ATLS - 10

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## Para o adequado tratamento de um paciente vítima de trauma é necessário abordagem rápida e sistematizada com avaliação rápida das lesões e aplicação de medidas terapêuticas de suporte de vida.
⇒ Exame primário 
-Etapa que busca identificar e tratar as lesões que trazem mais riscos ao paciente “traumatizado”.
-Esta etapa é conduzida e segue a ordem dos locais com maior probabilidade de causar a morte para as causas com menor probabilidade. Como regra seguimos o mnemônico A B C D E 
A ⇒ Vias aéreas e proteção/estabilização da coluna cervical. 
Coluna cervical
⇒ Na maioria das vezes os pacientes já chegam ao hospital com colar cervical (coluna cervical estabilizada), tal medida protege de que movimentos “piorem” dano preexistente (fraturas) e assim lesionou a medula espinhal. 
⇒ Uma imobilização correta da coluna cervical para transporte necessita de colar cervical, prancha rígida e coxins laterais para fixação da cabeça. Ao chegar na sala de trauma o paciente deve ser retirado da prancha longa o quanto antes possível. 
⇒ Durante avaliação inicial o colar cervical é brevemente “retirado” para avaliação da cervical (inspeção, dor a palpação, instabilidade) , durante esse momento um membro da equipe continua mantendo a estabilidade. Caso necessário intubação, o colar também deve ser retirado e estabilidade mantida com ajuda de um membro da equipe durante o procedimento. 
 
⇒ Após coletar história do trauma em ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado caso: Paciente esteja alerta, não tenha dor em outro lugar do corpo que possa “distrair”, sem dor cervical e/ou instabilidade, exame neurológico sem alterações e sem sinais de abuso de álcool e/ou drogas . 
	#Sempre suspeite de uma lesão de coluna cervical em pacientes vítimas de trauma multissistêmico. Principalmente quando apresenta alteração do nível de consciência ou trauma fechado próximo a região cervical. 
 	# Fraturas de coluna são mais comuns em acidentes com veículos em alta velocidade, geralmente homens jovens (entre 15 e 35 anos) e em homens acima de 65 anos. (Se atentar para para possível chicoteamento de pescoço)
 	# Caso suspeita de fratura de cervical, após avaliação primária e paciente estabilizado, lembrar de solicitar RX de AP + Perfil + transoral (avaliar articulação atlanto-occipital). Deve incluir vértebras de C1 até T1. No momento da avaliação deve-se avaliar simetria e definir 4 linhas paralelas: processos espinhosos, corpos vertebrais e canal medular. 
Via Aérea 
⇒ Para avaliar iniciar avaliação desse item faça perguntas ao paciente ("olá fulano, sou que vai te atender, o que aconteceu?), caso paciente consiga responder, já é possível verificar que dificilmente apresenta obstrução de via aérea e de certa forma ter uma ideia do seu Glasgow. 
⇒ Todas as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar, seja através de máscara facial (fluxo de, pelo menos, 11 L/min) ou de tubo endotraqueal; é necessária a monitorização com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua.
 
⇒ O comprometimento da via aérea pode acontecer de forma súbita ou gradual (um dos motivos da importância de frequente reavaliação de itens já inspecionados). 
⇒ Para uma boa avaliação de vias aéreas é importante ficar atento a fonação do paciente, presença de estridor, cianose, nível de consciência ou estado mental (agitação), e realizar inspeção de cavidade oral (avaliar se apresenta saliva, sangue , vômito ou objetos estranhos - que devem ser prontamente aspirados ou retirados). 
# Caso vômitos intensos o paciente deve ser lateralizado em bloco com prancha rígida e proteção cervical + aspiração da via aérea com sonda de ponta rígida.
⇒ Pacientes com rebaixamento de nível de consciência a patência da via aérea deve ser estabelecida rapidamente ⇒ Manobras de chin-lift (elevação do mento) e jaw-thrust ( tração na mandíbula, principalmente em suspeita de lesão cervical).
	 	#Paciente com reflexo de tosse ( com exceção em casos de suspeita de lesão de placa cribiforme) usar cânula nasofaríngea. 
 	 	#Paciente sem reflexo de tosse é possível fazer uso do Guedel ( cânula orofaríngea), “se aceitou guedel provavelmente vai necessitar de intubação”.
⇒ Em determinadas situações, mesmo com sua intervenção o paciente permanecera com dificuldades (baixa saturação de O2), sendo necessário via aérea definitiva. 
 
	 	# Indicações de via aérea definitiva: 
 	 ⇒ Apneia.
 	 ⇒ Glasgow < ou = 8
 	 ⇒ Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.
 	 ⇒ Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico.
 	 ⇒ Comprometimento iminente das vias aéreas ( lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes).
 	 ⇒ TCE necessitando de hiperventilação. 
 	# Drogas de escolha: 
========>Etomidato como sedativo (cuidar em caso de sepse ou epilepsia), 0,3 mg/kg (ampola com apresentação de 2mg/ml [20mg/10ml] - dose habitual para paciente com 70 kg = 10 ml).
 	 # Também é possível usar Quetamina (não usar em emergência hipertensiva ou esquizofrenia), 1-2 mg/kg (ampola com apresentação de 50 mg/ml - dose habitual para 70 kg de 1,4-2,8 ml).
 
======>Como relaxante muscular preferir a Succinilcolina (exceto em casos de grande queimado, AVE recente, acamado, para/tetraplegia ou hiperpotassemia), dose de 1,5 mg/kg ( frasco com 100 mg em pó, diluir em 10 ml [10 mg/ml], dose habitual para paciente de 70 kg = 10 ml). 
=======>Em casos de contraindicação da Succinilcolina, usar Rocurônio, dose de 1 - 1,2 mg/kg (ampola na apresentação de 10 mg/ml [50mg/5ml], dose habitual para paciente com 70 kg = 7 - 8,5 ml).
####Dose para criança:
 		 	Etomidato ⇒ estável 0,3 mg/kg instável (hipotensão) 0,1 mg/kg
 			Succinilcolina⇒ <10kg = 2mg/kg >10kg= 1mg/kg 
 	 	Rocurônio ⇒ 0,6 - 1,2 mg/kg
	 	#Estimar peso da criança⇒ 2 x idade (anos) +10 
	 	#PAS da criança ⇒ 2 - 6 anos = 70 + 2 x idade (anos). 7 anos + = 90 + 2 x idade (anos). 
========>Fentanil (ampola com 50 mcg/ ml, pode vir com 2, 5 ou 10 ml) * terá 0,5 mg em 10 ml. 
⇒ fazer diluição com 20 ml ( vai ter 1 mg de fentanil) + 80 ml de SG 5%. Assim teremos 1 mg de fentanil em 100 ml de solução = [ ] de 100mg/ml.
 
