula óssea. 
 
Microcitose (diminuição de volume dos eritrócitos)= ocorre em doenças crônicas. 
 
Anisocitose define a presença de macro e microcitose simultaneamente 
 
Policromasia é definida pela presença de eritrócitos jovens com DNA citoplasmático que se coram 
azulados. Está presente nas anemias hemolíticas. 
 
poiquilocitose representa a variação do formato do eritrócito. 
Esferócitos são eritrócitos de tamanho pequeno, com forma esférica e hipercromático. Geralmente 
podem ser observados na esferocitose e em anemias hemolíticas autoimunes. 
 
Eliptócitos/ovalócitos são eritrócitos de forma elíptica. Podem estar presentes em eliptocitose, 
anemias carenciais, talassemias e, mais raramente, em outras anemias. 
Estomatócitos geralmente representam um artefato e raramente têm significado clínico. 
Drepanócitos representam os eritrócitos em forma de foice. Estão presentes na doença falciforme. 
Esquizócitos representam fragmentos de eritrócitos de tamanhos diferentes e formas bizarras. 
Ocorrem nos pacientes com próteses valvulares ou vasculares, na síndrome hemolítico-urêmica, em 
pacientes com queimaduras graves, na CIVD e nas microangiopatias. 
 
Acantócitos são eritrócitos pequenos com projeções irregulares. Ocorrem em abetalipoproteinemia, 
hepatopatias, pacientes esplenectomizados, na deficiência de tocoferol no RN e na insuficiência renal. 
 
Dacriócitos são eritrócitos em forma de lágrima. São formados provavelmente pelo retardo da saída 
da medula óssea. Podem estar presentes na anemia megaloblástica, em talassemias e na 
esplenomegalia. 
 
Codócitos são eritrócitos em forma de alvo. Ocorrem pelo excesso de membrana, fazendo a Hb se 
distribuir em um anel periférico com uma zona densa central. Podem estar presentes em talassemias, 
hemoglobinopatia C, deficiência de ferro e doença hepática grave. 
 
Rouleaux representa a aglutinação das hemácias formando pilhas. Ocorre principalmente no mieloma 
múltiplo, na gravidez, nos processos infecciosos, na anemia hemolítica autoimune e na 
hipergamaglobulinemia. 
 
As principais inclusões que podem estar presentes nas hemácias são: 
 
 Anel de Cabot: figura em forma de anel constituída por filamento fino que resulta de restos 
mitóticos de mitoses anômalas. Presente nas anemias megaloblásticas e nas mielodisplasias. 
 Corpúsculos de Howel-Jolly: corpúsculo de inclusão pequeno, basófilo, formado por restos 
nucleares de mitoses anômalas. Presente em pacientes esplenectomizados com anemia 
hemolítica ou anemia megaloblástica. Indicam hipofunção esplênica ou asplenia; 
 Pontilhado basófilo: são agregados de ribossomos remanescentes, vistos como granulações 
variáveis em número e tamanho. Presente nas talassemias, na intoxicação pelo chumbo e em 
defeitos enzimáticos; 
 Corpúsculo de Heinz: precipitados de Hb desnaturada que podem ser encontrados aderidos a 
membrana das hemácias. Presente na deficiência de G6PD, hemoglobinopatias e nas anemias he-
molíticas por medicamentos. 
 
 
 
 
 
Outros exames a ser considerados, dependendo da suspeita clínica, incluem: 
 
 Avaliação de ferro circulante: ferrosérico, capacidade total de ligação do ferro, saturação da 
transferrina; 
 Avaliação das reservas de ferro: ferritina. 
 Pesquisa de defeitos da Hb: eletroforese de Hb em pH alcalino e ácido para identificação das 
hemoglobinopatias, com confirmação pelo método de cromatografia líquida de alto desempenho; 
 Pesquisa de autoanticorpos: teste de Coombs direto e indireto para identificação dos 
anticorpos antieritrocitários; 
 Avaliação dos defeitos enzimáticos: dosagem das enzimas eritrocitárias específicas; 
 Avaliação dos defeitos da membrana eritrocitária: fragilidade osmótica a temperatura 
ambiente e a 37°C; 
 Dosagens de ácido fólico e vitamina B12; 
 Avaliação da hematopoiese: mielograma e/ou biópsia de medula óssea; 
 Testes de função renal e hepática; 
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes; 
 Pesquisa de sangramentos em trato gastrointestinal e urinário; 
 Pesquisa de disfunções hormonais: TSH, T4 livre e hormônios sexuais; 
 Sorologias específicas: vírus de Epstein-Barr e parvovírus B19; 
 Pesquisa genética: na suspeita de aplasia congênita de medula óssea, como a anemia de Fanconi; 
 Pesquisa de infecções congênitas: principalmente na anemia em menores de 6 meses de idade. 
 
 
 
 
 
Esfregaço de sangue periférico normal. Várias plaquetas (pontas 
de seta) e um linfócito normal (seta) também podem ser vistos. 
Os glóbulos vermelhos são de tamanho e forma relativamente 
uniformes. O diâmetro do eritrócito normal deve aproximar-se do 
diâmetro do núcleo do pequeno linfócito; a palidez central (seta 
tracejada) deve ser igual a um terço do seu diâmetro 
Classificação da 
Anemia 
Anemia Ferropriva 
Definição: diminuição sanguínea da Hb e Ht e alterações hematimétricas. É o estágio final da 
deficiência de ferro. 
Doença hematológica mais comum em pediatria. 
O possível impacto negativo permanece mesmo após o tratamento precoce por décadas, especialmente 
em crianças pouco estimuladas ou de baixo nível social e econômico. 
Ferro do leite humano é 2 a 3x mais bem absorvido que o ferro do leite de vaca. 
 
Grupo de risco: Lactentes (estirão crescimento), adolescentes (estirão puberal + perdas menstruais) e 
gestantes (aumento das necessidades de Fe). 
 
Distribuição de Ferro no corpo: 
Proteínas funcionais: Hemoglobina e Mioglobulina 
Proteínas de depósito (30%): Ferritina. Presente no fígado, baço, MO e músculo esquelético. 
Proteínas de transporte: Transferrina 
 
Metabolismo do Ferro: 
Origem do Ferro: 
Maior parte por sistema de reciclagem das hemácias 
Uma menor parte pela dieta: 
 Ferro heme (ferroso Fe+2)= carnes e vísceras. Absorvido diretamente no duodeno 
 Ferro não heme (férrico Fe+3)= origem vegetal. Menor disponibilidade. Facilitadores: 
Vit C. Inibidores: Fitatos (cereal e leguminosas) Taninos (vinho), Cálcio e fosfatos 
(leite soja e ovo). 
 
Quadro clínico: 
 Palidez palmar, conjuntiva. (subjetivo) 
 Pagofagia (comer gelo) 
 Pica (comer terra) 
 Hb<5 g/dl: irritabilidade, anorexia, 
taquicardia, ICC, sopro cardíaco. 
 Deficiência de ferro pode afetar a 
função intelectual QI 
 Redução da acidez gástrica 
 Gastrite atrófica 
 Sangramento da mucosa intestinal 
 Distúrbios de conduta e percepção 
 Distúrbio psicomotor 
 Inibição da capacidade bactericida dos 
neutrófilos 
 Diminuição de linfócitos T 
 Diminuição da capacidade de trabalho e 
da tolerância a exercícios 
 Respiração ofegante 
 Astenia e algia em membros inferiores 
 Unhas quebradiças e rugosas 
 Estomatite angular. 
 
 
 
 
 
 
Consenso sobre anemia Ferropriva: mais que 
uma doença, uma urgência médica! (SBP, 2018) 
Achados laboratoriais: 
Sequência de eventos 
1. Reservas de ferro tecidual desaparecem (hemossiderina na Medula Óssea) 
2. Diminui nível de ferritina sérica (proteína que armazena ferro) 
3. Ferro sérico diminui 
4. Aumenta capacidade do soro de ligar ferro (receptores transferrina sérica) 
5. Diminui percentual de saturação (saturação de transferrina) 
 
, 
Estágio de depleção: caracterizada por diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula óssea 
e pode ser diagnosticada a partir da ferritina sérica, principal parâmetro utilizado para avaliar as reservas 
de ferro, por apresentar forte correlação com o ferro armazenado nos tecidos. (Cuidado! A [ferritina] é 
influenciada pela presença de doenças hepáticas, processos infecciosos e inflamatórios 
 
Idade Valores de ferritina que indicam depleção das reservas corporais de ferro 
<5 anos <12 μg/L 
Entre 5 e 12 anos <15 μg/L 
 
 
Estágio de deficiência de ferro: são utilizados para diagnóstico 
 Redução do ferro sérico (é relevante no diag quando <30mg/dl.) 
 Aumento da capacidade total de ligação da transferrina (>250-390μg/dl) 
 Diminuição da saturação da transferrina (<16%). 
Anemia propriamente dita: 
 