	Para sedação contínua fazer 0,5 - 5 mcg/kg/hora em BIC
	Para anestesia/ pré- tratamento = 0,7 - 3 mcg/kg em bolus
*Mesma dose usada na pediatria
=======>Midazolam (ampola com 50mg/10ml) 
⇒ 0,03-0,3 mg/kg em bolus 
⇒ sedação contínua = 0,012-0,6 mg/kg/h em BIC =====> para tal, diluição 80 ml de SG 5% + 20 ml de midazolam ( 50mg/10ml) ⇒ 100 mg de midazolam em 100 ml de solução = [ ] de 1mg/ml 
	# Escolha do tamanho do “tubo” = 7 para mulher pequena, 7,5 para mulher ou homem pequeno, 8 para homem e 8,5 caso homem grande.
	##Escolha do tubo em criança ⇒ diâmetro do tubo = “5 dedinho”, altura que amarra = diâmetro do tubo x 3.
	##Após passar o tubo faça ausculta de epigastro (verificar se tudo está no esôfago), base de pulmão esquerdo (caso não escute nada indica seletividade para brônquio D), base do pulmão D e ápices. 
=====> cuidados com via aérea difícil (avaliação de intubação difícil - LEMON) 
L = Look Externally (Local ize externamente): Procure por características que levem a dificuldades na intubação ou na ventilação. 
E = Evaluate (Examine as distâncias com a regra do 3-3-2): Para alinhar os eixos da faringe, da laringe e da boca para um intubação simples, as seguintes relações devem ser observadas. • A distância entre os dentes incisivos deve ser de pelo menos 3 dedos (3) • A distância entre o osso hioide e o mento deve ser de pelo menos 3 dedos (3) • A distância entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos 2 dedos (2) 
M = Mallampati: A hipofaringe deve ser visualizada de forma adequada. Um método tradicional é o uso da Classificação de Mallampati. Nos doentes em decúbito dorsal, o escore de Mallampati pode ser estimado ao solicitar que o doente abra a boca completamente e faça a protrusão da língua. A luz do laringoscópio é direcionadapara cima para a hipofaringe. 
O = Obstruction (Obstrução): Qualquer condição que leve à obstrução da via aérea tornará a laringoscopia e ventilação difíceis. Essas situações incluem epiglotite, abscesso peritonsilar e trauma. 
N = Neck Mobil ity (Mobilidade Cervical - No peito encoste o queixo): A mobilidade do pescoço é importante para o sucesso da intubação. Ela é avaliada ao solicitar ao doente para flexionar o queixo no peito e, em seguida, estender como se fosse olhar para o teto. Os doentes com colar cervical, obviamente, não podem movimentar o pescoço e são, portanto, mais difíceis de intubar. 
Alguns instrumentos podem ser usados caos uma via aérea difícil: 
-videolaringoscopia (dispositivo de vídeo é acoplado ao laringoscópio, ainda não comum), 
-Bougie ou Gum Elastic Bougie (um fio guia para intubação, usado geralmente quando cordas vocais não são visualizadas em laringoscopia direta);
-Máscara laríngea (tamanho: mulher pequena-3, mulher grande/ homem normal-4 e homem grande-5).
-Tubo laríngeo 
⇒ Algumas situações (quando intubação endotraqueal não tiver sucesso ou não puder ser obtida), levam a necessidade de via aérea cirúrgica:
 	⇒ Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muita secreção e sangue na via aérea).
 	⇒ Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço.
 	⇒ Incapacidade de visualização das cordas vocais, devido ao acúmulo de sangue e secreções, ou pelo edema da via aérea.
 	⇒tentativa de intubação endotraqueal sem sucesso.
⇒ Realizar cricotireoidostomia cirúrgica (“traqueo” necessita de alguém habilitado e paciente estável) 
-incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireoidea, palpada entre a cartilagem tireóide e cricóide da laringe. O orifício deve ser dilatado delicadamente com pinça hemostática. Imediatamente após a incisão, inserimos uma cânula que terá sua extremidade distal posicionada na altura da traqueia. A cânula utilizada em adulto deve ser de diâmetro pequeno (Porte de 5-7 mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo diâmetro). Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa à realização da cricotireoidostomia cirúrgica.
#Cricotireoidostomia por Punção (não é uma via aérea definitiva). Devemos utilizar sempre que existir indicação cirúrgica de se acessar a via aérea e a manobra tenha que ser realizada em segundos, sem atraso algum.
⇒ Punciona-se a membrana cricotireoidea com uma agulha. o paciente é acoplado e ventilado em uma fonte de oxigênio de alta pressão (40 a 50 psi), a 15 litros/minuto (pode ser mantida em níveis adequados por somente 30 a 45 devido retenção de CO2).
 ####### Caso saturação de O2 caia mesmo após intubação, lembrar do DOPE:
D⇒ Deslocamento do tubo.
O⇒ Obstrução do tubo.
P⇒ Pneumotórax hipertensivo. 
E⇒ Falha/problema do equipamento.
 	 	⇒ Após garantir via aérea = ajustar ventilação mecânica. 
⇒ Usar ventilação protetiva, setada por pressão, volume de 6 ml/kg de peso ideal do paciente, Peep de 5-6 e pressão máxima <30, FR de 10-20 (uma média de 15 ipm), tempo inspiratório de 0,8 - 1,2. 
## Peso ideal no adulto⇒ Homem= (72,7 x altura) - 58 Mulher = (62,7 x altura) -44,7 
 Peso criança= 2 x idade (anos) + 10 
 	 ⇒ ajustar ventilação após gasometria:
⇒ Com resultado da gasometria identifique o distúrbio primário. 
⇒ Verifique se PCO2 encontrada “compensou” o distúrbio 
 
# Se distúrbio base for de origem respiratória (ACIDOSE/ALCALOSE) identifique PCO2 desejado pela fórmula = HCO3 (medido na gaso) x 40 /24 
# Se distúrbio primário for ACIDOSE metabólica ⇒ PCO2 desejada = (HCO3 x 1,5 ) + 8 (+-2)
# Se distúrbio primário for ALCALOSE metabólica ⇒ PCO2 desejada = (HCO3 + 15 ) +- 5
⇒ Caso PCO2 encontrado for o mesmo desejado significa que respiração “setada” está compensando o paciente. Caso não sejam as mesmas, é necessário fazer ajustes para propiciar a compensação.
 	# Para alterar o PCO2 vc vai alterar o volume minuto do paciente (calma que já falo como).
⇒ VM (volume minuto) desejado = VM atual x PCO2 atual / PCO2 desejada
⇒ VM = (volume corrente x frequencia respiratória).
⇒ Quando PCO2 desejado for < que PCO2 da gaso ( isso é, preciso lavar CO2) = ajustar FR 
## FR desejada= FR atual x PCO2 atual / PCO2 desejada.
 	⇒ Quando PCO2 desejada for > que PCO2 da gaso ( minha ventilação ta causando alcalose/ lavando muito CO2) = ajustar VC 
## VC desejado = VC atual x PCO2 atual / PCO2 desejada. 
B ⇒ Ventilação e respiração
Nesta etapa ocorre a inspeção, palpação, percussão e ausculta da região torácica. Em casos sem alterações, encontraremos esforço respiratório simétrico e murmúrio vesicular bilateralmente audível.
⇒ 3 situações podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação: Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e tórax instável ( o hemotórax e o pneumotórax simples também podem causar problemas).
======> Pneumotórax hipertensivo (ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair, o ar tem fluxo unidirecional), resultando em:
	#Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax;
#Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável⇒ insuficiência respiratória;
#Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base⇒ dificulta o retorno venoso ⇒ redução do débito cardíaco com hipotensão e/ou choque;
#Aumento de pressão intratorácica⇒ diminuição do retorno venoso.
#####DEVE SER SUSPEITADO SEMPRE QUE PACIENTE APRESENTAR⇒ dispneia acentuada + um ou mais dos seguintes fatores: 
#Desvio contralateral da traqueia.
#Enfisema subcutâneo.
#Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido.
#Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido.
#Turgência jugular (dificuldade no retorno venoso por angulação dos vasos da base).
#Hipotensão ou choque.
⇒ A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não percebidas durante o atendimento.
##### O diagnóstico é clínico e exige intervenção imediata ⇒ Toracocentese (para “descompressão”) com agulha calibrosa ( 14 - 16) em 5°espaço intercostal na linha axilar média ( em criança no 2° espaço intercostal na linha hemiclavicular), seguido de Drenagem de tórax ( 28) em selo d'água (5° espaço intercostal entre linha axilar média e anterior), O dreno tubular é posicionado próximo à superfície superior do arco costal (devido vasos intercostais e nervo intercostal passarem por sua borda inferior) ⇒ Incisão local⇒ divulsionar os tecidos com o auxílio de pinça hemostática, até alcançar a cavidade pleural⇒ introduz seu dedo indicador para checar o trajeto ⇒ Passar dreno torácico ( posicionar voltado para “superior-posterior”).
 
====> O pneumotórax simples é todo aquele que não apresenta desvio do mediastino, condição é classificada de acordo com o volume de parênquima pulmonar perdido ou que está colapsado.
# pneumotórax pequeno= perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão 
# pneumotórax grande = colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou hipotensão.
O pneumotórax pequeno pode ser observado clinicamente durante as primeiras 24 horas. Caso venha a progredir, ou o paciente se apresente taquipneico, a drenagem torácica é indicada. 
O pneumotórax grande tem como tratamento inicial a drenagem intercostal em selo d’água. 
Os critérios para a retirada do dreno ⇒ pulmão totalmente expandido e o não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48 a 72 horas.
###Em caso de pneumotórax e necessidade de intubação ⇒ drenagem de tórax. 
=======> Pneumotórax Aberto 
		##Lesão na parede torácica a qual permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural.
Se a abertura na parede torácica medir aproxi-
madamente 2/3 do diâmetro da traqueia,==> Quando o doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente
pela abertura torácica em vez de penetrar na via aérea (um conduto dotado de resistência)==> leva a vítima rapidamente à insuficiência respiratória.
		TTO - Curativo é feito com curativo de3 pontas.
		TTO - Definitivo ⇒ realizado em ambiente hospitalar ( centro cirúrgico) ⇒ toracostomia com drenagem em selo d’água seguida de fechamento cirúrgico da ferida.
=========> Tórax instável 
⇒ Fratura em pelo menos dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em dois ou mais pontos (A separação dos arcos costais do esterno também é causa de instabilidade torácica). 
⇒ Ocorre respiração paradoxal ⇒ durante a inspiração o segmento fraturado colaba / durante a expiração, há abaulamento desta região.
⇒ Neste caso, cinética para causar múltiplas fraturas provavelmente foi de grande intensidade, dessa forma é muito provável ocorrência de contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e interstício do pulmão) ⇒ Trocas gasosas dificultadas, podendo ocorrer insuficiência respiratória. 
 
	#TTO⇒ Analgesia, para que o paciente respire sem dor ( 1 grama de dipirona e/ou Cetoprofeno 600 mg, se necessário morfina - diluir ampola com 10mg/ml em 9 ml de água destilada e aplicar 2,5 - 5 mg a cada ¾ horas [se paciente com + de 50 kg]) ⇒ Com boa expansibilidade torácica, é menor o com-
prometimento da ventilação assim como a retenção de secreções; o tórax expandido permite um alinhamento das fraturas, facilitando sua consolidação.
###Pacientes taquipneicos e hipoxêmicos mesmo com tratamento descrito⇒ necessária a intubação endotraqueal e a ventilação com pressão positiva.
=======> Hemotórax 
⇒ EM caso de trauma, todo derrame pleural deve ser considerado como hemotórax.
#O sangramento no hemotórax geralmente é autolimitado, com as lacerações pulmonares (circulação de baixa pressão), o envolvimento de vasos intercostais ou o comprometimento da artéria mamária interna sendo as principais fontes.
###TTO⇒ Toda a vítima de trauma torácico que apresenta derrame pleural = drenagem de tórax em selo d'água , não importando o tamanho do derrame.
#####Hemotórax maciço ⇒ 1500ml de sangue na drenagem ou saída de 200-300 ml nas 2-3 primeiras horas de drenagem. 
⇒ O diagnóstico de hemotórax maciço é feito pela associação de choque, murmúrio vesicular ausente e macicez à percussão do hemitórax envolvido e possivelmente jugulares colabadas devido à hipovolemia.
====> Indicação de toracotomia no trauma⇒ Hemotórax maciço, Lesão penetrante com tamponamento cardíaco, Lesão de grande dimensão, de vasos nobres , traqueobrônquica extensa, perfuração esofagiana 
C⇒ Circulação com controle de hemorragia
⇒ Avaliar hemodinâmica e presença de sangramento ativo do paciente. Atenção específica deve ser dirigida à frequência cardíaca, à frequência respiratória, à perfusão cutânea e à pressão de pulso (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). 
⇒ Todo doente politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO. # Lembrar da possibilidade de choque obstrutivo (pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco), choque neurogênico ( lesão medular ,cervical-torácica alta). 
#Os sinais mais precoces de perda de volume sanguíneo, na maioria dos adultos, são a taquicardia e a vasoconstrição cutânea (todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque, até prova em contrário). 
“A frequência cardíaca normal varia com a idade. Considera-se taquicardia uma frequência superior a 160 no lactente, a 140 na criança em idade pré-escolar, a 120 até a puberdade e acima de 100 no adulto. Os doentes idosos podem não apresentar taquicardia devido à limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou ao uso de medicamentos tais como agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. A presença de um marca-passo é outro fator que pode limitar a capacidade de aumentar a frequência cardíaca. A redução da pressão de pulso sugere perda sanguínea significativa e ativação dos mecanismos de compensação”.
⇒ Locais que mais causam perda de sangue: Lesões intra-abdominais (fonte mais comum), lesões em tórax provocando hemotórax maciço, fraturas pélvicas e múltiplas fraturas de ossos longos.
⇒Presença de instabilidade hemodinâmica⇒ reposição volêmica, preferencialmente, através de acessos periféricos, inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16 G no adulto). Caso não seja possível ⇒ usar punção intra-óssea. Em últimos casos acessos venosos profundos pela técnica de Seldinger (veia femoral, jugular interna ou subclávia) ou dissecção de veia safena.
#Uso de transamin⇒ em até 3 horas, 1 grama na hora e 1 grama nas próximas 8 horas. 
 