Idade Valores de Hb na anemia Valores de Ht na anemia 
6-60m <11 g/dl <33% 
5-11 anos <11,5 g/dl <34% 
12-14 anos <12 g/dl <36% 
 
VCM baixo= Microcitose 
HCM e CHCM baixos = Hipocrômica 
Aumenta RDW (anisocitose) hemácias antigas grandes e as novas pequenas 
Reticulócitos normais ou diminuídos o que comprova resposta insuficiente à anemia 
Pode haver trombocitose (semelhança da eritropoietina com a trombopoetina) 
Leucopenia também podem ser indicativos do quadro de anemia 
Aumento da protoporfirina eritrocitária 
 
 
Medidas de avaliação de hemograma associado ao PCR (para descartar infecção e inflamação) e da 
ferritina, são propostos como exames iniciais em todas as crianças aos 12 meses de idade. 
Esfregaço de sangue periférico na anemia por 
deficiência de ferro mostrando glóbulos vermelhos 
microcíticos e hipocrômicos. São mostrados pequenos 
glóbulos vermelhos (microcíticos), muitos dos quais com 
uma fina borda de hemoglobina rosa (hipocromia). 
Células em forma de “lápis” ocasionais também estão 
presentes 
 
Diagnóstico diferencial: Outras anemias microcísticas. 
 Talassemias (traço). Tem microcitose, mas NÃO há variação no RDW! 
 Beta talassemia (traço). Tem Microcitose + níveis elevados de HbA2 ou HbF na 
eletroforese de Hb. A cinética do ferro é normal. 
 Alfa talassemia (traço). Tem Microcitose + níveis normais de HbA2 ou HbF na 
eletroforese de Hb. A cinética do ferro é normal. Familiares com anemia microcítica e 
hipocrômica 
 
Tratamento: 
Orientação nutricional para o consumo de alimentos fonte + reposição de ferro 
 
Por sofrer influência dos componentes dietéticos, 
devem ser realizados longe das refeições, 
recomendando-se a tomada em jejum, 
1h antes das refeições ou antes de dormir. 
 
Após 3 a 4 dias: reticulocitose no sangue periférico 
Limitar a ingesta de leite de vaca integral a 500 ml/dia 
 
 
A reposição parenteral de ferro é recomendada em casos excepcionais como: 
 Hospitalização por anemia grave após falha terapêutica do tratamento oral 
 Necessidade de reposição de ferro por perdas sanguíneas 
 Doenças inflamatórias intestinais, 
 Quimioterapia ou diálise ou após cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado 
 
# Sintomas adversos frequentes (35% a 55%) e típicos da suplementação: 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Gosto metálico 
 Pirose 
 Dispepsia 
 Plenitude ou desconforto abdominal, 
 Diarreia e obstipação.
Ferro elementar 3 a 5 
mg/Kg/dia VO por no mínimo 
8 semanas (em média 3 a 6 
meses). Visando a reposição 
dos estoques de ferro ou até 
obtenção de ferritina sérica 
maior que 15μg/dL 
 
Apesar disto, o sulfato ferroso ainda é o composto de escolha pelo MS para os programas de 
suplementação no SUS, o que se reflete em potencial abandono do tratamento ou da profilaxia. 
Sais de Ferro X Sais férricos e aminoquelatos 
 
Prevenção: 
Ações de Educação Alimentar e Nutricional (EAN) voltadas para a prevenção da anemia ferropriva: 
 
 Estímulo ao acesso universal à alimentação adequada; 
 Aleitamento materno exclusivo e prolongado; 
 Consumode alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a 
biodisponibilidade e a absorção do ferro na introdução de alimentos complementares. 
 Contraindicação de uso de leite de vaca in natura, não processado, em pó ou fluido antes dos 
12 meses (limitação de consumo de 500ml/dia após os 12 meses); 
 O controle de doenças infecciosas e parasitárias; 
 Acompanhamento nutricional no pré-natal precoce; 
 Clampleamento adequado do cordão umbilical 
 Orientações nutricionais adequadas para famílias com rotinas alimentares específicas, como o 
vegetarianismo ou famílias cujas crianças fazem todas as refeições na escola. 
 
 
 
Monitorização do quadro: deve ser realizado pelos parâmetros laboratoriais de reticulócitos, hemograma 
completo a cada 30 a 60 dias, e dosagem de marcadores do estoque de ferro-ferritina, com 30 e 90 dias. 
 
Qual verminose pode levar à anemia 
carencial grave? 
R: Ancilostomose