⇒ Amostras de sangue devem ser colhidas para avaliação laboratorial (teste de gravidez em mulheres em idade reprodutiva, gasometria venosa e dosagem do lactato), tipagem sanguínea e testes toxicológicos.
⇒ Reposição de volume, inicialmente com 1000 ml (lembrar de ser aquecido e na criança- 20ml/kg) de ringer lactato (preferencialmente) ou SF 0,9%. ⇒ avaliar a resposta do doente à reposição volêmica e identificar a evidência de· uma adequada perfusão e oxigenação orgânica finais {por exemplo, débito urinário (0,5 mL/kg/h no adulto, 1 ml/kg/h em crianças >1 ano e 2 ml/kg/h em crianças <1 ano), nível de consciência e perfusão periférica.
⇒ Resposta do doente determina terapêutica. 
 #Doentes que respondem rapidamente à reposição volêmica inicial e permanecem hemodinamicamente normais após o término da reposição inicial não é indicada a administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue (Sangue tipado e com prova cruzada realizada deve ser mantido disponível e avaliação cirúrgica).
 # Doentes com resposta transitória ⇒ respondem à reposição inicial rápida, mas em seguida mostram deterioração da perfusão periférica, indicando sangramento persistente ou reanimação inadequada (perda de 20-40% do volume sanguíneo) ⇒ Sangue e derivados são indicados + intervenção cirúrgica.
 #A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristalóide e de sangue indica a necessidade de intervenção definitiva imediata. 
⇒ Realizar transfusão sanguínea (preferencialmente com com todas as provas cruzadas, mas elas podem demorar +- 1 hora) compatível com o do doente, nos sistemas ABO e Rh. Quando não está disponível sangue tipo específico, indica-se o uso de concentrados de hemácias tipo O para doentes com hemorragia exsanguinante (Em mulheres em idade fértil, prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos para prevenir sensibilizações e futuras complicações).
### Em grave caso de perda de sangue, paciente pode necessitar de transfusão maciça (> 10 UI
de concentrado de hemácias nas 24 horas ou ≥ 4 UI em uma hora); neste caso, o emprego precoce de plasma fresco congelado e plaquetas( 1 CH / 1 de plaqueta / plasma).
#####Em pacientes que não necessitam de transfusão maciça, o uso de plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado deve ser guiado por exames que avaliam a hemostasia (contagem de plaquetas, fibrinogênio, PTTa, TAP e INR).
⇒ Caso suspeita de sangramento abdominal usar o Fast/E-FAST para localizar possível sangramento. Fazer avaliação de pelve (em caso de fratura - estabilizar) e ossos longos (fêmur e úmero - realinhar possíveis fraturas se necessário) 
⇒ A sondagem vesical permite a avaliação da presença de hematúria (indicando que o retroperitônio possa ser o foco significativo da perda sanguínea) e a monitoração constante da perfusão renal por meio do débito urinário
 #Sangue no meato uretral ou na próstata deslocada cranialmente, móvel ou não palpável no homem é contraindicação absoluta à inserção de um cateter transuretral antes da confirmação radiográfica da integridade da uretra. 
========> Depois de afastada a perda hemorrágica continuada, a hipotensão refratária à infusão de volume tem como causas o choque obstrutivo e o choque cardiogênico. Sendo assim, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, contusão ou infarto agudo do miocárdio e embolia gasosa são condições que devem sempre ser lembradas.
 ###TTO emergencial do tamponamento cardíaco agudo= toracotomia. Quando esta opção não se encontra imediatamente disponível⇒pericardiocentese com agulha (estabiliza a vítima temporariamente até a cirurgia).
===> Nos doentes vítimas de trauma fechado, os órgãos mais frequentemente acometidos são o baço ( 40 a 55% ), o fígado (35 a 45%) e o intestino delgado (5 a 10%). Além disso, observa-se também uma incidência de 15% de hematoma retroperitoneal nos doentes com trauma fechado submetidos a laparotomia.
===> Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma (20o/o) e o cólon ( 15%). Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. Ferimentos por arma de fogo frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%).
Para quais doentes a laparotomia é indicada?
• Trauma abdominal fechado com hipotensão e com F AST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal 
• Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva 
• Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome 
• Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral I vascular do retroperitônio 
• Evisceração 
• Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante 
• Peritonite 
• Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma 
• TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante 
====> A mortalidade dos doentes com todos os tipos de fraturas pélvicas é de aproximadamente um em cada seis (5 a 30%). A mortalidade aumenta para cerca de um em cada quatro ( 10 a 42o/o) nos doentes com fraturas pélvicas fechadas e hipotensão e para cerca de 50% em doentes com fraturas pélvicas abertas. A hemorragia é o principal fator potencialmente reversível contribuinte para a mortalidade.
⇒ Nesses casos, técnicas simples podem ser usadas para estabilizar a pelve, antes de transferir o doente. A tração longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto é considerada o método de primeira linha. Um lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores dos fêmures para se estabilizar a pelve instável.
D⇒ (Disability) Avaliação neurológica
⇒ este item se inicia com a aplicação da escala de coma de glasgow.
## É importante verificar as pupilas. Em caso de anisocoria, por exemplo, podem indicar a ocorrência de herniação cerebral.
****Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente a capacidade de contrair ou dilatar-se reflexamente em resposta a mudanças na pressão arterial média ( PAM). Para efeitos clínicos, a pressão de perfusão cerebral ( PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média CP AM) menos a pressão intracraniana ( PPC = PAM - PIC). A PAM entre 50 e 150 mm Hg é "auto regulada" para manter o FSC constante (auto-regulação pressórica). O trauma cranioencefálico grave pode prejudicar a auto-regulação pressórica de tal modo que o cérebro fica incapaz de compensar adequadamente as mudanças na PPC. Assim, se a P AM for muito baixa pode ocorrer isquemia e infarto e se a P AM for muito alta pode ocorrer inchaço com aumento da PIC.
⇒A região do cérebro que habitualmente hernia através da incisura tentorial é a parte medial do lobo temporal, conhecida como uncus. A dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia contralateral é a síndrome clássica de herniação do uncus.
⇒ No caso de trauma cranioencefálico deve ser feito todo esforço para aumentar perfusão e fluxo sanguíneo cerebral pela redução da pressão intracraniana elevada, mantendo o volume intravascular normal, mantendo a PAM normal e restaurando a oxigenação normal e a normocapnia. Hematomas e outras lesões que aumentam o volume intracraniano devem ser precocemente evacuados.
⇒ As fraturas de crânio podem ocorrer na calota ou na base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas e abertas ou fechadas.
	###Sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos de guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz ( rinorreia) ou do ouvido ( otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial.
###Fraturas de crânio abertas ou compostas podem estabelecer comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo e a superfície cerebral, porque a duramáter encontra-se frequentemente rota.
 1⇒ Fraturas lineares simples ⇒ observar se a linha de fratura cruza algum território vascular na radiografia de crânio (maior probabilidade de hematomas intracranianos) ⇒ não necessitam de tratamento cirúrgico.
 2⇒ Fraturas com afundamento⇒ TTO voltado para a lesão cerebral subjacente. 
Indicação de fixação cirúrgica quando a depressão supera a espessura da calota craniana( risco de sequelas neurológicas, como crises convulsivas).
 
 3⇒ Fraturas abertas (rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral) ⇒ Necessitam de desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter.
 
 4⇒ Fraturas da base do crânio⇒ diagnóstico clínico feito pela presença de fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia); equimoses na região mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle); e equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa. 
Pode ter associado lesões do VII e VIII pares cranianos⇒ paralisia facial e perda da audição (podendo surgir logo após o trauma ou alguns dias depois).
====> Lesões intracranianas
Hematomas epidurais são relativamente raros, ocorrendo em 0,5% de todos os doentes com trauma cranioencefálico e em 9% dos doentes com lesão cerebral traumática e que estão em coma. Esses hematomas tipicamente adquirem a forma biconvexa ou lenticular à medida em que empurram a dura aderente em direção oposta à da tabua interna do crânio. Estão mais frequentemente localizados na região temporal ou temporoparietal e habitualmente resultam da ruptura da artéria meníngea média causada por uma fratura. Esses coágulos em geral têm origem arterial; entretanto, podem também resultar na ruptura de um seio venoso importante ou do sangramento da fratura de crânio. O intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração neurológica é a apresentação clássica do hematoma epidural. 
Hematomas Subdurais são mais comuns que os hematomas epidurais ocorrendo em aproximadamente 30% dos traumas cranioencefálicos graves. Eles ocorrem mais frequentemente por dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex cerebral. Contrastando com a forma lenticular do hematoma epidural à TC, os hematomas subdurais frequentemente parecem assumir a forma do contorno do cérebro. O comprometimento cerebral subjacente ao hematoma subdural costuma ser muito mais grave do que nos hematomas epidurais devido à presença de lesão parenquimatosa concomitante. 
Lesão Axonal Difusa (LAD) ⇒ ruptura de axônios com a presença de coma decorrente de TCE com duração de mais de seis horas.
 ## Lesão por cisalhamento (tangencial) dos prolongamentos axonais, em ambos os hemisférios, por forças de aceleração e desaceleração entre camadas corticais e subcorticais (geralmente ocorre por aceleração rotacional da cabeça no trauma).
 ## costuma acometer com maior frequência estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e porção dorsolateral do mesencéfalo.
 ⇒ alteração importante no nível de consciência com início no momento do trauma + coma durante 6 ou + horas.
Concussão Cerebral ⇒ Perda temporária da função neurológica (amnésia ou confusão,
associada à perda temporária da consciência - menos de 6 horas). ⇒ Alteraçõestendem a sumir geralmente até a chegada do paciente a emergência. # Paciente geralmente apresenta uma amnésia retrógrada. 
Contusões cerebrais são bastante comuns (presentes em cerca de 20% a 30% dos traumas cranioencefálicos graves). A maioria das contusões ocorre nos lobos frontal e temporal, embora possam ocorrer em qualquer parte do cérebro. As contusões podem, em um período de horas ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral ou uma contusão coalescente com efeito de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata. Isso ocorre em aproximadamente 20% dos doentes que apresentam contusão na TC de crânio inicial. Por esta razão, doentes com contusão devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças nos padrões da contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial.”
########A TC deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem suspeita clínica de fratura exposta de crânio, nos que apresentem qualquer sinal de fratura de base de crânio, ou naqueles que apresentem mais do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentam idade superior a 65 anos.
⇒ TCE Leve (ECG de 13-15):história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando. Isso correlaciona com um escore de 13 a 15 na GCS.
 # maioria dos pacientes com TCEL evolui para para recuperação sem intercorrências. Mas mesmo assim o paciente deve ser avaliado com cuidado ( avaliar mecanismo de lesão, fazer boa avaliação secundária. Verificar a ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer episódio de convulsão e o nível subsequente do estado de consciência. Determine a duração da amnésia tanto antes (retrógrada) quanto depois ( anterógrada) do evento traumático. O exame seriado e a documentação do escore na GCS é importante em todos os doentes com escore < 15 na GCS. 
⇒ A realização da TC não deve retardar a transferência do doente. No caso de se observarem anormalidades na TC, ou se o doente continua sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado. Se o doente estiver assintomático, completamente acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado, e se estiver ainda normal, receber alta com segurança.doente recebe alta devendo ficar aos cuidados de um acompanhante que possa ficar junto dele e observá-lo durante as próximas 24 horas. Tanto o doente como o seu acompanhante são orientados de acordo com um protocolo de instruções de manter o doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta ao serviço de emergência se aparecer cefaleia, se houver declínio no estado mental ou déficits neurológicos.
#### Pacientes em uso de anticoagulante oral ou naqueles com sinais focais ou convulsões ==> TC deve ser solicitada sempre.
##TCE pode causar perda da auto regulação cerebrovascular ⇒ os vasos arteriais do encéfalo são incapazes de se acomodar a diminuições ou aumentos súbitos da Pressão Arterial Média.
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = Pressão arterial média (PAM) - PIC
 
#### Doutrina de Monro-Kellie ⇒ conceito simples usado para explicar a dinâmica da Pressão intracraniana (PIC) ⇒ volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante (Crânio = caixa rígida).
 ⇒ Pacientes comatosos com TCE grave (Glasgow ≤ 8) e alterações na TC de crânio ⇒ Monitorização da PIC.
 ⇒ Aumento da PIC > 20 mmHg por mais de cinco minutos ⇒ hipertensão intracraniana ⇒ terapia imediata.
⇒ TCE Moderado (ECG de 9-12): Pacientes são ainda capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar déficit neurológico focal como hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% destes doentes apresentam piora e entram em coma.
##A TC do crânio é realizada e um neurocirurgião é contatado.
###Todos esses doentes necessitam de hospitalização para observação numa UTI ou unidade semelhante capaz de observação rigorosa de cuidados de enfermagem e frequente reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24 hrs. Seguimento com TC em 12 a 24 horas se a TC inicial for anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente. 
⇒ TCE Grave (ECG de 3-8): Paciente não é capaz de obedecer ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar. Apresenta ao menos um dos seguintes achados:
-Pupilas assimétricas.
-Assimetria motora.
-Fratura de crânio aberto com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral.
-Fratura de crânio com afundamento.
###Não retarde a transferência do doente para realizar uma TC.
====>TTO de TCE Grave 
⇒ Cabeceira elevada a 30°.
⇒ Em caso de PIC elevada (podendo ser “visto” por parâmetros de reação pupilar) ⇒ se paciente não estiver hipotenso pode ser feito uso de manitol, 0,25 a 1 g/kg a cada quatro a seis horas ( necessário controle de osmolaridade- caso > 320 mOsm/kg nao usar) 
####A solução salina hipertônica também é usada para reduzir a PIC elevada. São usadas concentrações de 3% a 23,4% e esse pode ser o agente preferido para ser usado em doentes hipertensos pois ela não age como diurético. 
⇒ Solução salina a 3% (usar de 3-5 ml/kg) = para preparar usar 900 ml de SF 0,9% + 10 ampolas de NaCl a 20%
A PIC permanecendo elevada mesmo após todas essas intervenções ⇒ pode-se usar hiperventilação
####A hiperventilação age reduzindo a PaC02 e produzindo vasoconstrição cerebral (quando abaixo de 30 pode causar isquemia cerebral). A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período de tempo limitado. Em geral é preferível manter a PaC02 em 35 mm Hg , o limite inferior do intervalo de normalidade ( 35 mm Hg a 45 mmHg). Curtos períodos de hiperventilação ( PaC02 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4, 7 kPa] ) são aceitáveis, se necessários, em casos de défice neurológico agudo, enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas. A hiperventilação reduz a PIC em doentes que estão deteriorando com hematoma intracraniano em expansão até que a craniotomia de emergência seja realizada.
####Os barbitúricos são eficientes na redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas. Estas drogas não devem ser usadas na presença de hipotensão ou hipovolemia. Além disso, o uso desses agentes frequentemente produz hipotensão. Portanto o seu uso não está indicado na fase aguda de reanimação do trauma.
****A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de todos os doentes admitidos no hospital com traumatismos craniencefálicos fechados e em 15% daqueles com traumatismos craniencefálicos graves. 
####Os anticonvulsivantes também podem inibir a .recuperação do cérebro, portanto eles só devem ser usados quando absolutamente necessários. Atualmente a fenitoína ou fosfenitoína são os agentes habitualmente empregados na fase aguda. A dose de ataque habitual para adultos é 1 g administrado por via endovenosa com velocidade não superior a 50 mg/minuto. A dose de manutenção habitual é 100 mg/8 horas, com titulação da dose para obter níveis séricos terapêuticos.
Trauma da coluna vertebral 
⇒ Fraturas, luxações ou fraturas-luxações da coluna vertebral ⇒ lesões traumáticas mais temidas da ortopedia ⇒ geralmente decorrentes de acidentes automobilísticos ou esportivos, quedas de grandes alturas, quedas da própria altura (idosos) e mergulho de cabeça em águas rasas.
⇒ Manter paciente com colar cervical e maca rígida. Após realizar o ABC fazer exame neurológico procurando sinal de trauma raquimedular (perda de força, de sensibilidade abaixo de um determinado nivel medular.
⇒ Exame da coluna ⇒ mesmo na ausência de sinais neurológicos devemos fazer a rotação do paciente (em bloco) e palpar toda a coluna em busca de dor localizada e deformidades (cifose, lordose, espaçamento entre processos espinhosos).
⇒ Vertebral é dividida em 3: Coluna anterior, média e posterior. Um fratura é considerada instável quando 
houver comprometimento (ósseoe/ou ligamentar) de duas ou mais destas colunas
# Fraturas instáveis ⇒ risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando lesão medular ou agravando uma lesão pré-existente⇒ exige fixação interna.
# Fraturas estáveis⇒ Necessária imobilização externa.
====> Fraturas cervicais: 10% das fraturas/luxações vertebrais, mas são as mais graves. ⇒ Ocorrem por traumas axiais ou de hiperflexão, hiperextensão, rotação ou inclinação lateral do pescoço.
 #coluna cervical é formada por 7 vértebras, sendo que as duas primeiras (C1-atlas, C2-áxis) são anatomicamente diferentes.
 
Fratura de Jefferson (atlas) ⇒ Causada por trauma de compressão axial (vertical) do crânio sobre o atlas, forçando-o sobre o áxis ⇒ paciente refere dor cervical alta e redução da mobilidade (lesão medular é rara ⇒ medula ocupa apenas 1/3 do canal vertebral na coluna cervical alta). 
Fratura do processo odontóide (Luxação/ subluxação atlantoaxial) ⇒ fratura mais comum da coluna cervical alta, geralmente ocorre por trauma de hiperflexão cervical (dente do áxis é desconectado de sua base e levado anteriormente junto com o atlas, que desliza sobre o áxis).
Fratura do Enforcado (espondilolistese de C2) ⇒ fratura ocorre por hiperextensão-distração (essa fratura alarga o canal medular e, portanto, a lesão de medula é rara).
 ## Diagnosticada com RX AP + perfil + transoral.
##### As fraturas-luxações ou luxações de C1-C2 ou C2-C3 com acometimento medular geralmente causam a morte no local devido a parada respiratória (disfunção frênica). 
 
##### As lesões C3-C4 e C4-C5, caso danifique a medula ⇒ instabilidade respiratória com hipoventilação
progressiva dentro das próximas horas (o nervo frênico origina-se entre C3 e C5). 
 ===> Síndromes por lesão medular (diferem entre si devido “local” medular acometido)
 
 ⇒ Síndrome da secção medular ⇒ lesão em todos a medula, destruição de todas as vias ⇒ ocasiona tetraplegia, perda de todas as sensibilidades do dermátomo afetado para baixo, perda dos reflexos tendinosos e da função neurológica sacral (perde todo da lesão p baixo).
 ⇒ Síndrome centromedular ⇒ trauma em hiperextensão ⇒ afeta vias que cruzam a medula na altura da lesão ⇒ geralmente se manifesta com perda da força muscular e sensibilidade nos membros superiores sem alteração nos membros inferiores.
 ⇒ Síndrome medular anterior ⇒ geralmente lesão ocorre por retropulsão do disco ou fragmentos do corpo vertebral para o interior do canal ⇒ perda das vias que passam pela parte anterior da medula ⇒ cursa com tetraplegia e perda da sensibilidade dolorosa, sem afetar a sensibilidades tátil, proprioceptiva e vibratória.
 ⇒ Síndrome de Brown-Sequard (hemissecção medular) ⇒ Trauma direto por arma branca lesionando “metade da medula” ⇒ cursa com hemiplegia + perda da propriocepção ipsilateral com perda da sensibilidade dolorosa contralateral.
⇒ Pacientes com lesão medular em cervical alta podem apresentar choque neurogênico (por perda do tônus simpático e vasodilatação inapropriada) ⇒ paciente apresenta sinais de choque, porém sem taquicardia (geralmente bradicardia) ⇒ O TTO desse choque é feito com uso de drogas vasoativas (noradrenalina) + reposição volêmica. 
 
⇒ Diagnóstico de fraturas-luxações da coluna cervical baixa é feita com RX AP e perfil.
======> Fraturas mais comuns de coluna cervical baixa:
 ⇒ Fratura-luxação por hiperflexão ⇒ geralmente causadas por desaceleração súbita de um veículo automotor ⇒ ocorre ruptura do complexo ligamentar da coluna posterior com subluxação ou luxação interfacetária, deslizamento anterior e angulação de um corpo vertebral sobre o outro ⇒ NO RX ocorre aumento do espaço interespinhoso entre as vértebras afetadas (no adulto uma translação > 3,5 mm ou uma angulação > 11 graus indica instabilidade) ⇒ efeito compressivo na porção anterior da vértebra pode causar uma hérnia discal traumática ⇒ é necessário uma ressonância magnética para avaliar a lesão. 
 ⇒ Fratura por compressão-hiperflexão ⇒ frequentemente ocorre lesão medular irreversível ⇒ comum após mergulho de cabeça em águas rasas (quedas forçando a cabeça em hiperflexão) ⇒ ocorre compressão da medula espinhal podendo acarretar em síndrome medular completa ou síndrome medular anterior).
 
 ⇒ Fratura cervical explosiva ⇒ Trauma axial enquanto a cabeça se mantém neutra ( comum ocorrer em c7) ⇒ esmagamento do corpo vertebral lança fragmentos ósseos para o canal medular.
=====> Fraturas toracolombares:
⇒ Devido o arcabouço das costelas as vértebras torácicas são “raras” de ocorrer fratura, quando presentes devemos pensar em trauma com alta energia.
⇒ Na coluna lombar as fraturas ocorrem mais em T12, L1 e L2, podendo ser do tipo estáveis ou instáveis (lesão de duas ou mais vértebras). 
#####O tratamento básico das lesões de coluna e medula espinhal inclui imobilização, infusão endovenosa de fluidos, medicações e transferência, se isso for apropriado
 Miótomos
E ⇒ Exposição / Controle do Ambiente 
⇒ Despir o paciente e examinar da cabeça aos pés, procurando lesões em região dorsal, o envolvimento do períneo e os traumas penetrantes, ainda não diagnosticados. Após avaliação o paciente deve ser aquecido ( cobertores, temperatura da sala).
⇒ Trauma musculoesquelético 
⇒ As lesões do sistema musculoesquelético são muito comuns em traumas fechados.
⇒ Essas lesões raramente causam risco imediato à vida e ou ao membro afetado.
⇒ O médico deve reconhecer a presença de lesões, e principalmente proteger o doente de futuras e possíveis incapacidades e prevenir complicações.
⇒ Reconhecer os traumas graves por esmagamentos e o edema em compartimentos musculofascial ( ficar atento e intervir em caso de síndrome compartimental) 
⇒ A presença de trauma musculoesquelético não implica em mudança na sistematização do atendimento (faça o ABCDE).
⇒ A imobilização adequada pode diminuir as chances de sangramento e atenuar a dor;
 # realinhamento da extremidade lesada em uma posição o mais próximo possível da posição anatômica e a prevenção da movimentação excessiva do foco de fratura. O uso adequado da tala auxilia a reduzir a perda de sangue, dor e evita o agravamento das lesões. 
 # No caso de fratura exposta ⇒ Não reduzir o osso exposto para dentro da ferida porque todas as fraturas expostas exigem desbridamento cirúrgico.
⇒ Lembrar que com um simples alinhamento e ou compressão direta no local no caso de uma fratura exposta, pode já ser suficiente para tratar a perda volêmica.
⇒ Buscar (com equipe do APH ou com paciente) ⇒ historia do mecanismo de trauma + ambiente (se era contaminado) + condições da saúde do doente antes do trauma.
⇒ No exame físico: 
 Avaliar a cor, o aspecto, a presença de ferimentos, deformações, sangramentos ativos, avalie o dorso, observe lesões neurológicas. Testar sensibilidade, pontos dolorosos, edema, crepitação. 
 ## Suspeita de fratura quando ⇒ há hiperestesia ou dor, mobilidade anormal, instabilidade articular.
 1 ⇒ Identificar as lesões que podem pôr em risco a vida do doente.
 ### hemorragia arterial grave: Analisar extremidade lesada em busca de hemorragias externas, desaparecimento de pulsos previamente palpáveis e modificações de qualidade do pulso ⇒ Uma extremidade fria, pálida, sem pulso reflete a interrupção do suprimento sanguíneo arterial ⇒ TTO inclui consulta com cirurgião + compressão direta do ferimento + reposição com soluções apropriadas ( caso indicado pode ser usado torniquete pneumático). 
 ### síndrome do esmagamento: efeitos clínicos causados por músculos lesados (isquemia muscular e morte celular com liberação de mioglobina) ⇒ o trauma muscular é a causa mais comum de rabdomiólise ( vai de elevação de creatinina até IRA e CIVD).
 Amioglobina produz uma urina escura, de cor âmbar, que apresenta resultado positivo para o teste de hemoglobina ⇒ Iniciar TTO agressivo com expansão intravascular com soluções salinas e pela diurese osmótica (buscar débito urinário de 100mL/h até que a mioglobinúria termine) 
 2 ⇒ Identificar as lesões que podem pôr o membro em risco.
 ### Fraturas expostas ⇒ Comunicação entre meio externo e interno ⇒ propensa a desenvolver infecções ⇒ TTO= entrar em contato com o cirurgião + imobilização apropriada + desbridamento cirúrgico das feridas + estabilização das fraturas + confirmação de pulsos distais + profilaxia para o tétano + ATB intravenoso o mais breve possível (cefalosporina de 1° geraçao + aminoglicosideo). 
 ### Lesões vasculares e amputação traumática: suspeitar quando perceber insuficiência vascular de um membro após um trauma ⇒ redução da temperatura do membro, redução do tempo de enchimento capilar e pulsos periféricos ⇒ TTO : 
 -Em caso de hemorragia continua um torniquete apropriadamente aplicado, apesar de ameaçar o membro, pode salvar uma vida. 
 - É necessário revascularização cirúrgica ( em até 6 horas), para restabelecer o fluxo arterial da extremidade comprometida.
 - Se em conjunto com luxação ⇒ um médico experiente deve tentar reduzir a luxação com uma manobra delicada (uma tentativa). Caso não consiga, deve-se imobilizar a articulação luxada.
 #A extremidade lesada é imobilizada ou engessada, pode causar comprometimento vascular ⇒ reconhecido pela mudança ou pelo desaparecimento dos pulsos distais. Caso ocorra dor excessiva após a colocação de imobilização gessada deve ser feita sua retirada e adequada investigação.
 
 ### Síndrome compartimental (pode ocorrer ou por edema em um compartimento osteofascial ou por diminuição das dimensões) ⇒ Os lugares onde mais ocorrem são : Perna, antebraço, pé, mão, região glútea e coxa ⇒ sinais e sintomas incluem : Dor intensa, edema tenso, assimetria, dor ao estiramento e alterações na sensibilidade.
 TTO ⇒ Todos os curativos, os aparelhos gessados e os dispositivos de imobilização aplicados sobre a extremidade comprometida devem ser retirados. Caso em 30/60 mim não ocorra melhora é necessário realizar a fasciotomia descompressiva (A avaliação de um cirurgião deve ser realizada precocemente em caso de suspeita ou diagnóstico comprovado de síndrome compartimental). 
⇒ LESÃO NEUROLÓGICA SECUNDÁRIA À FRATURA-LUXAÇÃO 
Fratura ou luxação pode causar dano neurológico, uma vez que existe relação anatômica ou à proximidade do nervo com a articulação ⇒ Paciente com lesão musculoesquelética também necessita de exame neurológico minucioso (é importante que se reconheça o comprometimento neurológico e que se documentem as modificações progressivas porventura existentes) ⇒ Procure confirmar função motora e sensibilidade dos nervos periféricos. 
 
⇒ “Queimaduras”
⇒ Podem ser causadas por chamas, escaldaduras, contato, agente químico, descarga elétrica ou pelo frio.
⇒ Prioridade continua sendo via aérea (Queimaduras podem causar grande edema e, por isso, a via aérea superior está em risco de obstrução) + BCDE 
 ##Os indicadores clínicos de lesão por inalação incluem: 
• Queimaduras faciais e/ou cervicais 
• Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais 
• Depósitos de carbono na boca e/ou nariz e expectoração carbonácea 
• Alterações inflamatórias agudas na orofaringe, incluindo eritema 
• Rouquidão 
• História de confusão mental e/ou de confinamento no local do incêndio 
• Explosão com queimaduras da cabeça e do tronco 
• Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido em um incêndio 
 ###A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda e a necessidade de intubação traqueal.
 ####Sempre que exista uma lesão por inalação, indica-se a transferência para um centro de queimados. Se o tempo de transporte for prolongado, a intubação deve ser realizada antes do transporte.
 ###Queimaduras circunferenciais do pescoço podem produzir edema dos tecidos ao redor da via aérea⇒ intubação precoce.
⇒ Interromper o processo de queimadura 
 # Toda a roupa e adornos devem ser removidos para interromper o processo de queimadura (roupa aderida no paciente não deve ser arrancada).
 #A superfície corporal comprometida deve ser enxaguada com água corrente.
 #O doente deve, então, ser coberto com lençóis quentes, limpos e secos para evitar hipotermia.
⇒ Acesso venoso ⇒ Qualquer doente com queimaduras que acometem mais de 20% da superfície corporal necessita de reposição de volume ⇒ estabelecer acessos venosos com cateter de grosso calibre (no mínimo 16 G) introduzido em veia periférica ⇒ infusão com solução cristaloide isotônica (ringer lactato).
 ## ⇒ Em pacientes com SCQ superior a 20%, ocorre uma intensa produção de citocinas pela área queimada capaz de promover resposta sistêmica inflamatória, com aumento importante da permeabilidade capilar e perda generalizada de fluidos e proteínas do intravascular para o terceiro espaço ⇒ redução do débito cardíaco por perda de volume intravascular 
⇒ Avaliar história e circunstâncias em que ocorreu a lesão.
 ## Queimaduras em ambientes fechados, deve-se suspeitar de lesão por inalação e lesão cerebral anóxica. Doentes com níveis de CO inferiores a 20% não costumam apresentar sinais e sintomas. Em Níveis mais elevados de CO podem resultar em: cefaleia e náusea ( 20% a 30%), confusão (30% a 40%), coma (40% a 60%), morte ( >60%)
 ### Interrogatório sobre doenças pré existentes: diabetes, hipertensão, doença cardíaca, pulmonar e/ou renal e uso de medicamentos. A existência prévia de alergia ou de hipersensibilidade.
 ##investigar o estado de imunização do doente contra o tétano.
⇒ Identificar área de superfície corporal queimada (medida vai ser importante para calculo de reposiçao volêmica).
 ⇒ usar método de Wallace (regra dos 9) ou diagrama de Lund e Browder para determinar superfície corporal queimada.
 ⇒ Método de Wallace: O corpo
de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9%, ou múltiplos de 9%, da superfície corporal total.
 ⇒ Cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal total (41/2 região anterior e 41/2 região posterior). 
 ⇒ Cada membro inferior 18% (9% região anterior e 9% região posterior), o tronco 36% (18% região anterior e 18% região posterior).
 ⇒ Cabeça e pescoço 9% (41/2 região anterior e 41/2 região posterior). 
 ⇒ Períneo e a genitália, juntos, 1%.
 ### Na pediatria os valores sao diferentes.
⇒ Diagrama de Lund e Browder é outra forma de calcular a SCQ, muito útil em queimaduras de distribuição irregular ⇒ considerar como 1% da superfície corporal a área correspondente da palma da mão e dedos estendidos do paciente, transferindo essa medida para as regiões afetadas.
⇒ Identificar profundidade da queimadura
 #### Queimaduras de primeiro grau (queimadura solar) ⇒ caracterizadas por eritema, dor e ausência de bolhas ⇒ não determinam risco à vida e geralmente não necessitam reposição endovenosa. 
 
 #### Queimaduras de segundo grau ou queimaduras de espessura parcial ⇒ ainda podem ser divididas em superficiais ou profundas. 
 ⇒ Segundo grau superficiais ⇒ Comprometimento de toda a epiderme até porções superficiais da derme ⇒ lesão bastante dolorosa, com superfície rosada, úmida e com presença de bolhas (que surgem em 12 a 24h) ⇒ Caso não ocorra infecção tendem a apresentar boa cicatrização.
 
 ⇒ Segundo grau profunda ⇒ Envolve dano a toda a espessura da epiderme e se estendem pela derme envolvendo sua camada reticular ⇒ A pele apresenta-se seca com coloração rosa pálido e, dependendo do grau de comprometimento da vascularização, a dor é moderada ⇒ costumam cicatrizar entre três a nove semanas, sendocomum a formação de cicatrizes não estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica.
 ### Queimaduras de terceiro grau ⇒comprometimento de toda a espessura da epiderme, da derme e parte do tecido celular subcutâneo (hipoderme) ⇒ Local afetado fica pálido e esbranquiçada (parecendo cera) ou enegrecida ou vermelho-amarelada (podendo ser visto vasos coagulados na base da lesão). Apresentando textura semelhante ao coro e redução de sensibilidade tátil e a pressão ⇒ A cicatrização ocorre à custa de contração importante da ferida ou com enxerto cutâneo.
 #Queimaduras de terceiro grau com disposição circunferencial em tórax podem determinar insuficiência respiratória ou quando dispostas circunferencialmente em algum membro pode causar hipoperfusão distal ⇒ Tratamento com escarotomia. 
 ### Queimaduras de quarto ⇒ acometem toda a espessura da pele, tecido celular subcutâneo e alcançam tecidos profundos como músculo e ossos. 
⇒ Reposição volêmica O doente queimado necessita de 2 a 4 mL de Ringer lactato por kg de peso corporal por percentagem de área de superfície corporal com queimadura de segundo e terceiro graus, nas primeiras 24 horas, para manter um volume sanguíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório (importante fazer sondagem vesical para acompanhar débito urinário do paciente queimado ⇒ débito urinário deve ser mantido em torno de 0,5 a 1 ml/kg/h em adultos e em 1 ml/kg/h em crianças com 30 kg ou menos).
 ⇒ Metade do volume total estimado é administrada nas primeiras 8 horas após a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes. 
 ###A necessidade real de fluidos de cada doente depende da gravidade da queimadura. Se o débito urinário não é alcançado com a reanimação inicial, deve-se aumentar o volume infundido até conseguir um débito adequado.
⇒ Analgesia ⇒ Os narcóticos, analgésicos e sedativos devem ser administrados em doses pequenas e frequentes e apenas por via EV.
⇒ EXAMES INICIAIS PARA DOENTES COM QUEIMADURAS GRAVES ⇒ obter amostras para hemograma, tipagem e provas cruzadas, gasometria e dosagem de HbCO, glicemia, eletrólitos e para teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil + Radiografia de tórax nos doentes intubados ou com suspeita de lesão por inalação de fumaça. 
⇒ SONDAGEM GÁSTRICA ⇒ deve ser colocada e mantida em sucção se o doente apresentar náusea, vômitos, distensão abdominal ou se a queimadura envolver mais de 20% da ASC.
#####⇒ Antibióticos profiláticos NAO são indicados na fase inicial logo após queimaduras. 
=====> Queimadura química ⇒ É essencial remover o produto químico e cuidar imediatamente da ferida ⇒ Se o pó seco ainda estiver presente na pele, remova-o com uma escova antes de fazer irrigação com água. Se esse não for o caso, remova imediatamente o produto químico com grande quantidade de água, usando uma ducha ou uma mangueira, se disponíveis, por, no mínimo, 20 a 30 minutos. 
=====> Queimaduras elétricas ⇒ frequentemente são mais graves do que parece à inspeção externa ⇒ Doentes com queimaduras elétricas frequentemente necessitam de fasciotomias e devem ser transferidos para um centro de queimados no início de seu tratamento. 
 ###A eletricidade pode causar arritmias cardíacas com necessidade de intervenção.
 ### A eletricidade causa contrações forçadas dos músculos, o médico deve examinar o doente para procurar lesões musculoesqueléticas associadas, incluindo a possibilidade de lesões vertebro medulares.
 
 ### Pode ocorrer rabdomiólise pela eletricidade ⇒ Se a urina estiver escura, deve-se considerar a presença de hemo cromógenos ⇒ administração de líquidos deve ser aumentada para garantir uma diurese de, no mínimo, 100 mL por hora no adulto ou 2 mL/kg em crianças < 30 kg .
========> Transferência do doente 
⇒ CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA A Associação Americana de Queimaduras tem identificado os seguintes tipos de queimaduras que geralmente requerem transferência para um centro de queimados: 
· Queimaduras de espessura parcial e espessura total comprometendo mais que 10% da ASC em qualquer doente 
· Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos, ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo ou comprometendo a pele sobre as principais articulações 
· Queimaduras de espessura total em qualquer extensão, em qualquer grupo etário 
· Queimaduras elétricas mais graves, incluindo lesões por raios (que podem ocasionar a lesão de quantidade importante de tecidos profundos e resultar em insuficiência renal aguda e outras complicações ) Queimaduras químicas importantes 
· Lesões por inalação 
· Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento, prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade 
· Qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o risco de morbidade ou mortalidade, pode ser tratado inicialmente em um centro de trauma, até que esteja estável, antes de ser transferido para um centro de queimados 
· Crianças com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal qualificado ou sem equipamentos para seu cuidado devem ser transferidas para um centro de queimados dotado desses recursos 
· Queimaduras em doentes que irão necessitar de suporte especial, tanto do ponto de vista social como emocional, ou de reabilitação prolongada, incluindo suspeitas de negligência ou abuso de crianças.
###A transferência de qualquer doente deve ser planeada com o médico do centro de queimados.